脑小血管病

• 1、 SVD 的影像学表现 • SVD 通常具备以下四种影像学表现，这些表 现可同时存在亦可单独存在，它们虽然不 是SVD唯一特有表现，但高度提示SVD。
• 1.1 腔隙性脑梗死 • 腔隙性脑梗死包括急性腔隙性脑梗死( acute lacunarinfarct) 和腔隙( lacunes) 。 • 1) 急性腔隙性脑梗死: Wardlaw等及Bang 等通 过影像学研究发现急性梗死灶可演变为腔隙 或类WMLs 信号甚至消失( 图2) 。急性腔隙性 脑梗死最多见于基底节、脑桥及丘脑。
• 2) VP: 指由脑血管病引起的帕金森病，这一 概念自提出以来一直备受争议，直到CT、M ＲI 应用到临床证实血管性损伤尤其是脑深 部LI 和WMLs 确实能表现为帕金森症状。
• 2.5 头晕( dizziness)
• 头晕为老年人的常见症状，以往认为若患 者仅有头晕而无其他神经缺损症状，则很 少将其与SVD 联系在一起。然而有研究显示， WMLs 与头晕密切相关，越来越多以头晕为 主诉的患者其行头颅MＲI 检查发现WMLs， 且常存在其他血管病危险因素，因此，当 临床上头晕患者找不到其他可解释的病因 时，考虑到SVD 的可能。
• 影像学检查手段的发展为诊断SVD 提供了重 要依据，主要包括腔隙性脑梗死( lacunar infarct，LI) 、脑白质病变( white matter lesions，WMLs) 、扩大的血管周围间隙 ( enlarged erivascularspaces，EPVS) 和微出血 ( cerebral microbleeds，CMBs) 。
图2 急性梗死灶可变为腔隙或类WMLs 信号甚至消失
• 2) 腔隙: 直径为3-15mm充满脑脊液的腔， 通常被认为是陈旧性脑梗死。脑梗死演变 为腔隙的比例为28% ～ 94%，大动脉粥样硬 化性疾病和栓塞引起的急性非腔隙性梗死 灶也可演变为腔隙，因此Wuerfel 等提出只 有存在多发腔隙或当其与中度以上WMLs 共 存时，才能认为腔隙是由SVD 引起。
B: white matter lesions( WMLs) on FLAIR imaging hyperintense areas in bilateral centrum ovale;
• 1.3 微出血
• 需要特殊的检查如梯度回波序列才能发现， 表现为直径为2 ～ 5 mm 均匀一致的卵圆形 低信号或信号缺失，病灶周边无水肿。 CMBs 主要发生在白质、深部灰质及幕下。 Greenberg 等通过对老年人口调查发现CMBs 发生率高达11% －23%，CMBs 在SVD 患者 中更常见，研究显示CMBs 与WMLs 严重性 及LI 数量正相关。
C: cerebral microbleeds( CMBs) on GＲ E-T2* in the subcortical r
• 又称V-Ｒ 间隙( virchow-robin spaces，VＲS) ，多 见于半卵圆中心、基底节及海马区。 MＲI 上EPVS 需与LI鉴别，通过对165 例SVD 患者EPVS 与缺血性 脑损伤的相关性研究发现基底节区EPVS 与LI有相 关性，而侧脑室旁EPVS 与WMLs 有相关性。
• 2． 2 血管性认知障碍和痴呆 • 以起病隐袭，进行性加重为特点,主要表现 为执行功能和信息处理速度降低。Ｒoman 等2002 年在《柳叶刀》杂志上发表的文章 提出SVD 是最常见的引起血管性痴呆的原因。
• 2． 3 步态异常( gait disturbances) • SVD 引起步态异常的机制可能是因为其破坏 了联系控制步态的多个大脑区域间的白质 纤维束，进而破坏皮层与皮层、皮层与脊 髓间的联系。
A: lacune on T1WI，hypointensity in the left basal ganglia;
• 1. 2 脑白质病变 • 也称脑白质疏松( leukoaraiosis，LA) ，是指 脑白质广泛脱髓鞘病变，常累及脑室旁、 半卵圆中心及放射冠。WMLs 的临床和病理 研究越来越多，目前公认WMLs 是由SVD 造 成.
• 但是越来越多的国内外研究表明， SVD 在 早期可无任何临床症状，但随着病情的发 展可出现头晕、老年抑郁症、帕金森样症 状、步态异常、血管性认知障碍或痴呆等， 从其症状的多样性和远期致死率、功能损 害来看，是一组具有重要临床意义的颅内 病变。SVD 临床表现往往不典型，容易被漏 诊或误诊。如果能够早期识别症状，早期 实现病因学诊断则有助于对因治疗、延缓 疾病进展。
• 2． 4 帕金森样症状 • 包括轻度帕金森样体征( mild parkinsonian signs，MPS) 和血管性帕金森病( vascular parkinsonism，VP) 。 • 1) MPS: 包括行走迟缓，震颤，肌强直及姿 势步态异常。SVD通过破坏基底节-丘脑皮层 回路而导致MPS的发生。
脑小血管病多样化临床表现的 影像学基础
• 脑小血管病( small vessel disease，SVD) 的解 剖学定义是指所有累及颅内小血管的疾病， 包括小动脉、微动脉、毛细血管和小静脉 疾病，但目前临床广泛使用的狭义定义认 为SVD 是指脑小动脉及微动脉血管病。
• 英国一项以一般人群为基础的前瞻性研究 显示， 65岁以上老年人中约2 /3 存在SVD。 SVD 中很大一部分表现为亚临床病变，其引 起的卒中常在急性期的临床症状及近期预 后较其他类型表现轻，所以容易被患者及 医务工作者忽视。
D: enlarged perivascularspaces( EPVS) on T2WI，punctuate hyperintensities haracteristic in the basalganglia;
• 2、 SVD 的多样化临床表现 • 2． 1 腔隙性卒中( lacunar stroke) • SVD 是引起腔隙性卒中及颅内出血的重要原因 之一，在一项国际协作研究中提出腔隙性卒中 占所有卒中的20%，占缺血性卒中的25%。主 要表现为各种腔隙综合征，如纯运动性偏瘫、 单纯感觉障碍、构音障碍－手笨拙综合征、共 济失调性轻偏瘫等。尽管腔隙性卒中急性期很 少导致死亡，但有一定的致残率，且可以增加 腔隙性卒中复发率及认知障碍、痴呆的发病率。