如何撰写护理个案及护理专案报告
个案护理文章
个案护理文章
一、案例背景
在护理实践中，个案护理是一种重要的护理方式。
通过对特定病患的全面评估、制定个性化的护理计划和实施护理措施，个案护理能够满足患者特定的健康需求，提高护理质量和效果。
二、个案描述
患者王先生，65岁，因心肌梗死入院治疗。
王先生有高血压、糖尿病等慢性
疾病病史，入院时出现胸痛、气促等症状。
经过检查，确诊为急性心肌梗死。
三、护理计划
1.评估：对王先生进行全面身体和心理健康评估，包括生命体征、心电
图、心肌损伤标志物等。
2.护理诊断：分析评估数据，明确王先生的护理诊断为急性心肌梗死并
发心力衰竭。
3.制定护理计划：制定个案护理计划，重点关注心衰的护理，并考虑慢
性疾病的综合管理。
4.实施护理措施：包括监测生命体征、给予药物治疗、控制饮食、营养
支持等。
5.评估护理效果：定期评估护理效果，及时调整护理计划。
四、护理过程
在护理过程中，护士密切关注王先生的病情变化，及时处理胸痛、气促等不适
症状。
护士还指导王先生及家属正确使用药物，控制饮食，合理安排生活和锻炼。
五、护理效果
在个案护理的指导下，王先生症状逐渐缓解，心功能得到改善。
王先生家属对
护理团队的细心关爱和专业护理表示满意，对王先生的康复信心增强。
结语
通过个案护理，护理团队为王先生提供了全面、个性化的护理服务，有效改善
了其健康状况，提高了生活质量。
个案护理作为一种重要的护理模式，为患者提供了更有效的医疗护理服务，是值得广泛推广和应用的护理方式。
如何写护理个案护理
如何写护理个案护理写护理个案护理其实就像写一篇小小的日记，记录的可不仅仅是病人的病情，更多的是你作为护理人员在其中的心路历程和付出的每一份关怀。
哎，听起来很简单吧？但是要真正写出一篇让人眼前一亮的个案护理报告，那可得细心琢磨，想好怎么把那些琐碎的细节都描绘出来，既不能太公式化，又要有点儿生活味儿。
护理个案的目的并不是为了炫耀你有多牛逼，也不是给自己找个机会练字。
说白了，就是要通过这篇报告，把病人的护理过程展现出来，告诉大家你是如何从零开始了解病人的情况，又是怎么一步一步地帮助他们缓解病痛，甚至改善他们的生活质量。
所以啊，写个案护理，最关键的是要把“病人的问题”和“护理的过程”这两者结合得紧密不松散。
你要写出具体的护理措施，但也得告诉大家这每一步是怎么影响病人恢复的，哪怕只是一点点小小的改善，也能让你的报告看起来像是精心打磨过的艺术品。
说到护理个案的核心内容，先得介绍病人的基本情况。
这个就像是给读者画个“全景图”，让他们先有个大致的了解。
比如，病人是谁，年龄多大，住院原因是什么，之前有没有其他病史，等等。
很多同学在这部分总是犯困，觉得这些基本情况就像填表格一样无聊。
但别忘了，这部分是为后面的护理过程奠定基础的，了解了这些背景信息，护理措施才有针对性，才能做得更精确，才能避免盲目施救，心中有数才行。
然后呢，你得把病人具体的健康问题、症状、甚至心理状态都写清楚。
比如说，病人因为长期卧床，出现了压疮，或者因为手术后恢复得不理想，情绪低落、失落。
这些细节啊，可不能少。
你不能只说“病人状态不佳”，因为这就像是说“天气不太好”，很空洞。
要具体到是哪里不好，心情哪里差。
这样，不仅能让别人了解病人的真实状况，还能让你后面的护理措施显得更有针对性。
你要是能捕捉到病人在康复过程中那些微妙的情绪变化，那就能更好地调整护理方法了。
接下来就是护理过程的描述了。
哎呀，这部分才是重头戏！写个护理过程，最重要的一点就是要细致。
你得把每个护理步骤、每次观察、每项操作都记录下来，别漏了。
如何撰写护理个案和护理专案报告
护 理 措 施
2.症状护理
3.营养护理 4.用药护理
（1）胃肠外营养(PN)护理
5.心理护理
6.出院指导
（2）胃肠内营养（EN）护理
护理个案
2 正文部分
（4）出院指导或家庭康复指导 此部分可并入“护理”项目中写作，也可不写此项内容。
护理个案
（4）出院指导或家庭康复指导
4例先天性高胰岛素血症患儿的护理 1例髋关节离断术后切口及半骨盆严
重感染患者的护理
护理个案
关键护理措施 B 特殊病例的 护理特点 A 5
讨论 体会 小结
C
护理体会
护理效果评价
E
D
概况性总结
护理个案
如：1例同卵双胞胎小肠移植患者的护理
特殊
病例 的 护理 特点
护理个案
护理专案
文章分析： （1）分析淋巴水肿现况 （2）淋巴水肿护理现况 （3）淋巴水肿认知现况
（4）有效的评估方法
淋巴水肿舒适度调查表、淋巴水肿工作规范、护理人员对
淋巴水肿的认知问卷、淋巴水肿护理技术监控表
护理专案
安宁癌症病患淋巴水肿舒适度特性要因图（即鱼骨图）
三 写作技巧
（8）首发病例的护理
如2002年11月16日我国广东省佛山市发生的世界首例SARS
患者（我国简称“非典”）的护理
2008年我国安徽阜阳市发生的首例手足口病者的护理
2009年发生的首例甲型H1N1流感患者的护理等
护理个案
三 写作技巧
2．亲护病例 亲自护理，亲自记 录护理病历，对病 例十分熟悉，写作 才得心应手。 3.资料完整
如何撰写护理个案和护理专案报告
护理个案
如：1例多发肠瘘合并腹腔开放患者的护理
概 括 性 总 结
3 后置部分
护理个案
即参考文献，执行国家标准《文后参考文献著录规则》 （GB/T 7714-2005）
护理个案
护理个案
参考文献著录格式
1 期刊作者．题名〔J〕．刊名，出版年，卷(期)∶起止页码 2 专著作者．书名〔M〕．版本(第一版不著录)．出版地∶出版者，出版 年∶起止页码 3 论文集作者．题名〔C〕．编者．论文集名，出版地∶出版者，出版年 ∶起止页码 4 学位论文作者．题名〔D〕．保存地点．保存单位．年份
护理个案
关键护理措施
特殊病例的 护理特点
5
护理体会
护理效果评价
概况性总结
护理个案
如：1例同卵双胞胎小肠移植患者的护理
特殊 病例 的 护理 特点
护理个案
如：1例口咽癌复发患者术后颈总动脉大出血的急救与护理
护 理 体 会
护理个案
如：1例慢性左主干完全闭塞合并特发性血小板减少性紫 癜患者再血管化前的护理
护理个案
二 写作格式
护理个案
1 前置部分
2 正文部分
3 后置部分
1 前置部分
护理个案
题目
英文摘要
作者
前置部分
关键词 摘要
护理个案
护理个案
2 正文部分
（1）前言 是病例选择的依据，叙述所选病例的特殊性在何处 陈述个案写作的目的与意言
邵凤霖,邵惠姣.1例脑型恶性疟疾并发多器官功能衰竭患者的护理[J].中
如：1例手足口病并发多器官功能衰竭患儿的护理 1例脑型恶性疟疾并发多器官功能衰竭患者的护理
三 写作技巧
护理个案
如何写个案护理
9
注意事项-2
◆ 护理措施 – 突出特殊性措施(常规化的护理措施一带而过或不写) – 注重细节(详细、具体，避免“多关心”、“经常”等) – 强调 “做了什么?”“如何做的” 而不是 “应该做什么?”
– 采集病例资料
（准确、全面，通过访谈、观察、拍摄等形式）
6
个案护理报告
特殊病例
特殊做法
推陈出新
7
基本格式
◆ 前言/背景（疾病相关概念、发病情况、意义等）
◆ 临床资料（病例介绍、疾病的发生、变化和结局）
◆ 护理
插
– 护理评估（造口/伤图口、病因病理、原因分析）
– 护理诊断/问题、护理目标（现存的、潜在的）
3
如何撰写个案护理报告
◆ 选择具有特殊性的病例
– 病例本身特殊，经过成功的护理取得良好的效果 在护理措施上突破常规，有所创新， 经验可供同 行借鉴。
（1）复杂病例的护理 临床少见，病情复杂多变， 治疗和护理的难度大，通过精心的治疗与护理，成 为成功治愈的案例。
4
如何撰写个案护理报告
◆ （2）药物少见不良反应病例的护理 ◆ （3）应用新技术、新疗法、新措施病例的
护理。 ◆ 亲护病例
个案护理病例应来自自己亲自参与护理的病 例，由于亲自护理，亲自记录护理病例，对 病例十分熟识，这样书写个案护理才会得心 应手。
如何撰写个案护理报告
◆ 全面收集资料
– 查阅文献
是否值得 报道？
（所选病例是否特殊或做法上有无创新，了解他 人的相关研究和经验, 获得某些理论上的依据）
– 护理措施及效果（怎么做的）
◆ 小结（体会）
如何撰写相关护理个案和相关护理专案报告课件
护理个案与专案报告的未来发展趋势和展望
数字化管理：随着互联网和 大数据技术的发展，个案和 专案报告的数字化管理将成 为趋势，提高数据的存储、 查询和分析效率。
跨学科合作：未来，护理个 案和专案报告的研究将更加 注重与其他医学领域的跨学 科合作，共同推动个性化医 疗和精准护理的发展。
国际化交流：随着全球化的 深入发展，护理个案和专案 报告的国际化交流将日益频 繁，促进不同国家和地区之 间的护理经验和技术的共享 。
常见问题总结
汇总在课程中出现的常见问题，并给出解决方案 ，以帮助学员避免在实际撰写过程中出错。
学员自我反思及提问环节
自我反思
学员需要思考自己在课程学习中的得与失，是否掌握了撰写护理 个案和专案报告的关键点和技巧。
提问环节
鼓励学员提出自己在学习过程中遇到的问题或困惑，以便老师和同 学共同讨论，找出解决方案。
实例二：某某护理专案报告分析
专案背景
介绍该护理专案的发起原因、 目标、计划、资源等，阐述其
重要性和意义。
专案实施
详细描述专案的具体实施过程 ，包括人员组织、工作流程、 时间进度、遇到的挑战及解决 方案等。
专案成果
总结专案实施后的主要成果， 包括达成的目标、取得的效益 、对护理工作的改进和提升等 。
专案经验
分享专案实施中获得的有益经 验和教训，以及对未来类似工
作的建议和展望。
实例三
数据来源
数据处理
说明评估报告所依据的数据来源，包括数 据类型、收集方法、样本量等。
描述数据的清洗、整理、分析过程，以及 采用的统计方法和工具。
数据结果
数据解读
展示数据分析的主要结果，包括护理效果 的整体情况、不同患者群体的效果差异、 与基准数据的对比等。
个案护理汇报
个案护理汇报个案护理汇报是通过对特定病例进行系统性的评估、制定护理计划以及实施护理措施的过程，旨在提供全面、优质的个体化护理服务。
本文将以"个案护理汇报"为题，按照个案护理汇报的常见格式进行撰写。
一、个案简介患者基本信息：姓名：李明年龄：60岁性别：男性诊断：冠心病二、主诉和临床表现李明患者主诉胸痛，程度中等，胸痛时长约30分钟，伴有呼吸困难和恶心。
临床表现为血压升高，心率增加，ECG显示冠心病特征。
三、护理评估和诊断针对李明患者的主诉和临床表现，进行护理评估和诊断。
1. 生理评估：- 观察心率、呼吸、血压的变化情况。
- 检查血液和尿液分析结果，评估肝肾功能。
2. 心理评估：- 询问患者对胸痛的主观感受。
- 评估患者的焦虑和恐惧程度。
3. 社会评估：- 了解患者家庭环境和支持系统的情况。
- 评估患者对疾病的认知和态度。
护理诊断：- 疼痛相关于心肌缺血引起的胸痛，目标是减轻疼痛并提高患者的舒适度。
- 缺氧相关于心肌供血不足，目标是改善氧供需平衡，并减少心肌损伤。
- 焦虑和恐惧相关于疾病的不确定性和可能的并发症，目标是减轻患者的心理压力。
四、护理计划和实施根据护理评估和诊断的结果，制定护理计划，并进行具体的护理措施。
1. 疼痛管理：- 提供安静、舒适的环境，减轻干扰因素。
- 监测疼痛指标，如VAS评分。
- 给予镇痛药物，如硝酸甘油。
2. 缺氧管理：- 监测氧饱和度和呼吸频率。
- 帮助患者保持适当的体位，减轻心脏负荷。
- 教育患者关于缺氧管理的重要性，如避免剧烈活动。
3. 心理支持：- 关切和倾听患者的感受和顾虑。
- 提供心理支持和教育，减轻焦虑和恐惧。
- 与患者建立良好的沟通和信任关系。
五、护理效果评估根据护理计划的实施情况和护理效果，进行护理效果评估。
1. 疼痛评估：- 监测疼痛指标，如VAS评分。
评估疼痛程度的改善情况。
2. 缺氧评估：- 监测氧饱和度和呼吸频率。
评估缺氧症状的改善情况。
护理个案怎么写
护理个案怎么写1. 引言护理个案是指对某一特定个体进行护理管理的过程。
通过对个案的综合评估、制定护理计划、实施护理措施以及评估护理效果，护理个案能够帮助护士更好地了解和满足个案的护理需求，提供个性化的护理服务。
本文将介绍护理个案的编写过程和相关要点。
2. 护理个案的编写过程护理个案的编写过程主要包括个案收集、个案分析、护理问题的识别和制定护理计划等步骤。
2.1 个案收集在个案收集阶段，护士需要收集患者的相关信息，包括个人信息、病史、体格检查、病情变化等。
为了保护患者的隐私，护士应确保个案信息的安全性和保密性。
个案收集的方法可以包括询问患者及家属、查阅病历和医嘱、观察患者的行为和生理指标等。
护士还可以使用一些评估工具，如疼痛评估量表、压疮风险评估工具等，来获取客观的个案信息。
2.2 个案分析个案分析是对收集到的个案信息进行整合和分析的过程。
护士需要将个案的不同方面进行综合评估，包括生理、心理、社会和环境等。
个案分析的目的是为了更好地了解个案的护理需求和问题。
护士可以使用护理诊断工具，如NANDA护理诊断、ICD-10等，来帮助进行个案分析。
通过分析，护士能够确定个案存在的健康问题和护理诊断。
2.3 护理问题的识别在个案分析的基础上，护士需要识别出个案存在的护理问题。
护理问题是指个案在生理、心理或环境方面的健康问题，主要包括实际问题和潜在问题。
实际问题是指已经存在的问题，如疼痛、压疮等。
潜在问题是指可能发生的问题，如跌倒风险、过敏反应等。
护士需要根据个案的特点和护理诊断，识别出相关的护理问题。
2.4 制定护理计划在识别出个案存在的护理问题后，护士需要制定相应的护理计划。
护理计划是指针对个案护理问题制定的具体护理目标和措施。
护理目标是指针对个案护理问题所期望达到的预期结果，如减轻疼痛、预防压疮等。
护理措施是指为实现护理目标而采取的具体行动，如疼痛管理、皮肤护理等。
护理计划还应考虑个案的个人特点和偏好，以及多学科团队的合作。
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三 写作技巧
护理个案
（2）危重病例的监护 如：1例心肌梗死患者的护理
1例多发性大动脉炎患儿行腹主动脉-肾动脉旁路移植 术的围手术期护理
三 写作技巧
护理个案
（3）罕见病例的护理 如：1例慢性左主干完全闭塞合并特发性血小板减少性紫癜患者 再血管化前的护理
三 写作技巧
护理个案
（4）常见病不常见表现病例的护理 如：1例肾上腺神经母细胞瘤术后发生Addison病患儿的护理 1例以皮肤病变首发的非霍奇金淋巴瘤的护理 1例以癫痫样发作为首发症状的功能性胰岛素瘤患者的护理
护理个案
三 写作技巧
（5）药物少见不良反应病例的护理 如：1例肌内注射安络血引起皮下大出血患者的护理会诊 （6）应用新技术、新疗法、新措施病例的护理 如：12例肝衰竭患者行无肝素血浆置换治疗的护理 （7）误诊误治病例的护理 如：心电监护护理发现室性心律失常误诊误治1例分析
及5个器官的病死率为85．71％…。我院于2013年1月收治了1例脑型恶
性疟疾合并呼吸、肝、肾及循环受累的患者，现将成功抢救的经验报告
如下。
特殊性
护理个案
2 正文部分
（2）病例介绍或临床资料 病例重点介绍与护理有关的内容，不要过多介绍医生的
诊断治疗措施。病例简介包括：①患者一般情况；②病史； ③医护过程及效果；④转归等。
原发性腹膜后肿瘤误诊1例
护理个案
三 写作技巧
（8）首发病例的护理 如2002年11月16日我国广东省佛山市发生的世界首例SARS
患者（我国简称“非典”）的护理 2008年我国安徽阜阳市发生的首例手足口病者的护理 2009年发生的首例甲型H1N1流感患者的护理等
护理个案
三 写作技巧
2．亲护病例
施
4.用药护理
5.心理护理
（1）消化道出血的护理 （2）上呼吸道感染的护理
（1）胃肠外营养(PN)护理 （2）胃肠内营养（EN）护理
6.出院指导
2 正文部分
护理个案
（4）出院指导或家庭康复指导 此部分可并入“护理”项目中写作，也可不写此项内容。
护理个案
（4）出院指导或家庭康复指导
4例先天性高胰岛素血症患儿的护理 1例髋关节离断术后切口及半骨盆严 重感染患者的护理
如何撰写护理个案 和护理专案报告
提纲
1.概念
一 护理个案
2.写作格式
3.写作技巧 1.概述
二 护理专案
2.专案五步骤
3.写作格式
护理个案
一 概念
护理个案报告是针对临床实践中某个或某几个具有特殊意 义的病例的个性现象进行研究和探讨,以探索疾病在医护工 作中的个性特征和共性规律。 1例髋关节离断术后切口及半骨盆严重感染患者的护理 4例先天性高胰岛素血症患儿的护理 15例人感染H7N9禽流感重症患者的护理 24例肺淋巴管肌瘤病患者的临床护理
如：程秀红,陈小云.1例髋关节离断术后切口及半骨盆严重感染患者的
护理[J].中华护理杂志,2009,44(2):137-139.
病史
一般 情况
医护 过程
转归
2 正文部分
护理个案
（3）护理 重点是根据个体情况采取的一些创新尝试和独特作法，要
详细具体介绍，以体现文章的特色。 按护理类别详细介绍护理方法、护理措施及具体作法。
伤口观察与护理
2 正文部分
护理个案
生活护理
饮食护理
排泄护理
皮肤护理
护理个案
4
功能训练 康复指导
......
5 随时消毒 终末消毒 传染病隔 离，保护性 隔离
......
6
倾听解释 心理疏导 支持鼓励
......
7
入院教育 住院教育 出院教育
…… ......
④康复护理 ⑤消毒隔离 ⑥心理护理 ⑦健康教育
护理个案
如：1例髋关节离断术后切口及半骨盆严重感染患者的护理
心理护理
术前护理 护 理 措 施 术后护理
病情观察及处理
呼吸机辅助呼吸气道湿化的护理
环境管理
前期护理
心理护理
中期护理
皮肤护理
后期护理
康复训练
护理个案
如：1例应用英夫利昔单抗治疗克罗恩病患者的护理
1.疼痛护理
护
2.症状护理
理
措
3.营养护理
华护理杂志,2014,49(5):634-636. 目的及意义
疟疾是疟原虫引起的寄生虫病。主要由按蚊叮咬传播。恶性疟疾不
治疗的病死率是100％。经过有效抗疟和支持治疗病死率仍达10％-25％。
脑型疟疾是疟疾凶险发作的常见类型，来势凶猛，进展快，病程短，如
不及时抢救，其病死率很高…。随着累及器官的增加，病死率增加，累
护理类别大致可归纳为以下几类：
2 正文部分
护理个案
（3）护理
治疗护理
a.医嘱护理（执行医嘱）:如用药护理、 输液护理、给氧护理、导管护理等
b.对症护理：如高热护理、疼痛护理、 咳嗽护理、腹泻护理等
护理个案
2 正文部分
重症监护与抢救
病情观察与处理
感染预防与控制
观察ห้องสมุดไป่ตู้理
功能监护与指导
并发症观察与护理
护理个案
关键护理措施 B
特殊病例的
护理特点
A
讨论 5 体会
小结
护理效果评价 E
C 护理体会 D 概况性总结
护理个案
如：1例同卵双胞胎小肠移植患者的护理
特殊 病例
的 护理 特点
护理个案
如：1例口咽癌复发患者术后颈总动脉大出血的急救与护 理
护 理 体 会
护理个案
如：1例慢性左主干完全闭塞合并特发性血小板减少性紫 癜患者再血管化前的护理
关 键 护 理 措 施
护理个案
如：1例多发肠瘘合并腹腔开放患者的护理
概 括 性 总 结
3 后置部分
护理个案
即参考文献，执行国家标准《文后参考文献著录规则》 （GB/T 7714-2005）
护理个案
护理个案
护理个案
护理个案
三 写作技巧
1．特殊病例 病例少见，具有新、稀、奇、特等特点。 （1）复杂病例的护理 特点：临床少见，患者病情复杂多变，治疗与护理的难度大
3.资料完整
亲自护理，亲自记 录护理病历，对病 例十分熟悉，写作 才得心应手。
护理个案
二 写作格式
护理个案
1 前置部分
2 正文部分
3 后置部分
1 前置部分
护理个案
题目
英文摘要
作者
前置部分
关键词 摘要
护理个案
护理个案
2 正文部分
（1）前言 是病例选择的依据，叙述所选病例的特殊性在何处 陈述个案写作的目的与意义
2 正文部分
护理个案
（1）前言
邵凤霖,邵惠姣.1例脑型恶性疟疾并发多器官功能衰竭患者的护理[J].中