过度肥胖患者腹腔镜胆囊切除术中的麻醉处理

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腹腔镜下胆囊切除术手术步骤及学习要点

腹腔镜下胆囊切除术手术步骤及学习体会1、全麻成功后取平仰卧位,常规消毒铺巾,接镜及安装好光源术者左侧,接好气腹术者左侧,电钩线及吸引器术者右侧,在脐下做一约1.5CM弧形切口,布巾钳两把对称提取,用1CM戳卡进入腹腔也可以气腹针进入腹腔后注入气体压力至10-12MMHG后用戳卡进入,接气腹压力设在12MMHG,扶镜手将镜子用碘伏擦拭后进入戳卡内直到腹腔内,探查腹腔内脏器的情况,直视下在剑突下做一长约1.5CM横行切口肝缘韧带右侧左肝下缘,腹直肌旁正中做一长约1CM横行切口;2、体位头高左倾位,术者左手持抓钳右手持电钩进入腹腔,扶镜手将胆囊放在正中央,解剖清晰无粘连将电钩顶住胆囊向头侧,抓钳抓住胆囊壶腹部若一把不能抓住胆囊腹壶部就交替分离钳也可以直至胆囊壶腹部视术中情况抓住胆囊展开胆囊三角也不一定要抓住胆囊壶腹部,左侧抓钳向头侧展开保持胆囊管与胆总管成垂直状态最好;3、扶镜手在胆囊三角时期底座与肝脏平行,看外三角光源线向左边偏,看内三角时向右边偏,术者在胆囊三角切缘的选择：第一、在肝十二指肠内右侧隐约可见胆总管,胆囊管也可隐约可见,在胆总管上1CM进行分离;第二、在胆总管不可见的情况下根据肝门右切迹内右肝管、右肝动脉及门静脉右支上缘分离;第三、胆囊三角炎症较重时紧靠胆囊壶腹部进行分离,在分离出胆囊管后判断三管关系;4、分离胆囊三角：首先电凝、电切调好暂不知将三角浆膜初学者纵行切开小口,熟练时可直接用电钩烧断浆膜,电凝切断内外三角的浆膜自觉内三角的浆膜更难切因为空间小、电钩向上难以控制,必须熟练操作,在分离三角电钩分离组织应少量且可以看到电钩,先分离疏松的组织,致密的组织应先将电钩偏向右侧进入组织后轻微上下分离再转向左侧轻微上下分离这样来可以更容易提取组织及避免损失后面的组织向腹侧提取组织电钩离断,遇到条索状及上下有张力的东西一定要注意是否是血管及胆管应谨慎,因为胆管及血管变异很大,不需要特意寻找胆管及血管,逐步分离后自然而然的暴露了胆管及血管,在暴露胆囊管、胆总管及肝总管关系时就可以离断胆囊管胆囊管向胆囊方向进入胆囊壶腹部可见象鼻征,再是胆囊管进入胆总管可见肝总管,胆囊动脉有些有两支分前后两支切断应看到血管是往胆囊方向走;离断胆囊管在胆囊管靠近胆总管侧约0.5CM用HEMOLOCK夹夹闭,靠近胆囊也用HEMOLOCK夹夹闭,剪断胆囊管;离断胆囊管及胆囊动脉后胆囊抓钳抓住胆囊管上缘,用电钩靠近胆囊壁分离至胆囊浆膜反折处自认为最好是用电钩分离因为有变异的血管及胆管经过5、剥离胆囊床：应在浆膜下间隙分离应为内无血管开腹手术也是一样,剥离时左手抓钳要有张力,保持足够的张力才更好的烧离,不好烧断一是没张力二是烧的位置不对三是胆囊炎症较重;有时在胆囊体中下部及胆囊浆膜反折处遇到迷走胆管系机体发育过程中胆囊窝处肝组织萎缩后遗留下的肝外胆管是直接连接胆囊和肝内胆管的通道预防迷走胆管一、是紧贴着胆囊剥离宁伤胆勿伤肝,炎症较重时可以残留部分胆囊壁胆囊粘膜需切除二、剥离胆囊床应避免过多或过大组织电灼,创面应尽可能少电棒电灼三、用白纱布于胆囊床按压少许时间,以发现有无胆汁漏出迷走胆管损失处理一、遇到条索样组织应用夹子夹闭二、有黄色样胆汁流出量不多但又找不到管道可以缝扎也可以放置引流管处理;胆囊床有时可见浅表的肝静脉也是一样预防主要是紧靠胆囊剥离,尽量少电灼肝床,处理出血量不大应压迫下观察,出血量大时应缝扎止血;6、胆囊拿出体外,个人认为从剑突下孔取出方便些因为变更位置直接用大湾从剑突下取出;若是胆囊破了应用自做手套将胆囊放入手套内取出避免胆汁污染切口,若要放置引流管应第三孔打至右肋缘下;7、LC术中出血处理1、小出血可以纱布压迫观察如有继续小出血应电凝止血应在视野清楚的情况下而且持续时间要短2、少量出血分离钳夹少量组织止血3、缝扎及夹子夹闭止血;。

肥胖患者麻醉用药原则

肥胖患者麻醉用药原则随着生活条件的改善，肥胖人群日益扩大，麻醉科医师需要关注的是，当肥胖人群需要手术时，如何合理麻醉用药。

肥胖人群麻醉诱导用药应多于普通人群，建议采用理想体重+超重部分*打折系数给药；肥胖人群麻醉维持用药建议优先使用吸入麻醉药，特别是七氟酸、地氟酣等药物；肌松药物的诱导、维持用药建议同样参照理想体重+超重部分x 打折系数给药。

●麻醉诱导用药：对于肥胖人群，麻醉诱导用药的剂量通常需要多于普通人群。

一种常用的计算方法是根据理想体重加上超重部分乘以一个打折系数来确定用药剂量。

●麻醉维持用药：在肥胖人群中，建议优先使用吸入麻醉药物，如七氟酸和地氟酣等。

这些药物可以根据患者的需要进行调整，以确保麻醉的效果和安全性。

●肌松药物的使用：肌松药物在麻醉诱导和维持过程中的使用也应考虑肥胖人群的体重情况。

同样，可以根据理想体重加上超重部分乘以一个打折系数来确定用药剂量。

一、什么是必须脂肪、非必须脂肪、瘦体重、脂肪率？必须脂肪与非必须脂肪人体有很多非脂肪组织如重要脏器（心、脑、肝、肺、肾、内外分泌腺等），肌肉（心肌、骨骼肌、平滑肌等），骨骼以及结缔组织；人体还有脂肪组织，脂肪组织包括了必须脂肪和非必须脂肪。

必须脂肪起到隔绝和保护重要脏器的作用。

如果没有必须脂肪的衬垫作用，脏器可能很容易在碰撞中形成损伤。

男性必须脂肪组织约占体重的2%~5%,女性必须脂肪的比例约为10%~13%,高于男性。

非必须脂肪是指完全可以不要的脂肪。

实际上，人类在进化过程中缺少食物，因此在有了充足的食物后，出于本能，人类仍然不断地进食，来存贮能量，从而产生了过多的非必须脂肪。

非必须脂肪过多就出现了超重、肥胖及与之相关的代谢综合征、心血管疾病、高血压、2型糖尿病等问题。

瘦体重与脂肪率瘦体重是指除去非必须脂肪以外的体重，人体脂肪重量占体重的比例称为脂肪率。

新生儿的脂肪率约为10%,男性儿童脂肪率约10%,女性儿童约15%。

无论是正常体重、超重或肥胖人群，成年男性的脂肪率都低于女性。

浅谈腹腔镜胆囊切除术麻醉方法

浅谈腹腔镜胆囊切除术麻醉方法标签：麻醉;胆囊切除术;应激反应腹腔镜胆囊切除术是一种规范成熟的手术,因其创伤小、痛苦轻、术后恢复快而深受广大患者欢迎。

腹腔镜胆囊切除手术在基层医院已开展,由于基层医院麻醉设备与监测相对简陋,病房护理水平相对较低,因此必须做到麻醉的质量控制。

胆囊切除术的麻醉质量控制主要包括两个方面内容:一是提高麻醉质量,包括切口的无痛、患者的舒适度、术者对肌松的满意度等;二是要控制麻醉意外及并发症,力求将发生率降至最低限度,杜绝人为因素造成的失误。

1选用合适的麻醉方法腹腔镜手术麻醉方法可采用快速诱导,气管内插管,静脉滴注加间断吸入全身麻醉,术中的管理主要是保持循环稳定,PaO2与PaCO2维持在正常范围内,与其它手术的全身麻醉相似。

(1)异丙酚麻醉诱导:因异丙酚对心血管系统有抑制作用[1],可减轻插管时的心血管反应;异丙酚又是一种短效静脉麻醉药,患者苏醒迅速而完全,没有兴奋现象。

(2)普鲁卡因复合液维持麻醉:不增加呼吸道分泌物,可抑制呛咳反射,在浅麻醉下即能耐受气管导管插管[2]。

(3)琥珀胆碱维持肌肉松弛:可保持良好的气腹,且停药后自主呼吸恢复快。

(4)手术中辅以异氟醚:异氟醚既可维持麻醉深度、控制血压波动,又可以防止患者在术中知晓手术过程。

(5)为避免CO2气腹所造成的PCO2升高[3],在机械通气时使用轻微过度通气。

在基层医院,保持静脉通畅特别重要,当发生险情或需要及时给药时,保持静脉的畅通是关键,否则治疗措施无法实施。

由于基层医院护士静脉穿刺技术欠佳,一旦由于麻醉不平稳,患者肢体抽动可致静脉穿刺针脱出。

可由原来静脉内保留金属穿刺针改为软管的静脉套管针,较好的避免了当患者肢体抽动时静脉穿破血管壁或滑出静脉的可能。

2注意应激反应对麻醉的影响应激是机体对有害刺激所做出的适应性综合反应。

主要表现为以下丘脑—腺垂体—肾上腺皮质轴兴奋为主的一系列神经内分泌反应,目的是使机体抵抗力增强,保持和恢复机体内环境的稳态。

腹腔镜手术的麻醉管理

血管和脏器损伤复杂手术时间延长呼吸循环系统影响特有并发症
CO2气腹时病理生理变化
气腹压力
流量总量
气腹压力最佳范围<12mmHg,对各个器官功能影响小，最高不能超过15mmHg
normal intra-abdominal pressure （IAP）<5mmHg
● (正常腹压<5mmHg)
头低位容易造成肺膨胀不全。头低位过度倾斜会导致功能性残气量，肺总量，和肺顺应性下降。应当注意到肥胖，年老或虚弱的患者这些改变更显著。在健康患者没有显著问题。头高位通常更适于呼吸。
体位改变的影响
在头低位神经受压是潜在的并发症。小心使用肩托，以免损伤臂丛神经。
腓总神经最易受损，当患者位于截石位时必须注意保护。某些腹腔镜手术需要长时间截石位，会导致下肢间隔综合症。
表现：SpO2迅速↓，气道压陡↑
处理：恢复体位，调整气管插管位置
腹腔镜手术常见并发症（4）气栓---最危险的并发症
宫腹腔镜联合时最多见，气腹开始时多见原因：穿刺针或Trocar 误入血管表现：与气栓大小、进气速度有关少量气栓(0.5ml/kg空气)：心脏Doppler声音改变和PAP升高大量气栓(2ml/kg)：心动过速、心律失常、低血压、CVP↑、心脏听诊“磨坊”样杂音、
CO2气腹时机械变化
一．压迫静脉，静脉回流受阻，颅内压增高，眼压增加。
二．膈肌上移，肺不张；
三．压迫下腔静脉等，回心减少，心排降低导致各器官灌注降低；
四．肾灌注及尿排出量减少，最多降低70 ％，与肾实质受压、肾静脉血流量减少及加压素水平升高有关；
CO2气腹时机械变化
腹膜外：疝气修补、腹膜外前列腺切除等腹膜内：胆囊、妇科、泌尿外科

手术记录：腹腔镜胆囊切除术

手术记录：腹腔镜胆囊切除术术前及术后诊断：术前诊断：胆囊结石，慢性胆囊炎。

术后诊断：胆囊结石（结石数目为5颗），慢性胆囊炎。

手术方式：手术通过腹腔镜进行，使用了高清晰度的镜头以及先进的腹腔镜设备进行胆囊切除。

麻醉方式：麻醉采用了全麻的方式，确保了患者在手术过程中完全无痛感，且在术后恢复过程中也能保持舒适。

手术经过：1.切口：手术开始于脐下建立一个10mm的切口，插入气腹针，充入二氧化碳建立气腹。

随后，分别在剑突下和右肋缘下建立两个5mm的切口。

2.胆囊抓取：通过腹腔镜的镜头，我们使用胆囊抓取器将胆囊完全抓取并移出体外。

3.胆囊切除：抓取胆囊后，我们使用电凝钩和分离钳将胆囊从肝脏上完全分离。

胆囊床进行彻底止血。

4.取出结石：将胆囊移出体外后，我们立即对其进行挤压，从而取出附着在胆囊内的结石。

5.缝合伤口：最后，我们缝合了脐下的切口，并对其他两个切口进行了皮肤贴合。

术后注意事项：1.疼痛管理：术后患者将接受适当的疼痛管理，以确保其在恢复过程中保持舒适。

2.抗生素和液体补充：患者将接受抗生素预防感染，并接受适当的液体补充以维持其水分和电解质平衡。

3.饮食和活动：术后患者将首先接受流质饮食，并逐渐过渡到正常饮食。

患者将被鼓励在术后第一天开始轻度的活动，以促进其恢复。

4.术后复查：患者将在术后第一天进行复查，以评估其恢复情况并确保没有并发症发生。

如果一切正常，患者将在术后一周左右出院。

5.健康生活方式的改变：为了促进身体恢复并降低未来患病的风险，医生将建议患者维持健康的生活方式，包括良好的饮食习惯，适当的运动和定期的体检。

6.并发症处理：如果在术后出现任何并发症，例如出血、感染等，医生将立即进行处理，以确保患者的健康和安全。

腹腔镜胆囊切除术记录

腹腔镜胆囊切除术记录患者信息：患者姓名：XXX患者性别：男/女 (可根据具体情况填写)患者年龄：XX岁手术日期：XXXX年XX月XX日手术前准备：在手术前，患者完成了必要的检查，并且接受了全面的术前准备。

患者在麻醉科评估后，被安排进行腹腔镜胆囊切除手术。

手术过程：1. 麻醉：在手术开始前，患者被送入手术室，完成了全身麻醉。

麻醉医生根据患者的病情和身体状况，选择了适宜的麻醉方式。

2. 体位：患者被安置在仰卧位，双下肢稍屈曲，腹部裸露和消毒。

对患者进行彻底的消毒过程，以减少手术中的感染风险。

3. 切口：在手术区域，进行局部麻醉，并进行腹腔镜手术所需的切口。

通常，术中会使用三个切口，分别用于插入腹腔镜和工作器械。

4. 气腹：切口建立后，使用CO2气体进行腹腔充气，以创造一个操作空间。

通过一个特殊的针管连接到腹腔，将CO2气体缓慢注入，以使腹腔后视。

5. 视觉化和器械插入：在腹腔镜的引导下，医生可以观察到腹腔中的器官，包括胆囊。

通过其他切口，插入腹腔镜和操作器械，以进行相关操作。

6. 结扎胆囊动脉和囊管：在视觉化下，通过器械进行胆囊动脉和囊管的结扎。

这是手术中的关键步骤，它确保了胆囊的供血和引流的切断，以便安全切除胆囊。

7. 切除胆囊：结扎完胆囊动脉和囊管后，医生使用腹腔镜和器械小心地将胆囊从肝脏和胆囊床上分离。

一旦胆囊完全分离，医生小心地将其取出。

8. 结束手术：在确认没有出血和胆漏的情况下，医生将所有的器械和腹腔镜逐个拔除，然后将切口处进行缝合。

手术区域进行消毒和覆盖，结束手术。

术后情况：患者在手术后转入恢复室，并进行密切监护。

监护人员密切注意患者的生命体征、疼痛程度和饮食摄入情况。

患者术后第一天进行口服液体摄入，并逐渐过渡到普通饮食。

术后第二天，患者进行活动训练，并进行术后检查。

在确认恢复顺利的情况下，患者于第三天出院。

结论：腹腔镜胆囊切除术是一种常见的胆囊疾病治疗方法。

通过腹腔镜技术的应用，可以减少创伤和术后疼痛，加快患者康复速度。

腹腔镜胆囊切除术操作注意事项

腹腔镜胆囊切除术操注意事项1 麻醉选择气管插管全身麻醉，以保证充分的腹肌松弛，建立和维持稳定的气腹。

2病人体位及手术人员站位病人取平卧位，置入trocar后，采取头高脚低、向左倾斜15~30度体位，以使内脏器官组织向下、左方倾斜，充分暴露Calot三角。

术者及扶镜者站于病人的左侧。

如果有第四孔，将增加一名助手立于病人的右侧。

监视器置于病人头侧右方。

3 穿刺孔的位置传统的腹腔镜下胆囊切除术多采用三孔法或四孔法。

就传统腹腔镜而言，trocar的位置往往可能会决定一次手术的成败。

以往描述trocar的位置多以体表解剖标志为主，但手术时需要因人而异，因此以腹腔镜下腹内脏器为定点更为合适。

A(观察孔)：一般位于脐部，用10mm trocar建立。

采用Veress针建立气腹是安全标准的方法，必要时可以逐层开放建立穿刺孔。

置入trocar后，必要时可用巾钳夹持trocar周围的皮肤，缩小切口，防止漏气。

B(主操作孔)：一般选在剑突下，用5mm/10mm trocar建立。

临床上选择的部位为剑突下镰状韧带右侧，平肝脏下缘水平线处。

注意点：(1)穿孔时不要习惯性的偏向病人脚侧，以免后面操作别扭;(2)当采用三孔法行LC时，该点的选址可以适当略微上移，这样可以利用右手分离钳的杆身抬起肝脏，使得在暴露前角时更为容易；(3 )注意选择的施夹钳的型号，如果选用加大型钛夹时，有时可能需要10mm的trocar通道。

C(辅助操作孔)：以5mm trocar建立，一般选在右侧肋缘下锁骨中线处，临床操作时通常选择在肋缘下正对胆囊底处。

D(第二辅助孔)：以5mm trocar建立，一般选在右侧腋前线肋缘下，临床操作时通常选择气腹建立后肋缘下气体、内脏器官交界点稍上方。

注意点：该孔不宜离C孔太近，否则器械容易打架，辅助暴露效果不佳。

4 手术操作主要步骤4. 1 获取“第一印象”进人腹腔后，不要忙于其它操作，应首先明确重要解剖标志之间的关系。

腹腔镜胆囊切除术手术配合总结

腹腔镜下胆囊切除术
一：手术适应症：有症状的胆囊结石、急性胆囊炎、有症状的非结石慢性胆囊炎、部分无症状胆囊结石
二：器械护士职责
1:手术物品的准备
①器械准备腹腔镜包腹腔镜胆囊器械Ⅱ 30°目镜导光束及电凝线气腹管大布包手术盆手术衣备用大包器械胆囊器械冲洗器
②用物准备：手套纱布纱球纱条7#号幕丝线11#号刀片6#7cm 敷贴
保护套高值耗材备用吸引管电刀
三：体位
平卧位、术中（头高脚低、左倾）
四：麻醉方式
五：护理要点及注意事项：
1、术前妥善固定患者，防止在调节体位是发生坠床
2、注意术中的中转开腹指征，备好开腹器械：大包器械胆囊器械
3、根据医生习惯准备自制标本袋取胆囊
4、术后清点用物时，注意纱条和钛钉
5、运用电凝钩时，器械护士注意打开阀门放气；手术过程中保持显像清晰，镜头前端沾染体液或起雾时，碘伏纱球擦拭干净。

六：巡回护士配合要点
1、检查手术间固定物资，准备腔镜器械（腔镜放在病人右侧），并检查性能完好性。

2、核对病人基本信息（床号、姓名、住院号）
3、翻阅病例了解病人的基本病情、诊断、输血前四项、过敏史、既往病史
4、建立静脉通道、做好病人的心里护理、注意保暖
5、准备好手术记录单、填写三方核查、请医生和麻醉医生签字
6、协助麻醉医生麻醉、摆好病人体位：把负极板贴好。

7、协助器械护士开台，并清点用物。

8、医生消毒铺巾完后，连接腔镜器械。

9、建立气腹后、把病人的体位调节成头低脚高，左倾斜。

10、胆囊取出来后，及时和器械护士清点纱条和钛夹
11、医生开始缝合时，及时打开无影灯；准备下台器械用物。

12、手术名称：腹腔镜下胆囊切除术。

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过度肥胖患者腹腔镜胆囊切除术中的麻醉处理
罗新龙，云明，一李肖
（鲁木齐武警总队医院麻醉科，鲁木齐乌乌
８０９）３０１
【摘要】目的：讨过度肥胖患者腹腔镜胆囊切除术（Ｃ术中、探Ｌ）围术期的麻醉处理。方法：度肥胖患过
醉深度（．１５Ａ）适当减少肌松药的用量；３正确掌握催醒时机，１３．ＭＣ，（）可明显减少并发症。【关键词】肥胖症；腹腔镜；囊切除术；醉胆麻
中图分类号：６７３文献标识码：Ｒ５．Ａ
Ｔｈｎｅｔｅｉｏａｉｎｓｏｄｐｓｔｕｉｇｅａｓｈｓａｆｒｐｔｔｆａｉｏｉｙｄｒｎｅ
ｃｔｎａｉｓ．ｏ
【ｅｏｄ】Ｏｓ；ａａｓｐ；ｈｌｙｔｔｙＡｅｅａＫｙｗｒｓｅｔｂｉＬｐｒｏｙＣｏｃｓｃｍ；ｓｓｙｏｃｅｅｏｎｔｉｈ
【ｂｔｃ】ＯｊｔｅＴｖｓｇｔｔｎｒｅｅｉｉｌａｓｐｏｃｓｃｍ（ＣｆｉｓｙａＡｓａｔｒｂｅｉ：ｏｉｅｔａｅｅｅｌｎｔｓｐｒｏｉｃｌｙｔｔｙＬ）ｏａｐｉ．ｃｖｎｉｅｇａａｓｈｈａｎａｏｃｃｈｅｅｏｒｄｏｔｐ
ｔｎｓＭｅｈｄ：５ａｉｏｉａｉｎｓｕｄｒｏｎｌｃｉｅＬｎｅｔｖｎｕ－ｎａａｉｎｇｎｒｌａｅｔｅｉｅｅｍＯ．ｉｔ．ｔｏｓ８ｄｐｓｔｐｔｔｎｅｇｉｇｅｅｔＣｕｄｒｉｒｅｏｓ— ｉｈｌｔｅｅａｓｈｓａｗｒＢｅｙｅｖｎａｏｎ
者８５例在静吸复合全麻下行ＬＣ术，测心电图、氧饱和度、压、钟通气量，监血血分术后随访。结果：者均麻患
醉满意，术中知晓及麻醉意外。结论：１肥胖患者应重视术前访视，无（）了解气管插管的难度；２术中掌握麻（）
ｔｅｉ．ｎｌｓｏｓＰｅｅｔｅｃｅａｕｔｎ，ｐｅｅｔｅｉｏｄａｄｐｓｏｒｔｅｐｒｄｓｏｌｅｅｈｉｅｏｂ－ｈａＣｏｃｕｉｎ：ｒａｓｈｔｖａｉｓｎｉｌｏｒａｓｔｒｕｏｔｐａｉｉｈｕｄｂｍｐａｚｆｒｅｎｈｃｎｎｅｖｅｏｓｄｏ
０２年６月
腹腔镜外科杂志
ＪＯＵＲＬＯＦＩＰＲＯＳＯＰＣＳＮＡ．ＡＡＣＩＵＲＧＹＥＲ
Ｖｏ．Ｎｏ．１７，２
Ｊｎ２０ｕｅ．０２
文章编号：０９—６１（０２０１０６２２０）２一Ｏ９ —０Ｏ２２
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ｓ．Ｕｄｒｐｒｒｔｄｐ（．ｉｙｔｎｅｐｐａｅｔ１３—１５ＭＡａｏｉｅｈ．Ｃ）ｏｅｔｓ，ａｅｔｅｃｕｉｄｅｏｏｄｐｌｒｉｇｍｕｃｌｅｔｆｓｅｉｎｓｔｎｔｏｆｎｅｏａｉｎｓｌｒａｎｎａｈａｈｉｓｎｚｅｅｘ
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