不明原因肺炎病例调查表
新冠肺炎流行病学调查表
新冠肺炎流行病学调查表
调查日期: [填写日期]
调查人员: [调查人员姓名]
1. 个人信息
- 姓名: [填写姓名]
- 年龄: [填写年龄]
- 性别: [填写性别]
- 职业: [填写职业]
2. 旅行史
a. 是否近期有过国内外旅行？
- 是
- 否
b. 若有，最近一次的旅行日期是什么时候？
[填写日期]
c. 最近一次的旅行目的地是哪里？
[填写目的地]
3. 接触史
a. 是否近期接触过确诊或疑似感染新冠肺炎的患者？- 是
- 否
b. 若是，请提供相关接触者的姓名和联系方式：[填写姓名和联系方式]
4. 症状
a. 是否出现以下症状？请勾选适用的选项。
- 发热
- 咳嗽
- 喉咙痛
- 呼吸困难
- 乏力
- 肌肉或关节疼痛
- 头痛
- 味觉或嗅觉异常
- 胸闷
- 腹泻
- 其他（请填写）: [填写其他症状]
b. 以上症状出现的时间是什么时候？[填写时间]
5. 检测
a. 是否进行了新冠病毒核酸检测？- 是
- 否
b. 若是，检测结果是什么？
[填写检测结果]
6. 其他信息
[在此提供其他任何与调查相关的信息]
请注意：本调查表仅用于收集调查数据，不作为诊断依据。
如有任何新冠肺炎相关症状，请尽快就医并按照卫生部门的指导进行处理和隔离。
感谢您的合作！。
不明原因肺炎搜索表
被搜索医院负责人签名：时间： 年 月 日
表一 不明原因肺炎病例主动搜索登记表（医疗机构存根）
单位：时间： 年 月 日
执行主动搜索人签名：
单位： 2、搜索结果一栏中，没有发现相应病例，填“无”，由则填搜索到相应病例数。
2、搜索结果一栏中，没有发现相应病例，填“无”，由则填搜索到相应病例数。
填表说明：1、本表一式2份，分别由主动搜索单位和被搜索医院存档。
执行主动搜索人签名：
表一 不明原因肺炎病例主动搜索登记表（疾控机构存根）
填表说明：1、本表一式2份，分别由主动搜索单位和被搜索医院存档。
被搜索医院负责人签名：。
新冠肺炎病例个案调查表标准模板
新冠肺炎病例个案调查表问卷编号：身份证号：一、基本信息1.姓名：2.性别：□男□女3.是否为境外输入病例：□是□否如是，请填写以下信息：入境前居住或旅行的国家或地区（可多选）：入境前途经国家和地区：国籍：护照号码：入境口岸：省（请填写入境机场、车站或码头等）入境日期：年月日入境交通方式（航班号、车次、船号等）：4.身高：厘米（cm）5.体重：公斤（kg）6.新冠疫苗接种史：□有□无若有，是否为境外接种：□是□否若是，接种信息来源：□接种记录□回忆新冠疫苗接种剂次：第一剂接种日期：年月日疫苗生产单位：□北京生物BeiJing Institute of Biological Products Co.,Ltd.□武汉生物WuHan Institute of Biological Products Co.,Ltd.□北京科兴中维SINOVAC□康希诺CanSinoBIO□安徽智飞龙科马Anhui Zhifei Longcom Biopharmaceutical Co.,Ltd.□美国辉瑞Pfizer□美国莫德纳Moderna□美国强生Johnson&Johnson□英国牛津/阿斯利康Oxford University and AstraZeneca□俄罗斯Gamaleya□其他□不详第二剂接种日期：年月日疫苗生产单位：□北京生物BeiJing Institute of Biological Products Co.,Ltd.□武汉生物WuHan Institute of Biological Products Co.,Ltd.□北京科兴中维SINOVAC□康希诺CanSinoBIO□安徽智飞龙科马Anhui Zhifei Longcom Biopharmaceutical Co.,Ltd.□美国辉瑞Pfizer□美国莫德纳Moderna□美国强生Johnson&Johnson□英国牛津/阿斯利康Oxford University and AstraZeneca□俄罗斯Gamaleya□其他□不详第三剂接种日期：年月日疫苗生产单位：□安徽智飞龙科马Anhui Zhifei Longcom Biopharmaceutical Co.,Ltd.□其他□不详二、病例发现与就诊7.病例发现途径：□主动就诊□密接管理发现□入境筛查□人群主动筛查□不明原因肺炎、SARI等监测发现□其他8.入院日期：年月日9.入院时症状和体征:□发热：最高温度℃□寒战□干咳□咳痰□鼻塞□流涕□咽痛□头痛□乏力□嗅觉减退□味觉减退□头晕□肌肉酸痛□关节酸痛□气促□呼吸困难□胸闷□胸痛□结膜充血□恶心□呕吐□腹泻□腹痛□其他10.有无并发症：□有□无如有，请选择（可多选）：□脑膜炎□脑炎□菌血症□心肌炎□急性肺损伤/ARDS□急性肾损伤□癫痫□继发细菌性肺炎□其他11.胸部Ｘ线或CT检查是否有新冠肺炎影像学特征：□未检查□无□有如检查，检查时间年月日12.出院日期：年月日三、危险因素与暴露史13.是否为以下特定职业人群:□否□医务人员□病原微生物检测人员□野生动物接触相关人员□家禽、家畜养殖人员□农贸（集贸）市场从业人员□口岸检疫和边防检查人员□口岸进口货物直接接触人员□从事冷链食品监管和从业人员□隔离场所管理和服务人员□其他如为医务人员，请选择具体工作性质：□医生□护士□疾控现场工作人员□实验室检测人员□其他14.是否为孕妇：□是，孕周□否15.是否为吸烟：□经常吸（每天吸卷烟1支以上，连续或累计6个月）□偶尔吸（每周吸卷烟4支以上，但平均每天不足1支）□从不吸烟16.既往病史和基本情况（可多选）：□无□高血压□糖尿病□心脑血管疾病□哮喘□慢性肺部疾病（□慢性阻塞性肺部疾病，□其他）□肿瘤（□肺癌□其他）□慢性肾病□慢性肝病□免疫缺陷类疾病□产后（6周以内）□其他发病或检测阳性前14天内是否有以下暴露史或接触史：17.是否曾到过境内有确诊病例或无症状感染者报告的社区：□旅行史□居住史□否如有，请填写：省地（市）县（区）18.是否有境外疫情国家或地区的旅行史或居住史：□旅行史□居住史□否如有，请填写国家或地区：18.是否接触过来自境内有确诊病例或无症状感染者报告社区的发热和/或呼吸道症状的患者：□是□否□不清楚20.是否接触过来自境外有疫情国家或地区的发热和/或呼吸道症状的患者：□是□否□不清楚21.是否曾有确诊病例或无症状感染者的接触史：□是□否□不清楚22.患者同一家庭、办公室、学校或托幼机构班级、车间等集体单位是否有聚集性发病：□是□否□不清楚四、实验室检测病例首次采样至出院后隔离期间的每一次标本采集与新冠病毒检测情况（含每份样本的阴性与阳性检测结果）标本类型采样时间（年月日）检测结果（阳性/阴性/待测）实时荧光RT-PCRCt值**试剂厂家ORF1ab靶标N靶标其他靶标咽拭子鼻拭子鼻咽拭子痰液气管分泌物气管吸取物肺泡灌洗液尿液粪便/肛拭子血标本（核酸检测）血标本（IgM）血标本（IgG）血标本（IgM+IgG）血标本IgG4倍及以上升高（恢复期采样）*其他（填写标本名称）未采集（不填写采样时间和结果）*：如果恢复期血标本IgG4倍及以上升高，则检测结果处选择阳性**：核酸检测结果为阳性时，请填写具体Ct值和试剂厂家五、基因测序是否进行基因测序：①是，测序结果为株（请填写具体毒株名字，如B.1.167）；②否；③不知道调查单位：调查者签名：调查时间：年月日。
不明原因肺炎病例调查表
附件3不明原因肺炎病例调查表一、病例一般情况1.姓名：若为儿童，请填写家长姓名2.性别：□男□女3.民族：4.出生日期：□□□□年□□月□□日（阳历）（如出生日期不详，则实足年龄：□□岁或□□月）5.职业：□幼托儿童□散居儿童□学生□教师□保育保姆□餐饮业□商业服务□工人□民工□农民□牧民□渔(船)民□干部职员□离退人员□家务□待业□医疗机构工作人员□其他6.现住址：省市县(区) 乡(街道) 村(栋) 组(单元) 号7.学习或工作单位：8.联系电话:(1)手机(2)家庭电话(3)其它联系人电话二、病例的发病、就诊与报告经过1.发病日期：□□□□年□□月□□日2.前往医疗机构就诊前，是否自行服药：□是□否□不知道2.1若自行服药，则服药种类：3.请填写以下就诊情况：就诊次数就诊单位就诊日期治疗天数诊断结果入住院时间门诊/住院病历号第1次第2次第3次4．病例的报告单位(具体到科室)：4.1联系方式:(1)电话: (2)传真: (3)E-mail:4.2网络直报时间: □□□□年□□月□□日□□时□□分三、病例的临床表现和实验室检查1.首发症状(描述)：2.流感样表现:□发热：体温(范围) ℃持续时间: □寒战□咳嗽□咳痰□咽痛□头痛□鼻塞□流涕□肌肉酸痛□关节酸痛□乏力□胸闷□气促□呼吸困难□腹泻□结膜炎3.其它临床表现(描述):4.血常规：第1次:□月□日，WBC: ×109/L；N ％；L ％检测单位:第2次:□月□日，WBC: ×109/L；N ％；L ％检测单位:第3次:□月□日，WBC: ×109/L；N ％；L ％检测单位:5.Ｘ线检查（检查时间、结果、单位）：第1次:□月□日，检测单位:第2次:□月□日，检测单位:第3次:□月□日，检测单位:6.CT检查（检查时间、结果、单位）第1次:□月□日，检测单位:第2次:□月□日，检测单位:第3次:□月□日，检测单位:7.病原学和血清学检查:标本类型采集时间检测方法检测结果检测时间检测单位四、流行病学史1. 病人发病前14天是否有外出旅行史（指去过调查对象发病时居住地所在乡（镇）以外的其他地点）？□是□否（如否，请跳转至第2题）地点1：国家省市县（区）乡（镇）村地点2：国家省市县（区）乡（镇）村地点3：国家省市县（区）乡（镇）村所去地点是否为以下区域？（1）动物禽流感疫情发生的疫区？□是□否（2）SARS疫区？□是□否（3）鼠疫疫区？□是□否（4）其他传染病疫区□是□否（由调查员询问旅行地点信息后判断是否为上述传染病疫区）2. 发病前14天内，是否有明确同类病例密切接触史，或其接触者也出现肺炎或为肺炎群体发病者之一？□是□否注：密切接触是指治疗或护理、探视病例，与病例共同生活，通过其它方式直接接触病例的呼吸道分泌物或体液和/或排泄物（如粪便）等。
不明原因肺炎流调
病原所致的肺炎。
2、聚集性不明原因肺炎病例
两周内发生的有流行病学相关性的2例或2 例以上的不明原因肺炎病例。
有流行病学相关性是指病例发病前曾经共 同居住、生活、工作、暴露于同一环境， 或有过密切接触，或疾病控制专业人员认 为有流行病学相关性的其它情况，具体判 断需由临床医务人员在接诊过程中详细询 问病例的流行病学史，或由疾病控制专业 人员经详细的流行病学调查后予以判断。
二、县级疾控机构工作内容及职责
（1）对报告的不明原因肺炎病例进行流行 病学调查；
（2）对聚集性不明原因肺炎病例的密切接 触者进行追踪和医学观察；
（3）指导医疗机构对聚集性不明原因肺炎 病例采取隔离措施，指导有关单位采取相 应的防控措施；
（4）指导医疗机构对不明原因肺炎病例进 行标本采集；
7．病原学和血清学检查：
标本类型
采集时间
检测时间
检测方法
检测单位
检测结果
四、流行病学史 1．患者发病前14天是否有外出旅行史(指去过调查对象发病时居住地
所在乡(镇)以外的其他地点)? 口是 口否(如否，请跳转至第2题) 地点1．____国家____省____市____县(区) ____乡(镇) ____村 地点2．____国家____省____市____县(区) ____乡(镇) ____村 地点3．____国家____省____市____县(区) ____乡(镇) ____村 所去地点是否为以下区域? (1)动物禽流感疫情发生的疫区? 口是 口否 (2)SARS疫区? 口是 口否 (3)鼠疫疫区? 口是 口否 (4)其他传染病疫区________________________口是 口否 (由调查员询问旅行地点信息后判断是否为生述传染病疫区)
不明原因肺炎和人禽流感病例调查处理及标本采集(修改)
添加牛血清、抗菌素
• 尸体解剖样本：大块的样品储存器材
• 其它特殊类样品（环境标本）
咽拭子标本
血清标本
2、标本采集对象--Who
临床诊断或疑似病例
密切接触者
与病因相关的环境样本
3、标本采集要求—When/What/How
合理及时 尽早,药物使用前，发病时间，标本种类 信息完整—样本送检单 编号、姓名、性别、年龄、发病时间、采样时间、检 验项目、检材种类、保存条件、临床诊断、联系人等 等
到现场调查需要准备的物品
• 宣传教育资料 – 有关禽流感（H5N1）的小册子或张贴画 – 信息简单，容易阅读 – 密切接触者、家庭成员、卫生工作者的指南 • 个人保护设备 (PPE) – 人工呼吸装置、手套、防护服、护目镜、帽子 • 消毒物品 – 家庭和医院消毒需要的消毒液
（二）调查中：明确调查内容和方法
环境标本：
5、采集方法
⑴咽拭子：
最好发病72小时内，晨起后 方法：用沾生理盐水的棉签适度用力擦 拭咽侧壁(扁桃体)及咽后壁部位，将拭子 放入含采样液的采样管，将尾部弃去，拧 紧盖子。
不能用采样液 湿润采样棉签
咽拭子采集
例子
正确 错误
鼻咽拭子: 插入干的拭子到鼻孔
伸入鼻咽部，停留片刻， 缓慢旋转退出，另一个 鼻孔使用另一个棉签， 将尾部弃去，拧紧盖子。
• 2、发现和追踪病、死禽类及人禽流感病例的密切 接触者。 • 3、发现人传人的线索，并寻找其证据，为及时做 好流感大流行应对准备提供依据。
病例调查
• 二、何时开始调查?
• 卫生行政部门或疾病预防控制机构通过监测系统报告、群 众反映、媒体报道、疫情通报等途径获知本辖区内出现下 列情况时，应及时开展流行病学调查： • (1)发生经省级及以上农业部门证实的禽流感疫情。 (2)发现人禽流感预警病例。 (3)发现人禽流感疑似、确诊病例。 (4)发现其他需要排除人禽流感的病例或需要开展调查的相 关情况。
不明原因肺炎病例定义31517
不明原因肺炎病例定义1、发热(≥38°C)，体温测量标准：医用标准水银体温计测试腋下体温5分钟；2、以下一种或多种下呼吸道症状：咳嗽、呼吸困难、气短；3、与肺炎或RDS一致的肺部浸润放射影像学证据或尸体解剖发现无其它明确病因，但与肺炎或RDS一致的病理改变；4、没有其他临床诊断可以解释的病例。
不明原因肺炎病例定义1、发热(≥38°C)，体温测量标准：医用标准水银体温计测试腋下体温5分钟；2、以下一种或多种下呼吸道症状：咳嗽、呼吸困难、气短；3、与肺炎或RDS一致的肺部浸润放射影像学证据或尸体解剖发现无其它明确病因，但与肺炎或RDS一致的病理改变；4、没有其他临床诊断可以解释的病例。
不明原因肺炎病例定义1、发热(≥38°C)，体温测量标准：医用标准水银体温计测试腋下体温5分钟；2、以下一种或多种下呼吸道症状：咳嗽、呼吸困难、气短；3、与肺炎或RDS一致的肺部浸润放射影像学证据或尸体解剖发现无其它明确病因，但与肺炎或RDS一致的病理改变；4、没有其他临床诊断可以解释的病例。
不明原因肺炎病例定义1、发热(≥38°C)，体温测量标准：医用标准水银体温计测试腋下体温5分钟；2、以下一种或多种下呼吸道症状：咳嗽、呼吸困难、气短；3、与肺炎或RDS一致的肺部浸润放射影像学证据或尸体解剖发现无其它明确病因，但与肺炎或RDS一致的病理改变；4、没有其他临床诊断可以解释的病例。
不明原因肺炎病例定义1、发热(≥38°C)，体温测量标准：医用标准水银体温计测试腋下体温5分钟；2、以下一种或多种下呼吸道症状：咳嗽、呼吸困难、气短；3、与肺炎或RDS一致的肺部浸润放射影像学证据或尸体解剖发现无其它明确病因，但与肺炎或RDS一致的病理改变；4、没有其他临床诊断可以解释的病例。
不明原因肺炎病例定义1、发热(≥38°C)，体温测量标准：医用标准水银体温计测试腋下体温5分钟；2、以下一种或多种下呼吸道症状：咳嗽、呼吸困难、气短；3、与肺炎或RDS一致的肺部浸润放射影像学证据或尸体解剖发现无其它明确病因，但与肺炎或RDS一致的病理改变；4、没有其他临床诊断可以解释的病例。
不明原因疾病个案调查表-推荐下载
2.20.2 皮疹持续时间：
（1）有 （2）无
天
-2-
对全部高中资料试卷电气设备，在安装过程中以及安装结束后进行高中资料试卷调整试验；通电检查所有设备高中资料电试力卷保相护互装作置用调与试相技互术关，系电通，力1根保过据护管生高线产中0不工资仅艺料可高试以中卷解资配决料置吊试技顶卷术层要是配求指置，机不对组规电在范气进高设行中备继资进电料行保试空护卷载高问与中题带资2负料2，荷试而下卷且高总可中体保资配障料置2试时32卷，3各调需类控要管试在路验最习；大题对限到设度位备内。进来在行确管调保路整机敷使组设其高过在中程正资1常料中工试，况卷要下安加与全强过，看度并25工且52作尽22下可护都能1关可地于以缩管正小路常故高工障中作高资；中料对资试于料卷继试连电卷接保破管护坏口进范处行围理整，高核或中对者资定对料值某试，些卷审异弯核常扁与高度校中固对资定图料盒纸试位，卷置编工.写况保复进护杂行层设自防备动腐与处跨装理接置，地高尤线中其弯资要曲料避半试免径卷错标调误高试高等方中，案资要，料求编试技5写、卷术重电保交要气护底设设装。备备置管4高调、动线中试电作敷资高气，设料中课并技3试资件且、术卷料中拒管试试调绝路包验卷试动敷含方技作设线案术，技槽以来术、及避管系免架统不等启必多动要项方高方案中式；资，对料为整试解套卷决启突高动然中过停语程机文中。电高因气中此课资，件料电中试力管卷高壁电中薄气资、设料接备试口进卷不行保严调护等试装问工置题作调，并试合且技理进术利行，用过要管关求线运电敷行力设高保技中护术资装。料置线试做缆卷到敷技准设术确原指灵则导活：。。在对对分于于线调差盒试动处过保，程护当中装不高置同中高电资中压料资回试料路卷试交技卷叉术调时问试，题技应，术采作是用为指金调发属试电隔人机板员一进，变行需压隔要器开在组处事在理前发；掌生同握内一图部线纸故槽资障内料时，、，强设需电备要回制进路造行须厂外同家部时出电切具源断高高习中中题资资电料料源试试，卷卷线试切缆验除敷报从设告而完与采毕相用，关高要技中进术资行资料检料试查，卷和并主检且要测了保处解护理现装。场置设。备高中资料试卷布置情况与有关高中资料试卷电气系统接线等情况，然后根据规范与规程规定，制定设备调试高中资料试卷方案。
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附件3
不明原因肺炎病例调查表
一、病例一般情况
1.姓名：若为儿童，请填写家长姓名
2.性别：□男□女
3.民族：
4.出生日期：□□□□年□□月□□日（阳历）
（如出生日期不详，则实足年龄：□□岁或□□月）
5.职业：
□幼托儿童□散居儿童□学生□教师□保育保姆□餐饮业
□商业服务□工人□民工□农民□牧民□渔(船)民
□干部职员□离退人员□家务□待业□医疗机构工作人员□其他6.现住址：省市县(区)
乡(街道) 村(栋) 组(单元) 号
7.学习或工作单位：
8.联系电话：
(1)手机 (2)家庭电话 (3)其它联系人电话
二、病例的发病、就诊与报告经过
1.发病日期：□□□□年□□月□□日
2.前往医疗机构就诊前，是否自行服药：□是□否□不知道
2.1若自行服药，则服药种类：
3.请填写以下就诊情况：
4．病例的报告单位(具体到科室)：
4.1联系方式:(1)电话: (2)传真: (3)E-mail: 4.2网络直报时间: □□□□年□□月□□日□□时□□分
三、病例的临床表现和实验室检查
1.首发症状(描述)：
2.流感样表现:
□发热：体温(范围) ℃持续时间: □寒战□咳嗽
□咳痰□咽痛□头痛□鼻塞□流涕□肌肉酸痛□关节酸痛
□乏力□胸闷□气促□呼吸困难□腹泻□结膜炎
3.其它临床表现(描述)：
4.血常规：
第1次:□月□日，WBC: ×109/L；N ％；L ％检测单位: 第2次:□月□日，WBC: ×109/L；N ％；L ％检测单位: 第3次:□月□日，WBC: ×109/L；N ％；L ％检测单位: 5.Ｘ线检查（检查时间、结果、单位）：
第1次:□月□日，检测单位: 第2次:□月□日，检测单位: 第3次:□月□日，检测单位: 6.CT检查（检查时间、结果、单位）
第1次:□月□日，检测单位: 第2次:□月□日，检测单位: 第3次:□月□日，检测单位: 7.病原学和血清学检查:
四、流行病学史
1. 病人发病前14天是否有外出旅行史（指去过调查对象发病时居住地所在乡（镇）以外的其他地点）？□是□否（如否，请跳转至第2题）
地点1：国家省市县（区）乡（镇）村地点2：国家省市县（区）乡（镇）村地点3：国家省市县（区）乡（镇）村所去地点是否为以下区域？
（1）动物禽流感疫情发生的疫区？□是□否（2）SARS疫区？□是□否（3）鼠疫疫区？□是□否（4）其他传染病疫区□是□否
（由调查员询问旅行地点信息后判断是否为上述传染病疫区）
2. 发病前14天内，是否有明确同类病例密切接触史，或其接触者也出现肺炎或为肺炎群体发病者之一？□是□否注：密切接触是指治疗或护理、探视病例，与病例共同生活，通过其它方式直接接触病例的呼吸道分泌物或体液和/或排泄物（如粪便）等。
如果是，请提供这些病例的姓名和联系方式：
病例1：联系方式：
病例2：联系方式：
病例3：联系方式：
3. 病例发病前14天接触动物的情况：
（1）发病前7天内，是否接触过病、死禽（包括家禽、野生水禽和候鸟），或其排泄物、分泌物，或暴露于其排泄物、分泌物污染的环境？□是□否（2）发病前14天内，是否曾经到过有活禽交易、宰杀的农贸市场？
□是□否（3）发病前14天内，是否在出现异常病、死禽的地区居住、生活、工作过？
□是□否（4）发病前14天内是否有与果子狸等相关野生动物的接触史（如曾经到过饲养、贩卖、运输、加工、烹饪果子狸等野生动物的场所和环境，直接接触过其分泌物和/或排泄物（如粪便）等）？□是□否
（5）除此以外，发病前14天内是否直接用手接触过正常活禽（包括家禽、野生水禽和候鸟），或其排泄物、分泌物？（□是□否）是否与正常活禽有过近距离（1米以内）接触？（□是□否）
4. 病例是否有下列高危职业史？
（1）是否为饲养、贩卖、屠宰、加工、诊治家禽的职业人员？□是□否（2）是否为可能暴露于禽流感病毒或其他潜在感染性材料的人员（如从事禽流感科研、检测、试剂和疫苗生产等相关工作人员）？□是□否（3）未采取严格的个人防护措施，处臵动物高致病性禽流感疫情的人员？
□是□否（4）未采取严格的个人防护措施，诊治、护理人禽流感疑似、临床诊断或实验室确诊病例的医护人员？□是□否（5）未采取严格的个人防护措施，诊治、护理SARS疑似、临床诊断或实验室确诊病例的医护人员？□是□否（6）是否为可能暴露于SARS病毒或其他潜在感染性材料的人员（如从事SARS 科研、检测、试剂和疫苗生产等相关工作人员）？□是□否五、密切接触者情况（可另附表）
六、最终诊断情况
1.最终诊断：人禽流感：□疑似病例□临床诊断病例□确诊病例
SARS：□疑似病例□临床诊断病例□确诊病例
□排除人禽流感和SARS，诊断为：（病名）2.诊断单位:
调查单位：
调查者签名：
调查时间：年月日。