门静脉高压治疗指南
TIPS治疗肝硬化门脉高压
张金山等. [J]. 中国医学影像学杂志, 1993:33-36. 蒋明德, 秦建平 等. [J]. 西南军医, 2002(3):11-13.
TIPS适应证--美国指南
随机对照试验确定
Ø 二级预防曲张静脉破裂出血 Ø 难治性肝性腹水
非随机对照试验确定
Ø难治性急性曲张静脉破裂出血 Ø 难治性门脉高压性胃病出血 Ø 胃底静脉破裂出血 Ø 胃窦血管扩张症 Ø 难治性肝性胸水 Ø 肝肾综合征 Ø 布加综合征 Ø 肝小静脉闭塞病 Ø 肝肺综合征
TIPS术后随访
Ø随访的指标：1、支架狭窄率；2、再出血率；3、 肝性脑病发生率；4、生存率；5、食管胃底静脉曲张 程度；6、肝、肾功能及凝血状况。 Ø 随访的方法：1、超声及超声造影；2、胃镜；3、 直接门脉造影；4、血生化分析；5、临床观察。 Ø随访的频次：TIPS术后1周，1月，3月，6月，9月 和12月各随访1次，12月后每6月随访1次。术后1-3 月胃镜检查；9-12月作直接门脉造影。
Qin J, Jiang M, et al. World J Gastroenterol. 2013
支架狭窄原因
支架的材料、构型
B
支架内假性内 A
膜过度增生
狭窄或闭塞
C 术中操作不当
分流道幅度大 E
或成角
D 血流及分流道
部位
支架狭窄的判断
Ø 分流道血流速度＞200 cm/s，或<50 cm/s ，或分 流道直径＜50%； Ø 静脉血流速度<20 cm/s； Ø 门腔压力梯度（PSG）≥16 cmH2O； Ø 门脉高压症复发，即术后再次出现胃底食道曲张静 脉破裂出血或通过低盐饮食和常规剂量利尿药物不能控 制的腹水。
肝硬化门静脉高压症食管、胃底静脉曲张破裂出血诊治专家共识(最全版)
肝硬化门静脉高压症食管、胃底静脉曲张破裂出血诊治专家共识（最全版）关键词肝硬化；门静脉高压症；食管胃底静脉曲张；出血为规范肝硬化门静脉高压症食管、胃底曲张静脉破裂出血的诊断与治疗，中华医学会外科学分会门静脉高压症学组特组织有关专家编制本共识，旨在为临床诊断和治疗提供一个基本的规范。
本共识不是强制性标准，期望帮助临床医师在本共识的指导下针对大多数病人的具体情况选择最合理的治疗方案。
本共识反映当前该领域公认的临床经验和最新研究成果，今后将不断更新和完善。
1门静脉压力的评估目前，临床上评价门静脉压力的最常用方法是肝静脉压力梯度［1］（hepatic venous pressure gradient，HVPG），其具有很好的重复性和可信性。
HVPG 正常范围是3~5 mmHg（1mmHg=0.133 kPa），≥12 mmHg 是形成静脉曲张和（或）出血的阈值。
HVPG 变化对食管、胃底静脉曲张的进展、破裂出血风险以及非曲张静脉并发症发生和病人死亡有预测价值。
2食管、胃底静脉曲张（gastroesophageal varices, GOV）出血及预测静脉曲张最常见的部位见于食管下段2~5 cm 处。
该处浅静脉缺乏周围组织的支持，易发生破裂出血。
近50％门静脉高压症病人可出现食管、胃底静脉曲张，其程度与肝功能损害的严重程度有关。
肝功能Child -Pugh 分级A级病人仅40％有静脉曲张，Child-Pugh C 级病人则为85％。
肝储备功能分级见表1。
在原发性胆汁性肝硬化病人早期，甚至在未形成肝硬化前就可出现食管、胃底静脉曲张并发生静脉曲张破裂出血。
HVPG<12 mmHg 时不会形成静脉曲张；HVPG≥12mmHg 时，易形成静脉曲张。
当HVPG≥20 mmHg 时则易发生早期再出血（入院第一周复发出血）或不可控制的大出血，而且1年内病死率较高。
未经治疗的病人约60％会发生迟发性再出血，多在上次出血后1~2 年内发生。
经颈静脉肝内门体静脉分流术 治疗术
操作过程
颈内静脉穿刺术 经肝静脉门静脉穿刺术 肝内分流道开通术 管腔内支架置入术 食管下段胃底静脉硬化栓塞术
病例介绍1：肝硬化并食管静脉曲张出血
步骤1：经颈静脉穿刺插管
步骤2：经肝静脉穿刺门静脉
步骤3：肝静脉-门静脉分流通道建立
病例介绍二：布加综合征并顽固性腹水
术前CT：
手术经过：
手术经过：
华西介入放射概况
• 1.放射介入科被拆分：并入到消化内科、神经内外科、普 外科、血管外科、肿瘤科、呼吸科、疼痛科
• 2.介入中心：12台血管机。主要职能：介入手术室或介入 手术集散中心
华西介入放射概况
华西介入放射概况
华西介入优势：
• 1.业务范围广，亚专业发展齐头并进 • 2.业务工作与科研相结合，成果丰硕 • 3.真正落实了一切为病人的服务理念
TIPS 适应证
（六）门静脉血栓（PVT） • PVT 是肝硬化门静脉高压常见并发症，发病率可高达
36%，其机制涉及肝硬化门静脉高压所致门静脉血流速度 下降及凝血功能失衡。PVT 不仅加重本已存在的门静脉高 压，而且减少肝脏灌注，损害肝功能，未及时治疗可形成 门静脉广泛闭塞及海绵样变。TIPS 不仅可以开通门静脉 血管、降低其压力及增加其流速，也可预防 PVT 复发。
• TIPS 应用于临床巳有 20 余年，在经历了一系列观念、技 术、器材和联合药物治疗的探索后，目前该技术的有效性 和安全性日渐成熟，患者在生存时间及质量方面明显获益， 得到了国内外广泛认可。
适应证
美国肝病研究学会(AASLD)实践指南
禁忌证
美国肝病研究学会(AASLD)实践指南
TIPS 适应证
TIPS 适应证
（四）肝肾综合征（HRS） •HRS 中位生存时间仅为 3 个月，其中未经治疗的 I 型 HRS 为 I 个月。 TIPS 可通过增加肾脏血流灌注而改善肾功能，可改善 2 型 HRS 患者生 存期。
门静脉高压名词解释
门静脉高压名词解释门静脉高压是指门静脉压力升高超过正常范围的一种病理状态。
门静脉是人体循环系统中的一条重要血管，它将来自腹腔器官的血液输送到肝脏，通过肝脏进行新陈代谢、分解和排泄，再将新鲜的血液输送至全身。
当门静脉压力升高时，会对肝脏和腹腔其他器官造成一系列的影响和损害。
门静脉高压的成因主要有两个方面：1. 静脉回流阻力增加：例如肝硬化、血管阻塞、血栓形成等情况下，静脉血液排出受阻，导致门静脉压力升高。
2. 动脉血流量增加：当血液从肠系膜动脉和门静脉分支的动脉血流量增加时，门静脉面临的压力会增加。
门静脉高压会引发一系列病理生理变化，包括以下几个方面：1. 转流：当门静脉高压时，部分门静脉血液无法从肝脏顺利通过，会通过侧支血管转流至体静脉系统，形成静脉曲张。
这些侧支血管通常比较脆弱，当破裂时会引发严重的出血。
2. 肝内循环改变：门静脉高压还会导致肝内血液循环的改变，血液供应不足导致肝内缺血，并且难以清除体内代谢产物，使得毒素在体内积累。
3. 肝功能受损：门静脉高压会导致肝脏负担加重，出现肝功能异常、肝衰竭等情况。
4. 腹水：门静脉高压时，肝脏的脉管扩张、血管通透性增加，导致肝脏静水压增高，从而引起腹水的积聚。
5. 消化系统症状：门静脉高压还会引发上消化道出血、胃肠道静脉曲张、食管静脉曲张等症状。
治疗门静脉高压的方法主要有药物治疗、内镜治疗和外科手术等。
药物治疗主要通过降低门静脉压力和预防并发症的发生；内镜治疗主要包括内镜下胃肠道静脉曲张的止血和门静脉高压相关的病损处理；外科手术主要是通过减轻门静脉高压、恢复正常血流通道或移植肝脏来治疗。
总结来说，门静脉高压是一种病理状态，会造成肝脏和腹腔其他器官的损害，引发一系列的并发症。
及早发现、诊断和治疗门静脉高压可以有效地预防并控制疾病的进展，并提高患者的生活质量。
门静脉高压病人护理
药物治疗的作用与注意事项
药物治疗的作用：降低 门静脉压力、缓解症状、 预防并发症
药物治疗的注意事项： 遵医嘱用药、定期复查、 注意药物副作用
药物治疗的副作用与应对措施
肝功能损害：定期监测肝功能，及时调整药物剂量或更换药物
胃肠道反应：给予止吐、止泻、抑酸等对症治疗，改善饮食结构 骨髓抑制：定期监测血常规，必要时给予升白细胞、升血小板等药物 治疗 过敏反应：及时停药，给予抗过敏治疗，密切观察病情变化
适用情况：药物治疗无效或 肝功能持续恶化，出现严重 并发症（如食管胃底静脉曲 张破裂出血、难治性腹水等） 的病人
手术前的准备与护理
心理护理：对病人进行心理 疏导，缓解紧张情绪，增强 信心。
评估病人情况：了解病人的 病史、病情、肝功能等，评 估手术风险。
术前准备：协助医生完成术 前检查，做好皮肤、肠道等
添加标题
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添加标题
讲解疾病知识，减轻焦虑和恐惧
提供舒适的环境，减少外界刺激
病情监测
定期检查：定期监测门静脉压力，了解病情变化 观察症状：注意观察病人有无出血、腹水等症状，及时处理 注意饮食：合理安排饮食，避免过度摄入盐分和蛋白质 避免剧烈运动：避免剧烈运动，减少身体负担
03
门静脉高压病人的药物治疗与护理
05
门静脉高压病人的病情监测与预防 措施
定期监测的重要性与监测项目
定期监测有助于及时发现门静脉高压病情的变化，为治疗提供依据。 监测项目包括肝功能、血常规、凝血功能等，以及腹部超声和胃镜 检查等。 患者应遵循医生的建议，按时进行监测，并注意监测结果的变化。
如有异常情况，应及时就医，以便得到及时有效的治疗。
准备工作。
病情观察：密切监测病人的 生命体征和病情变化，及时
门静脉高压症教案
门静脉高压症教案一、教学目标1. 了解门静脉高压症的定义、病因及临床表现。
2. 掌握门静脉高压症的诊断和治疗方法。
3. 熟悉门静脉高压症患者的护理和并发症处理。
二、教学内容1. 门静脉高压症的基本概念门静脉系统的解剖和生理功能门静脉高压症的定义和分类2. 门静脉高压症的病因和发病机制肝硬化先天性门静脉高压症其他原因导致的门静脉高压症3. 门静脉高压症的临床表现慢性肝病症状门脉高压症状（如腹水、食管静脉曲张、痔静脉曲张等）并发症（如肝功能衰竭、上消化道出血等）4. 门静脉高压症的诊断病史询问和体格检查实验室检查（如肝功能、血常规等）影像学检查（如B超、CT、MRI等）内镜检查（如胃镜、肠镜等）5. 门静脉高压症的治疗方法药物治疗（如降低门静脉压力、预防并发症等）内镜治疗（如套扎、注射硬化剂等）介入治疗（如门静脉支架植入、门静脉分支栓塞等）外科手术治疗（如门静脉分流术、脾切除术等）三、教学方法1. 讲授法：讲解门静脉高压症的基本概念、病因、临床表现、诊断和治疗方法。
2. 案例分析法：分析实际病例，讨论门静脉高压症的诊断和治疗策略。
3. 小组讨论法：分组讨论门静脉高压症患者的护理和并发症处理。
四、教学评价1. 课堂提问：评估学生对门静脉高压症基本概念的理解。
2. 案例分析报告：评估学生对门静脉高压症诊断和治疗策略的应用能力。
3. 小组讨论报告：评估学生对门静脉高压症患者护理和并发症处理的了解。
五、教学资源1. 教材：门静脉高压症相关教材或医学教科书。
2. 课件：门静脉高压症的教学课件。
3. 案例：门静脉高压症的实际病例。
4. 影像学资料：B超、CT、MRI等影像学图片。
六、教学活动1. 引入话题：通过展示门静脉高压症的临床案例，引发学生对主题的兴趣。
2. 讲解与演示：使用PPT或教学课件，讲解门静脉高压症的基本概念、病因、临床表现、诊断和治疗方法。
3. 小组讨论：将学生分成小组，讨论门静脉高压症患者的护理和并发症处理，鼓励学生提出问题和解决方案。
门静脉高压症
门静脉高压症门静脉压力增高，门静脉系统血流受阻和/或血流量增加，伴侧枝循环形成的一组临床综合征。
临床上表现有脾肿大和脾功能亢进、食管胃底静脉曲张和呕血、腹水等。
具有这些症状的疾病称为门静脉高压症。
门静脉正常压力为1. 27~2. 35 kPa （13~24 cmH2O），平均值为1. 76 kPa （18 cmH2O），比肝静脉压高0. 49 ~ 0. 88 kPa （5~9 cmH2O）。
门静脉高压症时，压力大都增至2.9~4.9 kPa （30~50 cmH2O）。
肝静脉压力梯度（HVPG）不超过1. 6 kPa （16 cmH2O）时，食管胃底曲张静脉很少破裂出血。
病理生理与解剖：a.肝脏双重血供b.门静脉系统位于两个毛细血管网之间c.门静脉没有瓣膜d.门静脉主干由肠系膜上静脉和脾静脉汇合而成e.门静脉与腔静脉之间存在4组交通支正常的门脉压为1.27～2.35kPa病理生理：当门脉压升高至2.45～4.9kPa时会引起以下改变：1.脾肿大、脾功能亢进：门静脉血流受阻后，首先出现充血性脾肿大。
门静脉高压症时可见脾窦扩张，脾内纤维组织增生和脾髓细胞再生，脾破坏血细胞的功能增加，引起血细胞减少（低下），称为脾功能亢进。
2.交通支扩张：门静脉与腔静脉系统的四个交通支1、胃底和食管下段交通支：最主要；2、肛管和直肠下段交通支；3、前腹壁交通支；4、腹膜后交通支１、胃底和食管下段交通支：门静脉血流→胃冠状静脉→胃短静脉→食管胃底静脉→奇静脉（半奇静脉）→上腔静脉。
在扩张的交通支中最有临床意义的是在食管下段、胃底形成的曲张静脉。
此交通支离门静脉主干和腔静脉最近，压力差最大，因而经受门静脉高压的影响也最早、最显著。
肝硬化病人常有胃酸反流，腐蚀食管下段粘膜引起返流性食管炎，或因坚硬粗糙食物的机械性损伤，以及咳嗽、呕吐、用力排便、重负等使腹腔内压突然升高，可引起曲张静脉的破裂，导致致命性的大出血。
２、直肠下段、肛管交通支：直肠上、下静脉丛扩张可以引起继发性痔；３、前腹壁交通支：脐旁静脉→腹壁浅静脉→腹壁上、下静脉→上、下腔静脉。
门静脉高压-PPT课件可编辑全文
门脉血流动力学的解剖分区
（1）胃脾区：脾静脉、胃冠状静 脉、胃短静脉、高位食管静脉，左 膈上静脉和胃后静脉。
（2）肠区：肠系膜上静脉、肠系 膜下静脉。
五、门静脉高压症的临床表现 和诊断
临床表现
脾肿大、脾功能亢进。 食管胃底曲张静脉破裂大出血。 腹水。 门脉高压性胃病。 肝性脑病。
门静脉高压症
概念
门静脉血流受到阻碍, 淤滞，引起 门静脉的压力增高。
脾肿大和脾功能亢进 食管胃底静脉曲张和呕血 腹水 这些症状的疾病称为“门静脉高压 症”。
一、门静脉系统的解剖概要
门静脉由肠系膜上静脉、肠系膜下静脉和脾 静脉汇合而成。
门静脉的左右两干分别进入左右半肝后逐渐 分支，其小分支和肝动脉分支的血液汇合于 肝小叶内的肝窦，然后汇入肝小叶的中央静 脉，再汇入小叶下静脉、肝静脉，最后注入 下腔静脉。
四、门静脉高压症血流 动力学变化
正常人全肝血流量每分钟为1500ml 门静脉血占60%~80%，平均为75%。 肝动脉血占全肝血流量的20%~30%，
平均为25%。
门脉压力: 正常13~24cmH2O,平为 18cmH20。比肝静脉压高5~9cmH20。
门脉高压时，压力大都增至30~50cmH20。
（4）三腔管压迫止血 一个腔通圆形气囊，冲气后压迫 胃底。
一个腔通椭圆型气囊，充气后压 迫食管下段。
一个腔直接通胃管。
三腔气囊管的使用
（1）首先将两个气囊充气约150ml。（检查漏气 否）
（2）将气囊和管涂上液体石蜡油。
（3）从病人鼻孔将气囊缓慢送入胃内，长度大 约45~50ml
（4）将胃气囊充气约150~200ml，将管向外提 拉，悬吊0.5kg的物品作牵引。食管气囊充气 10-40mmHg汞柱。
门静脉高压症教案
门静脉高压症教案第一章：门静脉高压症概述1.1 定义门静脉高压症是指由于门静脉及其分支的阻塞或血液回流受阻，导致门静脉压力增高的一种临床病症。
1.2 病因1.2.1 肝内因素：如肝炎、肝硬化等导致的门静脉阻塞。
1.2.2 肝外因素：如门静脉血栓形成、腹部肿瘤压迫等。
1.3 临床表现1.3.1 慢性期：食欲不振、体重下降、腹水等症状。
1.3.2 急性期：剧烈腹痛、呕吐、休克等表现。
第二章：门静脉高压症的诊断2.1 病史询问详细询问患者病史，关注肝病史、腹部外伤史等。
2.2 体格检查2.2.1 腹部检查：注意肝脏大小、腹水和腹部包块等。
2.2.2 神经系统检查：观察患者是否有肝性脑病的表现。
2.3 辅助检查2.3.1 实验室检查：肝功能、血常规、凝血功能等。
2.3.2 影像学检查：B超、CT、MRI等，了解门静脉及其分支的情况。
第三章：门静脉高压症的治疗原则3.1 保守治疗3.1.1 药物治疗：使用利尿剂、抗生素等。
3.1.2 饮食治疗：低盐、高蛋白、高热量饮食。
3.1.3 支持治疗：输液、纠正电解质失衡等。
3.2 介入治疗3.2.1 经颈静脉肝内门体静脉分流术（TIPS）。
3.2.2 经股动脉穿刺肝动脉栓塞术。
3.3 外科治疗3.3.1 门静脉分流术。
3.3.2 门静脉血栓取出术。
3.3.3 肝脏移植。
第四章：门静脉高压症的护理4.1 生活护理4.1.1 注意休息，避免过度劳累。
4.1.2 遵医嘱用药，观察药物疗效和副作用。
4.1.3 低盐、高蛋白、高热量饮食，少量多餐。
4.2 病情观察4.2.1 观察患者生命体征，注意有无肝性脑病的前兆。
4.2.2 观察腹水、黄疸等症状的变化。
4.2.3 观察患者肝脏大小、腹水程度等。
第五章：门静脉高压症的健康教育5.1 疾病知识5.1.1 向患者讲解门静脉高压症的病因、病程和治疗方法。
5.1.2 告知患者在日常生活中注意避免加重病情的因素。
5.2 生活指导5.2.2 遵医嘱用药，定期复查。
门静脉高压症吃什么药
门静脉高压症吃什么药文章目录*一、门静脉高压症吃什么药*二、门静脉高压症的典籍偏方*三、门静脉高压症的护理知识门静脉高压症吃什么药心得安(又叫普蒂洛尔),片剂,每片10毫克,门静脉高压患者每次口服10-20毫克,每日2-3次,终身服药。
一般从小剂量开始,使心率下降原来心率的25%。
如原来基础心率为每分钟跳80次,服药后应降到每分钟跳60次。
可引起头晕、心跳过慢、气短、甚至哮喘发作等。
不能用于哮喘、慢性支气管炎(老慢支)和糖尿病患者。
给予止吐药物如多潘立酮、甲氧氯普胺(胃复安)、普鲁卡因/溴米那/苯酚(爱茂尔)等。
低蛋白血症者可给予人血白蛋白、新鲜血浆等输注,也可给予丙酸睾丸酮促进蛋白合成。
也可根据病情给予复合氨基酸、肝用氨基酸输液(支链氨基酸),酌情补充维生素K、B12。
针对肝硬化发生的病因进行治疗是降低门静脉高压的基础,应积极消除病因。
如肝炎性肝硬化病毒复制者可给予干扰素、免疫核糖核酸、胸腺素等治疗。
近年应用拉米呋啶抑制乙肝病毒复制有一定疗效,但需长期用药。
酒精性肝硬化病人应禁酒,血吸虫病肝硬化可给予吡喹酮、硝硫氰胺治疗。
门静脉高压症的典籍偏方1、治疗肝郁脾虚兼血瘀型肝硬化门静脉高压症的中药组合物,各原料药重量配比如下: 鸡爪芋14g、陆英11g、塌菜14g、桂花露14g、乳源木莲果7g、八月札11g、凤尾七7g、狗响铃14g、白果根14g、白九股牛11g、宝盖草12g、长叶丹参14g、枸杞子14g、甘草7g。
2、一种治疗肝郁脾虚兼血瘀型肝硬化门静脉高压症的中药组合物,各原料药重量配比如下:鸡爪芋16g、陆英13g、塌菜16g、桂花露16g、乳源木莲果8g、八月札13g、凤尾七8g、狗响铃16g、白果根16g、白九股牛13g、宝盖草14g、长叶丹参16g、枸杞子16g、甘草8g。
3、一种治疗肝郁脾虚兼血瘀型肝硬化门静脉高压症的中药组合物,各原料药重量配比如下:鸡爪芋8g、陆英5g、塌菜8g、桂花露8g、乳源木莲果4g、八月札5g、凤尾七4g、狗响铃8g、白果根8g、白九股牛5g、宝盖草6g、长叶丹参8g、枸杞子8g、甘草4g。
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2015 年 10 月 24 日在北京召开得「中华医学会感染病学分会年会、中华医学会肝病学分会年会」上,发布了最新一版得「肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血得防治指南」,该指南由中华医学会肝病学分会、消化病学分会、内镜分会联合出台,时隔 7 年,本指南有不少更新,本文将该指南得变化点及要点进行了总结,以供大家参考学习。 本指南得更新点 １. 食管胃静脉曲张破裂出血(ＥVB) 得诊断:旧版指南建议 4８ 小时内进行胃镜检查,而新版指南更新为 12-24 小时之内行胃镜检查;旧版认为胃镜就是诊断 EＶB 得唯一可靠方法,而新版明确了 B 超、CＴ、MRI、肝弹性检测等在 EＶB 诊断方面辅助价值。 ２、 胃镜检查:旧版建议无静脉曲张得代偿期肝硬化患者每 2—3 年检查 １ 次胃镜,失代偿期肝硬化患者每年检查 １ 次。新版更新为无静脉曲张得代偿期肝硬化患者每 2 年检查 1 次胃镜,失代偿期肝硬化患者 0。5-１ 年检查 １ 次胃镜。 3. 急性食管胃底静脉曲张出血得治疗 (1)药物治疗新旧指南均推荐短期应用抗菌药物,旧版推荐使用喹诺酮类抗菌药物,对喹诺酮类耐药者可用头孢类抗菌药物,而新版则相反,首选头孢三代,若过敏,则选择喹诺酮类抗菌药物、 (2)旧版推荐 H2RA 及 ＰＰＩ 用于辅助治疗,新版则仅推荐 PＰＩ。 (3)新增内容:麻醉插管或 ICU 可提高急诊内镜治疗食管胃静脉曲张出血得效果与安全性。 ４。 食管静脉曲张出血一级预防 (1)旧版主要推荐药物治疗应用非选择性 β 受体阻滞剂,而新版肯定了卡维地洛在食管静脉曲张出血一级预防方面得作用。 (2)旧版对 ACＥI/ARＢ 及螺内酯等可降低门脉压力得药物,因缺乏证据未作明确推荐,新版明确指出不推荐 AＣEI／ARＢ 及螺内酯用于一级预防。 (3)新增如何根据 LDRf 分型选择 治疗时机 得 内容。 (4)明确规定:不推荐内镜下硬化剂治疗用于一级预防;不推荐各种外科手术与 TＩPS 用于一级预防;不推荐 EＶL 联合非选择性 β 受体阻滞剂同时用于一级预防。 5. 食管静脉曲张出血得二级预防 (1)关于二级预防得时机,旧版推荐既往有食管静脉曲张出血史或急性食管胃静脉曲张出血 1 周后开始,而新版则将时间改为 5 天后、 (２)明确规定:肝硬化合并顽固性腹水者,无论一级或二级预防均禁用非选择性β受体阻滞剂。 6。 新增特殊类型静脉曲张得处理章节,详见下文。 7、 待解决得问题方面,新增了对微生态制剂与新得靶点如血管生成抑制剂、抗氧化剂、环氧化酶抑制剂、她汀类药物等进行了展望。 下面为大家奉上本指南得要点、 概述 门静脉高压症引起得 EVＢ 就是最常见得消化系统急症之一,病死率高,近 7 年来,国内外有关肝硬化门脉高压 EＶB 均有一定进展,本指南旨在帮助临床医生在肝硬化门静脉高压 ＥVＢ 得诊疗与预防工作中做出合理决策。 证据等级分为 A、B、Ｃ 三个级别,推荐等级分为 1、2 两个级别(表 1、2)。 表 1。 推荐意见得证据等级 表 2. 推荐意见得推荐等级
基本概念 推荐意见: EVＢ 得治疗目得为预防首次 EVＢ(一级预防);控制急性 EVB;预防再次 EVB(二级预防);改善肝脏功能储备(A,1)。 1. EVB 得诊断:出血 12-24 小时之内行胃镜检查就是诊断 EVB 得可靠方法,内镜下可见曲张静脉活动性出血(渗血、喷血)、在未发现其她部位有出血病灶但有明显静脉曲张得基础上,发现有血栓头。 ２. ＧOV 得分型与分级 本指南推荐我国得分型方法 -LＤＲf 分型,即 L- 位置,D- 直径,Ｒf- 危险因素,统一表示方法为:ＬＸx D 0、3—5,Rf 0,1,2,第一个 X 为脏器得英文首字母,第二个 x 为该器官得哪一段,D 0。3-5 表示所观察到曲张静脉得最大直径,而危险因素表示观察到得曲张静脉出血得风险指数。 食管静脉曲张得分级:轻度(G１)为食管静脉曲张呈直线形或略有迂曲,无红色征;中度(G2)为食管静脉曲张呈直线形或略有迂曲,有红色征或食管静脉曲张呈蛇形迂曲隆起但无红色征;重度(Ｇ３)为食管静脉曲张呈蛇形迂曲隆起且有红色征或食管静脉呈串珠状、结节状或瘤状(无论有无红色征)。 推荐意见: 胃镜检查就是诊断 ＥＶB 与 ＧOV 得金标准,在胃镜检查时,应对食管胃静脉曲张进行分级 ,应指出静脉曲张轻中重度及曲张静脉所在得部位、直径、有无危险因素等(A,1)。B 超、CT、MRＩ、肝弹性检测可用于临床门静脉高压症得辅助诊断(B,1)、 ＧOV 得发病机制、自然史与风险评估 推荐意见: 初次确诊肝硬化得患者均应常规行胃镜检查以筛查其就是否存在食管胃静脉曲张及其严重程度(Ｂ,１)、建议无静脉曲张得代偿期肝硬化患者每 2 年检查 1 次胃镜(C,1)、失代偿期肝硬化患者 0.5-1 年检查 １ 次胃镜(C,1)。 推荐意见: 有条件得医院可行肝静脉压力检测(ＨVPG)检测,ＨVPG〉5 mｍHg 存在门静脉高压,HVPG〉10 ｍmHg 可发生静脉曲张,HVPＧ＞12 mmHg 可发生 ＥVB,HＶPG＞20 mmHg 提示预后不良(A,1)。 食管静脉曲张出血得一级预防 不同程度得静脉曲张有不同得预防措施。 推荐意见: 不推荐无食管静脉曲张者使用非选择性β受体阻滞剂用于一级预防(B,1)、 推荐意见: 轻度食管静脉曲张若 Chilｄ-Pugh B、Ｃ 级或红色征阳性,推荐使用非选择性 β 受体阻滞剂预防首次静脉曲张出血(B,1)。出血风险不大时,不推荐使用非选择性 β 受体阻滞剂(B,2)。对于轻度食管静脉曲张未使用非选择性 β 受体阻滞剂者,应定期复查胃镜(B,1)。 对中重度食管静脉曲张而言,非选择性 β 受体阻滞剂与内镜下曲张静脉套扎术相比,预防效果相当,非选择性 β 受体阻滞剂可通过降低心输出量、收缩内脏血管发挥降低门静脉压力得作用,同时,减少细菌易位,减少腹水、自发性细菌性腹膜炎得发生、多项研究显示,卡维地洛有望成为新得预防药物,但其有效性与长期安全性尚需进一步证实、 推荐意见: 中、重度食管静脉曲张、出血风险较大者(Cｈｉlｄ－Puｇh B、Ｃ 级或红色征阳性),推荐使用非选择性 β 受体阻滞剂或内镜下曲张静脉套扎术(ＥVL)预防首次静脉曲张出血(A,1)。出血风险不大者,首选非选择性 β 受体阻滞剂,对非选择性 β 受体阻滞剂有禁忌症、不耐受或依从性差者可选 EVL(Ｂ,2)、 推荐意见: 普萘洛尔推荐剂量为 １0 ｍg 2/ 日,可渐增至最大耐受剂量;卡维地洛起始剂量为 6。２5 mｇ 1／ 日,如耐受,可于 1 周后增至 12。5 mg 1/ 日;纳多洛尔起始剂量 ２0 mg 1/ 日,渐增至最大耐受剂量,应长期使用。应答达标得标准:ＨVPG ≤ 12 mmHg 以下或较基线水平下降 ≥ 10%。应用普萘洛尔或纳多洛尔得患者,若不能检测 HVPG,则应使静息心率下降到基础心率得 75% 或静息心率达 5０-60 次 / 分(Ａ,1)。 推荐意见: 不推荐单独应用硝酸酯类药物或与非选择性 β 受体阻滞剂联用进行一级预防(Ａ,2)。不推荐 ＡCEＩ/ARB 进行一级预防(B,２)。不推荐螺内酯用于一级预防(C,2)。 推荐意见: 不推荐内镜下硬化剂治疗用于一级预防(B,１)。不推荐各种外科手术与 TIPS 用于一级预防(A,２)。不推荐 EＶL 联合非选择性 β 受体阻滞剂同时用于一级预防(C,2)。 推荐意见: 推荐非选择性 β 受体阻滞剂用于胃静脉曲张出血得一级预防(B,2)、 推荐意见: 根据 LＤRｆ 分型进行治疗时机选择:Ｒｆ 0, Ｄ ０。5:(一级预防)不治疗,每年 1 次胃镜检查;Ｄ 1、0:择期 EVＬ,或每半年 1 次内镜检查(B,１)。D 1.5:食管静脉曲张择期硬化剂注射(EIS)+ 贲门部组织胶注射,或每 3 个月到半年 １ 次内镜检查;食管以外曲张静脉组织胶注射,或每 3 个月到半年 １ 次内镜检查(C,２)、Rf 1,３ 个月内进行治疗。 急性食管胃底静脉曲张出血得治疗 急性食管胃底静脉曲张出血得治疗包括药物治疗、内镜治疗、三腔二囊管压迫止血、经颈静脉肝内门 — 体静脉分流术(TＩPS)、外科手术,药物治疗包括一般处理、血容量恢复、早期降低门静脉压药物得应用(血管加压素及其类似物、生长抑素及其类似物)、抗菌药物得应用、质子泵抑制剂得应用等。 推荐意见: 急性食管胃静脉曲张出血,生长抑素及其类似物、特利加压素疗效相似,推荐作为一线治疗方法,疗程 3－5 天(Ａ,1)。 推荐意见: 抗菌药物可降低食管胃静脉曲张再出血率及出血相关病死率,作为肝硬化急性食管胃静脉曲张出血得辅助治疗(A,1)。 推荐意见:PＰＩ 可提高止血成功率、减少内镜治疗后溃疡及近期再出血率,作为合并胃粘膜病变或内镜治疗后得辅助治疗(B,1)。 推荐意见: 生长抑素及其类似物、特利加压素辅助内镜治疗,可提高内镜治疗得安全性与效果,降低内镜治疗后近期再出血率,一般应用不超过 ７2 小时(Ａ,1)、 推荐意见: 药物治疗失败者,根据医院现有得技术条件与医生得经验,早期实施内镜或 TＩＰS 治疗(Ｂ,1)。 推荐意见: 三腔二囊管压迫止血可作为药物或内镜治疗失败或无条件进行内镜 /TＩPS 治疗得挽救治疗方法(B,１)、 推荐意见: 麻醉插管或 ＩCU 可提高急诊内镜治疗食管胃静脉曲张出血得效果与安全性(Ｂ,2)、 推荐意见:Chｉlｄ-Pugh Ａ／B 级患者,药物或内镜治疗失败者,早期外科手术仍就是控制急性食管胃静脉曲张出血得有效方法(A,１)。 食管静脉曲张出血得二级预防 急性食管静脉曲张出血停止后得患者再次出血与死亡得风险很大、对于未进行二级预防得患者,1-2 年内再出血率高达 60%,病死率达 ３3％。二级预防措施包括药物治疗、内镜治疗、