内分泌药历模版
内分泌科药历简介
定期更新药历内容
01
定期收集患 者用药信息， 包括药物名 称、剂量、 用法、不良 反应等
02
定期更新 患者病史、 体检报告、 实验室检 查等资料
03
定期评估 药物疗效， 调整药物 剂量或更 换药物
04
定期与患者 沟通，了解 患者用药需 求，提供用 药指导
05
定期总结 药历管理 经验，提 高药历管 理水平
甲状腺激素合 成抑制剂：用 于治疗甲状腺 功能亢进症
抗甲状腺药物： 用于治疗甲状 腺功能亢进症
甲状腺激素替 代疗法：用于 治疗甲状腺功 能减退症
甲状腺激素受 体阻断剂：用 于治疗甲状腺 功能亢进症
甲状腺激素受 体激动剂：用 于治疗甲状腺 功能减退症
3
内分泌科药历内 容
药物使用情况
药物名称 药物适应症 药物禁忌 药物更换指征
磺脲类药物：刺 激胰岛素分泌， 降低血糖
双胍类药物：增 加胰岛素敏感性， 降低血糖
α-葡萄糖苷酶 抑制剂：延缓碳 水化合物的吸收， 降低餐后血糖
噻唑烷二酮类药 物：增加胰岛素 敏感性，降低血 糖
胰高血糖素样肽 -1受体激动剂： 增加胰岛素分泌， 降低血糖
甲状腺疾病药物
甲状腺激素类 药物：用于治 疗甲状腺功能 减退症
药物剂量 药物不良反应 药物相互作用 药物疗效评估
药物用法 药物注意事项 药物停药指征 药物费用情况
药物不良反应及处理
药物不良反应：药 物使用过程中出现 的不良反应，如过 敏反应、胃肠道反 应等
处理方法：根据药 物不良反应的严重 程度和类型，采取 相应的处理措施， 如停药、减量、换 药等
药物相互作用：不 同药物之间的相互 作用，可能导致不 良反应加重或减轻
药历书写模板-简-1(R)
1、药物治疗日志记录内容应包括：
（1）入院后首次病程内容已经在首页各栏目中体现，日志部分需记录入院时间和入院诊断。
（2）患者住院期间病情变化与用药变更的情况记录（含治疗过程中出现的新的疾病诊断、治疗方案、会诊情况）；
（3）对变更后的药物治疗方案的评价分析意见与药物治疗监护计划；
（4）用药监护计划的执行情况与结果（包括药师参与情况与结果）。
教学药历首页
建立日期：年月日建立人：
姓名
性别
出生日期
年月日
住院号
住院时间年月日
出院时间年月日
籍贯
民族
工作单位
家庭电话
手机
联系地址邮编
身高(cm)
体重(kg)体重指数血型源自血压mmHg体表面积
不良嗜好（烟、酒、药物依赖）
主诉和现病史：
主诉、起病情况、主要症状、病情的发展与演变、诊疗经过、一般情况、常规检查、特殊检查。
职业和工作环境有无毒物、粉尘、放射性物品接触史、生活习惯及嗜好：（烟、酒、麻醉毒品），使用量及年限；婚史、配偶健康状况、性生活状况；月经史、生育史。
过敏史：
含药物、食物及其它物品过敏史
药物不良反应及处置史：
系指患者已发生过及本次治疗中发生的药物不良反应与处置手段、结果。
辅助检查：
包括实验室检查和器械检查等结果，尤其是对疾病诊断和用药方案制定重要的阳性检查结果。
（5）出院带药情况。
2、每次记录应有学员签名，并注明记录时间（年、月、日）危重病人要记录时刻。
3.病情稳定、用药无变更者一般每3天书写记录1次；病情变化或用药方案发生变更时需及时记录；危重病人随时书写记录。
X月X日入院第1天
病情：
用药：
药历教学-COPD
教学药历格式主要治疗药物：2014-1-3至2014-1-9药物1-3 1-4 1-5 1-6 1-7 1-8 1-9阿司匹林肠溶片100mg 100mgpoqd………………………………培哚普利片4mg 2mgpoqd………………………………呋塞米片20mg 20mgpoqd………………………………螺内酯片20mg 20mgpobid………………………………门冬氨酸钾镁片2片potid………………………………盐酸莫西沙星片400mg 400mgpoqd……………………S氯化钾溶液(塑) 10%100ml 10mlpotid……………………S乙酰半胱氨酸胶囊200mg 200mgpotid………………S硝酸异山梨酯注射液10mg10ml30mg静脉泵入qdS消咳喘片薄膜衣0.31g 5 片potid…………………………阿卡波糖片50mg50mgpo三餐中…………………………格列吡嗪控释片 5mg5mgpo三餐前………………S乙酰半胱氨酸胶囊20mg 20mgpotid……S盐酸氨溴索30mg片 30mg potid……………………格列美脲片2mg1mg po早餐前10分钟………………盐酸莫西沙星氯化钠注射液400mg250ml400mgiv.gttqd………………强力枇杷露(无糖型) 150ml 15mlpotid…………单硝酸异山梨酯缓释片60MG 60mg po qn乙酰半胱氨酸胶囊200mg 2粒po tid2014-1-10至2014-1-17药品1-10 1-11 1-12 1-13 1-14 1-15 1-16 1-17阿司匹林肠溶片100mg 100mgpoqd……………………………………培哚普利片4mg 2mgpoqd……………………………………呋塞米片20mg 20mgpoqd……………………S螺内酯片20mg 20mgpobid……………………S门冬氨酸钾镁片2片potid……………………S消咳喘片薄膜衣0.31g 5 片potid……………………………………阿卡波糖片50mg50mgpo三餐中………………100mgpo三餐中………………盐酸氨溴索片 30mg 30mgpo ……………………………………tid格列美脲片2mg 1mg po早餐前10分钟……………………………………盐酸莫西沙星氯化钠注射液400mg250ml400mgiv.gttqdS强力枇杷露(无糖型)150ml 15mlpotid……………………………………单硝酸异山梨酯缓释片60MG 60mgpoqn………………………………S乙酰半胱氨酸胶囊200mg 2粒potid……………………S二羟丙茶碱注射液0.25g2ml250mgiv.gttbid………………………………S注射用氨曲南0.5G4支iv.gttbid………………………………S吸入用异丙托溴铵溶液0.5mg2ml0.5mg雾化吸入bid……………………S吸入用布地奈德混悬液1mg2ml1mg雾化吸入bid………………………………S噻托溴铵粉吸入剂18μg 18μg吸入qd……氯化钾缓释片500mg1000mgpobid……药物治疗日志。
药历模板
药历首页建立日期：2012 年月日建立人：张科飞姓名性别年龄岁住院号住院时间年月日出院时间年月日籍贯民族职业联系电话血压(mmHg ) /联系地址：身高(cm) 体重(kg) 体重指数（kg/m2）不良嗜好（烟、酒、吸烟史支/日，年。
饮酒史 - 克/日，年。
否认药物依赖。
药物依赖）主诉：现病史：现患者为求进一步诊治入住我科，病程中患者饮食、睡眠较差，小便尚正常，近期体重未见明显减轻。
查体：T ℃; P 次/分；R 次/分；BP / mmHg神清，精神较差，贫血貌，全身皮肤粘膜苍白，全身浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音粗，未及干湿性啰音，心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音，腹平软，肝脾肋下未及，全腹无明显压痛及反跳痛，移动性浊音（－），肠鸣音稍活跃，双下肢无浮肿，NS(-)。
辅检：既往病史：患者身体状况一般，。
既往血压一度升高，未规律的使用降压药物。
否认传染病、外科手术、外伤、输血史、预防接种史不详。
既往用药史：家族史：否认家族性遗传病史个人史及婚育史：无毒物、粉尘、放射性物品接触史，有30年吸烟史平均0-30支/日，30年饮酒史平均0-300克/日。
结婚年龄22岁，配偶状况健康。
伴发疾病与用药情况：无伴发疾病及用药史。
过敏史：否认药物、食物及其它物品过敏史。
药物不良反应及处置史：患者入院前无药物不良反应。
入院诊断：诊断依据：出院诊断：初始药物治疗方案：其它主要治疗药物：药物治疗日志病例特点描述：初始治疗方案分析：该患者的治疗方案分析：初始药物治疗监护计划：治疗日志出院情况药物治疗总结临床带教老师评语药学带教老师评语。
药历模板
记录与疾病及药物治疗相关的内容，明确家族性疾病的危险因素
个人史及婚育史：
职业和工作环境有无毒物、粉尘、放射性物品接触史、生活习惯及嗜好：（烟、酒、麻醉毒品），使用量及年限；婚史、配偶健康状况、性生活状况；月经史、生育史。
药物不良反应及处置史：
系指患者入院前曾发生的药物不良反应与处置手段、结果（含药物、食物及其它物品过敏史）
3.患者于本次治疗过程中出现的药物相关性事件的描述，包括药物不良反应与处置，药物/药物或药物/食物相互作用等；
4.患者出院后继续治疗方案和用药指导；
5.治疗需要的随访计划和应自行检测的指标。
临床带教老师评语
对完整教学药历的评语
药学带教老师评语
对完整教学药历的评语
（4）用药监护计划的执行情况与结果（包括药师参与情况与结果）。
（5）出院带药情况，出院后继续治疗方案和用药指导；
（6）一般每3天书写记录1次，危重病人随时书写记录，并注明记录时间（年、月、日）危重病人要记录时刻。
药物治疗总结
药物治疗总结应包括：
1.出院时对完整治疗过程的总结性分析意见；
2.药师在本次治疗中参与药物治疗工作的总结；
入院诊断及诊断依据：
出院诊断：
住院期间主要治疗药物：
系指本次入院后所应用的主要治疗药物（建议以表格形式列出）
药物治疗日志
病例特点描述：
系指对病人主诉、病史特点、用药史、相关检验检查结果等信息的概括性描述。
初始药物治疗方案：
系指根据本次入院诊断所设计的初始药物治疗方案
初始治疗方案分析：
系指对初始治疗药物方案所进行的分析。
初始药物治疗监护计划：
系指根据初始治疗方案所制定的药物治疗监护计划。
内分泌科药历简介
7.血小板减少症
8.右膝关节置换术后
9.右卵巢切除术后
初始治疗方案分析：
1.（美卓乐）甲泼尼松片，QD7,PO，8mg
2.（罗盖全）骨化三醇胶囊剂，QD,PO,0.25μg
3.（格华止）二甲双胍片，TID,PO,500mg
4.（诺和龙）瑞格列奈片，BID,PO,1mg
初始药治疗方案分析：
患者，女性，72岁，因“发现血糖升高10年”入院。患者多次空腹血糖>7mmol/L，糖尿病诊断成立。该患者老年起病，口服降糖药物有效，病程中无酮症倾向，查C肽释放试验示：空腹C肽641.00pmol/L，1小时C肽：1278.00pmol/L，2小时C肽：2411.00pmol/L。胰岛细胞抗体阴性，趋于二型糖尿病，结合其既往动脉彩超、肌电图等结果，诊断明确。脂肪肝：结合既往病史，诊断明确。脐疝术后：20年前行脐疝手术，诊断明确。右膝关节置换术后：2007年行右膝关节置换术，诊断明确。右卵巢成熟性囊性畸胎瘤切除术后：2013年因右卵巢畸胎瘤行右侧卵巢畸胎瘤切除术，诊断明确。
在机体持续处于高血糖状态时，钙磷代谢的平衡失调率几乎是百分之百。当大量葡萄糖从尿中排出，渗透性利尿的同时也将大量的钙磷镁排出体外而造成丢失过多；出现的低钙低镁状态又刺激甲状旁腺素分泌增多，使溶骨作用增强；骨细胞表面有胰岛素的受体，胰岛素对成骨细胞的正常生理功能有调节作用，糖尿病时胰岛素的绝对或相对缺乏使得成骨作用减弱；长期糖尿病引起肾功能损害时，肾组织中一种羟化酶的活性会明显降低，使体内的维生素D不能充分活化，从而使肠道内钙的吸收减少；患者骨钙素N端中分子片段测定（N-MID）8.16ng/ml（11-43ng/ml）,骨密度减少，用罗盖全治疗。
过敏史：
否认食物、药物过敏史。
糖尿病药历
住院患者药历建立日期：年月曰立人：科另U内分泌科编号建主诉：口干多饮10余年，右腹部隐痛2年余。
现病史：患者因“口干、多饮7年余，加重伴视物模糊1年”于2009年12月8日第一次入住我科。
查体：T C, BP 150/90mmHg心肺（-），双下肢无水肿，随机血糖L,外院查肝功：ALT 196U/L , AST 137u/L。
诊断为“糖尿病2型糖尿病视网膜病变糖尿病周围神经病加血压病（3级极高危）肝功异常（药物性？）”。
入院后给予胰岛素控制血糖、降压、保肝、改善循环综合处理，完善相关检查，肌电图示神经源性损害，消化系统超声示脂肪肝（轻度），眼科会诊排除糖尿病视网膜病变，ALT 74u/L , AST 50u/L。
患者好转出院。
患者因“口干多饮11年，右腹部隐痛1月余”于2013年6月13日第二次入住我科，查体：T C, BP 150/90mmHg 心肺（-），右腹部压痛，无反跳痛，腹部无包块，双下肢无水肿，足背动脉搏动减弱。
上腹部CT示脂肪肝，随机血糖L。
诊断为“ 2型糖尿病糖尿病周围神经病变糖尿病视网膜病变？高血压病（3级极高危）脂肪肝慢性胃炎腹痛原“？”。
予降糖、降压、改善循环、护胃、营养神经、调脂等治疗，患者好转出院。
患者因“腹部隐痛4月余，活动后加重，伴胸部不适感”于2015-10-21以“ 2型糖尿病”收入我科。
查体：C P95次/分R18次/分BP146/78次/分。
腹软，无压痛及反跳痛，无叩击痛，肝脾肋下未触及，Murphy氏征阴性。
四肢肌力、肌张力正常，双下肢无水肿。
糖化血红蛋白％谷丙转氨酶L,谷草转氨酶L。
给予门冬胰岛素30 （诺和锐30）联合一甲双服控制血糖，丹参川萼嗪注射液（威澳）扩血管，缴沙坦氨氯地平片（倍博特）降压，左甲状腺素钠片（优甲乐）替代治疗，并行结肠息肉电，术。
病情好转，准予出院。
患者白上次出院后规律应用诺和锐30早14u、晚12u皮下注射联合二甲双服500mgtid，监测血糖空腹8-9mmol/L，餐后9-10mmol/L 2年前患者无明显诱因出现右上腹部隐痛，活动后加重，与进食无关，伴胸部不适感，无胸闷、憋气，无恶心、呕吐、反酸，无腹泻、便血。
糖尿病药历
体表面积 m2
1.64
过 敏
无
不良嗜好
（烟、酒、药物依赖）
无s
主诉：口干多饮10余年，右腹部隐痛2年余。
现病史：患者因“口干、多饮7年余，加重伴视物模糊1年”于2009年12月8日第一次入住我科。查体：T 36.4℃，BP 150/90mmHg，心肺（-），双下肢无水肿，随机血糖8.6mmol/L，外院查肝功：ALT 196u/L，AST 137u/L。诊断为“糖尿病2型 糖尿病视网膜病变 糖尿病周围神经病变 高血压病（3级 极高危） 肝功异常（药物性？）”。入院后给予胰岛素控制血糖、降压、保肝、改善循环综合处理，完善相关检查，肌电图示神经源性损害，消化系统超声示脂肪肝（轻度），眼科会诊排除糖尿病视网膜病变，ALT 74u/L，AST 50u/L。患者好转出院。患者因“口干多饮11年，右腹部隐痛1月余”于2013年6月13日第二次入住我科，查体：T 36.4℃，BP 150/90mmHg，心肺（-），右腹部压痛，无反跳痛，腹部无包块，双下肢无水肿，足背动脉搏动减弱。上腹部CT示脂肪肝，随机血糖7.2mmol/L。诊断为“2型糖尿病 糖尿病周围神经病变 糖尿病视网膜病变？ 高血压病（3级 极高危） 脂肪肝 慢性胃炎 腹痛原因？”。予降糖、降压、改善循环、护胃、营养神经、调脂等治疗，患者好转出院。患者因“腹部隐痛4月余，活动后加重，伴胸部不适感”于2015-10-21以“2型糖尿病”收入我科。查体：T36.1℃ P95次/分 R18次/分 BP146/78次/分。腹软，无压痛及反跳痛，无叩击痛，肝脾肋下未触及，Murphy氏征阴性。四肢肌力、肌张力正常，双下肢无水肿。糖化血红蛋白6.4%。谷丙转氨酶ALT82.00U/L，谷草转氨酶AST41.00U/L。给予门冬胰岛素30（诺和锐30）联合二甲双胍控制血糖，丹参川芎嗪注射液（威澳）扩血管，缬沙坦氨氯地平片（倍博特）降压，左甲状腺素钠片（优甲乐）替代治疗，并行结肠息肉电切术。病情好转，准予出院。
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诺和锐30R早10IU，晚6IU
肝素钠2 ml qd ivgtt
氯化钠100 ml
治疗方法分析：患者糖尿病病程长(10年以上)，胰岛β功能较差，慢性并发症较多(尤其肾脏损伤严重)，且院外血糖控制不佳，所以采取胰岛素替代治疗，具体方案：诺和锐30R一天两次，观察其血糖变化。
体表面积(m2)
不良嗜好（烟、酒、药物依赖）
主诉和现病史：主诉：发现血糖升高10余年，水肿、视物模糊1月。
现病史：患者于10年前在当地县人民医院发现血糖升高（具体血糖不详），感多尿，口干，每日小便10余次。伴易饥、多食，但体重逐步下降，初步诊断“糖尿病”，以“二甲双胍片”控制血糖，并予以糖尿病饮食，适量运动，患者自觉好转。4年前因血糖控制欠佳在当地县医院改“甘舒霖”控制血糖，平时未监测血糖，1月前开始出现眼睑及下肢水肿、下肢麻木、纳差、乏力、视物模糊，在当地就诊，无明显好转，为求进一步诊治，遂于今日来我院就诊，门诊以“糖尿病糖尿病肾病”收入我科。患者自发病以来精神可，睡眠正常，大便无异常。
护胃治疗：患者胃口不好，吃不下饭，有恶心呕吐之感，加用奥美拉唑护胃治疗。奥美拉唑若与氯吡格雷合用时要注意其不良反应的发生。氯吡格雷需经过肝脏氧化、水解后才能发挥抗血小板作用，只有不到15%给药剂量的氯吡格雷由CYP3A4、CYP3A5、CYP2C19基因编码的CYP450酶介导的代谢途径转化为有效的活性代谢物。奥美拉唑在肝脏中主要通过CYP2C19代谢，会与氯吡格雷的代谢产生竞争，从而减弱其抗血小板作用。若仍继续使用氯吡格雷，可通过增加氯吡格雷剂量；或改用对CYP2C19影响小的PPI，如雷贝拉唑或泮托拉唑，消除药物不良的相互作用。
一月后返院调整上述药物剂量。
初始治疗方案分析：
该患者并发症较多，尤其肾功能严重衰竭，口服药暂时不用，仅采用药代动力学与肾脏关系不大的苯磺酸氨氯地平（2.5 mg，qd）进行降压处理（同时合并冠心病）。
初始用药监护：
由于血压的昼夜节律，早上血压会增高，建议患者在服用降压药苯磺酸氨氯地平时应在早晨7-8时服用。
伴发疾病与用药情况：高血压病3级，极高危组；冠心病
过敏史：无
药物不良反应及处置史：无
入院诊断：1. 2型糖尿病；2.糖尿病肾病；3.糖尿病视网膜病变；4.糖尿病视网膜病变；5.糖尿病足？6.高血压病3级，极高危组；7.冠心病缺血型心肌病型心功能1级
出院诊断：1. 2型糖尿病糖尿病肾病5期肾性贫血（中度）糖尿病周围血管病变糖尿病视网膜病变糖尿病足（2级）；2.高血压病3级，极高危组；3.冠心病缺血型心肌病型心功能1级；4.白内障；5.低蛋白血症；6.血脂异常症（混合型）；7.肺部感染；8.子宫肌瘤？9.电解质紊乱（低钙血症）
药历首页
药历编号：建立日期：2014年12月17日建立人：邓紫薇
姓名
覃玉珍
性别
女
年龄(岁)
49住院号ຫໍສະໝຸດ 住院时间：2014年12月16日
出院时间：2014年12月22日
籍贯：辰溪
民族：汉
工作单位：怀化市辰溪县
联系地址
怀化市辰溪县
身高(cm)
158
体重(kg)
56
体重指数
22.4
血型
-
血压mmHg
146/90（14-12-16）
2014.12.18
患者情况：诉纳差乏力，精神欠佳、水肿较前消退，未发生低血糖反应表现，如：心悸、出汗、心慌等。查体：BP 160/90 mmHg。双下肢水肿较前有所消退，左下肢水泡已基本结痂消退。
医学检查：24h总尿量2050 ml、24h尿蛋白定量2508 mg/24h、空腹葡萄糖12.25 mmol/L、糖化血红蛋白7.3%；血沉：红细胞沉降率47 mm/h；肝功能：ALT13 IU/L，总蛋白50.6g/L；血脂：总胆固醇6.22 mmol/L, TG1.60 mmol/L、HDL1.83 mmol/L、LDL3.70 mmol/L，彩超：双肾、膀胱未见明显异常；二尖瓣返流（轻度），左室舒张功能减退，收缩功能测值正常，右侧颈总动脉强回声斑块形成，左侧颈总动脉血流速度偏快，血流阻力指数增高；双侧股动脉、帼动脉及足背动脉强回声斑块形成；右附件区低回声包块，考虑子宫肌瘤？其他？上腹部B超：肝内强光团，考虑钙化或结石可能。胸片：右下肺野病灶，考虑感染性病变。
降压处理：多种指南推荐若单药降压效果不佳时应考虑多种降压药联合降压(ACEI/ARB+利尿剂+钙离子拮抗剂)。但是ACEI及ARB对肾脏最显著的作用是降低肾小球内压，另一方面，肾小球滤过依赖一定的肾小球内压，所以使用ACEI及ARB可能导致肾小球滤过率降低，《美国家庭医生杂志》把ACEI类药物归为可能导致急性肾功能衰竭的药物，还需指出的是，ACEI及ARB类药物会导致血钾升高，而尿毒症患者最主要道德电解质紊乱就是高血钾，所以对血肌酐高于300 umol/L，而没有进行肾替代治疗的尿毒症患者需慎用ACEI及ARB类药物，由于该患者已达到透析的标准，属于糖尿病肾病Ⅴ期，故最终考虑使用CCB降压。另外，患者为绝经后妇女，血钙较低，易发骨质疏松，给予维D2磷葡钙片，一日两次，每次一粒。为降低出血风险根据患者肌酐值Cr：430 umol/L，换算成内生肌酐清除率CCr：12.21 mL/min。
药物治疗日志
1、药物治疗日志记录内容应包括：
2014.12.16
患者情况：慢性病容，神智清楚，贫血貌，眼睑口唇发白，眼睑浮肿，咽不充血，甲状腺不大。双肺呼吸音清晰，未闻及干湿罗音。全腹无明显压痛、反跳痛。双下肢明显浮肿，左下肢可见水泡，双下肢足背动脉搏动正常。四肢远端皮肤浅感觉灵敏。病情评估：患者目前糖尿病病史多年，同时合并有糖尿病急慢性并发症，有高血压及冠心病病史，存在心脑血管高风险，预后欠佳，随时可出现心脑血管意外及病情加重，故给以告病重。
抗凝治疗：低分子肝素钙抗因子Xa活性与抗因子Ⅱ（血浆中凝血酶）活性之比值为1.5-5.0，而普通肝素为1.0左右，因子Ⅱ活性与血凝关系密切，因子Xa活性与血栓形成关系密切。因此，低钙对体内、外血栓，动、静脉血栓的形成抑制作用强于肝素钠。同时，皮下注射的生物利用度接近100%，而肝素钠只有30%，且肝素钠个体差异大，剂量不好控制，就不良反应而言，低钙出血概率低于肝素钠。
既往病史：否认“肝炎”、“结核”病史、“疟疾”病史，有“高血压病”病史1年，最高血压达200/100 mmHg；有“冠心病”病史，否认外伤、输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。
既往用药史：10年前在当地医院予以“二甲双胍片”控制血糖，4年前因血糖控制欠佳在当地县医院改“甘舒霖”控制血糖。
家族史：否认家族性遗传病、传染病及类似病史。
药物治疗：肾康注射液80 mL qd ivgtt
木糖醇注射液250 mL
注射用奥美拉唑40 mg qd ivgtt
尿毒清颗粒5 mg q8h po
维D2磷葡钙片2粒一日两次po
低分子量肝素钙注射液4100IU qd皮下注射
胰岛素及苯磺酸氨氯地平方案未变
治疗方法分析：降蛋白尿及护肾治疗：糖尿病肾病是糖尿病常见的微血管并发症之一，该患者已达V期，表现为肾病综合征，出现大量蛋白尿，同时低蛋白血症、高胆固醇血症、双下肢水肿，所以积极进行综合治疗，降低尿蛋白，保护肾功能，包括优质低蛋白饮食；胰岛素严格控制血糖。肾康注射液改善肾脏微循环；尿毒清颗粒可改善肾小球高滤过高灌注状态，降低蛋白尿。
12月20日患者情况：诉纳差、睡眠欠佳，未发生低血糖反应，如：心悸、出汗、心慌等。查体：BP 130/80 mmHg。
医学检查：24h微量白蛋白定量139.60 mg/24h，尿沉渣报告：尿潜血1+、尿蛋白3+、葡萄糖1+，电解质：K：4.38mmol/L，Ca：1.95 mmol/L，肾功能：尿素氮12.40 mmol/L，肌酐479umol/L，尿酸467 umol./L，患者微量蛋白尿及肌酐明显上升，考虑糖尿病肾病所致；血常规示中度贫血，考虑肾性贫血。血糖测定：早餐前：18.1，早餐后2h：19.7.
2014. 12.17
患者情况：诉眼睑及下肢水肿、下肢麻木、腹胀、纳差、乏力、视物模糊，无明显口干、多饮等，无胸闷、咳嗽咳痰等不适，无心慌，手抖，头晕等低血糖。
医学检查：大便常规无异常，尿沉渣报告：白细胞阴性(-)、尿潜血1+、尿蛋白3+、葡萄糖1+，白细胞433.10*106，管型15.92*106/L，细菌3809.10*106/L，电解质：K：4.25mmol/L,Ca：2.04 mmol/L
医学检查：体温：36.1℃，脉搏：80次/分，呼吸：20次/分，BP：146/90 mmHg。粒细胞：83.1%，淋巴细胞：12.2%，血红蛋白：91g/L，尿素氮：13.49 mmol/L，肌酐：430 umol/L，尿酸388 umol/L，肌酸激酶：227 IU/L，肌红蛋白：391.8 ug/L，N端- B-型钠尿肽前体：540.4 pg/ml，血浆D-二聚体：0.79 mg/L。
患者体内血浆D-二聚体为0.79 mg/L(参考值应不大于0.3 mg/L)增高，提示了体内各种原因引起的血栓性疾病。同时也说明了纤溶活性增强；临床上常见于弥漫性血管内凝血(DIC)、深静脉血栓(DVT)、肺栓塞(PE)、急性心肌梗塞、脑梗塞、恶性肿瘤、卵巢癌、肺癌、败血症、肝病、妊高征孕妇、先兆子痫、烧伤、外科手术、创伤、脓毒血症等。选择肝素钠12500进行溶栓处理。
药物治疗：尿毒清颗粒（结肠透析）
苯磺酸左旋氨氯地平2.5 mg bid po
托拉塞米40 mg bid静推
马来酸桂哌齐特0.32 g qd ivgtt
木糖醇注射液250 ml
治疗方法分析：结肠透析是通过向人体结肠注入过滤水，进行清洁洗肠，清除体内毒素，充分扩大结肠黏膜与药物接触面积，然后注入透析液，吸附出体内各种毒素，最后再灌入特殊中药制剂，并予保留，起到对疾病治疗作用。有研究证实，人体每天从肠道排泄的Scr、BUN、UA比尿中还多，而且在肾功能下降后，这些毒素在肠道的排泄明显增加。正常人每日摄入蛋白质后，其代谢产物及毒素75%从肾脏排泄，25%由肠道排泄，CRF患者肠道毒素排出量从正常总量的25%上升到80%。现在人们在以大黄为主的中药方灌肠的基础上使用序贯结肠透析，先进行结肠灌洗，彻底清洗了结肠内的代谢产物及体内毒素，减少了结肠黏膜对肠内有毒物的重吸收，肠道清洗后，再进行以大黄方剂为主的中药保留灌肠，从而使药物容易保留和吸收。尿毒清是以大黄为主的纯中药制剂，临床上方便易得，且在治疗早中期慢性肾衰竭的费用较低，安全性高，操作简单，无明显副作用，在临床中值得进一步推广。