门诊病例书写规范
病历书写基本规范
病历书写基本规范病历书写基本规范门（急）诊病历书写规范一、门（急）诊病历基本要求门（急）诊病历是记录患者在医疗机构门（急）诊就医过程中，医务人员对患者诊疗活动的记录。
包括病史、体格检查、相关检查、诊断及处理意见等记录。
门（急）诊病历基本内容包括：门（急）诊病历首页（门诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像学检查等。
病历书写应客观、真实、准确、及时、完整。
使用中文和医学术语书写，通用的外文缩写和正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
门（急）诊病历书写应使用蓝黑墨水、碳素墨水，可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
实医务人员、试用期医务人员书写的病历，应由在本医院合法执业的医务人员审阅、修改并签名。
书写过程中出现错字、错句时，应按规范要求改正，并在修改处签署名字和时间。
二、封面内容说明：患者姓名、性别等基本情况由患者或其近亲属填写。
药物过敏史”以红色字体标明。
有过敏史的填写过敏药物名称或药物不详；无过敏史的填写“无过敏史”字样。
三、首页内容说明：新病历首次就诊时，可由患者或其近亲属填写患者基本情况，或接诊医师按封面填写患者基本情况。
诊疗过程中发现新过敏药物时，应增补于药物过敏史一栏，且注明时间并签名。
患者第一次来院就诊时，应在新病历首页书写诊疗记录。
现病史中诊治经过涉及其他医疗机构的，应记录其他医疗机构名称及诊疗经过。
急诊病历书写就诊时间应具体到分钟。
因抢救急诊患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。
书写时应注意区分记录时间与抢救时间。
辅助检查结果：记录患者就诊前在其他医疗机构或本医疗机构已行的检查，记录应包括医院名称、检查时间、项目、检查编号（如CT、病理检查）、结果、有无报告单等。
初步诊断意见：指医师根据患者病史、体检结果、原有检查结果、诊疗经过作出的初步判断，并不是所有的检查完成并获得结果后所作出的判断。
初步诊断应按规范书写诊断病名，原则上不用症状代替诊断；若诊断难于肯定，可在病名后加“?”符号，或症状“待查”、“待诊”字样。
新版门诊病历处方书写规范
• 2、正文：以R标示，分列药品名称、规格、 数量、使用方法、用量。
• 3、后记：医师署名和/或加盖专用签章，药 品金额及审核、调配、查对、发药药学专业 技术人员署名。
新版门诊病历处方书写规范
第15页
四、处方药要求
处方药必须凭医师处方销售、调剂和使用。 医师处方和药学专业技术人员调剂处方应该遵照 安全、有效、经济标准，并注意保护患者隐私权。
新版门诊病历处方书写规范
第34页
第二十三条 为门（急）诊患者开具麻醉药 品注射剂，每张处方为一次惯用量；控缓 释制剂，每张处方不得超出7日惯用量；其 它剂型，每张处方不得超出3日惯用量。
新版门诊病历处方书写规范
第35页
第一类精神药品注射剂，每张处方为一次惯 用量；控缓释制剂，每张处方不得超出7日 惯用量；其它剂型，每张处方不得超出3日 惯用量。哌醋甲酯用于治疗儿童多动症时， 每张处方不得超出15日惯用量。
• 4.患者在其它医院所作检验，应 注明该医院名称及检验日期。
新版门诊病历处方书写规范
第4页
• 5.急危重患者必须统计患者体温、 脉搏、呼吸、血压、意识状态、诊 疗和抢救办法等。
• 对收入急诊观察室患者，应书写 观察病历。抢救无效死亡病例，要 统计抢救经过，参加抢救人员姓名、 职称或职务，死亡日期及时间，死 亡诊疗等。
新版门诊病历处方书写规范
第36页
第二类精神药品普通每张处方不得超出7日惯 用量；对于慢性病或一些特殊情况患者， 处方用量能够适当延长，医师应该注明理 由。
新版门诊病历处方书写规范
第37页
第二十四条 为门（急）诊癌症疼痛患者和 中、重度慢性疼痛患者开具麻醉药品、第 一类精神药品注射剂，每张处方不得超出3 日惯用量；控缓释制剂，每张处方不得超 出15日惯用量；其它剂型，每张处方不得 超出7日惯用量。
门诊病历书写、处方规范
• 二、病历记录（初诊病历记录、复诊病历记录）
• 初诊病历内容包括：
• 就诊时间、科别 • 主诉、现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征 • 辅助检查结果、诊断及治疗意见 • 医师签名等。
门（急）诊病历内容
复诊病历内容包括：
三、处方的样式及颜色举例
• 普通处方样式及颜色 • 急诊处方样式及颜色 • 儿科处方样式及颜色 • 麻醉药品、第一类精神药品处方样式及颜色 • 第二类精神药品处方样式及颜色
费别 自费 公费 保险 其他
机构名称
急诊处方笺
姓名
性别
年龄
科别
诊断
急诊
处方/ ID号：XXXXXX
病房
床号
门诊号/住院号：
R
门诊病历书写、处方规范
绵阳东大肛肠医院医务科
门诊病历书写规范
2010年卫生部《病历书写基本规范》
一般质量要求（10条）
1、门诊病历的封面内容填写完整，包括姓名、性别、年龄（岁）、职 业、婚否、籍贯、住址或工作单位、过敏史等相应栏目填写完整，字 迹工整易认，一般书写要求同《病历书写规范要求》。
2、每次就诊均应填写就诊日期（年月日）和就诊科别。急危重患者应 注明就诊时间（年月日时分 24小时计)
当 日 有 效
医师
（签章）
审核 调配 核对 发药
年月 日
药费:
元角 分
费别 自费 公费 保险 其他
机构名称
麻、精一
处方/ ID号：：XXXXXX
姓名
诊断
麻醉、第一类精神药品处方笺
性别
年龄
科别
病房
门诊病历书写管理制度
十、病历的审查与评估
1.医疗机构应设立病历审查与评估小组，定期对病历进行审查，确保病历内容的准确性和完整性。
2.审查内容包括病历书写的规范性、诊断的准确性、治疗的合理性等方面。
3.审查过程中发现的问题应及时反馈给相关医务人员，并指导其进行整改。
4.审查结果应作为医疗机构质量管理和医务人员绩效考核的重要依据。
3.病历管理能力应作为医务人员职业发展的重要评价指标，纳入职称评定体系。
4.建立激励机制，对在病历管理方面表现优异的医务人员给予表彰和奖励。
二十、病历的总结与反馈
1.医疗机构应定期对病历书写和管理进行总结，查找存在的问题和不足。
2.将总结结果及时反馈给相关医务人员，指导其改进病历书写和管理方法。
3.总结和反馈过程应注重实效，确保改进措施得到有效落实。
4.通过病历总结与反馈，不断提升医疗机构的整体病历管理水平。
二十一、病历的监督与评价
1.医疗机构应建立健全病历监对病历质量进行评价，评估病历管理制度的执行情况和效果。
3.监督与评价结果应作为医疗机构内部管理、质量改进的重要依据。
4.对病历管理中存在的问题，应制定具体的整改措施，并跟踪整改效果。
3.病历统计与分析结果应作为医疗机构管理、政策制定和科研教学的依据。
4.提高病历统计分析的准确性和时效性，为医疗服务改进提供参考。
十八、病历的应急处置与风险评估
1.医疗机构应制定病历应急处置预案，确保在突发公共卫生事件等紧急情况下的病历管理。
2.定期进行病历风险评估，识别潜在的风险因素，制定相应的防范措施。
（4）既往史：患者既往重要疾病、手术史、药物过敏史等。
（5）家族史：患者家族中是否有类似疾病患者，以及其他重要家族病史。
门诊病历规范和评价细则
门诊病历规范和评价细则病历作为医疗服务过程中的重要组成部分，对于患者的诊疗效果和医院的医疗质量评价具有重要意义。
规范和完善门诊病历的书写和评价细则，可以有效提高医疗服务质量，保障患者权益。
本文将针对门诊病历的规范和评价细则进行论述，以期引起相关医疗机构和从业医师的重视和关注。
一、门诊病历书写规范门诊病历书写规范是指医师在进行门诊诊疗服务时，按照统一的标准和规定，对患者的病情、诊断、治疗方案等进行详细记录，以备后续参考和查阅。
以下是门诊病历书写规范的基本要求：1. 基本信息：病历首部应包括患者姓名、性别、年龄、就诊时间等基本信息，以便于核对患者身份和追溯诊疗过程。
2. 主诉和现病史：对患者主诉的症状和病情进行准确、详细的记录，包括发病时间、病情变化和相关检查结果等信息。
3. 既往史和个人史：记录患者过往病史、手术史、药物过敏史等相关信息，以及与病情有关的个人生活史，如吸烟、饮酒等。
4. 体格检查：记录医师对患者进行的体格检查结果，包括常规检查和特殊检查，如血压、心肺听诊、腹部触诊等。
5. 辅助检查：对患者进行的各种检查结果进行准确记录，包括化验、影像学检查、病理等。
6. 诊断和鉴别诊断：对患者的病情进行准确判断和诊断，并与其他可能的疾病进行鉴别。
7. 治疗方案和用药建议：对患者的治疗方案和用药建议进行明确描述，包括药物名称、剂量、用法等。
8. 随访计划：对患者的随访计划进行详细规划，包括复查时间、频率以及进一步治疗方案等。
二、门诊病历评价细则门诊病历评价细则是指对医师书写的门诊病历进行评价和审核的标准和要求，以保证病历的质量和准确性。
以下是门诊病历评价细则的主要内容：1. 病历完整性：病历应包括患者基本信息、主诉和现病史、既往史和个人史、体格检查、辅助检查、诊断和鉴别诊断、治疗方案和用药建议、随访计划等，各项内容应完整、准确。
2. 病历规范性：病历书写应按照统一的标准和规范进行，各项内容应符合医疗行业的规定和要求，避免出现模糊、不清晰或错误的信息。
门诊病历书写规范
庞芳河
A
1
• 一般项目：门诊病历的封 面门内诊容初填诊写病完历整的，质包量括要姓求 名、性别、年龄（岁）、 职业、婚否、籍贯、住址 或工作单位等。
A
2
• 主要症状或体征+时间 • 不超过20字 • 能产生第一诊断
主诉
A
3
• 简明扼要记录发病情况 • 发病时间要与主诉时间相符
• 诊断名称 • 须有“R”或“RP”标记。
A
13
• 药名可用中文、拉丁文或英文书写 • 必须写全称或规范化的缩写，字迹清楚，易与辨认。如有更改，须在更
改处签名
• 药物书写正确，完整，包括药名、剂型、规格、剂量、用法， • 用药恰当，配伍合理。 • 签全名，易于辨认。
A
14
• RP
• Tab Metronidazol 0.2×20
• 体格检查、实验室和器械检查 • 摘要 • 诊断
A
16
• 现病史书写要有一定的字数（至少四行格，约250个字） • 体格检查生命征四项齐全
病历书写注意 • 肺、心、腹应有四诊，顺序正确
A
17
• 入院后24小时内完成病历书写和首次病程记录 • 首次病程记录有诊断依据和诊疗计划
病程记录 • 入院3天内必须有科主任查房记录，2天内有主治医师查房记录。必须注 明查房医师的全名和职称 • 病程记录要反映病情变化、治疗效果等，有分析和理论依据
• 必要的辅助检查项目和结果
A
6
• 诊断名称规范 • 按主要诊断、次要诊断排列
诊断 • 未明确诊断，可根据病变可能性大小顺序排列
A
7
• 详细记录处理意见（包括必要的辅助检查等）； • 处理过程、处理效果；
临床试验住院病例和门诊病例书写要求
临床试验住院病例和门诊病例书写要求临床试验住院病例和门诊病例的书写要求包括以下几个方面：- 住院病历书写规范：
- 一般项目：包括患者的姓名、性别、年龄、婚姻状况、出生地、民族、职业、工作单位、住址、供史者、入院日期、记录日期和时间。
- 主诉：患者就诊的主要原因，包括症状及其持续时间。
应简明精炼，不超过20个字，且能导致第一诊断。
- 现病史：围绕主诉进行描述，包括起病情况、主要症状的特点、病情的发展与演变、伴随症状、诊疗经过、一般情况等。
- 既往史：患者过去的健康和疾病情况，包括一般健康状况及疾病史、传染病史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史、预防接种史等。
- 个人史：包括出生地及居留地、生活习惯及嗜好、职业和工作条件等。
- 门诊病历书写规范：与住院病历书写规范类似，但通常更为简洁，重点记录患者的主要症状、诊断和治疗方案。
在临床试验中，病历的书写应遵循真实、准确、完整、及时的原则，以确保试验数据的可靠性和有效性。
(完整版)门诊病历书写要求及内容
病历书写规范病历是医务人员在医疗活动中形成的各种记录资料的总和，是医院医疗质量和管理水平的综合反应，病历作为医院珍贵的信息资料，为临床教学科研等工作提供依据，并具有法律效力。
各级医院必须高度重视病历书，切实加强对病历书写工作的标准化和规范化管理。
一份病历的好坏直接反应医院的整体医疗质量和专业技术，更反应一个医生最基本的专业知识和医疗水平，为此今天我们大家一块共同学习一下病历的书写。
门诊病历书写要求及内容一、门(急)诊病历内容包括门诊病历首页(门诊手册封面)、病历记录、化验单《检验报告》、医学影像检查资料等。
二、门(急)诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址，药物过敏史等项目。
三、门(急)诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。
初诊病历书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果、诊断及治疗意见和医师签名等。
复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。
急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。
四、门(急)诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。
五、抢救危重患者时，应当书写抢救记录。
对收入急诊观察室的患者，应当书写留观期间的观察记录。
住院病历书写要求及内容一、住院病历内容包括住院病案首页、住院志、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查(治疗)同意书、手术同意书、麻醉记录单、手术及手术护理记录单、病理资料、护理记录、出院记录(或死亡记录)、病程记录(含抢救记录)、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录、死亡病例讨论记录等。
二、住院志是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。
住院志的书写形式分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。
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门诊病例书写规范
一般质量要求（19条）
1.门诊病历的封面内容填写完整，包括姓名、性别、年龄（岁）、职业、婚否、籍贯、
住址或工作单位、过敏史等相应栏目填写完整，字迹工整易认，一般书写要求同《病历书写规范要求》。
2.每次就诊均应填写就诊日期（年月日）和就诊科别。
急危重患者应注明就诊时间（年
月日时分 24小时计)
3.儿科患者、意识障碍患者、创伤及精神病患者就诊需写明陪伴者姓名及与患者的关
系，必要时写明陪伴者住址、工作单位和联系电话。
4.患者在其他医院所做检查，应注明该医院名称及检查日期。
5.急危重患者必须记录患者体温、脉搏、呼吸、血压、意识状态、诊断和抢救措施等。
对收入急诊观察室的患者应书写观察病历。
抢救无效的死亡病例，要记录抢救经过，参加抢救人员姓名、职称或职务，死亡日期及时间，死亡诊断等
6.初步诊断、诊断、医师签名写于右下方。
如需上级医师审核签名，则签在署名医师
左侧并划斜线相隔。
医师应签全名，字迹应清楚易认。
处理措施写在左半侧。
7.法定传染病应注明疫情报告情况。
8.门诊患者住院须填写住院证。
9.门诊病历、住院证可用圆珠笔书写，字迹应清晰易认。
10.使用通用门诊病历时，就诊医院应在紧接上次门诊记录下空白处盖“年月日
医院科门诊”蓝色章，章内空白处由接诊医师填写。
11.主诉：主要症状或体征+时间,不超过20字,能产生第一诊断
12.病史：简明扼要记录发病情况，发病时间，主要症状的描述（包括病变的起因、性
质、持续的时间、缓解的方法），伴发症状；诊治过程和疗效；简要叙述与本次疾病有关的过去史、个人史、家族史（不需列题）
13.体格检查：详尽记录病变的阳性体征（包括部位、大小、性质、形状、边缘、与周
围组织的关系、活动度等），与本病有鉴别意义的阴性体征
14.诊断：诊断名称规范，按主要诊断、次要诊断排列，未明确诊断，可在病名后？根
据病变可能性大小顺序排列
15.辅助检查：必要的辅助检查项目和结果、会诊记录（医院时间结果
16.处理：详细记录处理意见（包括必要的辅助检查结果等）；药物治疗（药名、剂型、
剂量、总量、用法）；进一步检查措施或建议，处理后注意事项等（休息方式期限、饮食、复诊随访要求等）
17.医生签名;字迹清晰
18.复诊病例：上次诊治后的病情变化、治疗反应；（不可用“病情同前”）；年月日医
院科门诊；复诊，患者仍腹泻，无腹痛。
体检：着重记录阳性体征的变化和新出现阳性体征，需补充的辅检，三次不能确诊的患者，接诊医师应请上级医师会诊，上级医师应写明会诊意见及会诊日期和时间并签名。
19.诊断：对上次已确诊的患者，如诊断无变更，可不再写诊断。
处理措施要求同初诊！
通用门诊病历变更就诊医院、就诊科别或与前次不同病种的复诊患者，应视作初诊患者并按初诊病历要求书写病历
中医针灸骨伤科专科
主治：颈椎病、腰椎间盘突出、肩周炎等各种颈肩腰腿痛；关节炎、骨质增生、腰肌劳损等各种急慢性损伤；各种骨折、脱臼等
特色：面瘫、中风后遗症等康复
心血管、糖尿病专科
主治：高血压病、肺心病、心力衰竭、心律失常、冠心病、先天性心脏病、糖尿病等。
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