三级医院评审标准整理制度、职责、流程及应急预案
卫生部《三级综合医院评审标准》
卫生部《三级综合医院评审标准》目录第一章坚持医院公益性一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求二、积极探索科学规范的公立医院管理机制三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务四、临床医学教育五、科研及其成果第二章改进医院服务管理一、开展预约诊疗服务二、优化门诊流程，落实便民措施三、加强急诊绿色通道管理，及时救治急危重症患者四、改善住院、转诊、转科服务流程，提高服务水平五、完善基本医疗保障服务管理六、维护患者的合法权益七、加强投诉管理第三章患者安全目标一、严格执行查对制度，准确识别患者的身份二、严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确执行医嘱三、严格执行手术安全核查，防止手术患者、手术部位及术式发生错误四、严格执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求五、规范特殊药物的管理，提高用药安全六、建立临床“危急值”报告制度七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生八、防范与减少患者压疮发生九、主动报告医疗安全（不良）事件十、鼓励患者参与医疗安全第四章医疗质量管理与持续改进一、医疗质量管理组织二、医疗质量管理与持续改进三、医疗技术管理四、临床路径管理与持续改进五、单病种质量管理与持续改进六、门诊管理与持续改进七、急诊管理与持续改进八、住院诊疗管理与持续改进九、手术治疗管理与持续改进十、麻醉与镇痛治疗管理与持续改进十一、重症医学管理与持续改进十二、传染病管理与持续改进十三、康复治疗管理与持续改进十四、药事和药物使用管理与持续改进十五、临床检验质量管理与持续改进十六、病理质量管理与持续改进十七、医学影像质量管理与持续改进十八、输血质量管理与持续改进十九、医院感染管理与持续改进二十、介入诊疗质量管理与持续改进二十一、血液净化质量管理与持续改进二十二、临床营养质量管理与持续改进二十三、医用氧舱质量管理与持续改进二十四、放射治疗质量管理与持续改进二十五、其他特殊诊疗质量管理与持续改进二十六、病历（案）质量管理与持续改进第五章护理管理与质量持续改进一、整体护理与护理管理组织二、护理人力资源管理三、临床护理管理四、护理质量与安全管理五、特殊护理单元质量管理与监测第六章医院管理一、依法执业二、明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制三、依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划四、人力资源管理五、应急管理六、信息与图书管理七、财务与价格管理八、医德医风管理九、后勤保障管理十、医学装备管理十一、院务公开管理十二、社会评价第七章日常统计学评价指标一、医院运行基本监测指标二、住院患者医疗质量与安全指标三、单病种质量监测指标四、重症医学（ICU）质量监测指标（试行）五、合理使用抗菌药物监测指标（试行）六、医院感染控制质量监测指标（试行）三级医院分等标准本标准是三级医院建设和发展的标准，也是其水平和质量的评价依据。
三级医院评审应有应急预案
三级医院评审应有应急预案在三级医院评审中，应急预案是非常重要的一部分。
它是医院的安全保障和应对突发情况的重要手段。
本文将从以下几个方面来论述应急预案在三级医院评审中的作用和重要性。
一、应急预案的定义和意义应急预案，是指为应对突发事件而编制的一套行动计划、工作程序、组织结构、职责分工、人员配备等内容的文件，是一种预见未来的防备措施，以最小的代价进行最大的应急处理。
应急预案建设是避免行业风险的必经之路，通过有计划、有组织的应急预案建设，在突发事件中能够有效地控制损失，减轻灾害对医院的影响，保障患者的安全。
对于三级医院，作为医疗中心，医疗服务的质量和安全显得尤为重要，因此三级医院需要制定完善、严密的应急预案，以应对突发事件和不可预见的紧急情况。
当然，在评审中，应急预案也是必备的评分指标之一。
二、医院应急预案的组成一个完整的医院应急预案含有以下几个方面：1、应急组织机构：医院应当设立应急管理机构，根据医院的实际情况，合理设置应急管理机构的组成，明确各职能部门在应急工作中的职责和任务，制定应急预案。
2、风险评估和预警发布机制：对医院内部各种风险因素进行认真分析和评估，针对不同风险制定相应的应对措施，并通过各种信息发布手段发布预警信息。
3、应急处置指挥系统：建立医院的应急指挥系统维持网络，由应急指挥中心牵头协调，统筹安排全院应急工作，集中指挥和控制医院应急处置行动。
4、应急物资保障体系：医院应该建立完善的物资管理体系，定期开展应急物资保障工作，建立应急物资库房，储备医院应急物资。
5、应急演练与培训机制：通过不定期的应急演练、培训和实地走访等多种方式，提高医院应急管理人员、医护人员和相关人员的应急反应速度和能力。
三、突发事件处理流程在医院应急预案中，针对各种可能出现的突发事件，需要制定不同的应急处置流程，包括：1、突发事件认识和上报：通过现场检查和评估判断事件的性质、规模和影响，及时上报。
2、指挥中心启动：启动应急指挥中心，组织有关部门应急处置工作。
三级医院评审规章制度范本
第一章总则第一条为加强医院管理，提高医疗服务质量，确保医院评审工作科学、规范、公正，依据《三级医院评审标准》及相关法律法规，制定本制度。
第二条本制度适用于医院评审工作的组织实施、评审标准执行、评审结果应用等方面。
第三条医院评审工作应遵循公平、公正、公开、科学、规范的原则。
第二章评审组织第四条成立医院评审领导小组，负责评审工作的组织、协调、监督和决策。
第五条医院评审领导小组下设办公室，负责评审工作的日常事务。
第六条医院评审领导小组办公室设立评审专家组，负责评审标准的制定、评审工作的具体实施和评审结果的审核。
第三章评审标准第七条医院评审标准依据《三级医院评审标准》及相关法律法规，包括医疗服务与管理、医疗质量与安全、技术水平与效率等方面。
第八条评审标准应包括以下内容：（一）医疗服务与管理：医院组织架构、人员配置、管理制度、服务质量等。
（二）医疗质量与安全：医疗技术、医疗安全、医疗纠纷处理、医疗废物处理等。
（三）技术水平与效率：医疗设备、技术水平、科研教学、信息化建设等。
第九条评审标准应明确各项指标的权重，确保评审结果的科学性。
第四章评审程序第十条医院应定期开展自评，对照评审标准进行自查，发现问题及时整改。
第十一条医院评审专家组根据自评情况，制定评审计划，组织开展评审工作。
第十二条评审专家组对医院进行全面评审，包括现场评审、资料评审、访谈等。
第十三条评审专家组根据评审结果，形成评审报告，提交医院评审领导小组。
第十四条医院评审领导小组对评审报告进行审核，形成最终评审结果。
第五章评审结果应用第十五条医院评审结果作为医院评优评先、资源配置、干部选拔任用的重要依据。
第十六条医院应针对评审中发现的问题，制定整改措施，落实整改责任。
第十七条医院应定期开展评审工作总结，总结经验，改进不足。
第六章附则第十八条本制度由医院评审领导小组办公室负责解释。
第十九条本制度自发布之日起施行。
（注：本范本仅供参考，具体内容可根据实际情况进行调整。
三级综合医院评审标准实施细则(2011版)中涉及到的应急预案内容 - 副本
4.16.2.8 2.2.3.2 4.24.3.1
实验室建立微生物菌株、毒株管理相应应急预案（第99页） 有门诊突发事件预警机制和处理预案。（第16页） 高压氧有预防各种气源伤人的措施及应急预案。（第147页）
★ 6.9.6.2 有急救类、生命支持类医学装备应急预案，保障紧急救援工作需要。（第207页）
规范、正确地使用肿瘤化学治疗药物，对可能发生的不良反应有处置预案，药 学部门能提供必要的信息支持。（第48页）
4.9.5.2
有防范意外伤害事件的措施与处置突发事件应急预案。（第71页）
手术室执行《手术安全核查》制度，有患者交接、安全核查、安全用药、手术物品 5.5.1.3.1 清点、标本管理等安全制度，遵医嘱正确用药，有突发事件的应急预案。（第175
三级综合医院评审标准实施细则(2011版)中涉及到的应急预案内容
条款
具体要求
责任科室
4.10.3.1
有职业暴露的应急预案，处置流程明确，并组织演练。（第74页）
相关科室
4.16.2.5
实验室制订各种传染病职业暴露后应急预案。（第99页）
检验科
4.20.2.3
有医院感染暴发报告流程与处置预案。（第128页）
相关科室 医院餐厅
4.18.4.3
影像中心放射安全事件应急预案。（第117页）
影像中心
1.4.1.1
遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案。服从指挥，承担突 发公共事件的紧急医疗救援任务和配合突发公共卫生事件防控工作。（第7页）
制定医院应对各类突发事件的总体预案和部门预案，明确在应急状态下各个部 ★ 1.4.3.2 门的责任和各级各类 人员的职责以及应急反应行动的程序。有节假日及夜间应急
三级医院评审标准整理制度、职责、流程及应急预案[5篇范文]
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三级医院评审标准整理制度、职责、流程及应急预案[5篇范文]第一篇：三级医院评审标准整理制度、职责、流程及应急预案等级医院评审中有关护理的制度、流程、职责条目第三章患者安全1、门诊就诊和住院患者的身份标识制度。
2、患者身份确认的制度、方法和核对程序、相应职责。
3、患者转科交接时执行身份识别制度和流程。
4、转接身份识别和交接流程有明确的制度规定。
5、使用“腕带”作为识别身份标识的患者和科室有明确制度规定。
6、有开具医嘱相关制度与规范。
7、对模糊不清、有疑问的医嘱，有明确的澄清流程。
8、有紧急抢救情况下使用口头医嘱的相关制度与流程。
9、医嘱制度、临床危急值报告制度及流程。
10、有手术患者术前准备的相关管理制度。
11、有手术部位识别标示相关制度与流程。
12、有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。
13、手部卫生管理相关制度和实施规范。
14、特殊药品的使用管理制度。
15、特殊药品的存放区域、标识和贮存方法的相关规定。
16、所有处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序。
17、有药师审核处方或用药医嘱相关制度。
18、有静脉用药调配与使用操作规范及输液反应应急预案。
19、建立药品安全性监测制度。
20、有临床危急值报告制度与工作流程。
21、有防范患者跌倒、坠床的相关制度。
22、有患者跌倒、坠床等意外事件报告相关制度、处置预案与工作流程。
23、有压疮风险评估与报告制度、工作流程。
24、有压疮诊疗与护理规范。
25、有预防压疮的护理规范及措施。
26、有医疗安全（不良）事件的报告制度与流程。
27、对不良事件呈报实行非惩罚制度。
28、优化医院患者安全管理方案或制度规范。
29、创诊疗前、或使用药物治疗前、或输液输血前，有具体措施与流程。
第五章护理管理与质量持续改进1、按照《护士条例》的规定，制定相关制度。
2、查看护理人员准入管理制度。
3、护理人员分层级管理制度、岗位职责。
4、对护理核心制度（分级护理、查对、交接班、安全输血等制度）和岗位职责有培训、考核。
三级综合医院评审标准实施细则最新
三级综合医院评审标准实施细则最新为规范三级综合医院评审工作，提高医疗服务质量和安全水平，根据《中华人民共和国医疗机构管理条例》、《医疗机构评审办法》等法律法规，制定本实施细则。
一、评审目的（一）保障人民群众健康权益，提高医疗服务质量和安全水平。
（二）促进医疗机构加强内部管理，提升医疗服务能力和水平。
（三）引导医疗机构遵循国家卫生健康政策，推进医疗改革和发展。
二、评审范围本实施细则适用于全国范围内所有三级综合医院。
三、评审内容（一）医院功能与任务1. 医院应具备明确的功能定位和任务目标，包括医疗服务、教学科研、预防保健等。
2. 医院应制定并实施各项功能与任务的规划，确保其有效实施。
（二）医院管理与质量安全1. 医院应建立健全各项管理制度，包括医疗、护理、药事、检验、影像、病理、感染控制、后勤保障等。
2. 医院应实施全面质量管理，建立质量管理体系，持续改进医疗服务质量。
3. 医院应加强医疗安全管理和风险控制，建立健全医疗安全事件报告和处理制度。
（三）医疗服务能力与质量安全监测数据1. 医院应建立医疗服务能力与质量安全监测数据系统，包括医疗质量、医疗安全、患者满意度等。
2. 医院应定期分析监测数据，查找问题，制定并实施改进措施。
（四）医疗技术水平与创新1. 医院应具备相应的医疗技术水平，包括临床、医技、护理、康复等。
2. 医院应加强医疗技术创新，开展临床科研，提高医疗服务水平。
（五）医院文化建设与人力资源1. 医院应加强医院文化建设，营造积极向上的工作氛围。
2. 医院应加强人力资源管理，建立完善的员工培训和激励机制。
四、评审程序（一）自评1. 医院应按照本实施细则的要求，进行自评。
2. 医院应将自评报告提交给评审机构。
（二）现场评审1. 评审机构应组织专家对医院进行现场评审。
2. 医院应配合评审机构进行现场评审，提供相关资料和信息。
（三）评审结果1. 评审机构应根据评审结果，对医院进行评级。
2. 医院应根据评审结果，制定并实施改进措施。
三级综合医院评审标准实施细则
三级综合医院评审标准实施细则一、评审标准的制定目的三级综合医院是我国医疗卫生体系的重要组成部分，承担着重要的医疗救治、医学科研和人才培养等多项重要任务。
为了规范三级综合医院的建设和管理，提高医疗服务水平，加强医院内部管理，特制定本评审标准实施细则。
二、评审标准的内容1. 医疗设施和设备：评审标准将对医院的医疗设施和医疗设备进行全面评估，包括病房设施、手术室设备、医疗器械等。
2. 医疗服务水平：评审将考察医院的医疗质量、医疗技术水平、医生和护士的专业素养等方面。
3. 医院管理机制：评审将对医院的管理制度、人力资源管理、财务管理等进行评估。
4. 病人安全和满意度：评审将关注医院的病人安全保障措施、医患沟通机制、病人满意度等情况。
5. 医院对社会的责任和贡献：评审将评估医院的社会责任感、社会公益活动等方面。
三、评审标准的实施程序1. 提交申请：医院向相关评审机构提交评审申请，并按要求提供相关资料。
2. 评审准备：评审机构组织专家对医院进行准备阶段的评估。
3. 现场评审：专家组对医院进行现场考察，并就各项指标进行详细评估。
4. 评审报告：专家组编制评审报告，对医院的各项情况进行总结并提出评价意见。
5. 结果公布：评审机构将评审结果向医院公布，并根据评审结果做出相应的处理。
四、评审标准的实施效果通过三级综合医院评审标准的实施，可以促进医院管理水平的提高，提高医疗服务质量和水平，增强医院在医疗卫生领域的竞争力，为广大患者提供更加优质的医疗服务。
五、总结本文介绍了三级综合医院评审标准的实施细则，明确了评审标准的内容、实施程序和实施效果，对于规范和提高三级综合医院的管理水平具有积极的意义。
希望各医院能够认真遵守评审标准，为患者提供更好的医疗服务。
医院等级评审三甲办(评审办)工作制度
医院等级评审三甲办（评审办）工作制度医院等级评审是衡量医院综合实力的重要标准，三级甲等医院（简称三甲医院）是我国医院等级中的最高级别。
为了确保医院等级评审的顺利通过，医院三甲办（评审办）需要制定和完善工作制度，明确各部门和人员的职责，确保评审工作的顺利进行。
本文从三甲办（评审办）的组织架构、工作职责、评审标准、工作流程等方面进行探讨，以期为医院等级评审提供有益的参考。
一、组织架构医院三甲办（评审办）应设立在医院管理层，由院长或分管副院长负责，聘请具有丰富经验和专业知识的专职或兼职人员组成。
评审办下设若干工作组，分别负责评审资料的收集、整理、撰写和报送等工作。
二、工作职责1. 组织实施全院等级评审工作，确保医院等级评审的顺利通过。
2. 研究制定医院等级评审实施方案，明确评审目标、时间表、责任人等。
3. 负责收集、整理和归档与医院等级评审有关的各类文件资料，确保资料的完整性和准确性。
4. 组织培训和考核，提高医院员工的评审意识和能力。
5. 定期召开评审工作推进会，了解各部门评审工作进展，协调解决评审过程中遇到的问题。
6. 对照评审标准，开展自查自评，确保各项指标达到三级甲等医院的要求。
7. 加强与上级部门和评审专家的沟通，及时了解评审动态和政策变化。
8. 组织评审工作总结，为医院持续改进提供依据。
三、评审标准医院等级评审的标准主要包括医疗服务与管理、医疗质量与安全、技术水平与效率等方面。
三甲办（评审办）需深入了解和掌握这些标准，对照标准查找医院的不足，并提出改进措施。
四、工作流程1. 制定评审实施方案：评审办根据国家和地方卫生行政部门的要求，结合医院实际情况，制定评审实施方案。
2. 开展自查自评：各部门对照评审标准，开展自查自评，找出存在的问题和不足，并进行整改。
3. 收集评审资料：评审办负责收集、整理和归档与评审有关的各类文件资料，确保资料的完整性和准确性。
4. 组织培训和考核：评审办组织全院范围的评审培训和考核，提高医院员工的评审意识和能力。
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等级医院评审中有关护理的制度、流程、职责条目
第三章患者安全
1、门诊就诊和住院患者的身份标识制度。
2、患者身份确认的制度、方法和核对程序、相应职责。
3、患者转科交接时执行身份识别制度和流程。
4、转接身份识别和交接流程有明确的制度规定。
5、使用“腕带”作为识别身份标识的患者和科室有明确制度规定。
6、有开具医嘱相关制度与规范。
7、对模糊不清、有疑问的医嘱，有明确的澄清流程。
8、有紧急抢救情况下使用口头医嘱的相关制度与流程。
9、医嘱制度、临床危急值报告制度及流程。
10、有手术患者术前准备的相关管理制度。
11、有手术部位识别标示相关制度与流程。
12、有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。
13、手部卫生管理相关制度和实施规范。
14、特殊药品的使用管理制度。
15、特殊药品的存放区域、标识和贮存方法的相关规定。
16、所有处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序。
17、有药师审核处方或用药医嘱相关制度。
18、有静脉用药调配与使用操作规范及输液反应应急预案。
19、建立药品安全性监测制度。
20、有临床危急值报告制度与工作流程。
21、有防范患者跌倒、坠床的相关制度。
22、有患者跌倒、坠床等意外事件报告相关制度、处置预案与工作流程。
23、有压疮风险评估与报告制度、工作流程。
24、有压疮诊疗与护理规范。
25、有预防压疮的护理规范及措施。
26、有医疗安全（不良）事件的报告制度与流程。
27、对不良事件呈报实行非惩罚制度。
28、优化医院患者安全管理方案或制度规范。
29、创诊疗前、或使用药物治疗前、或输液输血前，有具体措施与流程。
第五章护理管理与质量持续改进
1、按照《护士条例》的规定，制定相关制度。
2、查看护理人员准入管理制度。
3、护理人员分层级管理制度、岗位职责。
4、对护理核心制度（分级护理、查对、交接班、安全输血等制度）和岗位职责有培训、考核。
5、有修订制度、职责、常规等相关文件的规定与程序并有修订标识。
6、有护理管理制度培训计划。
7、有适合医院实际情况的护理人员管理规定、岗位职责和工作标准。
8、各护理岗位人员符合相关岗位职责和工作标准的要求。
9、工作进行绩效考核。
10、有聘用护理人员资质、岗位技术能力及要求、薪酬的相关制度规定和具体执行方案。
11、护理人员相应岗位职业防护制度。
12、有护理人员在职继续教育培训与考评制度。
13、制定符合医院实际的分级护理制度。
14、有危重患者护理常规及技术规范，工作流程及应急预案。
15、有危重患者风险评估、安全护理制度和措施。
（护理人员危重病人护理能力培训与考核制度）
（危重病人护理技术规范、工作流程、应急预案）
16、有患者围手术期护理常规、评估制度与处置流程。
围手术期病人护理规范（护理常规、评估制度与处置流程）。
17、有医嘱核对与处理流程。
18、有查对制度。
19、有观察、了解和处置患者用药与治疗反应的制度与流程。
（病人治疗、用药管理制度及流程）
20、双人查对签名制度
21、有输血反应处理预案、报告、处理制度与流程。
22、有临床输血过程的质量管理监控及效果评价的制度与流程。
（输血技术操作管理制度及流程）
23、有保障常用仪器、设备和抢救物品使用的制度与流程。
24、常用仪器、设备和抢救物品意外处理预案及措施。
25、有护理文件书写标准及质量考核标准。
26、病历书写基本规范。
27、护理查房、护理会诊、病例讨论制度。
28、有对疑难护理问题进行护理会诊的工作制度。
29、实行非惩罚性护理安全（不良）事件报告制度。
30、有临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范。
31、口腔护理、静脉输液、各种注射、鼻饲等常见技术操作及并发症预防措施及处理流程。
32、有重点环节应急管理制度。
33、患者用药、输血、治疗、标本采集、围术期管理、安全管理等有应急预案。
34、有手术室管理制度、工作制度、岗位职责和操作常规。
35、按照《专科护理领域护士培训大纲》等要求，有手术室护理人员培训方案和培养计划。
36、有手术患者交接制度并执行。
37、手术安全核查制度，有医生、麻醉师、护理人员对手术患者、部位、术式和用物等相关信息核查制度。
38、有手术中安全用药制度和麻醉及精神药品、高危药品等特殊药品管理制度。
39、有手术患者标本管理制度，规范标本的保存、登记、送检等流程。
40、有手术物品清点制度。
41、．有手术室突发事件的应急预案、有演练记录。
42、有保证医护相互监督的相关制度落实的措施。
43、有手术室感染预防与控制管理制度。
44、手术患者交接、手术安全核查制度。
45、有医务人员手卫生规范和医疗废物管理制度。
46、有医务人员职业卫生安全防护制度。
47、手术室感染预防管理方面的主要内容与履职要求。
48、感染控制制度。
49、行职业防护制度。
50、手术科室有规章制度、工作流程及应急预案。
51、清洗、消毒、灭菌效果监测制度。
52、新生儿病室有工作制度，岗位职责。
53、有新生儿安全管理制度。
54、有新生儿暖箱、奶瓶、奶嘴清洁消毒规范。
55、有传染病患儿消毒隔离制度。
56、对手卫生规范等制度。