护理文书管理制度
护理文书管理制度
护理文书管理制度一、前言护理文书管理制度是医院规范护理文书书写、使用、保存和管理的重要制度，是护士规范执业行为的保障和保障医疗质量安全的重要环节。
医院护理文书经焕使用频繁，直接关系到患者的生命，健康和权益。
为了规范和强化医院护理文书管理，提高护士的文书书写质量，医院现制定《护理文书管理制度》。
二、适用范围本制度适用于医院所有护理岗位人员，包括各临床科室、手术室、门诊、急诊、重症监护室等。
三、护理文书的定义护理文书是护士为了记录患者病情、护理过程和护理效果，保证医疗质量安全，依据事实真实性和科学性，采用标准化格式，以文字、图表的形式记录的各项护理工作和患者情况。
四、护理文书的分类（一）按护理内容划分，分为常规护理记录、特殊护理记录、护理评价记录、护理措施记录、护理床头末尾卡等；（二）按保存期限划分，分为长期保存文书和短期保存文书；（三）按填写方式划分，分为手写文书和电子文书。
五、护理文书的书写规范1. 护士应严格按照医院规定的格式和标准填写护理文书，不得私自修改或篡改文书内容。
2. 在填写护理文书时，应注意书写清晰、准确，用词严谨，不得使用谐音字或生僻字；千万不可使用“无可统计字样记录病情，应注明“患者表现为”，“患者否认”等用语。
3. 护理文书必须认真填写，内容应符合临床实际，不能出现漏填漏记的情况。
4. 护理文书中所使用的缩写、术语应使用规范化的专业术语或通用的术语，不得使用生僻字眼或方言用语。
5. 护理文书中应注意书写日期、时间、姓名、单位等信息的准确性，确保内容完整一致。
如：护理记录如未留姓名则失去了记录的效能。
6. 在书写护理文书时，应注意对重要的护理措施、医嘱执行情况、患者病情变化等应该专门写明，具体到人、事、时、地，保证信息真实、全面。
7. 护理记录中不得出现与疾病无关的个人信息；不得出现与患者名誉、隐私等相关的不妥内容。
8. 护理记录必须写明签名（电子签名），明确填写人、审核人和时间，并要求护理记录由记录人、审核人共同签字，且护理记录签字之人应对记录的真实性负责。
护理文书管理制度
护理文书管理制度
1.护理病历是护理人员在医疗活动中形成的文字、符号、图表等资料的总和,包括体温单、医嘱单、护理记录（含一般患者护理记录、重危患者记录、手术护理记录、转送患者记录及评估单和告知书等）。
2.护理病历书写是护理人员通过问诊、查体、辅助检查、治疗观察、护理等活动获得的客观资料，进行归纳、整理，形成的客观记录。
3.严格执行卫生部《病历书写基本规范（试行）》和省卫生行政部门相关要求.
4.护理病历书写应当客观、真实、及时、完整。
5.护理病历书写应使用中文和医学术语，使用医院统一的外文缩写和中文译名，如症状、体征、化验、疾病名称等。
6.护理病历应按规定内容和要求，由相应资质的护理人员书写或审阅、修改。
实习护士或进修护士应在带教老师指导下书写病历，用蓝笔以老师/学生形式签名。
带教老师发现错误用红笔修改，并签上时间、全名。
护士长有修改病历的权利，修改时用红笔，但必须保证原记录清楚可辨，并注明修改时间、签全名。
7.因抢救危重患者未能及时书写护理病历，当班护理人员应在抢救工作结束后6h内据实补记，并注明时间，执行各项治疗时间应记录到分，急诊、ICU、手术室、产房、病房等转交患者时应及时正确填写转送时间（时、分）转送医嘱、执行情况、病情等。
8.全院应有统一的符合国家委计委和省卫计委要求的“护理文件
书写标准册”，并发至各护理单元，认真执行，定时检查评估。
9.手术护理记录单中手术患者、手术部位、使用器械、敷料必须双人核对，认真填写，并签署全名。
10.护士长对出院患者的护理病历必须进行全面审阅，按要求做好相关记录和签名。
11.执行医嘱单、输液记录卡、病室交班本（或日志）在本病区保留1个月以备查证。
医院临床护理文书管理制度
医院临床护理文书管理制度1. 引言医院临床护理文书是临床护理工作中必不可少的一部分，它记录了患者的诊疗过程、护理措施以及效果评估等重要信息。
临床护理文书的管理对于提高医疗效果、保障患者安全至关重要。
为了规范医院临床护理文书的编写、归档、查阅等相关操作，制定本文档，以确保临床护理文书的真实性、准确性和完整性。
2. 适用范围该文档适用于医院内所有临床护理工作相关人员。
包括但不限于护士、护理主管、临床护理部门负责人等。
3. 临床护理文书的分类和要求3.1 分类•护理评估表：记录患者基本信息、生命体征、病情评估、危险因素评估等内容。
•护理计划与实施记录：记录制定的护理计划、实际护理措施和效果评估等信息。
•护理交班记录：记录护理工作交接班的重要事项和患者状况变化。
•护理记录：记录患者的护理过程、药物使用情况、卫生状况等具体内容。
•特殊护理操作记录：记录特殊护理操作如管道拔除、护士术前准备等情况。
•护理研究与评价：记录护理研究和评价的结果。
3.2 要求•所有文书要求采用规范的格式和标准化术语。
•内容要完整、准确、真实，不得涂改或删除重要信息。
•文书必须经过患者本人（或家属）签字或盖章确认。
•不得使用缩写和不明确的词语，要采用通俗易懂的表达方式。
4. 文书的编写4.1 护理评估表•根据患者情况，填写患者基本信息、生命体征、病情评估等内容。
•评估结果要详细、具体地描述，不得使用模糊不清的词语。
•根据需要，及时更新评估表，记录患者的变化情况。
4.2 护理计划与实施记录•根据患者护理评估的结果，制定具体的护理计划。
•护理计划的编写要有可操作性，明确护理目标和实施措施。
•实施护理过程中，及时记录护理措施的具体情况和效果评估结果。
•对于未完成的护理计划，要及时注明原因和后续处理措施。
4.3 护理交班记录•交班记录要详细、准确地描述交班过程中的重要信息。
•记录患者状况变化，特别是涉及到治疗方案、用药变化等重要事项。
•交班记录应及时完成，确保信息的连续性和及时传递。
9护理文书管理制度与书写要求
护理文书管理制度与书写要求依据卫生部《病历书写基本规范》（2010年版）、卫生部2010年《关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》要求、《广东省病历书写规范》（中医医疗机构按照《广东省中医医疗机构护理文件书写要求》），建立医院护理文书书写要求和管理制度。
一、书写要求1、护理文书应由具有独立执业能力的注册护士书写并签全名。
实习、进修、未具有独立执业资格的培训护士书写的护理文书必须由本院带教护士修改并签名。
2、护士要严格按照相关法律法规或行政规章进行书写。
书写要求：客观、准确、及时、完整、规范；表述准确、语句通顺、标点正确、字迹清晰。
3、使用中文和医学术语。
通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
度量衡单位采用中华人民共和国法定计量单位。
4、记录日期和时间应当使用阿拉伯数字（体温单记录“出、入院”等时间时用汉字），时间采用24小时制，记录到分钟。
5、护理记录应在当班完成，因抢救危重患者而未及时书写的记录，需在抢救后6小时内据实补记。
6、护理记录应实时、动态、连续，记录病情的观察、护理措施和效果，准确反映患者病情、体现专科护理内涵。
7、危重患者必须每班记录；特殊检查、治疗、用药和病情变化则随时记；手术当天要有术前、术后护理记录。
8、根据患者评估情况，对存在护理安全高风险者要有相关的护理评估结果和相应的护理措施记录。
9、实施特殊护理技术前（如：PICC置管），应签署患者知情同意书。
10、出院记录内容应反映目前患者的一般情况及出院指导内容。
11、死亡患者的护理记录应注明死亡的具体日期与时间，时间具体到分钟；护理记录、体温单、医生记录的死亡时间必须一致。
12、当出现医护记录不一致时，要与医生沟通，保证记录的客观性、准确性及医护记录一致性。
13、接到危急值时须按规定登记，并在护理记录中记录简明扼要记录危急值项目、主要内容及按医嘱对症处理的措施等。
二、管理要求1、护理部建立护理文书质量控制标准。
护理文书管理制度(13篇)
护理文书管理制度（13篇）护理文书管理制度（精选13篇）护理文书管理制度篇11、各科室均应建立差错事故（不良事件）登记报告本，及时查清事件发生的原因、经过及后果，详细记录并及时上报护理部。
2、发生不良事件应积极采取补救措施，以减少或消除由于事件造成的不良后果。
指定熟悉全面情况的专人负责与家属做好思想工作。
3、发生不良事件时，责任者应立即向护士长报告，并且如实写出书面检查材料，待后处理。
护士长应在24小时内口头或电话报护理部，重大事故要立即报告科主任、护理部、医教科。
4、发生不良事件时，护士长应负责将各种有关记录、检验报告及造成事故的`药品、器械等妥善保管，不得擅自涂改、销毁，并保留患者的标本，以备鉴定研究之用。
5、发生不良事件时，护士长应按性质、情节轻重，及时组织全科有关人员进行讨论、总结，提出防范措施，以提高认识。
吸取教训，改进工作，并将讨论结果和初步处理意见报护理部、医务科。
6、发生不良事件的科室或个人，如不按规定报告，有意隐瞒事实，一经发现，按请节轻重予以处分。
7、为了弄清事实真相，应注意倾听当事人的意见，讨论时吸收当事人参加，允许个人发表意见，决定处分时，领导应进行思想教育工作，以达到教育目的。
8、护理部质控小组应定期对所发生的不良事件进行性质评定，并提出防范措施。
每年向全院护理人员进行总结，分析报告一次。
如有重大不良护理事件，应及时向全院护理人员进行总结、分析。
护理文书管理制度篇2一、保护患者隐私制度1.医务人员应保护患者隐私，不可擅自泄露患者隐秘资料。
患者住院期间责任护士全面掌握患者的病情，同时做好心理疏导工作。
2.患者住院期间的病历档案不得随意外借。
若需要复印，患者必须携带身份证等相关证明，到病案室办理相关手续。
3.查房时，严禁大声汇报或讨论患者病情。
4.对女患者隐私部位的检查，若检查者为男性工作人员，必须有第三者在场。
5.对患有性病、艾滋病等患者，医护人员不得歧视，保护患者隐私，不得随意泄露患者的病情。
护理文书书写制度心得体会护理文书书写管理制度
护理文书书写制度心得体会护理文书书写管理制度护理文书书写是护理工作中非常重要的一项工作，它是医护人员记录患者信息、护理过程、病情变化以及医疗措施的重要手段。
良好的护理文书书写制度能够保证患者信息的准确性、可读性和完整性，对医疗质量的提高起到重要作用。
在日常的护理工作中，我深切体会到了护理文书书写管理制度的重要性和必要性，并从中获得了一些心得体会。
首先，护理文书书写管理制度对于保障护理质量是非常必要的。
良好的护理文书书写制度能够规范护理人员的书写行为，要求他们按照规定的格式、内容和要求来完成各种护理文书的书写工作。
这样可以使得护理文书的内容准确、规范、可读，避免了由于个人主观因素导致的错误和遗漏。
同时，制度规定了护理文书的审核和确认流程，使得书写的护理文书能够经过专业人士的审核，确保了文书的质量和真实性。
这对于护理工作的连续性和协同性有着重要的作用。
其次，护理文书书写管理制度对于确保信息的可追溯性和连续性是非常重要的。
良好的护理文书书写制度能够确保患者信息的准确性、完整性和及时性，使得护理人员可以通过阅读文书来了解患者的病情和护理措施，为患者提供更加个性化和有效的护理服务。
同时，制度规定了护理文书的保管和归档流程，使得护理文书能够被长期保存和查阅，为医疗工作的持续性和科研工作的开展提供了重要的依据和参考。
再次，护理文书书写管理制度对于提高护理人员的专业素质和工作能力起到了重要的推动作用。
良好的护理文书书写制度要求护理人员具备一定的专业知识和技能，对于各种护理文书的书写要求有清楚的认识和理解。
这就要求护理人员不仅要掌握好护理技术和医学知识，还要具备良好的书写能力和逻辑思维能力。
在护理文书的书写过程中，护理人员需要仔细观察患者的病情变化，准确记录和描述，同时也需要进行简化和提炼，以确保信息的完整性和准确性。
这要求护理人员具备较强的观察力和分析能力，并能够将护理工作转化为准确的文字表达。
最后，护理文书书写管理制度对于提高护理人员的责任感和工作积极性有着重要的影响。
病历护理文书管理制度
病历护理文书管理制度一、总则为规范医疗机构病历护理文书管理工作，提高病历信息记录质量，保障患者权益，制订本制度。
二、适用范围本制度适用于医疗机构所有医务人员，包括医生、护士、医技人员等。
三、病历护理文书管理要求1. 病历书写规范（1）所有医务人员书写病历应使用规范的医学术语，不得使用难以理解或不规范的缩写或简写。
（2）病历必须按照患者就诊的顺序进行记录，确保病历内容的连贯性和完整性。
（3）每一页病历必须标注患者姓名、年龄、性别、就诊日期等基本信息，并在病历首尾页签名确认。
2. 病历信息记录（1）病历应准确记录患者主诉、既往病史、病情变化、诊断治疗经过等重要信息，不得出现遗漏或错误。
（2）病历中的医嘱必须由医生亲自书写，不得代签或代写，确保医疗质量和安全。
（3）病历中的检查报告、检验结果等必须及时归档，不得遗漏或错放。
3. 病历保密（1）医务人员必须严格遵守患者隐私保护法规，对患者的个人信息和病情资料保密。
（2）未经患者同意，不得将患者病历信息透露给其他机构或个人。
（3）严禁未经审核批准擅自泄露或篡改病历信息，一经查实，将依法追究责任。
4. 病历管理（1）医疗机构应建立病历管理系统，确保病历信息的存档、备份和查询工作有序进行。
（2）医务人员应定期进行病历借阅、整理和归档工作，及时更新病历信息。
（3）医疗机构应建立病历档案室，配备专业人员管理病历信息，确保信息的安全和完整性。
5. 病历查阅（1）医务人员在查阅病历时，应按照规定程序进行，不得擅自翻阅他人病历或透漏患者隐私。
（2）患者及其家属有权查阅患者病历信息，医务人员应协助提供必要的帮助。
6. 病历护理质量评价（1）医疗机构应定期对病历护理工作进行评估，发现问题及时整改，并向医务人员提供必要的培训和指导。
（2）医疗机构应建立病历护理质量考核制度，根据评价结果对医务人员进行奖惩。
7. 病历护理文书管理责任（1）医务人员应严格遵守本制度规定，认真履行病历护理文书管理工作，确保病历信息的准确性和可靠性。
护理文件书写基本规范与管理制度
护理文件书写基本规范与管理制度一、护理文件书写管理制度1.护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整。
2.护理文件书写应当使用蓝墨水或者碳素墨水，一页中应使用同一种颜色笔书写。
3.护理文件书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
4.实习、进修与未取得执业许可证的护士书写的护理文件，应当经过本科的护士审阅、修改并签名准认。
5.修改：原则上不能修改。
若书写过程中出现错字时，请使用本色笔，错字处划双横线，再重新书写，保留原记录清楚、可辨。
不可采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
6.护士长经常检查护理人员护理文件书写质量，及时纠正书写中存在的问题。
7.护理部定期对护士进行护理文件书写及法律要求的培训，并定期对运行中的护理文件进行检查，保证护理文件书写规范、完整。
8.护理文书包括医嘱单、体温单、护理记录单（含一般患者护理记录单、危重患者护理记录单）、手术护理记录单、长期医嘱执行单。
治疗单、特别记录单、出入量记录单、饮食单、护理交班报告簿等。
二、护理文书写基本规范护理工作是医疗卫生工作的重要组成部分，护理质量的高低直接影响到医疗质量。
护理文件书写不进反映了对患者病情的观察记录过程，也体现了我院的护理质量乃至管理水平。
为规范我院护理文件书写行为，切实减轻临床护士书写护理文书的负担，使护士有更多的时间和精力为患者提供直接护理服务，密切互患关系，提高护理质量，保障护理安全，根据《卫生部关于加强医院临床护士护理工作的通知》（卫医政发[2010]7号）、《卫生部关于印发<病历书写基本规范>的通知》（卫医政发[2010]11号）、《卫生部办分厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知的通知》（卫医政发[2010]125号）及《海南省病历书写基本规范》的有关要求，简化护理文件书写，采用表格式护理记录单，特重新修定我院护理文件书写规范。
第一章基本要求一、护理病历是护理人员在医疗护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总和。
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护理文书管理制度
1、护理文件书写按江西省《护理文件书写内容与格式》和电子病历书写的要求执行
2、护理文件、表格记录按卫生厅统一规定要求填写，文字简练，运用医学术语，记录要求及时、准确、全面，护士签全名，文书记录与医疗记录有异议时，责任护士与主管医师应沟通交流并重新评估病人。
3、实习护士、试用期护士书写的内容，应经本科室执业护土审阅、修改并签全名。
进修护士由接受进修的医疗机构核定其职业资格后方可书写。
4、因抢救危重患者，未能及时书写记录时，护士应在抢救后6小时内据实补记，并加以注明。
5、各临床科室有专人负责护理文件书写质量，定期或不定期抽查。
6、出院病历由护士长检查把关送病案室。
7、护理部对运行及归档病历实行三级质控，定期或不定期抽查。
8、护理文书未经医务科同意，任何人不得复印、不得毁损、不得借阅。