意识障碍的护理常规PPT课件
突发性意识障碍相关护理知识
突发意识障碍相关护理知识第一节意识障碍的评估 (3)一、产生原因评估 (3)(一)常见原因 (3)(二)评估内容 (4)二、症状与体征评估 (6)(一)伴随症状 (6)(二)体征 (7)三、严重程度评估 (9)(一)临床评估法 (9)(二) Glasgow昏迷量表评估法 (10)第二节意识障碍的急救护理 (11)一、院前急救护理 (11)(一)现场评估 (11)(二)现场救护 (11)二、院内急救护理 (12)(一)救治措施 (12)(二)护理措施 (13)意识是大脑功能活动的综合表现，即对环境的知觉状态。
正常人意识清晰，定向力正常，反应敏锐、精确，思维和情感活动正常，语言流畅、准确，表达能力良好。
意识障碍(disturbance of consciousness)是指人对外界环境刺激缺乏反应的一种精神状态。
任何病因引起上行网状激活系统、丘脑、丘脑下部激活系统或大脑皮质发生器质性或可逆性病变时，均可引起意识回路损害，导致意识障碍。
意识障碍可分为觉醒障碍和意识内容障碍两大类，前者表现为嗜睡、昏睡和昏迷，后者表现为意识模糊、精神错乱和谵妄。
第一节意识障碍的评估一、产生原因评估(一)常见原因1.颅内疾病(1)局限性病变:①脑血管病，如脑卒中、短暂性脑缺血发作等;②颅内占位性病变，如原发性或转移性颅内肿瘤、脑脓肿、脑寄生虫囊肿等:③颅脑外伤，如脑挫裂伤、颅内血肿等。
(2)脑弥漫性病变:①颅内感染性疾病，如各种脑炎、脑膜炎、蛛网膜炎、颅内静脉窦感染等;②弥漫性颅脑损伤;③蛛网膜下腔出血;④脑水肿;⑤脑变性及脱髓鞘性病变。
(3)癫痫发作。
2.颅外全身性疾病(1)急性感染性疾病:如各种败血症、感染中毒性脑病等。
(2)内分泌与代谢性疾病:如肝性脑病、肾性脑病、肺性脑病、糖尿病性昏迷、黏液性水肿昏迷、垂体危象、甲状腺危象、肾上腺皮质功能减退性昏迷、乳酸酸中毒等。
此外，还有胰岛素瘤、严重肝病、胃切除术后、胰岛素注射过量及饥饿等引发的低血糖。
意识障碍护理常规
1
将表中各项目 所得分值相加 求其总分，GCS 总分范围为3～ 15分， 14～15分为正 常， 8～13分表示患 者已有程度不 等的意识障碍 7分以下为昏迷 3分以下为深度 昏迷。
护理措施
一、意识障碍急性期的护理 1，密切观察病情，维持适当体位头偏向一侧，保持呼吸道通畅，呕吐物
及呼吸道分泌物要及时清理，防止呕吐物误入气管 3，如有呼吸困难，应遵医嘱给予吸氧，必要时配合医生紧急气管插管 4，如有颅内压增高症状和体征，遵医嘱给予静脉快速滴注甘露醇和利尿
意识障碍的分型
嗜 睡
1
意 识
模 02
糊
昏 睡
3
昏 迷
4
谵5
妄
嗜睡
• 最轻意识障碍 • 病理性倦睡，持续睡眠 • 可被唤醒，并能正确回答问题，做出各种反应 • 刺激除去后又再入睡
意识模糊
• 比嗜睡深 • 能保持简单精神活动 • 定向力发生障碍（时间、地点、人物） 患者表现为注意力减退，情感反应淡漠，定向力障碍，活 动减少，语言缺乏连贯性，对外界刺激可有反应，但低于 正常水平。
昏睡
• 接近不省人事 • 强刺激可被唤醒，但很快入睡 • 醒时回答问题模糊或答非所问
昏迷分为 三个阶段
意识大部分丧失，无自主运动、对声、光刺激无应，对疼痛刺激可 出现痛苦的表情及肢体退缩等防御反应。角膜反射、瞳孔对光反射、 眼球运动、吞咽反射可存在。
意识障碍PPT课件
汇报人：xxx
2023-12-25
目录
Contents
• 意识障碍概述 • 常见类型及特点 • 评估与诊断方法 • 治疗原则与措施 • 并发症预防与处理 • 患者教育与心理支持
01 意识障碍概述
定义与分类
定义
意识障碍是指个体对周围环境及自身 状态的感知、理解和判断能力出现障 碍，表现为觉醒度、意识内容、定向 力、注意力等方面的异常。
寻求支持
鼓励患者加入支持团体或寻求专业心理咨询，以获取更多的帮助和 支持。
社会资源整合利用
社会支持网络
帮助患者和家属建立社会支持网络，如加入患者互助组织、寻求社 区资源等。
专业服务
引导患者和家属利用专业的医疗、心理和社会服务资源，如心理咨 询、康复训练等。
政策倡导
积极参与相关政策倡导，推动社会对意识障碍患者的关注和支持，促 进相关服务的发展和完善。
支持性治疗
维持呼吸功能
保持呼吸道通畅，必要时进行气 管插管或气管切开，使用呼吸机
辅助呼吸。
维持循环功能
根据病情使用血管活性药物，维 持血压稳定；纠正心律失常，改
善心脏功能。
营养支持
对于长期昏迷患者，应给予鼻饲 或静脉营养支持，保证热量和营
养素的摄入。
药物应用
促醒药物
如多巴胺类药物、胆碱酯酶抑制剂等，可促进患者意识恢复。
营养支持
营养评估
合理饮食
对患者进行营养评估，了解患者的营养状 况和需求。
根据患者的营养需求和饮食喜好，制定个 性化的饮食计划，提供高热量、高蛋白、 高维生素等易消化的食物。
肠内营养
肠外营养
如患者无法经口进食，可通过鼻胃管或鼻 肠管进行肠内营养支持。
昏迷患者的护理常规ppt课件完整版
生命体征监测
持续监测患者的体温、脉搏、 呼吸和血压，及时发现异常变 化。
呼吸系统评估
观察患者的呼吸频率、深度和 节律，检查呼吸道是否通畅， 有无分泌物或呕吐物堵塞。
皮肤及粘膜观察
检查患者的皮肤颜色、温度、 湿度和完整性，观察有无压疮、 感染或出血等异常情况。
护理问题识别
呼吸道管理
确保呼吸道通畅，预防窒息和肺部感染。
对昏迷患者进行全面的压疮风险评估， 包括年龄、营养状况、活动能力、感 觉障碍等。
保持床铺平整、干燥、无皱褶，避免 局部皮肤长时间受压。
根据评估结果，制定相应的预防措施， 如定时翻身、使用减压垫等。
加强营养支持，改善患者营养状况， 提高皮肤抵抗力。
家属参与皮肤护理培训
向家属讲解皮肤护理的重要性和必要性，提高其对皮肤 护理的认识和重视程度。
02
明确护理目标、护理措 施和实施时间，确保计 划的可行性和有效性。
03
与医生、家属和其他医 护人员充分沟通，共同 协作实施护理计划。
04
定期评估护理效果，及 时调整护理计划，确保 患者得到最佳的护理效 果。
03
环境与安全管理
营造适宜环境
保持室内安静，避免 噪音和强光刺激，为 患者提供舒适的休息 环境。
肢体活动与功能锻炼
进行肢体被动活动和功能锻炼，预防肌肉 萎缩和关节僵硬。
营养与水分管理
提供合理的营养支持和水分补充，维持患 者内环境稳定。
眼睛护理
保护眼睛免受刺激和损伤，预防角膜炎等 并发症。
皮肤护理
预防压疮和皮肤感染，保持皮肤清洁干燥。
制定个性化护理计划
01
针对患者的具体病情和 护理问题，制定个性化 的护理计划。
意识障碍患者的护理常规
意识障碍患者的护理常规意识障碍是指患者在一定程度上失去了对外界刺激的感知和对自身行为的控制能力。
在日常护理中，对意识障碍患者的护理常规非常重要。
下面将介绍几个方面的护理常规，以帮助护理人员更好地照顾意识障碍患者。
一、定期观察患者的意识水平意识障碍患者的意识水平可能会随时发生变化，因此护理人员需要定期观察患者的意识状态。
观察的要点包括患者的清醒程度、对外界刺激的反应、眼球活动等。
如果患者的意识水平发生变化，护理人员应及时记录并与医生沟通，以便采取相应的护理措施。
二、保持环境的安静和整洁意识障碍患者对环境刺激的敏感性较高，过多的噪音和杂乱的环境可能会对患者的意识状态产生负面影响。
因此，护理人员需要保持患者周围的环境安静和整洁。
可以通过调整房间的温度、保持光线适度、避免噪音和刺激等方式来创造一个舒适的环境。
三、遵循规律的作息时间对于意识障碍患者来说，规律的作息时间对于维持他们的意识状态非常重要。
护理人员应制定合理的作息计划，包括规定患者的起床时间、就寝时间、进食时间等。
同时，还需要注意患者的个人喜好和习惯，尽量与其生活习惯相适应。
四、注意营养摄入和饮水量意识障碍患者的饮食和饮水需求与一般人有所不同。
护理人员应根据患者的病情和身体状况，制定合理的饮食方案。
同时，还需要密切观察患者的饮食和饮水量，避免出现营养不良或脱水的情况。
五、预防压疮和肌肉萎缩长期卧床的意识障碍患者容易发生压疮和肌肉萎缩。
为了预防这些并发症的发生，护理人员需要定期翻身，保持患者的肢体活动，同时还要注意合理的床上用品和床垫的选择，以减少对患者皮肤和肌肉的损伤。
六、提供情感支持和交流意识障碍患者往往面临着心理和情感上的困扰，护理人员需要给予他们充分的情感支持和关怀。
可以通过温柔的语言、轻柔的触摸和亲切的笑容来传递爱和关心。
同时，护理人员还需要与患者进行简单的交流，以帮助他们保持对外界的认知和参与感。
七、加强安全措施意识障碍患者由于意识水平降低，容易发生意外事故。
神经外科护理PPT课件
及对光反应、角膜反射等可判断病人有无
意识障碍及其程度。
（2）量表评定：
利用格拉斯哥昏迷评分表 （Glasgow
Coma Scale, GCS）对意识障碍 的程度进 行观察与测定。主要依据对睁眼、言语刺
激的回答及命令动作的情况对意识障碍的
常有改变，大、小便失禁或潴留。
此外，还有—种以中枢神经系统兴奋性增 高为主的急性脑功能失调，称谵妄
（delirium）。表现为意识模糊、幻觉、错
觉、定向力丧失、躁动不安、言语杂乱等。 见于急性感染高热期、某些药物中毒如酒 精中毒、肝性脑病、中枢神经系统疾病等。 部分病人可康复，部分发展为昏迷。
■格拉斯哥昏迷评分（GCS）标准 ★格拉斯哥昏迷评分是一个广泛应用于重
是一个简单的骨折
有简单骨折线或裂缝
＊粉碎性 骨已破裂折开 向内陷落 颅骨陷入头颅内 ＊凹陷性 开放或密封式粉碎骨折 严重性要看脑膜是否穿破
★颅底骨折
＊骨折部位在颅底
＊涉嫌前额和颞骨 ＊脑膜可能受损
＊脑脊液漏出
＊两侧眼部周围淤痕
★脑部受伤
＊加速型 移动中的对象击到头上
＊减速型
＊旋转型
移动中的头部击到静止的对象上
而一侧瞳孔散大,可能为动眼神经损伤。 2、伤后一侧瞳孔进行性散大、对侧肢体
瘫痪、意识障碍，提示脑受压或脑疝。
3、双侧瞳孔散大，对光反应消失，眼球
固定伴深昏迷，则提示临终状态。
4、双侧瞳孔缩小，光反应迟钝，则可能 是桥脑损害、蛛网膜下腔出血，也可能是
大量应用镇静药所致。
5、双侧瞳孔时大时小、变化不定，对光
★继发性受伤
＊因头部受伤而引起身体其它组织反应或受伤，
意识障碍病人的护理
⼀、判断意识障碍的标准 定向⼒障碍：表现为时间、地点、⼈物定向不准确，以时间定向最早出现。
严重时⾃我定向丧失，即不能正确地回答⾃⼰的姓名、年龄、职业。
感觉阈限增⾼：对外界事物的感知发⽣不同程度的困难或紊乱，严重时完全不能识辨或感知，有的病⼈出现意识范围狭窄。
精神活动紊乱：有的病⼈出现幻觉、思维不连贯、抽象、分析、综合、计算、理解等能⼒丧失，情感不稳定，⾏为凌乱。
记忆障碍：病⼈在意识障碍过程中的经历，恢复后部分或完全遗忘。
⼆、主要临床特征 1、意识清晰度障碍：主要特征意识模糊状态、嗜睡状态、混浊状态、昏迷状态。
2、意识内容的障碍：朦胧状态、谵妄状态、精神错乱状态。
三、护理 意识障碍可发⽣于多种精神疾病，由于意识障碍所导致多种精神症状，可分别按各种症状的护理原则进⾏护理。
1、安置和管理：伴有意识障碍的病⼈，失去⾃理⽣活和⾃卫能⼒，还可危及他⼈的安全。
要按病情特点安排于重病室或单间病房，病室要安静、空⽓新鲜，布置⼒求简单，光线柔和、暗淡，防⽌不良的刺激，避免激惹病⼈，使病⼈舒适安全。
2、观察病⼈的意识状态：功能性精神病可出现精神障碍，但意识障碍也是某些躯体疾患的重要指征。
如果不注意观察，易混淆或忽略⽽延误病情。
所以在护理中要密切观察意识状态的变化，尤其对新⼊院的病⼈及伴有躯体疾病的患者注意早期观察。
掌握病情变化。
早发现早治疗。
3、了解引起意识障碍的原发疾病。
4、观察意识障碍的程度变化。
如果发现程度加深应⽴即报告医⽣。
◇谵妄及精神错乱状态病⼈护理 1、将病⼈安置于易观察的隔离室内，传染病者应住传染病房，作好消毒隔离⼯作，必要时略加约束，防⽌坠床。
2、如果体温升⾼，应按⾼热病⼈进⾏护理，体温超过390c应给予物理降温。
3、积极控制兴奋症状，防⽌衰竭。
⼀般可给抗焦虑剂或催眠药。
4、给予⾼热量、易消化的全流或半流饮⾷。
供给充⾜的⽔分，每⽇摄⼊量不得少于2500-3000毫升，并按医嘱输液及补充维⽣素和能量。
意识障碍的护理常规PPT课件
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嗜睡 是程度最浅的一种意识障碍，患者经常 处于睡眠状态，给予较轻微的刺激即可被唤醒， 醒后意识活动接近正常，但对周围环境的鉴别能 力较差，反应迟钝，刺激停止又复入睡。
昏睡 较嗜睡更深的意识障碍，表现为意识范 围明显缩小，精神活动极迟钝，对较强刺激有反 应。不易唤醒，在持续强烈刺激下能睁眼、呻吟、 躲避，但缺乏表情，对反复问话仅能作简单回答， 回答时含混不清，常答非所问，反应时间很短， 很快又进入昏睡状态，各种反射活动存在。
深昏迷 随意活动完全消失，对各种刺激皆无反 应，各种生理反射消失，可有呼吸不规则、血压 下降、大小便失禁、全身肌肉松弛、去大脑强直 等。
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二、以意识内容改变为主的意识障碍 （1）意识模糊 （2）精神错乱 （3）谵妄状态
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意识模糊 表现为注意力减退，情感反应淡漠， 定向力障碍，活动减少，语言缺乏连贯性，对外 界刺激可有反应，但低于正常水平。
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5、健康教育
（1）思维和情绪改变的患者，健康教育最好的方法 是经常与患者进行鼓励式沟通。鼓励摄入充足的营 养和液体，病进行身体活动，以预防便秘。
（2）对患者进行有关的药物知识宣传。
（3）对有肢体瘫痪或语言障碍的患者，教育患者及 家属坚持肢体的功能锻炼和艰苦的语言训练。
（4）对长期留置胃管或尿管等管道者，教会患者或 其照顾者相关的管道护理知识。
（5）对长期卧床患者，还需要教会家属掌握预防压 疮及肺部感染的方法。
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24
谢谢聆听！
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25
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8
（3）低血糖
如体内胰岛素增多（胰岛细胞瘤）、糖代谢障碍 （严重肝病和内分泌病）、胰岛素注射过量等。
5、水、电解质平衡紊乱
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二、以意识内容改变为主的意识障碍 （1）意识模糊 （2）精神错乱 （3）谵妄状态
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意识模糊 表现为注意力减退，情感反应淡漠， 定向力障碍，活动减少，语言缺乏连贯性，对外 界刺激可有反应，但低于正常水平。
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格拉斯哥昏迷评分法
格拉斯哥昏迷评分法（GCS)是医学上评估病人程 度的方法，是以睁眼（觉醒水平）、言语（意识内 容）和运动反应（病损平面）三项指标的15项检查 结果来判断患者昏迷和意识障碍的程度。
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16
评估方法和评分不同值的意义： 睁眼反应（E)、语言反应(V)和肢体运动(M)三个方 面的分数加总即为昏迷指数。三项检查共计15分， 分值愈低脑损害程度愈重，预后亦愈差，积分低于8 分，预后不良；5~7分预后恶劣；积分小于4分者罕 有存活，而意识状态正常者应为满分。
如肝性脑病、肾性脑病、肺性脑病、糖尿病性昏迷、 粘液水肿性昏迷、垂体危象、甲状腺危象、肾上腺 皮质功能减退性昏迷、乳酸酸中毒等。
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6
3、外源性中毒
包括工业毒物、药物、农药、植物或动物类中毒， 如镇静安定药过量（巴比妥类药、安眠药、氯丙嗪 类、阿片类等）、有机磷农药、水杨酸盐、氰化物、 甲醇、砷、镁等。
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嗜睡 是程度最浅的一种意识障碍，患者经常 处于睡眠状态，给予较轻微的刺激即可被唤醒， 醒后意识活动接近正常，但对周围环境的鉴别能 力较差，反应迟钝，刺激停止又复入睡。
昏睡 较嗜睡更深的意识障碍，表现为意识范 围明显缩小，精神活动极迟钝，对较强刺激有反 应。不易唤醒，在持续强烈刺激下能睁眼、呻吟、 躲避，但缺乏表情，对反复问话仅能作简单回答， 回答时含混不清，常答非所问，反应时间很短， 很快又进入昏睡状态，各种反射活动存在。
识
按照生理与心理学基础为分
障
碍
2.意识内容障碍： 意识模糊、谵妄
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3
意识障碍的病因
一、颅内疾病 1、局限性病变
（1）脑血管病：脑出血、脑梗塞、暂时性脑缺血发 作等； （2）颅内占位性病变：原发性或转移性颅内肿瘤、 脑脓肿、脑肉芽肿、脑寄生虫囊肿等； （3）颅脑外伤：脑挫裂伤、颅内血肿等。
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4
2、颅内弥漫性病变：
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7
4、缺乏正常代谢物质
（1）缺氧（脑部氧供不足而脑血流正常）
① 血氧分压正常而含氧量降低者：一氧化碳中毒、 严重贫血、变性血红蛋白血症等；
② 血氧分压及含氧量降低者：肺部疾病、窒息、高 山病等。
（2）缺血（弥漫性脑部血供不足，脑血流量降 低）见于心输出量减少的各种心律失常、心力衰竭、
心脏停搏、心肌梗死；脑血管阻力增加的高血压脑 病、高粘血症；血压降低各种休克等。
精神错乱 患者对周围环境的接触程度障碍，认 识自己的能力障碍，思维、记忆、理解与判断力 均减退，言语不连贯并错乱，定向力亦减退，常 有胡言乱语、兴奋躁动。
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谵妄 表现为意识内容清晰度降低，除了精神错 乱以外，尚有明显的幻觉、错觉和妄想，以视幻 觉最为常见，其次为听幻觉。伴有明显的精神运 动兴奋，如躁动不安、喃喃自语、抗拒喊叫等， 夜间较重，多持续数日。见于感染中毒性脑病、 颅脑外伤等。事后可部分回忆而有如梦境，或完 全不能回忆 。
2
痛刺激毫无 反应
1
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护理问题
1、急性意识障碍 2、清理呼吸道无效 3、有误吸的危险 5、大小便失禁 6、有外伤的危险 7、营养失调：低于机体需要量 8、有感染的危险 9、与皮肤完整性受损的危险
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护理措施
1、评估意识障碍的程度，严密监测生命体征
昏迷初期应每隔0.5~1小时观察一次体温、脉搏、 呼吸、血压、瞳孔、意识状态，持续地观察与评估 GCS评分及反应程度的变化，病情稳定后间隔时间可 改为2~4小时。当出现昏迷加深、瞳孔进行性散大、 呼吸不稳定时，应及时报告医生。
意识障碍的护理常规
富宁县人民医院急诊科
2016.12.
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1
定义
• 意识是指人体对周围环境和自身状态的感 知能力，可通过言语及行动来表达。
• 意识障碍是脑和脑干功能活动的抑制状态， 指人们对自身和环境的感知发生障碍，或 人们赖以感知环境的精神活动发生障碍的 一种状态。
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2
1.觉醒障碍：
意
嗜睡、昏睡、昏迷
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8
（3）低血糖
如体内胰岛素增多（胰岛细胞瘤）、糖代谢障碍 （严重肝病和内分泌病）、胰岛素注射过量等。
5、水、电解质平衡紊乱
如高渗性昏迷、低渗性昏迷、酸中毒、碱中毒、高 钠血症、低钠血症、低钾血症等。
6、物理性损害
如日射病、热射病、电击伤、溺水等 。
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9
意识障碍的程度或类型
一、以觉醒程度改变为主的意识障碍（根据 检查时刺激的程度和患者的反应分为3级） （1）嗜睡 （2）昏睡 （3）昏迷
• 15分，表示意识清楚；
• 12-14分为轻度意识障碍；
• 9-11分为中度意识障碍；
• 8分以下为昏迷；
• 3分以下为深昏迷。
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检查 项目
反应
评分
检查 项目
反应
评分
检查 项目
睁眼 反应
(E刺激睁眼 2
言语正常 （切题）
5
语言 反应
言语不当 （不切题）
4
言语错乱
3
痛刺激无反 应
1
C分：如因眼肿、 骨折等不能睁 眼，应以 C(closed)表示
(V)
含混的发音 2
D分：平素
有语言 不能言语
1
障碍史
D(dysp
hasic) T分：因气管插管或
切开而无法正常
发声，以T
（tube)表示
动作 反应
(M)
反应 评分
按吩咐动作
6
痛刺激能定位 5
痛刺激有躲 避反应
4
痛刺激有肢 体屈曲
3
痛刺激有肢 体伸直
（1）颅内感染性疾病：各种脑炎、脑膜炎、蛛网膜 炎、室管膜炎、颅内静脉窦感染等； （2）弥漫性颅脑损伤； （3）蛛网膜下腔出血； （4）脑水肿； （5）脑变性及脱髓鞘性病变；
（6）癫痫发作后昏迷。
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5
二、颅外疾病（全身性疾病）
1、急性感染性疾病
各种败血症、感染中毒性脑病等。
2、内分泌与代谢性疾病（内源性中毒）
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昏迷 意识活动完全丧失，对外界各种刺激或自身 内部的需要不能感知，无有目的的自主活动，不 能自发睁眼。按照严重程度分为浅昏迷和深昏迷。
浅昏迷 随意活动消失，对剧痛刺激（如压迫眶 上神经）有防御性反应和痛苦表情，各种生理反 射（吞咽、咳嗽、角膜反射、瞳孔对光反应等） 存在，体温、脉搏、呼吸多无明显改变，可伴谵 妄或躁动。