调脂指南与实践的热点讨论
有关他汀类调脂药抗动脉粥样硬化新指南的争议
我 国的 国情 和 患 者 的具 体 情 况 有 选 择 的接 受 。
自２ ０ １ ４年 第 ２ １ 期 起 ，本刊拟 开辟 “ 心血 管临床 热 点漫 谈”栏 目， 每期 一题 ， 试 图抛砖 引玉 ，与 读者 一 起 学 习与解 读 国 内外的 心 血 管疾 病 及 其 治疗 中的 热 点 问题 ，欢迎 读 者踊 跃 参 与 ，共 同讨 论 。
① 临床确诊 ＡＳ Ｃ ＶＤ者 ， 包 括冠心病 、缺血性 卒 中和 动脉粥样硬化 性外周血管 疾病 ；② 原 发性 低密度脂蛋 白胆 固醇 （ Ｌ Ｄ Ｌ —Ｃ）≥ ４ ． ９ ２ ｍｍｏ ｌ ／ Ｌ（ １ ９ ０ ｍｇ ／ ｄ １ ）者 ；③ ４ ０ ～
７ ５岁 糖 尿病 患 者 且 Ｌ Ｄ Ｌ －Ｃ 为 １ ． ８ １ ～４ ． ８ ９ ｍｍｏ ｌ ／ Ｌ（ ７ ０ ～ １ ８ ９ ｍｇ ／ ｄ １ ） ；④ ４ ０ ～７ ５岁 患 者 无 冠 心 病 和 糖 尿 病 ，但 ｌ ０ 年 心 血 管 事 件 风 险 ≥ ７． ５ ％且 Ｌ ＤＬ —Ｃ 为 ７ ０ ～１ ８ ９ ｍｇ ／ ｄ ｌ 。 ２．不 提 将 Ｌ ＤＬ—Ｃ 降 至 ７ ０ ｍｇ ／ ｄ ｌ 为 目标 值 。
标值应为 ＜ １ ． ８ ｍｍｏ ｌ ／ Ｌ（ ７ ０ ｍｇ ／ ｄ １ ）和 ／ 或 Ｌ ＤＬ Ｃ 自基 线的降幅 ≥ ５ ０ ％；以后 ２ ０ １ ２欧洲 心 血 管疾 病 预 防 指 南 、２ ０ １ ３ 年 欧洲 稳定 性 冠心 病 管理 指南 、 ２ ０ １ ３年欧 洲糖 尿 病 指 南 、 ２ ０ １ ３ 年 国 际动 脉 粥 样 硬 化 学 会 （ Ｉ ＡＳ）全 球 血 脂 异 常 管 理 建 议 、 ２ ０ １ ３年 中国 他 汀 类 药 物 防 治缺 血 性 卒 中专 家 共 识 及 ２ ０ １ ３年 美 国 糖 尿 病 诊 疗 指 南 ，均 肯 定和 重 申 了 “ ｌ ８ ５ ０ ”这 一 降脂 简
调脂治疗的几个关键热点问题70页PPT
1、战鼓一响，法律无声。——英国 2、任何法律的根本；不，不成文法本 身就是 讲道理 ……法 律，也 ----即 明示道 理。— —爱·科 克
3、法律是最保险的头盔。——爱·科 克 4、一个国家如果纲纪不正，其国风一 定颓败 。—— 塞内加 5、法律不能使人人平等，但是在法律 面前人 人是平 等的。 ——波 洛克
拉
60、生活的道路一旦选定，就要勇敢地 走到底 ，决不 回头。 ——左
56、书不仅是生活，而且是现在、过 去和未 来文化 生活的 源泉。 ——库 法耶夫 57、生命不可能有两次，但许多人连一 次也不 善于度 过。— —吕凯 特 58、问渠哪得清如许，为有源头活水来 。—— 朱熹 59、我的努力求学没有得到别的好处， 只不过 是愈来 愈发觉 自己的 无知。 ——笛 卡儿
降脂治疗新指南全面解读争议
降脂治疗新指南：全面解读争议医脉通2013-12-09发表评论分享2013年11月12日，美国心脏病学会-美国心脏协会（ACC-AHA）实践指南工作组发布了降脂治疗的最新指南【全文下载】，这是自2002年美国胆固醇教育计划（NCEP）成人高胆固醇血症检测、评估及治疗的专家委员会第三次报告发布以来的首次修订。
此前的指南被临床普遍接受并得到广泛应用，然而相比之下，新指南则备受争议，有专家批评称新指南的部分建议并不是建立在大量循证医学的基础之上。
尽管如此，新指南对于临床降脂治疗还是具有重要意义，在此我们对新指南的重点内容，尤其是争议较大的部分进行全面解读。
新指南亮点同ATPⅢ相比，新指南的内容有本质性变化，如根据患者的风险类型启动适当强度的他汀类药物治疗。
新指南证据主要来自大量固定剂量HMG-CoA还原酶抑制剂（即他汀类药物）治疗动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD，被定义为非致死性心梗、冠心病所致死亡或致命/非致命卒中）高风险者的随机对照临床试验。
指南制定专家组另辟蹊径，确定了通过他汀类药物治疗能在心血管方面获益最大的四类人群（见图1），主要包括：1. 有临床动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的患者新指南对于临床上不支持他汀类药物治疗及无用药指征的患者提出了警告，包括：1. 年龄＞75岁，除非患有临床ASCVD，否则不建议使用他汀类药物2．需行血液透析者3. 心衰患者（NYHA II—IV级）另外，专家组表示无论是与他汀类药物联用还是单独应用他汀类药物耐药者，目前均无证据支持非他汀类降脂药的使用。
新指南对临床医生的重要启示1．临床医生如果遵循以下降脂治疗原则，将带来显著临床获益，包括对一些特殊患者尽量避免使用降脂药物2．由于不再推荐将LDL-C降到特定的目标值，因此对接受他汀类药物治疗的患者不再常规监测LDL-C水平3. 对他汀类药物耐药者尽量避免使用非他汀类降脂药4. 对于无临床ASCVD的75岁以上患者慎用他汀类药物5. 减少C反应蛋白或钙化评分等指标的临床应用6. 将新型风险计算器广泛应用于他汀类药物治疗人群我们列举了一些存在多种危险因素的患者病例，并结合新型风险计算器的评估结果提供治疗建议（见表2）。
调脂治疗热点问题解答培训课件
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SHARP: 主要动脉粥样硬化事件
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IMPROVE-IT
(IMProved Reduction of Outcomes -
Vytorin Efficacy International Trial) 研
TC
TG
HDL
hsCRP
Simva
69.9
145.1 137.1
48.1
3.8
EZ/Simva
53.2
125.8 120.4
48.7
3.3
Δ in mg/dL -16.7
-19.3 -16.7
+0.6
-0.5
Median Time avg 69.5 vs. 53.7 mg/dL
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• 主要终点: 首发的主要心血管事件（包括心血管死亡、非 致死性心肌梗死、非致死性卒中）
• 治疗结束时非诺贝特治疗： HDL-C 40.5 mg/dl → 41.2mg/dl； TG170.0 mg/dl → 147.0 mg/dl
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非HDL-C = TC - HDL-C (LDL-C目标值+30mg/dl) TG 150～200mg/dl时，一般改善生活方式 TG 200 ～499mg/dl时，加强生活方式改善、强调极低脂肪饮食。 如仍≥250mg/dl，可以考虑加用贝特
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关于近期血脂领域的几个热点话题
新修订危险分层与治疗目标中ＬＤＬ．Ｃ的界值；３．日常工作中检验血脂指标时，很少仅测定ＬＤＬ－Ｃ，多 数医疗机构会同时检测甘油三酯等指标，而甘油三酯水平受饮食状态影响较大，其变化幅度可达２０—３０％， 因而检测甘油三酯必须要求空腹。既然甘油三酯需要常规检测、并且需要空腹检测，那么ＬＤＬ－Ｃ参数 的测定是否需要空腹也就没有太大实际意义了。因此，在我国指南修改相应建议前，我们仍需按照现行 指南要求，在空腹状态下检验血脂指标。
第七届华北长城心脏病学会议暨河北省心血管病学２０１４年会
第三届经前臂（桡／尺）动脉微创化冠脉介入治疗国际论坛
关于近期血脂领域的几个热点话题
郭艺芳
河北省人民医院
近期国外权威学术机构先后颁布了新的血脂异常指南，如美国心脏病学学会与美国心脏协会 （Ａｃｃ／ＡＨＡ）成人降胆固醇治疗指南、国际动脉粥样硬化协会（队ｓ）指南、美国国家脂质协会（ＮＬＡ） 指南，并且一些新的研究结果陆续发表，为血脂异常防治领域注入大量新信息，但同时也为我国临床医
议的依据是迄今无证据表明应用药物治疗升高ＨＤＬ－Ｃ有助于减少不良心血管终点事件的发生。 新近，备受关注的具有里程碑意义的ＨＰＳ２．ＴＨＲＩＶＥ研究终于得以正式发表。该研究共纳入２万余 例患者，结果显示在应用他汀治疗使ＬＤＬ－Ｃ达标后，加用缓释烟酸治疗升高ＨＤＬ－Ｃ不仅无益、反而增加 不良事件。本研究与此前结束的ＡＩＭ－ＨＩＧＨ研究所得结论一致。基于这两项研究可以得出结论，应用烟 酸升高ＨＤＬ－Ｃ并不能使患者获益。因此，ＦＩＰＳ２－ＴＨＲＩＶＥ与ＡＩＭ－ＨＩＧＨ两项研究结论将在很大程度上 进一步压缩烟酸缓释剂的临床应用空间。 目前存在争议的话题是，ＨＰＳ２．ＴＨＲＩＶＥ研究结果到底终结了谁？概括的讲有以下三种观点：１．仅 仅终结了烟酸升高ＨＤＬ．Ｃ的治疗方法；２。终结了升高ＨＤＬ．Ｃ以改善心血管预后的理念；３．终结了升 高ＨＤＬ以改善心血管预后的理念（｝玎ＤＬ与ＨＤＬ－．Ｃ具有不尽相同的临床意义）。
中国血脂管理指南
中国血脂管理指南一、本文概述《中国血脂管理指南》是一份旨在提高我国血脂管理水平的权威性指南。
血脂异常是心血管疾病的重要危险因素之一，因此，对血脂进行合理的管理和控制对于预防心血管疾病的发生和发展具有重要意义。
本指南结合国内外最新的研究成果和临床实践，系统地介绍了血脂管理的相关知识，包括血脂异常的定义、分类、诊断、治疗以及预防等方面的内容。
通过本指南的推广和应用，我们期望能够提升我国血脂管理的整体水平，为广大人民群众提供更加科学、规范的血脂管理服务，从而促进心血管健康的改善和提高。
二、血脂异常的分类与诊断血脂异常是指血液中脂质成分异常，主要包括总胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）和低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）等指标的异常。
血脂异常是导致动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的重要危险因素之一，因此对其进行准确分类和诊断至关重要。
（1）高胆固醇血症：主要表现为TC和LDL-C水平升高，HDL-C水平降低。
（2）高甘油三酯血症：主要表现为TG水平升高，其他血脂指标可能正常。
（3）混合性高脂血症：同时存在高胆固醇血症和高甘油三酯血症的特点。
（4）低高密度脂蛋白血症：HDL-C水平显著降低，其他血脂指标可能正常或升高。
血脂异常的诊断主要依据血液生化检验结果。
根据《中国成人血脂异常防治指南（2016年修订版）》，血脂异常的诊断标准如下：（3）HDL-C ＜ 04mmol/L（40mg/dl）为降低；（4）LDL-C ≥ 14mmol/L（160mg/dl）为升高。
需要注意的是，不同人群的血脂异常诊断标准可能存在差异，如老年人、糖尿病患者、心血管疾病患者等，因此在实际诊断过程中需要综合考虑患者的个体特征和临床情况。
在进行血脂异常的诊断时，还应关注其他相关指标，如载脂蛋白A1（ApoA1）、载脂蛋白B（ApoB）、脂蛋白（a）[Lp(a)]等，以更全面地评估患者的血脂代谢状况。
目前冠心病防治中调脂治疗的热点
依 据 冠 心 病危 险 性 高 低 而决 定 应 用 药 物 或 采 用
治 疗 性 生 活 方 式 改 变 （ Ｌ 降 Ｌ ＬＣ 的起 始 值 和 达 Ｔ Ｃ） Ｄ— 标值 （ ２ 。 表 ）
表 ２ Ｔ ＬＣ和 药 物 降 Ｌ ． 起 始 值 和 达 标 值 ＤＬ Ｃ
危 险 分 层 目标 值 Ｔ Ｃ起 始 值 药 物 治 疗 起 始 值 Ｌ
明 确 的 因果 关 系 有 待 建 立 ， 严 格 的 血 糖 控 制 是 减 但 少 微血 管并 发 症 所 必 须 的 。如 在 糖 尿 病 患 者 中 出现 了 明显 的心 血 管 病 变 的危 险 因 子 还应 相 应 地 联 合 应
２ ６ ｍ ｌＬ 有 三 种 情 况 属 冠 心 病 等 危 症 ： 有 其 他 ．ｍ ｏ／ 。 ① 临 床 表 现 的动 脉 粥样 硬 化 ： 包 括 周 围动 脉 疾 病 、 这 腹 主 动 脉 瘤 和 症 状 性 颈 动 脉 病 等 。② 糖 尿 病 。 ③存 在 多项危 险因素且预计 １ ０年 冠 心 病 危 险 性 ＞２ ％ 。 ０
个具 有 循 证 医 学 特 征 的 指 南 。Ａ ＰＩ 再 次 明 确 指 ＴＩ Ｉ
出 ， 了防 治 冠 心 病 ， 脂 的 首 要 目标 是 降 低 Ｌ Ｌ 为 调 Ｄ
胆 固 醇 。这 是 因 为 诸 多 研 究 包 括 实验 动 物 、 实验 室 、
流 行 病 学 调 查 和 高 胆 固醇 血 症 相 关 基 因 等 方 面 的研