骨科手术中静脉血栓栓塞症的预防
骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南
根据评估结果，确定适合患者的预防策略，如基本预防措施、物 理预防措施或药物治疗。
告知患者及其家属
向患者及其家属介绍预防血栓的重要性，并告知他们具体的预防 措施。
术中和术后管理
1 2
术中管理
在手术过程中，注意保护患者的血管，避免血 管损伤和血栓形成。
术后管理
术后密切观察患者的生命体征，特别是下肢肿 胀、疼痛等症状，及时发现并处理静脉血栓。
预防静脉血栓形成。
足底静脉泵
通过周期性的充盈和排空足底静 脉，模仿正常足部运动，增加下 肢血液循环，降低静脉血栓形成 的风险。
间歇充气加压装置
使用间歇充气加压装置，通过周期 性的充气和放气，产生搏动性血流 ，减少血液淤滞，预防静脉血栓形 成。
药物预防措施0102 Nhomakorabea03
抗凝药物
使用抗凝药物如华法林、 低分子量肝素等，抑制凝 血过程，预防血栓形成。
血管超声
对疑似血栓形成的患者进 行血管超声检查，能够及 时发现血管内的血栓并判 断其位置和大小。
CT或MRI
对于一些难以诊断的病例 ，可以考虑进行CT或MRI 检查，以更准确地判断是 否存在血栓。
诊断方法
临床表现
观察患者是否有下肢疼痛、肿胀、皮肤温度升高、静脉曲张等症 状，这些症状可能提示血栓形成。
合成而发挥抗凝作用。
溶栓治疗
尿激酶
一种常用的溶栓药物，通过激活纤溶酶原而发挥溶栓作用。
链激酶
另一种常用的溶栓药物，具有更强的溶栓效果，但出血风险也 较高。
t-PA
一种新型的溶栓药物，通过激活纤溶酶原而发挥溶栓作用，具 有更高的疗效和更低的出血风险。
其他治疗方法
手术治疗
骨科静脉血栓栓塞症规范预防(全文)
骨科静脉血栓栓塞症规范预防（全文）静脉血栓栓塞症（VTE）是骨科手术的常见并发症，是患者围手术期主要的死亡原因之一，也是医院内非预期死亡的重要原因。
由于临床表现隐匿，VTE常被临床医生所忽视。
在过去相当长的历史时期，由于抗凝药物种类单一，剂量调整困难，变异因素较多，除专科医生外，其他临床医生掌握困难。
近年来由于新型安全方便抗凝药的出现，骨科术后VTE得到了广泛的重视，也制定出了相应《指南》和《共识》。
但在临床实际应用中仍有不规范之处，需要加强基础理论学习。
一、亚洲人DVT的发生率并不低随着生活水平提高及生活方式改变，中国人肥胖、糖尿病、高脂血症等发生率大幅度升高，导致外周血管病变和血液动力学改变，加之生活和工作节奏加快，缺乏必要的体能锻炼，DVT发生的危险因素急剧增加。
马来西亚Dhillon［1］对髋关节置换、膝关节置换和髋部骨折88例患者静脉造影，55例（62.5％）显示DVT，其中11例发生在腘静脉和股静脉（表1）。
北京协和医院、上海瑞金医院和广州医学院一附院联合完成的有关关节置换术后DVT的研究结果显示，抗凝预防组的DVT发生率为11.8％，未预防组为30.8％［2］。
与加拿大Geerts［3］报告相比（表2），亚洲人骨科大手术后DVT的发生率与西方人相似。
二、骨科术后DVT 有其独特的原因德国Virchow在l856年首次描述血栓形成的基本要素即Virchow三联征：高凝状态、内皮损伤和静脉瘀滞。
骨科手术的VTE高发生率有其独特的原因：（1）下肢关节置换术和髋部骨折手术后，由于隐形失血［4］导致血液浓缩和血液中存组织碎片、胶原、脂肪而易发生血液凝固；（2）下肢骨折后畸形及手术操作中对血管的扭曲以及骨碎片对血管壁的损伤都会增加内皮细胞损伤的概率，老年患者血管本身已存有病变，血管内皮下组织暴露导致凝血机制激活；（3）髋部骨折后疼痛，导致肢体正常的活动减少；（4）全膝关节置换术中使用大腿止血带、膝关节屈曲时间过长，术后固定、术后局部肿胀和活动受限都会增加静脉瘀滞。
骨科大手术患者深静脉血栓预防护理
骨科大手术患者深静脉血栓的预防护理【中图分类号】r473.6【文献标识码】b【文章编号】1008-6455（2011）04-0260-01骨科大手术后静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism,vte）发生率较高，是患者围手术期死亡的主要原因之一，也是医院内非预期死亡的重要原因[1]。
本文中的“骨科大手术”特指人工髋关节置换术、人工膝关节置换术和髋部周围骨折手术。
静脉血栓栓塞症指血液在静脉内不正常地凝结，使血管完全或不完全阻塞，属静脉回流障碍性疾病[2]。
包括两种类型：深静脉血栓形成（deep vein thrombosis,dvt）和肺动脉血栓栓塞（pulmonary thromboembolism,pte）,即静脉血栓栓塞症在不同部位和不同阶段的两种临床表现形式。
国内邱贵兴等[3]的一项多中心研究结果显示，髋关节和膝关节置换术后深静脉血栓形成的发生率在未预防组为30.8%（16/52）、预防组为11.8%（8/68）。
由此可见对骨科大手术围手术期的有效预防和护理是防止深静脉血栓形成的重要措施。
1 临床资料2009年07月-2010年12月，我科收住人工膝关节置换术10例、人工髋关节置换术69例及髋部周围骨折手术病人137例，共216例，男93例，女123例，平均年龄57岁，术前伴发糖尿病、哮喘、心脏病、骨质疏松症及神经内科疾病的老年病人98例。
2 护理方法2.1 术前护理2.1.1 心理护理:认真术前宣教和安全告知，教会患者如何正确早期功能锻炼及康复训练程序，同时把过去典型的不良事件案例进行告知，使患者认识到术后深静脉血栓的发生是骨科大手术后常见的并发症,该并发症是可以预防并且可以治愈的。
2.1.2 饮食指导:鼓励患者进低脂、优质蛋白、含维生素、纤维素丰富的食物,多食新鲜蔬菜、水果和含钙物质,多饮水，忌辛辣刺激性食物，以保持大便通畅,避免因便秘引起腹内压增加而影响下肢静脉回流。
术中静脉血栓栓塞症防治管理制度
编号：YL-B-ZD-0653
版本号：1.0
制定部门：医务科
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修订日期：
1.目的：正确评估手术患者发生静脉血栓（VTE）的风险，落实预防管理措施，减少VTE的发生；预防并发症发生，促进患者康复。
2.适用范围:所有需要手术的患者。
3.定义：VTE是 Venous thrombo embolism的缩写，中文名为静脉血栓栓塞症，简单来说就是人体的血管内发生了血栓，主要包括肺血栓栓塞症(PTE)和深静脉血栓形成(DVT)这两种形式。VTE的可怕之处在于形成的血栓脱落以后堵塞人体重要的血管，导致人体意外死亡。
4.内容：
患者术中VTE的防治措施：
4.1建立静脉血栓风险因素评估表，在患者入手术室前、病情变化时及时进行风险评估， 分值>4分，术前向患者及家属进行相关知识宣教，落实预防措施并记录，进入高危监控系统，手术时间超过4小时的患者也进入高危监控系统。
4.2不宜下肢静脉穿刺，选择上肢静脉穿刺；不影响手术情况下，抬高下肢20-30°， 利于下肢静脉血液回流。
4.9术中预防低体温：温度保持在21－25℃，湿度保持在30%-60%，术前、术后适当升高室温；术中使用加温输注液及冲洗液体；注意保暖，尤其是患肢的保暖，在不影响手术下，加盖无菌单；使用恒温毯。
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4.3手术团队要密切配合手术，缩短手术时间，手术时间长的患者给予腿部按摩，避免长时间制动导 致血流速度缓慢、静脉血淤滞。
4.4四肢手术的患者要规范使用止血带。（成人上肢设定压力:26-35kpa；成人下肢设定压力：45-55kpa。小孩上肢设定压力:20-30kpa；小孩下肢设定压力:35-45kpa。上肢预设时间不超过60分钟，下肢预设时间不超过90分钟；若手术时间长，则应暂时让肢体恢复血流10~15min，然后再阻断。）
骨科手术病人静脉血栓预防
骨科手术病人静脉血栓预防1、骨科大手术病人（包括髋/膝关节置换术、髋部骨折手术）1.1对于骨科大手术病人，需给予药物和/或间歇性充气加压装置（IPCD）预防静脉血栓，时间至少10-14天，建议延长血栓预防时间至术后35天；1.2 对于骨科大手术病人，若不考虑同时采用IPCD，或不考虑治疗时长，建议优先采用低分子肝素；1.3 对于骨科大手术病人，建议住院期间采用抗血栓药物和IPCD双重预防。
1.4 对于骨科大手术并接受低分子肝素作为血栓预防的病人，强烈推荐术前12h或更早以及术后12h或更晚开始血栓预防；1.5对于骨科大手术并有出血风险增加的病人，建议使用IPCD或不给予预防措施，暂不推荐药物治疗；1.6 对于骨科大手术并决绝注射药物和IPCD的病人，推荐给予利伐沙班等口服抗凝药物，暂不推荐使用其他替代的预防形式；1.7 对于骨科大手术病人，有出血风险增加，或对药物和IPCD禁忌的情况时，建议暂不做预防，同时建议不要放置下腔静脉滤器；1.8对于骨科大手术后无症状的病人，建议出院前不给予多普勒超声筛查；2、骨科下肢创伤的病人对于单独小腿创伤需要腿部制动的病人，建议不予预防3、膝关节病的病人对于没有静脉血栓栓塞症病史的膝关节镜病人，建议不予血栓预防4、脊柱手术病人4.1 对于脊柱手术病人，建议机械性预防，优先采用IPCD，而非不预防；4.2 对于有静脉血栓形成高风险的脊柱手术病人（包括恶性疾病、前后联合入路），建议一旦病情平稳，出血风险降低时，在机械性预防基础上加用药物预防；5、严重创伤病人（包括颅脑创伤、急性脊柱损伤、创伤性脊柱损伤）5.1 对于严重创伤病人，建议使用低分子肝素或IPCD；5.2 对于有低分子肝素禁忌症的严重创伤病人，建议在没有下肢创伤禁忌症的情况下，进行机械性预防；5.3 对于严重创伤病人，建议在初期静脉血栓形成预防时不放置下腔静脉滤器；5.4 对于严重创伤病人，建议不进行静脉加压超声的周期性监测。
中国骨科大手术深静脉血栓形成预防专家建议2
4骨科手术后 D VT的预防措施
注意事项 采取各种预防及治疗措施前,应参阅药物及医疗器械制造商提供的使用 指南或产品说明。 对DVT高危病人应采用基本预防、机械预防和药物预防联合应用的综合 措施。有高出血危险的病人应慎用药物预防措施,以机械预防措施为 主,辅以基本预防措施。 不建议单独采用阿司匹林预防DVT。 决定低分子肝素、维生素K拮抗剂、戊聚糖钠等药物剂量时,应考虑患者 的肝、肾功能和血小板计数的情况。 抗凝药物应用后,如出现严重出血倾向,根据具体情况做相应的实验室检 查,或请血液科等相关科室会诊,及时做出处理。 椎管周围血肿,虽然少见,但其后果甚为严重。因此,在行椎管内操作(如 手术、穿刺等)后的短时间内,应注意小心使用或避免使用抗凝药物。 应在用药前做穿刺或置管;在药物作用最小时(下次给药前2小时)做拔 管或拔针;拔管或拔针后2小时或更长时间再给低分子肝素。 使用低分子肝素的禁忌证是血小板减少症(HIT)和严重的凝血障碍。
4静脉血栓形成的诊断
造影是诊断 的“金标准”
急性PE发病突然， 多于1-3小时猝死， 不易搬动
3 D VT与 PTE的诊断
3. 2 PTE的诊断
PTE的临床表现 无论是否合并呼吸困难,胸膜炎样胸痛都是PTE最常见的临床表现。这种 疼痛通常是由于远端栓子刺激胸膜所引起,胸部X线片上可有实变。 迅速出现的单纯呼吸困难通常是由于更靠近中心部位的 PTE所致,可能 与胸骨后的心绞痛样胸痛有关,这可能代表右室缺血。对于既往有心力 衰竭或肺脏疾病的患者,呼吸困难加重可能是提示PTE的惟一症状。 晕厥和休克是合并严重的血流动力学反应的中心型 PTE病人的特点,常 伴有血流动力学受累及心脏血流量减少的体征,如体循环动脉低血压、 少尿、肢端发凉和 (或 )急性右心衰竭的临床体征。
骨科大手术静脉血栓预防指南PPT课件
（3）椎管内血肿虽然少见，但后果甚为严重。因此， 在行椎管内操作（如手术、穿刺等）后的短时间内， 应注意小心使用或避免使用抗凝药物。
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（4）对于区域阻滞麻醉/镇痛（腰丛等），应注意用药、 停药以及拔管时间。
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3．Xa因子抑制剂
包括a. 间接Xa因子抑制剂，如磺达肝癸钠，是高度选 择性Xa因子间接抑制剂，较依诺肝素更显著降低骨科 大手术后VTE发生率，安全性与依诺肝素相似。
b. 直接Xa因子抑制剂，如利伐沙班，是口服抗凝剂， 直接抑制活化凝血因子Xa。与低分子量肝素相比，利 伐沙班可显著减少静脉血栓的发生，且不增加出血发 生率。与华法林相比,它具有无需调整剂量、无需血液 常规监测的方便性。
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（二）静脉血栓栓塞症(venousthromboembolism， VTE) 指血液在静脉内不正常地凝结，使血管完全 或不完全阻塞，属静脉回流障碍性疾病[2]包括两种 临床类型，即DVT 和 PTE
深静脉血栓形成（deep vein thrombosis, DVT）：可发生于全身 各部位的静脉，以下肢深静脉多见（包括近端：国静脉及其近侧和 远端：小腿肌肉静脉丛），常见于骨科大手术后，下肢近端（腘静 脉或以上部位）DVT是肺栓塞血栓栓子的主要来源。
1． 普通肝素
普通肝素可以降低VTE的发生率，但应高度重视 以下问题：（1）监测活化部分凝血酶原时间 （APTT），以调整剂量；（2）监测血小板计数，肝 素可能造成血小板减少症（HIT）；（3）长期应用肝 素可能会导致骨质疏松。
2．低分子肝素（LMWH）
低分子肝素的特点包括：（1）较少与血浆蛋白结 合，生物利用度接近90%，结果预测性更好；（2）严 重出血并发症较少，较安全；（3）无须常规监测。
骨科大手术中物理预防患者深静脉血栓的研究进展
骨科大手术中物理预防患者深静脉血栓的研究进展一、本文概述深静脉血栓（Deep Venous Thrombosis，DVT）是骨科大手术后的常见并发症，可能导致患者出现疼痛、肿胀、甚至肺动脉栓塞等严重问题，威胁患者生命安全。
因此，如何在骨科大手术中有效预防DVT的发生，一直是医学领域的研究重点。
物理预防作为其中的一种重要手段，通过促进血液循环、降低血液瘀滞、减少血管内皮损伤等方式，有效预防DVT的发生。
本文旨在综述近年来骨科大手术中物理预防患者深静脉血栓的研究进展，以期为临床实践提供理论支持。
本文将首先回顾深静脉血栓的形成机制和危害，阐述物理预防在骨科大手术中的重要性。
接着，我们将详细介绍目前常用的物理预防方法，包括机械性预防（如梯度压力袜、间歇性充气压迫装置等）和非机械性预防（如早期活动、水化治疗等）。
然后，我们将对近年来物理预防在骨科大手术中的应用效果进行综述，分析不同物理预防方法的优缺点和适用范围。
我们将展望未来的研究方向，以期进一步完善骨科大手术中物理预防DVT的策略，提高患者的手术效果和生活质量。
二、深静脉血栓的物理预防方法深静脉血栓（DVT）是骨科大手术后常见的并发症，对患者的术后恢复和生活质量产生严重影响。
物理预防方法作为非药物性预防手段，在DVT的防治中发挥着重要作用。
近年来，随着研究的深入，物理预防方法不断得到优化和完善，为骨科大手术后的患者提供了新的治疗选择。
目前，常见的物理预防方法主要包括机械性预防、运动性预防和物理因子治疗等。
机械性预防通过外部装置的应用，促进下肢静脉血液回流，减少血液淤滞，从而降低DVT的发生风险。
常见的机械性预防装置有梯度压力袜、间歇充气加压装置和足底静脉泵等。
这些装置通过施加不同压力，模拟人体行走时的肌肉收缩作用，促进血液流动。
运动性预防则强调通过早期活动和康复训练，促进患者肌肉收缩和血液循环。
早期下床活动、床上主动和被动运动等，都有助于预防DVT的发生。
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相对风险 (95% CI) 0.58 (0.22-1.47) 0.5 (0.43-0.59) 0.81 (0.38-1.72)
非致命性 PE 症状性DVT 非致命性大出血
2,025 2,250 1,977
总死亡
971
14
13
0.9 (0.3-2.67)
6-14 项试验 症状性DVT是通过无症状的DVT数据推断而来. 非致命性PE结果为高质量证据；其他结果为中等质量证据
血栓栓塞一个日益严重的问题?
1000 900 800 700 600 500 400 300 200 100 0 2000 Men Women
2010
2020
2030
2040
2050
Hip Fracture Europe
预防静脉血栓栓塞症-根本原因
VTE在住院患者中很常见 是很多患者人群中起主导作用的严重并发症 VTE 是可以有效预防的
目的
回顾针对不同风险人群 VTE预防的最新推荐 举例说明风险-获益问题 回顾影响指南推荐的研究数据
依从性差
几乎所有住院患者都有>1个DVT危险因素 很多患者没有进行预防治疗 已有随机对照试验 已发表治疗指南 但是必须强制转变为诊疗常规
医院政策 预先印制诊疗流程 电子提示
骨科大手术中症状性VTE
Falck-Ytter Y et al. CHEST 2012; 141(2)(Suppl):e278S–e325S
LMWH vs 无预防性治疗在最初2周的结果
用或不用弹力袜
结果
患者数 (N)
无LMWH, 事件数 /1000 11 18 15
LMWH, 事件数 /1000 10 9 12
安慰剂, 事件数/1000
15 28
ASA, 事件数/1000
12 20
相对风险 (95%CI)
0.78 (0.21-1.51) 0.72 (0.53-0.96)
出血需再次手术
非致命性大出血 非致命性MI 总死亡
5
27 3 56
5
30 5 54
0.97 (0.63-1.51)
1.12 (0.94-1.34) 1.59 (0.98-2.57) 0.96 (0.85-1.09)
维生素K拮抗剂
结果 PE 无症状的DVT 大出血 总死亡 患者数 (N) 610 703 840 727 无VKA, 事件数/1000 10 18 15 170 VKA, 事件数/1000 2 8 22 129 相对风险 (95% CI) 0.21 (0.08-0.53) 0.45 (0.32-0.62) 1.5 (0.92-2.43) 0.76 (0.54-1.07)
Falck-Ytter Y et al. CHEST 2012; 141(2)(Suppl):e278S–e325S
低剂量普通肝素
数据来自外科和非外科研究
结果 PE 无症状性DVT 大出血 总死亡
患者数 (N) 3,424 6,987 6,669 12,682
无 LD-UFH, 事件数/1000 10 18 15 66
发生大出血
不利于脑外科手术、脊椎损伤 血肿 感染，裂开
无伤害原则(希波克拉底誓言) 一些患者术后第二天就开始活动
在THR, TKR, Hip#中有明显获益
40-85% 无症状性DVT 致命性PE: 在全髋关节置换术（THR）、 全膝关节置换术（TKR）患者中的发生率 为0.1-2%； 在髋臼骨折患者中的发生率为2.5-7.5% DVT 常发生于出院后且是再次入院最常见 的原因 (髋部手术) 致命性PE在接受了预防性治疗的患者中非 常罕见
几种可采用的方法
分级加压弹力袜(GCS) 间歇充气加压装置(IPCD) 足底静脉泵 普通肝素 (UFH) 低分子肝素(LMWH) 戊糖 右旋糖酐 维生素K拮抗剂(VKA) 口服直接凝血酶或Xa因子抑制剂 在有些情况下可服用阿司匹林
为什么不让所有患者接受 预防性治疗?
预防措施的地区差异
USA 100% 80%
患者 (%) (%) Patients
97% 96% 92%
Non-USA
69% 58%
60%
41%
40% 20%
2%
33%
0% Any LMWH Warfarin IPC (Knees)
预防方法 Prophylactic Method
Source: GLORY/ Dr Fred Anderson
除出血需再次手术为高质量证据外，所有结果均为中等质量证据
Falck-Ytter Y et al. CHEST 2012; 141(2)(Suppl):e278S–e325S Pulmonary Embolism Prevention Collaborative Group. Lancet . 2000 ; 355: 1295 - 1302
5-8项试验 症状性DVT是通过无症状性DVT数据推断而来. 所有结果为中等质量的证据
Falck-Ytter Y et al. CHEST 2012; 141(2)(Suppl):e278S–e325S
PEP-试验: 髋部骨折 & 髋关节置换术 N=17,444
1992-1998
阿司匹林
结果
非致命性PE 症状性DVT
PEP试验 – 髋部骨折
阿司匹林用于肺栓塞和深静脉血栓的绝对疗效 Pulmonary Embolism Prevention Collaborative Group. Lancet . 2000 ; 355: 1295 - 1302
PEP试验存在的问题
设计不清晰– 160 mg ASA或安慰剂, 但是 患者“在需要的情况下可以接受任何其他 血栓预防治疗”
LD-UFH, 相对风险 (95% CI) 事件数/1000 7 8 19 60 0.69 (0.49-0.99) 0.42 (0.36-0.50) 1.26 (0.99-1.6) 0.91 (0.8-1.04)
10-57项试验 症状性DVT是通过无症状性DVT数据推断而来 所有结果为中等质量证据
Falck-Ytter Y et al. CHEST 2012; 141(2)(Suppl):e278S–e325S