VTE的流行病学及诊断检测
VTE_诊断治疗和预防
胸前导联T波倒置
血浆D-二聚体
• 定义：交联纤维蛋白被纤溶酶降解的特异性产物
• 检测意义：纤溶成分激活的分子标志物
• 临床评价：
– 对诊断DVT和PE非常敏感但不特异 – 浓度升高不能区别血栓来源
• 诊断价值取决于所用检测方法
血浆D-二聚体的应用
< 阈值
D-二聚体
不考虑AVTE
D-Dimer的排除诊断价值
•
临床基本检查手段
•
短时间内完成并得到结果
• 初步疑诊PTE或排除其他疾病
心电图
• SⅠQⅢTⅢ征 • V1-2 T波改变和ST段异常 • 肺型P波 • 完全或不完全性右束支传导阻滞 • 注意动态观察心电图的变化 • 非特异性改变,需与病情相结合进行分析
肺栓塞的SⅠQⅢTⅢ征
急性PTE患者的心电图RBBB
况
普通肝素用药原则
快速、足量和个体化 使最初24h内的APTT延长至正常值的1.5
~2.5倍 维持时间5~7天 复发性PTE或DVT的急性期,肝素抗凝疗程
应7~10天甚至延长到21天或更长
PTE抗凝干预治疗策略
临床上PTE可疑患者在确诊前即给予肝素治疗 疑诊大面积PTE患者
如希望达到快速扭转病情的效果 应考虑使用UFH作为初始负荷量 LMWH与UFH效果相当、同样安全
* Elderly, frail, liver disease, malnourished: 2 mg/day
华法林治疗的相对禁忌症
妊娠 治疗的出血风险高于临床受益的情况
不能控制的饮酒或药物滥用 无人监督的痴呆或精神病
华法林过量的征象
任何不正常的出血:
便或尿中带血 经血过多 皮肤瘀斑或血肿 过度的鼻出血/牙龈出血 从浅表的损伤处持续渗血 从肿瘤、溃疡或其他损害部位出血
静脉血栓栓塞症
静脉⾎栓栓塞症静脉⾎栓栓塞症概念：1.肺栓塞-PE2.肺⾎栓栓塞症-PTE3.深静脉⾎栓-DVT4.深静脉⾎栓栓塞症-VTE5.VTE=PTE+DVT内容：深静脉⾎栓栓塞症-VTE1.流⾏病学2.Caprini⾎栓风险评估表3.临床表现4.诊断与治疗5.辅助检查6.预防静脉⾎栓栓塞症的流⾏病学⼀、疾病分布及影响分布的原因1.美国每年有600 000 例VTE 发⽣，且发病率随着⼈⼝的⽼龄化⽽增加。
15 岁以上⼈群中DVT 的年发病率为61/10 万，60 岁以上⼈群的年发病率迅速增加（每增加10 岁发病危险性增加近⼀倍）。
在美国社区⼈群中，年发病率约为71/10 万。
男性、⾮裔美国⼈的VTE 发病率较⾼，并且随着年龄的增⾼⽽增加。
Heit JA 的研究结果显⽰美国VTE 的发⽣例数每年超过90 万，其中有29.64 万例死亡，23.60 万例PTE 和37.64 万例症状性DVT。
近期CohenAT究报告，在欧盟6 个主要的国家，症状性VTE 的发⽣例数每年超过100 万，其中有37.0 万例死亡、29.59 万例PTE 和46.57 万例症状性DVT。
2.在亚洲国家，VTE 曾经被认为是少见病，并认为遗传因素和⽣活习惯可能是亚洲⼈群VTE 少见的主要原因。
但事实并⾮如此，近年来新加坡、⾹港等地区报道的VTE的发病率均呈现显著上升趋势。
Cheuk BL 等对⾹港皇家玛丽医院的调查分析显⽰DVT 和PTE 的年发病率分别为17.1/10 万⼈群和3.9/10 万⼈群，⽽在65 岁以上⼈群这⼀数字可以上升到81.1/10 万⼈群和18.6/10 万⼈群。
某些特殊⼈群如⾻科病⼈、脑卒中患者的DVT 发病率也出现了和西⽅⼈群相类似的结果，⼀项来⾃亚洲7 个国家的19 个中⼼的⾻科⼤⼿术后DVT 发⽣情况的调查表明，DVT 的发病率为41.0%，其中近端DVT 的发病率为10.2%。
如此之⾼的数字使得VTE 在亚洲国家的发⽣情况开始受到国际相关领域的关注。
静脉血栓栓塞(VTE)诊断、治疗和预防
血流淤滞
• 房颤 • 左心室功能障碍 • 活动受限（术后制动）或瘫痪 • 静脉机能不全或静脉曲张 • 肿瘤、肥胖或妊娠造成的静脉受压
血栓栓塞性疾病 ——“住院患者”
普通外科
妇产科 血管外科
骨科
创伤外科
神经外科
泌尿外科
心胸外科 ICU 儿科
静脉血栓栓塞
外科和内科
肿瘤科
老年科
血液科 肾科
介入科
呼吸科 神经科 心脏科 内分泌
•
维柯氏三角 • •
） （Virchow’s triad
• •
高凝状态Βιβλιοθήκη 恶性肿瘤•感染、脓毒血症
妊娠和围产期
•易栓症
创伤、烧伤或下 •炎性肠道疾病
肢、髋部、腹部 •口服避孕药
或骨盆手术
•激素治疗
肾病综合征
•化疗、免疫抑制
红细胞增多症
治疗
血管壁损伤
• 创伤或手术 • 静脉穿刺术 • 化学刺激 • 心脏瓣膜疾病或瓣膜置换术 • 动脉粥样硬化 • 留置导管（中心静脉置管）
Hirsh J et al. Chest. 2008:133(suppl):71S-110S
VTE流行病学
• 肺栓塞（PE）占心血管疾病的第三位，仅次于缺血性心脏病 和脑卒中1
• 在美国，每年导致约 300,000 例死亡 2 • 根据一项欧盟6国有关VTE 发生情况的研究显示，每年症状
性VTE 发生总数估计超过100 万3
静脉血栓栓塞（VTE）的远期危害
血栓后综合症
Post-thrombotic Syndrome（PTS）
疼痛 肿胀 水肿 破溃 浅表溃疡
静脉性营养不良
VTE是如何发生的？
VTE医大1
• Death：9,000
(Patient Safety in American Hospitals, Health Grades 2004)
Pulmonary embolism in England (annual) • Prevalence： 23,699 (0.186%) • 91% required emergency hospital admission
• • • • • • • • • • PTE 动脉血气分析 心电图 ＋临床表现 胸部X线平片 临床可能性评估 超声心动图 血浆D - 二聚体（D-dimer）：排除诊断价值 核素肺通气/灌注扫描 螺旋/电子束CTPA 确定诊断价值 磁共振成像（MRPA） 肺动脉造影（PAA）
DIAGNOSIS STRATEGY
VTE危险因素评价
卧床,旅行,手术, 心力衰竭等
手术, 肿瘤,妊娠/避孕药, ATIII, APC, PS, APS等
高度危险 中度危险 低度危险
淤滞
高凝
内膜
损伤 创伤,手术, 既往 DVT等
肺栓塞
管腔堵塞 低氧血症 神经体液因素
心脏/循环功能
右心室室壁张力 左心室需氧量
肺动脉压 右心室后负荷
右心室扩张/功能不全
大面积PTE（massive PTE）
发生率5％，临床以休克和低血压（SBP＜90mmHg 或 较患者基础 值下降≥40mmHg，持续时间＞15min）为主，排除其它致血压下降原因。 住院病死率30％。
次大面积PTE（submassive PTE）
发生率30％，不符合大面积肺栓塞的诊断标准，但超声心动图有右 心室功能障碍表现（右室壁运动幅度＜5mm，RV径/LV径＞0.6）或 右心室功能障碍临床表现（颈V充盈，肝大，外周与中心静脉压↑ ）。 住院病死率5％-10％。
VTE综合防控及标准预防教学内容
1. Benjamin EJ, et al. Circulation. 2017;135(10):e146-e603. 2. Cohen AT,et al. Thromb Haemost. 2007;98:756-764. 3. Law Y, et al. Asian J Surg. 2016 Dec 21. pii: S1015-9584(16)30306-2.
欧美流行病学数据：常见住院患者DVT发生率
分组
脊髓损伤 重大创伤 髋/膝关节置换手术/ 髋部骨折手术 脑卒中 神经外科 普通外科 大型妇科手术 大型泌尿外科手术 恶性肿瘤 内科病人
DVT发生率*
60% – 80% 40% – 80% 40% – 60%
20% – 50%
15% – 40%
15% – 40%
uPTE是指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病，可导致呼 碍，常表现为呼吸困难、胸闷、胸痛，严重时可发生低血压、休克甚至猝死。
静脉血栓栓塞症（VTE）
u VTE，是指血液在深静脉内不正常的凝结，使管腔部 分或完全阻塞，好发于下肢，50%易脱落引起肺血栓
u VTE=深静脉血栓形成(DVT)+肺动脉栓塞(PTE)
血栓是隐蔽杀手，所有人都应具备防栓意识。
CONTENTS
1 VTE概念及流行病 学
2 VTE发病机制与临 床
3 VTE风险评估及标 准预防
4 我院开展的VTE 工作和2019年拟 开展工作
Rudolf Virchow (1821-1902)
世界血栓日：每年的10月13日
血管壁损伤
1. 刘泽霖,等. 北京: 人民卫生出版社. 2000;92,99
→
1. Cohen AT et al, Thromb Haemost 2007; 98:756−764.
2020版：肿瘤患者静脉血栓防治指南(最全版)
2020版：肿瘤患者静脉血栓防治指南(最全版)VTE的形成受到多种因素的影响，包括肿瘤本身、肿瘤治疗、病人的个体因素等。
肿瘤患者本身存在着高凝状态，而肿瘤治疗中的化疗、手术、放疗等也会增加患者VTE的风险。
此外，病人的个体因素，如年龄、BMI、吸烟史、孕产史等也会对VTE的形成产生影响。
因此，对于肿瘤患者，及时的VTE风险评估和干预措施至关重要。
1.3肿瘤VTE流行病学肿瘤患者VTE的发生率较普通人群高出5-7倍，且肿瘤患者中VTE的发生率随着病情恶化而增加。
不同类型的肿瘤患者中VTE的发生率也有所不同，如胰腺癌、肺癌、胃癌、卵巢癌等较高，而乳腺癌、前列腺癌等则相对较低。
因此，对于不同类型的肿瘤患者，需要有针对性的VTE预防和治疗策略。
1.4肿瘤VTE预后肿瘤患者中VTE的发生会增加死亡率和复发率，同时也会影响患者的生活质量和治疗计划。
研究表明，肿瘤患者中VTE的发生与预后密切相关，而及时的VTE干预措施可以有效改善患者的预后。
因此，对于肿瘤患者，早期的VTE筛查、风险评估和干预措施至关重要。
各种因素都可能增加VTE的发生风险，包括血液淤滞、血液高凝和血管壁损伤。
肿瘤细胞及其产物与宿主相互作用，会促使机体处于高凝状态。
手术、化疗、抗血管生成治疗、表皮生长因子受体酪氨酸激酶抑制剂治疗、激素治疗，以及肿瘤压迫血管、外周静脉置管、长期卧床等也是肿瘤患者发生VTE的风险因素。
恶性肿瘤是引发VTE最重要的危险因素，VTE已经成为肿瘤患者的第二大死因。
20%~30%首次发生VTE的病例与肿瘤相关，其中接受化疗的患者约占13%。
肿瘤患者VTE风险升高4~7倍，不同类型肿瘤的发生率从4%到20%不等，高发肿瘤为胰腺癌、肺癌、胃肠道肿瘤、卵巢癌。
如果考虑无症状、尚未被发现的血栓形成，其发生率远高于此。
对于那些初次诊断的活动期肿瘤患者，VTE发生风险要高于其他时期。
多数肿瘤患者在最初的3个月内发生VTE事件，6个月时达到累计发生率的高峰。
孕产妇的抗凝治疗
孕产妇的VTE诊疗一、概述和流行病学与同龄的非妊娠女性相比，妊娠期女性患VTE的风险增加了5-10倍。
孕产妇死因调查中VTE占10%，仅次于子痫前期并发症（16%）、羊水栓塞（14%）、产科出血（12%）和心脏病（11%），并且近几年孕期患DVT的人数呈上升趋势。
妊娠期间，VTE事件比动脉血栓事件多4倍。
在VTE中约80%是DVT，20%是PE。
2/3的DVT发生在产前，约43%-60%的PE发生在产后，尤其是产后4-6周，分娩后1周风险最大，此后6-12周风险逐渐降低。
刨宫产的VTE风险比阴道分娩高。
二、危险因素●静脉血流淤滞、血管损伤和凝血因子的改变都是VTE风险增加原因。
●妊娠期间最危险的因素就是易栓症（获得性或遗传性）和既往血栓史。
既往血栓史导致VTE风险增加2%-12%。
妊娠期间其他具有统计学意义的医学危险因素包括心脏疾病、贫血狼疮和肥胖。
●针对年龄<35岁产妇，遗传性易栓症的VTE概率如下：FVL杂合突变0.5%，纯和突变2.2%；凝血酶原G20210A基因杂合突变0.4%;凝血酶原和FVL符合杂合突变5.5%；抗凝血酶缺陷6.1%；蛋白C和蛋白S缺陷0.7%。
●APS和高同型半胱氨酸血症患者的VTE风险增加。
●在妊娠期间，天然的抗凝物质下降，促凝因子和纤溶抑制物会增加，其中因子VII、因子VIII、因子X、VWF和FIB会增加，因子II和因子V没有改变，XI是唯一减少的促凝因子。
三、血栓栓塞的预防●既往有无明显诱因VTE病史，增接受过治疗的患者，产后应使用LMWH或VKA进行抗凝治疗。
●有单次无明显诱因的VTE病史，风险因素已消除且无一户三种患者可在产前临床检测，产后进行预防性抗凝治疗。
●有易栓症但没有VTE病史的患者需要由临床医师进行风险评估，而不是擅自使用常规的产前预防。
●易栓症患者既往有1次VTE发作，且未接受长期抗凝治疗的，应在产前和产后接受预防性抗凝治疗。
●无VTE病史的抗凝血酶缺乏患者建议进行产前和产后预防。
新肿瘤患者VTE发生率的流行病学调研2
结合临床综合分析
血管B超、CEA、影 血管B超、CEA、影 像检查
对高危人群及已确诊 有血栓病的肿瘤病人 进行预防治疗
现有技术基础及条件
•大部分已具备
地点、 地点、试验规模和进度安排
肿瘤科
项目研究人员名单
姓名 性别 部门 职称 承担内容
负 责 人 项 目 主 要 参 加 人
张党生
男
肿瘤科
主任医师
主要研究、试验内容、目标、 技术关键及主要技术经济指标
• 寻找和筛查肿瘤病人血栓栓塞的早期有 意义的症状、体征、检验、影像特征， 为早期诊断和预防VTE提供依据
达到的技术水平，经济、 社会效益及推广应用的前景
相当于省级水平
采用的研究、试验方法 和技术路线（包括工艺流程）
肿瘤病人中流调 根据VTE、PE、诊 根据VTE、PE、诊 断标准中筛查有意 义的指标
•国外询证医学研究发现，作为一项独立的危险因素， 患恶性肿瘤未进行化疗者，发生VTE风险较未患肿瘤 者升高4.1倍，如进行化疗，则风险升高6.5倍。在所 有VTE患者人数大约占13%。尽管风险很高，国内临 床工作对肿瘤患者VTE的防治工作尚显不足。其原因 一方面是肿瘤患者 VTE防治涉及多学科，询证医学资 料多而庞杂，缺少系统归纳;二是尽管VTE预防的概念 已经被普遍接受，但国内尚缺乏针对肿瘤患者的VTE 防治共识，因而限制了肿瘤患者的VTE防治工作。
支持及参与实施
马秀丽
女
肿瘤科
主任医师
参与实施
L/O/G/O
谢谢大家
Thank You!
L/O/G/O
肿瘤患者VTE发生率的流行病 发生率的流行病 肿瘤患者 学调研
西山煤电集团公司职工总医院肿瘤科
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
两者的病因、治疗及临床结局密切相关。
在确诊DVT的患者中，50％同时存在PE。 在确诊PE的患者中，70％也存在DVT。
静脉血栓栓塞症的发病率
临床疑诊PE：每年每1000人2-3人
确诊PE：每年每1000人0.5人 临床疑诊DVT：每年每1000人2-3人
危险因素（已知的因素正在不断增多！）
对PE有提示作用的胸片表现
正常
外周实变（“Hampton驼峰”） 胸腔积液
放射透亮区（“Westermark征”）
对PE有提示作用的心电图表现
右束支阻滞
电轴右偏 心动过速或新发房颤
S1Q3T3征
肺血管造影
金标准
血管造影的结果正常能够有效的除外PE 但医师并不乐于进行该检查：
疑诊PE时超声心动图的应用
直观的看到（中央型）血栓
评价右室功能 测定肺动脉压
在疑诊大块PE时有作用
在治疗监测中有潜在的价值
核磁共振血管成像
无电离辐射，无创。
很有前景的新技术，迅速发展。 能够研究肺灌注。
初步的结果显示存在着与螺旋CT同样的问题：
亚段PE难题！
疑诊PE患者的治疗策略：临床因素
12项实验将CT与核素显像/血管造影相比较
1171名患者，PE的患病率为39％ 敏感性88％，特异性92％
问题1：高患病率
问题2：亚段PE的结果较差
PE 的解剖学分布
3项研究使用肺血管造影
1项回顾性，2项前瞻性 15－30％为孤立性亚段PE
在所用疑诊PE的患者中：5－8％为孤立性亚
段PE
螺旋CT： 两项处置研究
研究1：164名患者：无诊断意义的肺核素扫描。正
常超声。 PE患病率24％，仅对109名患者进行了随访。 复发VTE：6（5.5％；95％CI 2-12％） 致死PE：1（1％；95％CI 0.02-4.3％） 研究2：398名患者螺旋CT，285名正常（72％） 仅对198名患者进行了随访（70％）。 复发PE：2（1％；95％CI 0.12－3.57％） 致死PE：1（0.5％；95％CI 0.01-2.75％）
惧怕、“有创”、是否有条件进行
重要的改进：
造影剂、导管、导丝、数字减影血管造影
（DSA）
肺血管造影： 安全性
1990年以前的研究： 1990年以后的研究：
2203名患者 5例死亡（0.2％） 3613名患者 1例死亡（0.03％）
42例并发症（1.9％） 17例并发症（0.47
静脉血栓栓塞症的流行病学及诊 断检测
Edwin JR van Beek，MD PhD FRCR parahippocampus (DXY) 译
静脉血栓栓塞症的流行病学及诊断检 测
Edwin JR van
Beek，MD PhD FRCR（英国皇家 放射学会会员）
英国谢菲尔德大学 理论放射学部
大面积PE：血液动力学不稳定。
次大面积PE：仅在超声心动检查中表现为右
室功能异常。 非大面积PE：缺乏可被检测到的血液动力学 效应。
处置中的重要问题
妊娠
儿童 疑诊复发PE
慢性血栓栓塞性肺动脉高压
新的检测手段：超声检查、床体征
呼吸困难（常为突然 胸膜性胸痛
发作） 咯血 虚脱 濒死感 下肢发红
心动过速
紫绀（亚临床性）
咳嗽
下肢肿胀 腓肠肌压痛
病史中值得注意的几点
症状的发作方式
VTE病史 家族史
成本－效益比仍是问题。
血浆D二聚体
交联后的纤维蛋白的降解产物。
只有酶标记免疫吸附测定法（ELISA）和最
近出现的快速整体（unitary）ELISA法的敏 感性能够接近100％。 能够安全的除外＞35％急诊疑诊患者。 基础疾病也会增加D二聚体的水平（特异性 约50％）。
螺旋CT肺血管成像：实验
9项研究共350名患者，与肺血管造影相比较 阳性预测值：88％（95％CI 84－91％）
肺核素显像： 无诊断意义的（VQ）显像
40－60％的PE患者表现出此种结果
12项研究共1529名患者，与肺血管造影相比
较 存在PE：25％（95％CI 24－28％）
深静脉系统的超声检查
个人背景
1980-87 医学院，荷兰鹿特丹
1987 医学博士，荷兰鹿特丹 1987-90 外科工作，英国和荷兰
1994 哲学博士，荷兰阿姆斯特丹（肺栓塞）
1994-99 放射学培训，荷兰
1999 英国皇家放射学会会员，英国伦敦
静脉血栓栓塞症（VTE）
存在两种临床表现：
建议：正常、高概率、和无诊断意义
肺核素扫描： 正常的灌注结果
20－30％？的PE患者表现出正常的结果
3项研究共693名患者：停用抗凝药并随访3-6
个月 复发的风险：0.3％（95％CI 0.2－0.4％）
肺核素显像： 高概率通气－血流（VQ）显像
20－30％？的PE患者表现出高概率的结果
诊断策略的作用
在漏诊和过度诊断间取得平衡
初期再发生PE的危险性：医生很可能会对患
者进行治疗 诊断检查能够：
1.提高替代诊断 2.除外VTE 3.确证VTE（这对治疗所产生的影响最小）
疑诊患者的主要辅助诊断手段
临床诊断（病史、查体）
心电图，胸片 传统检查：肺核素显像、血管造影
危险因素：获得性
手术（包括：骨科、创伤、神经外科） 制动：骨折、卒中 恶性肿瘤、化疗、中心静脉置管 心衰、慢性静脉功能不全 妊娠、产褥、口服避孕药 白蛋白丢失：Crohn病、肾病综合征 高粘滞血症（ 红细胞增多症、Waldenstrom巨球蛋
白血症） 血小板异常
诊断的重要性
％）
肺核素显像： PIOPED分类
正常（＜1％PE）
极低概率（＜10％PE） 低概率（＜19％PE）
中间概率（20-79％PE）
高概率结果（＞80％PE）
肺核素显像： 关于分类法的探讨
低概率有多低？
PIOPED ：极低：10％PE；低16％PE 临床医师并未意识到这一点！
PE和DVT时，直接看到血栓
确诊PE中DVT的患病率为70－90％，此为该
检测的基础。 在7－10天内重复超声检查：
在疑诊DVT的患者中替代静脉造影 在疑诊PE的患者中有可能替代血管造影
当疑诊PE时，对深静脉系统进行超声 检查
单个实验：敏感性30％，特异性97％
仅能用来证实PE！ 问题：假阳性导致治疗。
确诊DVT：每年每1000人1人
日本：少见，仅为上述发病率的50-100分之
一
危险因素：先天性
缺乏症：抗凝血酶，蛋白C，蛋白S， 纤溶酶原，
XII因子 突变：V因子Leiden突变（APC-R，活化蛋白C抵 抗），凝血酶原20210A突变 先天异常纤维蛋白原血症 高同型半胱氨酸血症 血栓调节蛋白异常 异常纤溶酶原血症 抗心磷脂抗体 纤溶酶原激活物抑制因子过多
70％疑诊患者的诊断并不能被确证
抗凝药物可能会有严重的不良反应（出血）
每100治疗年中有一例：致命性出血
4％－6％严重出血事件
漏诊的危险性
PE患者未经治疗，30％会发生致命性的二次
事件 PE患者未经治疗，30％会发生非致命性的二 次事件
发生肺动脉高压的风险增高？ 发生血栓形成后综合征的风险加大？