蛛网膜下腔出血的诊断与治疗共36页
蛛网膜下腔出血的诊治
蛛网膜下腔出血后脑积水的可能原因：
三、诊断要点
(一)诊断 突然发生的剧烈头痛和呕吐、脑膜刺激征阳性、癫痫 发作、颅神经损害特别是动眼神经麻痹，或轻偏瘫 等局限性体征，假设眼底检查发现玻璃体下出血即 可诊断SAH。
颈项强直
KERNIG征
BRUDZINSKI征
三、诊断要点
(二)辅助检查 1．脑脊液检查均匀血性脑脊液是蛛网膜下腔出血的 特征性表现，起病1天后红细胞开场破坏，脑脊液逐 步变黄，持续2～3周，故脑脊液黄变提示蛛网膜下 腔陈旧出血可能。脑脊液压力增高，白细胞计数轻 度增高。
三、诊断要点
2．影像学检查
中国蛛网膜下腔出血诊治指南〔2015〕推荐意见： 〔1〕注意保持呼吸道通畅〔I级推荐，B级证据〕。 〔2〕注意监测血压，保持在收缩压<160mmHg和平 均动脉压>90mmHg〔I级推荐，C级证据〕。
〔3〕重视心电监护，采取积极的预防措施，保护心 功能〔II级推荐，B级证据〕。
〔4〕注意诊治低钠血症〔I级推荐，B级证据〕。〔5〕 空腹血糖需控制在10mmol/L以下。
CT
蛛网膜下腔在哪
三、诊断要点
2．影像学检查
(2)脑血管造影：数字减影动脉造影(DSA)和磁共 振血管造影(MRA)已广为应用，是确定蛛网膜下腔出 血病因的重要手段，可确定出血的病因、部位、性 质，如动脉瘤、动静脉畸形及血管痉挛等。
DSA是明确SAH病因、诊断颅内动脉瘤的“金标准〞。 首次DSA阴性的患者大约占20%~25%，1周后再行DSA， 约有1%~2%患者发现之前未发现的动脉瘤。但是因为 DSA有一定风险且费用偏高，是否一定行二次检查应 因人而异。
蛛网膜下腔出血(SAH)诊疗规范
蛛网膜下腔出血（SAH）诊疗规范【病史采集】1．多在动态中骤然起病，数分钟内病情达高峰。
各年龄组均可发病。
2．剧烈头痛、恶心、呕吐，可伴发抽搐、一过性意识障碍或精神症状。
3．SAH常有反复发作史。
【体格检查】1．脑膜刺激征阳性。
2．多无明显神经系统局灶体征。
少数可有动眼神经麻痹、偏瘫、失语等。
3．眼底检查少数病人可见玻璃体膜下片状出血。
【辅助检查】1. 一般检查：血常规、尿常规、肝功能、肾功能、HBsAg、血脂、血糖、电解质、血液流变学、心电图等。
2．腰椎穿刺：脑脊液压力增高，呈均匀血性。
腰穿有诱发脑疝、加重病情的可能，故此项检查应在CT扫描未能明确诊断时，慎重选用。
3．CT检查：蛛网膜下腔、脑沟、脑池内可见高密度影，有时还可提示出血部位，确定出血原因。
4．脑血管造影或MRA：可进一步确定出血来源，明确诊断。
MRA对直径3～5mm的动脉瘤检出率可达84～100%，但显示动脉瘤颈部穿通支动脉不如DSA。
如病情危重、昏迷伴去脑强直者，宜暂缓造影。
【诊断】1．根据病史、体格检查和辅助检查，作出SAH及其出血来源的诊断。
2．SAH最常见的原因为动脉瘤，其次为血管畸形和高血压动脉硬化，亦见于血液病、颅内肿瘤、动脉炎、脑与脑膜炎症、闭塞性脑血管病等。
【治疗原则】1. 一般处理：绝对卧床休息4～6周，避免一切可能引起血压或颅内压增高的因素。
应用足量止痛、镇静剂；高血压者给予降压；脑水肿者给予脱水剂；抽搐发作者给予抗癫痫药物。
2. 防止再出血：应用止血剂。
3. 防治继发性脑血管痉挛：早期应用钙离子拮抗剂：尼莫地平针，尼莫地平片，西比灵。
避开出血急性期或在出血稳定后使用复方丹参针改善微循环，但有时会引起再出血。
（慎用）4. 病因治疗：如脑动脉瘤、脑血管畸形的外科治疗等。
5. 脑脊液置换疗法：腰穿术或腰大池引流术。
【疗效标准】1. 治愈：症状、体征消失，生活完全自理。
2. 好转：症状、体征改善，生活尚不能完全自理。
蛛网膜下腔出血诊断
蛛网膜下腔出血诊断、鉴别诊断与治疗一、 SAH 辅助检查（一） CT1.CT 检查的优势CT 作为为 SAH 诊断的首选常规检查，其优点为快速、安全、敏感。
CT 检查可明确蛛网膜下腔出血是否存在与发展程度，增强 CT 可明确某些病因，如动静脉的畸形或较大动脉瘤等。
CT 检查可了解脑脑室出血、脑积水情况，同时便于随访治疗效果，了解并发症。
多发性动脉瘤可借助 CT 判断具体出血部位。
2. 阳性率研究说明， SAH 发病 1 小时之 CT 检查阳性率大于 90% ， 5 天后阳性率为 85% ， 1 周后阳性率为 50% 。
2 周后阳性率低于 30% 。
3.SAHFisher 分级如 ppt4 图表显示的是 CT 影像特点与血管痉挛危险性关联的分级标准(1983) 。
SAHFisher 分级（ 1983 ）共分 4 级，当 CT 显示弥漫出血，未形成血块时，发生血管痉挛危险性较低，当 CT 显示较厚积血，垂直面厚度＞1mm( 大脑纵裂、环池 ) 或水平面 ( 侧裂池、脚间池 ) 长 x 宽＞ 5x3mm 时，发生血管痉挛危险性较高。
当 CT 显示脑血肿或脑室出血，基底池无或少量出血时，发生血管痉挛危险性较低。
当 CT 阴性或 CT 显示弥漫出血但未形成血肿，发生血管痉挛危险性较低。
如 ppt4 图表显示，改良后的 Fisher 分级（ 1997 ）将发生血管痉挛危险分为 5 级。
CT 未见出血或仅脑室出血或脑实质出血，发生血管痉挛危险性为3% 。
CT 仅见基底池出血，发生血管痉挛危险性为 14% 。
CT 仅见周边脑池或侧裂池出血，发生血管痉挛危险性为 38% 。
CT 显示广泛蛛网膜下腔出血伴脑实质血肿，发生血管痉挛危险性为 57% 。
CT 显示基底池和周边脑池、侧裂池较厚积血，发生血管痉挛危险性为 57% 。
（二）脑脊液脑脊液检查通常在疑似 SAH 患者 CT 检查阴性，且病情允许的情况下。
蛛网膜下腔出血的诊断和处理
蛛网膜下腔出血处理 Key Words
➢分级管理 ➢多模态监测 ➢优化脑灌注和脑保护 ➢血管痉挛预防
多模态监测
• 床旁CT、超声 • TCD • ICP • EEG • Bis/镇静指数 • TEG • MR
蛛网膜下腔出血处理 Key Words
➢分级管理 ➢多模态监测 ➢优化脑灌注和脑保护 ➢血管痉挛预防
预防血管痉挛 10-14d 转二级医院继续治疗 根据病情3w左右出院
H-H IV级
手术（介入/开颅夹闭） 术后评估
脑积水
无脑积水
CT环池结构清晰 腰池引流7d 腰穿
CT环池结构不清 脑室引流7-12 d 腰池引流/腰穿
腰穿测压、腰池引流
强化体温管理 气管切开/空肠喂养
控制颅高压 TCD，CT/MR 预防血管痉挛 3w 转康复和高压氧
动脉瘤—再次出血
• 15% 在住院治疗前死亡 • 20% 在两周内发生再次出血 • 30% 在一个月内发生再次出血 • 40% 在六个月内发生再次出血
• 发生再次出血的死亡率：>25-30% （如不接受治疗）
SAH病理
• 血液流入蛛网膜下腔 • 可逆流入或破入脑室系统（20%） • 血块如在脑实质、侧裂和纵裂内，压迫
40-50y 1:1 70-80y 1:10 75-85% 的自发性蛛网膜下腔出血为动脉瘤破裂 aSAH年发病率约2.0/10万
发病危险因素
• 吸烟（11倍，吸后3h最易发病） • 酗酒、毒品 • 高血压 • 高血压同时吸烟（15倍） • 避孕药（有争议）、月经期
男性 晚秋，女性 春末 1/3在用力时发病
• 全身细菌或病毒感染 • 偏头疼 • 高血压危象 • 颈椎疾病 • 脑肿瘤 • 无菌性脑膜炎 • 副鼻窦炎 • 酒精中毒 • CO中毒
蛛网膜下腔出血诊疗规范(最新版)
蛛网膜下腔出血诊疗规范(最新版)蛛网膜下腔出血是指脑血管突然破裂，血液流至蛛网膜下腔的情况。
其中70%～90%属于外科范畴，常见病因为颅内动脉瘤和脑（脊髓）血管畸形，其他原因有动脉硬化、脑底异常血管网症、颅内肿瘤卒肿、血液病、动脉炎和脑炎等。
诊断方面，出血症状典型表现是突然发作的剧烈头痛、恶心、呕吐、面色苍白、烦躁不安，可有一过性意识障碍，清醒后有各种神经功能障碍和脑膜刺激征严重者呈昏迷状态，甚至出现脑疝而死亡。
神经功能障碍可引起动眼神和展神麻痹、偏瘫、失语、记忆力缺失眼底出血和视力野障碍。
全身症状和并发症还可以发生心律失常、水和电解质平衡失调。
诊断及辅助检查方面，突然头痛、恶心、呕吐、脑膜刺激征阳性的病人都要怀疑SAH。
确诊方法是CT发现蛛网膜下腔有高密度和／或脑脊液均匀一致血性，一般在12小时内只作CT。
超过12小时，如果CT阴性，必须加作脑脊液检查。
脑血管造影是确诊动脉瘤的金标准，一般选在发病后三天内或三周后。
治疗方面，SAH患者最好在重症监护病房进行生命体征监测，直至诊断明确、手术治疗和术后病情稳定。
出血急性期，应绝对卧床休息，可应用止血剂、止痛剂和镇静剂，保持大便通畅，控制血压，防治抽搐、消化道出血各维持水电解质平衡。
同时，抗血管痉挛治疗也是必要的。
脑血管痉挛是指在蛛网膜下腔出血（SAH）后，颅底容量大血管出现迟发性收缩，导致受累血管远端区域的灌注减少。
这种现象通常在血管造影或脑血流上表现出来。
在造影上，血管痉挛通常呈现出典型的短暂过程，即出血后3~5天开始，5~14天达到最大程度，之后逐渐恢复。
约一半的病例表现为迟发性神经系统缺损，这种缺损可能会缓解，也可能会发展成为脑梗死。
15%~20%的患者在接受标准治疗后仍然会发生脑卒中或死于血管痉挛。
因此，建议尽早应用XXX来减少SAH 相关的严重神经功能缺损。
为了减少SAH相关的严重神经功能缺损，临床状况良好的患者（Hunt & Hess分级Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级）应尽早给予尼莫地平（10mg～20mg，静点1mg/h，连续14天）。
创伤性脑损伤蛛网膜下腔的诊断与治疗
①血液的毒性直接作用于神经组织 脑组织损伤、蛛网膜下腔出血导致神经 细胞膜上的L型钙通道开放， 钙进入神经元所造成的神经细胞的损害。
①血液的毒性直接作用于神经组织 脑组织损伤、蛛网膜下腔出血导致神经 细胞膜上的L型钙通道开放， 钙进入神经元所造成的神经细胞的损害。
②脑血管痉挛，脑缺血
脑血管痉挛(vasospasm) 血液的氧合血红蛋白、补体等炎症反应 激活及血管活性物质异常，血管壁肌细 胞与内皮细胞内钙超载等，引起血管舒 张和收缩功能障碍
3．腰椎穿刺脑脊液呈均匀血性，颅内压力 增高。
4．CT检查可作为常规诊断方法，当CSF 内血液有形成分达20%时CT可检出， CT可以确认SAH范围和类型以及有无颅 内血肿等。
诊断
1．有头部外伤史。 2．对临床症状分析，往往在脑血管痉挛时
脑损伤症随时CT 检查，病情平稳时可在次日复查。
③脑缺血引起延迟性神经元坏死
蛛网膜下腔出血颅底型
血液常聚积于颅底脑脊液池内，直接刺 激颅底动脉血管，诱发痉挛。
创伤性SAH的临床表现决定于出血部位 及出血量
临床表现
1．轻者在伤后1～2天出现头痛、呕吐、高 热、脑膜刺激征，持续1～2周。
2．重者有意识障碍如躁动不安、恍惚、定 向不清，甚至癫痫、昏迷；原有局灶体 征加重或出现脑缺血症状和体征。
6.合并颅内血肿，基本按重型颅脑损伤脑 挫裂伤的治疗。开颅手术清除血肿时， 术中要用生理盐水反复冲洗手术野及脑 基底池。
7.定期头颅CT复查随访，
3．降低颅内压，减轻脑水肿用甘露醇、甘 油果糖液等。
4．防治脑血管痉挛，需保持高血容量 （3500ml-4000ml/天）、
较高血压（收缩压维持在140mmHg）、
蛛网膜下腔出血治疗指南
卫生部疾病控制司中华医学会神经病学分会蛛网膜下腔出血治疗指南原发性蛛网膜下腔出血（，）是指脑表面血管破裂后,血液流入蛛网膜下腔而言.年发病率为～万，常见病因为颅内动脉瘤, 其次为脑血管畸形，还有高血压性动脉硬化，也可见于动脉炎、脑底异常血管网、结缔组织病、血液病、抗凝治疗并发症等.b5E2R。
一、诊断（一）临床特点蛛网膜下腔出血地临床表现主要取决于出血量、积血部位、脑脊液循环受损程度等.、起病形式：多在情绪激动或用力等情况下急骤发病.、主要症状：突发剧烈头痛，持续不能缓解或进行性加重；多伴有恶心、呕吐；可有短暂地意识障碍及烦躁、谵妄等精神症状，少数出现癫痫发作.p1Ean。
、主要体征：脑膜刺激征明显，眼底可见玻璃膜下出血，少数可有局灶性神经功能缺损地征象，如轻偏瘫、失语、动眼神经麻痹等.DXDiT。
、临床（）一般采用和分级法（表）对动脉瘤性地临床状态进行分级以选择手术时机和判断预后.表和分级法分类标准级未破裂动脉瘤分级Ⅰ级无症状或轻微头痛Ⅱ级中～重度头痛、脑膜刺激征、颅神经麻痹Ⅲ级嗜睡、意识混浊、轻度局灶神经体征Ⅳ级昏迷、中或重度偏瘫、有早期去脑强直或自主神经功能紊乱Ⅴ级深昏迷、去大脑强直、濒死状态（）根据格拉斯哥昏迷评分（，）和有无运动障碍制定地世界神经外科联盟（）分级（表）也广泛应用于临床.RTCrp。
表分级法（年）分级运动障碍Ⅰ级无Ⅱ级～无Ⅲ级～有局灶症状Ⅳ级～有或无Ⅴ级～有或无、发病后地主要并发症：包括再出血、脑血管痉挛、急性非交通性脑积水和正常颅压脑积水等.（）再出血：以～天为高峰，发生在月内.颅内动脉瘤初次出血后地小时内再出血率最高，约为，至第天时累计为.临床表现为：在经治疗病情稳定好转地情况下，突然发生剧烈头痛、恶心呕吐、意识障碍加重、原有局灶症状和体征重新出现等.（）血管痉挛：通常发生在出血后第～周，表现为病情稳定后再出现神经系统定位体征和意识障碍，因脑血管痉挛所致缺血性脑梗死所引起，腰穿或头颅检查无再出血表现.（）急性非交通性脑积水：指后周内发生地急性或亚急性脑室扩大所致地脑积水，机制主要为脑室内积血，临床表现主要为剧烈地头痛、呕吐、脑膜刺激征、意识障碍等，复查头颅可以诊断.（）正常颅压脑积水：出现于地晚期，表现为精神障碍、步态异常和尿失禁.5PCzV。
蛛网膜下腔出血诊断及中西医结合分期分型辨证治疗
４ — ７ ．
维普资讯
４ 期
河
北
职
工
医
学
院 学
报
叶表面 ， 多为动静脉畸形破裂 ； 动脉硬化 ， 脑 玻璃样 变性 ， 状动 脉瘤 形成 破裂 等 病变 基础 上发 生 本病 。 囊
血 液进 入 蛛 网膜下 腔 、 脑底 部 、 池 、 沟 、 表 面 、 脑 脑 脑
激征不明显 ， 但意识 障碍较重 ， 应引起注意。 ２ 脑神经障碍 最常见动 眼神经麻痹 ， ． ５ 发生率为 ３． ８ ６％，一 侧动 眼神经 麻 痹常 见 于颅 底 动脉 环 后交 通动脉瘤 。 其次Ⅶ、 Ｖ、 Ⅷ、 Ⅵ颅神经麻痹等。 ２ 眼底 改变 发生率为 １ ７ 一侧或双侧视 ． ６ ％～ ％。 乳头水肿、 静脉充血 、 玻璃体膜下 出血 。 是诊断 Ｓ Ｈ Ａ
２１ 头痛 ． 发生率为 ６ ８％～０ １０％。难 以忍 受 的 突
收稿 日期 ：０ ８０ — ２ ２ ０ — ５ １ 作者简介 ： 杨光福 （９ ４ ）男 ， １５ 一 ， 河北肃 宁人 ， 教授 ， 主任 医师 ， 硕 士生导师 ，主要从事 脑血管病及其危 险因素 的 中西 医结合 防治临床研究 工作 。
１ 病 因病 机
Ｓ Ｈ最常见病因是先天性颅 内动脉瘤 ， Ａ 其次是 脑血管畸形和高血压动脉粥样硬化。 另有血液病、 胶 原性疾病、 动脉炎 、 肿瘤卒中、 颅底异常血管 网症 、 血
液 病抗 凝 治疗 等 。 先天 性 颅 内动脉 瘤 多 为血 管 壁 缺 陷， 经血 流 冲击 而破 裂 ； 血 管 畸形 多 发 生在 额 、 脑 顶
３’ 辅助检查
３ 头颅 Ｃ ． １ Ｔ检查 显示环池 、 脑池、 脑裂 、 脑沟 、 脑 室呈高密度区； 脑实质内团块高密度灶。 ３ 脑脊液检查 ． ２ Ｃ Ｔ检查 已确诊者 ， 不作腰穿 。 脑 脊液均匀血性 ， 无凝血块。腰穿测颅内压力升高 。 脑 脊液蛋 白含量升高 ， 糖及氯化物含量在正常范围内 ， 白细胞 计 数升高 。 ３ 脑血管造影 ． ３ 是诊断颅 内动脉瘤最有价值 的 方法 ， 阳性 率达 ９ ％。 ５ 可确定 出血原 因、 部位 ， 有无 颅内动脉瘤及血管畸形 ， 有无血管痉挛等。