电生理巡讲-张殿新(2012-04-21)
肌电图及诱发电位ppt课件
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1.单纯相：轻收缩时，只出现几个运动单 位电位相互分离的波形。
混合相：中度用力收缩时，有些区域电位 密集不能分离，部分区域内可见单个运动 单位。
3.干扰相：肌肉作重收缩时，运动单位电 位相互重叠，不能分离出单个运动单位电 位。
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异常肌电图
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神经传导速度
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一.运动神经传导速度（mcv
刺激电极：直径1cm,相距2-3cm的两个银 质或不锈钢的圆盘。 纪录电极：针电极或表面电位 正常值：上肢>50m/s
下肢>40m/s 桡神经偏快>60m/s
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神经二端点间的距离（米）
MCV=
该段神经的传导时间（秒）
直径：0.01—0.1cm 长度：1mm—5cm 组成：肌膜、肌浆、细胞核、肌原纤维 机能：1.发生兴奋和传导兴奋 肌膜和横管系统完成
2.收缩 肌原纤维完成 3.离子转换或兴奋收缩偶联系统肌浆网及
三联管完成 4.供能 线粒体 5.细胞控制中心 细胞核
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肌电位发生原理
1.静息电位：正常肌纤维安静态时膜内外 电位差。因肌细胞内外离子浓度差造成。
等）
事件相关电位（P300、CNV等）
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一、2适用范围
诱发电位：各种神经传导通路功能障碍 （听神经－脑干、视神经－皮 层、各个部位躯体感觉通路、 各个部位运动通路等）
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脑干听觉诱发电位
V
VI VII
IV
急救培训之心肺复苏中的电治疗
（4）VF容易在几分钟内恶化为心脏停搏
时间对除颤效果的影响以及旁观者 CPR对SCA存活率的影响
如果没有进行CPR，目击的VF SCA的存活率将 以每分钟7％－10％的速度下降。 一旦旁观者实施了CPR，存活率的下降将缓和， 平均每分钟下降3％－4％。 在大多数除颤间歇期CPR能够将目击到的SCA的 存活率提高至两倍或三倍。 CPR能延长VF持续时间（即延长除颤的时间窗）， 并为心脏和大脑提供少量携带氧和养分的血流。 但是：单纯CPR不大可能消除VF并恢复灌注心律。
CPR
电击
时间
灌注 室颤
在心脏骤停后 （1）启动EMS （2）提供CPR （3）使用AED。
最好的生 存结局
联合运用CPR和AED的新建议
AED的出现带来的疑问:先除颤还是先CPR?
1-院外目击SCA并且AED在现场随时可用:尽快使用 AED 2-在医院和其它现场配备有AED的场所内:立即实施 CPR，并在获取AED/除颤仪后尽快除颤 3-院外发生的SCA没有EMS人员目击，在检查ECG和 除颤前应先予以5个周期的CPR（IIb级）
体格检查
一过性的二尖瓣返 外周血管疾病 流杂音; 低血压; 出汗; 肺水肿或 肺啰音 新的或可能是新的 固定的Q波； ST 一过性ST段偏移 段压低0.5-1mm或 (≥1mm)或多个胸 T波倒置超过1mm 部导联T波倒置 心脏TnI 、TnT或 CK-MB升高 正常
心电图(修改)
PIC
临 床 心 电 学 基 本 知 识
正常心电图波形特点与正常值：
P波：I、II、aVF V4-V6 aVR 宽 ≤0.11S 高≤0.25mv（胸导＜0.2mv) R—R：0.12—0.20S QRS: 0.06— 0.10S
PIC
临 床 心 电 学 基 本 知 识
波型、振幅：
V1、V2 :
前壁外膜下：V2 、V3为倒臵T； 下壁外膜下：Ⅱ、Ⅲ，aVF为倒臵T；
ST改变：水平下移、下垂型下移、
斜上型下移、J点下移;
PIC
临 床 心 电 学 基 本 知 识
心肌梗塞图形演变及分期： 早期 数分钟数小时 急性期 数天数周 近期 数月 陈旧性 数年
PIC
临 床 心 电 学 基 本 知 识
心梗的定位诊断：
PIC
临 床 心 电 学 基 本 知 识
特点： 2、心室壁增厚，QRS时间延长。 3、心肌增厚，劳损，至复极发生改变。
1、心肌纤维增粗，截面积增大，至电压增高。
PIC
临 床 心 电 学 基 本 知 识
心房肥大：
前1/3为右房除极，后1/3为左房除极，
中间1/3两者均有之，V1 ptf:为p波终未电 势，表示左房的除极。深度×宽度=mm.s. 正常为—0.02mm.s
5、窦
<60次/分
4、窦性心律不齐： P-P差>0.16″or 0.12″ 性 静 止： 静止后可有逸搏
6、病态窦房结综合征
PIC
临 床 心 电 学 基 本 知 识
异位性心动过速
1,阵发性室上性心动过速（PSVT）：
①房性折返性心动过速（AVRT）： 通过WPW隐性或显性旁路折返。 ②房室结内折返性心动过速（AVNRT）： 通过房室结构内双径构成折返。
低频电疗法PPT课件
持续时间Duration: 收缩次数/ 治疗总时间
频率Frequency:
一次/天，10天为一疗程
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刺激Stimulan
Duration
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临床应用(clinical application)
健康人肌力增强 治疗废用性萎缩（disuse atrophy） 肌肉再学习和易化（Muscle re-education and
电流Current 振幅Amplitude on/off
burst 调制 AC 最大耐受量 10-15s / 50-120 s
康复治疗中，骨骼肌肌力增强应用较 广的主动抗阻训练及神经肌肉电刺激
.
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Example – 腓神经刺激（Peroneal nerve stimulation ）
中风（stroke）
颅脑损伤（head injury）
多发性硬化 (MS)
脑瘫 (CP)
步行时踝背伸丧失
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适应症和效果
神经肌肉易化 Neuromuscular facilitation 肌肉再学习 Muscle reeducation 肌力训练 Muscle training 阻止/减缓废用性肌萎缩 关节制动时肌力训练 阻止术后肌力减弱 muscle weakness 减少痙挛 Reduction spasticity
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二、神经肌肉电刺激 （Neuromuscular Electrical Stimulation，NMES）
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http://medical.cefar.se/Eng_behandling/default.asp?sidan=nmes
心脏电生理学
1949年，Weidmann（瑞士）和 Coraboeuf （法国）在Hodgkin实验室用玻璃微电极研 究了各种细胞的生物电，最后，他们记录了 狗浦肯野纤维的跨膜电位，包括静息电位 （静止的潜在的）和动作电位（动作 潜在的）。
1950年，凌宁的学生Woodbury等在原 位蛙心记录到心室肌细胞跨膜电活动，但 稳定性较差。离体心肌则不同，不但稳定 性好，而且易于控制环境，可在灌流液中 加入各种药物或试剂，以便分析和研究。
从60~80年代，心肌离子电流的研究工作可说 是在欧洲进行的。在此期间，发现并阐明了心肌细 胞各主要离子电流的基本特性，如：INa、ISi、Ik1、 Ik、ITo、ITi、INa-Ca、Ipump等，为心肌细胞电 生理学构建了离子水平的基本框架。值得提出的是 Isi的发现，这是神经纤维上没有的，也是以前不为 人所知的电流，它的发现，带动了钙离子流及其阻 断剂研究的热潮。
在德国（原联邦德国），Trautwein创立 了自己的心肌电生理实验室，后来发展成为 欧洲最有影响的研究室。
在日本，入泽（Irisawa）是日本心肌电 生理学的奠基人。Woodbury于50年代作为原 子能委员会的成员到日本工作，将心肌电生 理学技术传授给入泽。后来的日本心肌电生 理学家大多是入泽的门徒。
电压钳制技术模式图fbasg神经轴突电极2电极1跨膜离子电流测量装置ia膜电位监视膜电位固定指令负反馈放大器电压放大器6590mvms电压钳实验结果示意图nacl氯化胆碱ab由hodgkin和贺胥黎建立的电压钳制技术在枪乌贼巨大神经轴突上获得了成功将此技术应用在心肌上也应是必然趋势
心脏电生理学
Cardiac Electrophysiology
这些观察应算是心脏电生理研究最早的实验。
心脏病的科学进入了新的篇章， 它不是靠一个人的工作 , 而是许多天 才 的 科 学 家 ，超 越 了 任 何 政 治 藩 篱 ， 潜 心 钻 研 而 成 。他 们 在 世 界 各 地 ， 为 了科学的进步，为了达到造福于深受 疾 病 折 磨 的 人 类 的 目 标 ，贡 献 了 全 部 的精力。
低频电刺激对急性脑梗死大鼠脑bFGF、EGF表达和内源性神经干细胞增殖的影响
万方数据万方数据万方数据・８８４・生堡塑堡医堂：』缝笙盈：基垫！！笙！！旦笙！！鳖笙旦麴竺！ｉ！』些！！墅型堕生些生堕！！竺！！！垫！！！！！！：丝：！！：！！表２各组ＳＧＺ和ＳＶＺ区巢蛋白阳性细胞数（个／高倩镜视野，ｉ±ｓ）注：与假乒术组相同时间点比较，３Ｐ＜０．０５；。
－ｊ安慰刺激组相同时间点相比，“Ｐ＜０．０５表３各组不同观察时『日Ｊ点脑梗死侧组织ｂＦＧＦ、ＥＧＩ＇’总蛋白的表达（相对ＯＤ值，ｉ±ｓ）安慰刺激组假手术缎１８１８０．５４４－０．０６４３Ｏ．３９±０．０４７Ｏ．６ｌ±０．０６８０．３７土０．０５３０．５７－Ｉ－０．０５５０．３８±０．０５８Ｏ．３９±０．０５０４Ｏ．３３±０．０４ｌＯ．５５±Ｏ．０５９Ｏ．３ｌ±０．０３８０．４９－ｔ－０．０５３０．３４＿４－０．０４３注：与假手术组相同时问点比较，８Ｐ＜０．０５；与安慰刺激组相同时间点相比，“Ｐ＜０．０５图２各组不同观察时间点ｂＦＧＦ、ＥＧＦ总蛋白的表达量第７天时进一步升高，与安慰刺激组和假手术组比较差异有统计学意义（Ｐ＜０．０５），在治疗第１４天ｍＲＮＡ表达量较第７天略有下降，但仍高于安慰刺激组和假手术组（Ｐ＜０．０５），见图３。
讨论ＬＦＥＳ是脑卒中康复治疗的罩要措施之一，也是循证医学证据支持有效的一种康复治疗手段。
２“，探讨其作用机制对于指导ＬＦＥＳ的临床应用具有蓖要意义。
大鼠脑内ＮＳＣ主要位于ＳＧＺ和ＳＶＺ，大多数在乍理状态卜＾保持低水平增殖并不断更新。
”’２２１；在缺血损伤等病理状态下，这些千细胞可以增殖、迁移和分化，部分增殖的ＮＳＣ分化为神经元，参与神经重建，显示出神经系统损伤后自我修复的潜在能力，现已证实缺血后产注：与假Ｆ术组相同时问点比较，３Ｐ＜０．０５；’Ｊ安慰刺激组相Ｉ．－ｊ时间点相比，‘Ｐ＜０．０５图３各组不同观察时『日』点ｂＦＧＦ、ＥＧＦ的ｍＲＮＡ表达最万方数据万方数据万方数据。
肽类递质——精选推荐
肽类递质-痛敏机制系列研究张凤兰新疆医科大学VIP(血管活性肠肽) 在中枢存在于新皮层,视交叉上核, 导水管周围灰质(Zanoni & Freitas, 2006)，含VIP的神经元在外周存在于胃肠道和呼吸道,神经末梢与平滑肌,微血管及腺体分泌相联系。
VIP的中枢效应在于认知行为和生物昼夜规律。
VIP受体有两种亲合位AMP介导的信号途径。
VIP 点,高亲合位点对神经元存活有特异性,VIP对神经元的调节是c-的生物学功能主要表现在松弛血管和神经营养作用。
VIP与其受体的同位分布,反应了它的自主分泌和旁分泌性质和它对其它神经肽起调质作用。
VIP新近的研究(Schuelert and McDougall, 2006)用拮抗剂VIP6-28局部注射骨关节炎,电生理记录与对照组比较大大降低点火率。
这些研究表明VIP在痛觉的周围传入能够被拮抗剂所抑制, 无疑是药物研究的靶点。
CGRP(降钙素基因相关肽)(Li, Verge, Johnston, & Zochodne, 2007) CGRP 广泛的存在于感觉神经元,在轴突损伤和修复中有着重要的作用。
损伤时,轴丘处合成降低。
研究发现在损伤的近侧端感觉性突起高选择性的表达CGRP 在新生的轴芽处也表达，中间神经元也表达。
代谢性谷氨酸受体对神经元的调节已经得到广泛的研究。
神经元用fura-2进行培养,发现谷氨酸能引起细胞内Ca2+升高。
Ca2+升高的现象可以通过用L-型Ca2+通道阻断剂尼莫地平来模仿。
用蛋白激酶的激动剂12-13二丁基佛波醇酯和蛋白激酶的抑制剂12肉豆蔻13丁酸盐佛波醇酯分别作用Ca2+通道,能影响胞内Ca2+介导的信号传导。
这说明蛋白激酶调节着Ca2+通道，相反代谢性谷氨酸受体还调节着5-HT引起Ca2+的升高,Ⅲ型谷氨酸受体的协同剂(L-2氨基4-磷酸丁酸盐)能够持续性的抑制5-HT引起Ca2+的升高，同时胞内K+的改变,预先对代谢性谷氨酸受体进行处理后也能进行这一反应。
X射线闪光放射治疗临床应用设备研究进展
Research advance of clinical application of X-ray Flash-RT equipment/Tang Ruo, He Xiaozhong, Zhu Pengfei, Zhang Zhuo, Huang Ziping, Liao Shuqing, Wei Tao, Yang Liu, Shi JinshuiInstitute of Fluid Physics, China Academy of Engineering Physics, Mianyang 621900, China.Corresponding author: [Abstract] The protection effect of flash- radiotherapy (Flash-RT) with super-high dose on normal tissue has obtained wide attention in therapeutic radiology since it was found in 2014 year. The increasing research demand of Flash-RT with super-high dose-rate proposed new challenge for the existing radiotherapy equipment. Based on the demands of FLASH-RT research and clinical application, this review analyzed the proposed new requirement of Flash-RT for equipment, and introduce current scientific facilities with the experimental ability of X-ray FLASH-RT , as well as the situation of the specialized FLASH-RT equipment which were developing. The research of Flash-RT mechanism need the existing equipment with high-energy X-ray source develop toward high power, while the clinical application of Flash-RT demand these transient high-power devices should possess a series of radiotherapy techniques such as multi angle irradiation, conformal radiotherapy and others. Currently, China’s X-ray FLASH-RT research is at the forefront of the world, which is expected to achieve the first breakthrough of high-end medical equipment in the X-ray Flash RT field.[Key words] Flash-radiotherapy (Flash-RT); Radiotherapy equipment; X-ray equipment with high power[摘要] 自2014年发现超高剂量率闪光放射治疗(Flash-RT)对正常组织的保护效应以来，得到了放射治疗学科的广泛关注。
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股静脉钢丝走向
穿刺及电极放置
穿刺及电极放置
三.冠状窦电极（四极、十极） 技巧：轻微逆时针旋转导管
确认：特征性搏动
作用：帮助诊断及确定手术成功
冠状窦电极
穿刺及电极放置
四.右心室电极（二极、四极）（照片）
作用：起搏、保护
四极电极放置
穿刺及电极放置
五.希氏束电极（二极、四极）
作用：诊断和鉴别诊断
可能的并发症、预防及处理
气胸及血气胸 原因：锁骨下静脉穿刺过于偏后，反复穿刺 症状：咳嗽、气短、胸痛、低血压 确诊：透视：肺尖部无肺纹理，肋膈角消失 处理：穿刺抽吸，外科开窗，负压吸引 预防：练好穿刺基本功，不能确定时不要进鞘
气胸
液气胸
胸腔闭式引流
可能的并发症、预防及处理
心包填塞（最严重）
谢 谢！
无SVT发作
房室结改良(RAO30)
房室结改良 （LAO40)
术后处理及观察
加压包扎、平卧：股动脉穿刺（24h），股静脉穿 刺（6-8h） 观察足背动脉搏动情况：两下肢的肤色、温度，伤
口无出血及渗血
术后血压、心率监测
心电图观察，有无复发及P-R延长
患者症状：气短、胸痛、低血压
一般情况下不用抗生素
可能的并发症、预防及处理
迷走反射
原因：可见于老年、禁食、过度紧张等 多发生于压迫止血时用力过大
症状：头晕、恶心、面色苍白、出汗、心率慢、血压低
处理：阿托品，多巴胺，快速静脉补液 预防：术前不禁食，压迫前穿刺部位注射利多卡因，适 度压迫
可能的并发症、预防及处理
动、静脉瘘 原因：误穿刺所致 症状：术后解除包扎后局部可闻及连续 性血管杂音
原因：复杂，操作粗暴，冠状静脉窦损伤
放电功率过大，温度过高 症状：心慌、气短、头晕、恶心、呕吐、冷汗 意识模糊或丧失、心率快、低血压或无
可能的并发症、预防及处理
心包填塞（最严重）
确诊：透视：心腰搏动消失，暗光带
心脏超声确诊：液性暗区 急救：心包穿刺抽血减压，快速静脉补液，升 压药，必要时外科开胸探查修补 预防：多方面。老年患者少用CS起搏
ZIPE（-）
电生理诊断
术中抗凝（经验教训总结的结果）
普通肝素2000-3000IU 每小时追加1000IU
射频消融术
1.左侧旁道的消融
方法：大头导管自主动脉瓣逆行进入左室，钩到二尖瓣环 判断： o 前传：AV融合
o 逆传：VA融合（发作或右室起搏）
放电：温度55-60℃，功率20-30w 成功标志:10s内前传AV分开，体表“Δ”消失，逆传VA分离 观察：5-10mins 前传AV分开， “Δ”消失，逆传VA分离
可能的并发症、预防及处理
房室传导阻滞（Ⅰ-Ⅲ度）
原因：操作粗暴，放电功率过大，温度过高，
未即时停止放电
确诊：术中心电图及心内电生理图
可能的并发症、预防及处理
房室传导阻滞（Ⅰ-Ⅲ度）
处理：地塞米松 10mg IV,阿托品或654-2 IV，
复方丹参滴丸 10粒 3/日，必要时安装 临时或永久起搏器 预防：操作轻柔,左前、左后道多角度投照 His旁旁道慎重，可不做 房室结双径路低功率、低温度，及时停 止放电
术前准备
术前谈话及签字
交流的技巧和方法
交待清楚 —学会保护自己
术前准备
几种不宜手术的状况 女性月经期间 “感冒”、“肺部感染” 孕妇 计划进行生育的男女（半年内） 下肢静脉血栓形成（举例） 老年低体重女性（风险大） 儿童慎重选择（对骨髓和生殖系统影响）
仪器设备
导管室整套，达到无菌要求 X光机
处理：再加压包扎，B超引导下压迫，大约30%
自愈,外科手术缝合 预防：练好穿刺基本功，复杂患者术前血管B超
可能的并发症、预防及处理
假性动脉瘤 原因：压迫止血不彻底，方法不正确，患肢术 后过早活动 症状：穿刺部位出现血肿，闻及血管杂音 处理：重新加压包扎，B超引导下压迫， B超引 导下瘤体内注射凝血酶 预防：防止多次穿刺，压迫止血彻底，术后患 肢制动
穿刺及电极放置
一.锁骨下静脉穿刺 穿刺点：左侧锁骨中线下2-3cm(右侧备选) 进针方向 透视确认 钢丝走向
正确穿刺点的选择
胸锁关节
锁骨中线 穿刺点 进针方向
肩峰
喉结
锁骨下钢丝走向
穿刺及电极放置
二.股静脉、股动脉穿刺 股静脉穿刺点：右侧股动脉内侧，腹股沟韧 带下2cm(左侧备选) 股动脉穿刺点（左侧旁道）：右侧股动脉搏 动较强点，腹股沟韧带下2cm 透视确认
穿刺及电极放置
六.高位右房电极（可不用）
A波确认
作用：起搏、诊断（老年女性最好使用）
心腔内电图
电生理诊断ห้องสมุดไป่ตู้
1.右室起搏
方式：Burst：S1S1间断递减
Drive：连续递减 程控刺激：S1S2„S1S2S3S4 作用：测定房室结逆传不应期
帮助确定诊断
诱发室上速
保护性起搏
电生理诊断
2.冠状窦电极或高位右房起搏
方式：Burst：S1S1间断递减 Drive：连续递减
程控刺激：
作用：测定房室结前传不应期 帮助确定诊断 诱发室上速
电生理诊断
3.左侧旁道的诊断
体表心电图（显性） 左前和左游离壁旁道 心室起搏或发作时心电图 逆传A波偏心分布 左后旁道： His最远，CSp最远 发作时His最远，CS VA可融合
仪器设备
多导电生理记录仪 电生理刺激仪（多与电生理记录仪合二 为一） 射频仪
仪器设备
监护仪和除颤仪 大头导管（红大头，蓝大头和加硬大头） 标测导管（二极、四极、十极）
大头导管
四 极
十极
人员配备
和谐、有战斗力的团队
电生理医师 助手2-3人 仪器操作技师 X光技师 监护技师 护士（经过专业培训）
左前旁道
CS1-2 CS3-4 CS5-6 HIS RV
左后旁道
CS1-2 CS3-4 CS5-6 HIS RV
心内电图与电极的对应关系
电生理诊断
4.右侧旁道的诊断
体表心电图（显性）
心室起搏或发作时CS VA分开，His最近（向心分布） 发作时同起搏
右侧旁道
CS1-2 CS3-4
CS5-6
HIS RV
心内电图与电极的对应关系
电生理诊断
5.房室结双径路的诊断（异丙肾、阿托品激发）
心室起搏或发作时逆传A波向心分布
发作时各导联VA均融合
电生理诊断
6.常用的鉴别诊断方法
Zip试验：旁道和双径路
注射ATP阻断房室结
o 室上速：终止
o 房速：A多，V少 o 室速：A少，V多
ZIPE（+）
常规射频消融术治疗室上性心动过 速的方法、技巧及并发症的防治
第四军医大学西京医院心脏内科 张殿新
术前准备
药物
术前三天服用阿司匹林 100-300mg 1/日 术前至少一周停用抗心律失常药物 已行PCI术的患者最好停用氯吡格雷后再考 虑手术治疗
术前准备
化验检查 三大常规 肝功、肾功 血凝全套 心电图 心脏超声（举例） 胸片（举例） 特殊情况下：CT、腹部B超
射频消融术
2.右侧旁道的消融
方法：蓝加硬大头导管进入右房三尖瓣环 判断：
o 前传：AV融合
o 逆传：VA融合（发作或右室起搏） 放电：温度55-60℃，功率20-60w 成功标志:10s内前传AV分开，体表“Δ”消失，逆传VA分离 观察：5-10 mins 前传AV分开， “Δ”消失，逆传VA分离
射频消融术
3.房室结双径路的消融（慢径改良术）
方法：大头导管进入右房Koch氏三角区域 判断： o 小A，大V 1:4
o 无H波（离开His束）
放电：温度50-55℃，功率12-30w 成功标志:放电过程中出现交界性心率，窦-结交替， AV,AH,HV不能延长，交界性心律时，VA不能分开 观察：给予术前相同的刺激，并再用异丙肾或阿托品激发