小天使基金资助贫困白血病患儿骨髓移植申请表
红十字天使计划“关爱生命”地中海贫血救助基金资助申请表【模板】
XX红十字天使计划
“关爱生命”地中海贫血救助基金
资助申请表
申报须知
1.本申请表由XX红十字基金会制作，解释权归XX红十字基金会。
2.救助对象：向XX籍14周岁以下（含14周岁）困难家庭地中海贫血需造血干细胞移植治疗的患儿提供医疗救助。
3.资助标准: 每人一次性资助人民币5万元。
4.所有申报资料由救助患儿其法定监护人负责填报，并保证所有资料的真实性和完整性；申报材料送县（区）级红十字会初审后，报至XX红十字基金会审批，经审核批准后，患儿法定监护人携带患儿和持《资助通知书》到定点医院进行造血干细胞移植治疗，即可获得相应的救助。
5.递交申请不代表已通过审核获得救助资格。
6.XX红十字基金会负责所有申请资料的最终审核和审批工作。
7.对申报资料中出现的虚假、伪造或隐瞒等行为，XX红十字基金会将追回其所获得的全部资助款，情节严重者将依法追究法律责任。
8.所有得到资助的患儿及患儿法定监护人均有责任和义务为基金会或捐助方提供必要的文字、照片、影像等材料。
9.所有得到资助的患儿及患儿法定监护人均有责任和义务配合XX红十字基金会进行公益宣传和采访活动，并同意无偿使用照片、影像等资料。
我确认已经阅读和理解了以上全部条款，并同意所有申报规定。
患儿本人或其法定监护人签字（手印）：年月日
一、患儿医疗情况简述
二、身份证明
三、患儿病情诊断
四、患儿家庭经济情况证明。
低保户爱心基金医疗补助申请表
家庭住址
生活费
来 源
子女赡养□工资□退休工资□
家属
主要
成员
情况
关系
姓名
性别
年龄
健康状况
经济现状
主要疾病史：
高血压 □ 糖尿病 □ 心脏病 □ 支气管炎 □
高血脂 □ 腰椎间盘突出 □ 腰肩颈不适 □
其他
个人月收入：500以下 □ ，500-1000 □ ，1000-2000□
月医疗费用（门诊费用）：100以下 □，100-300 □，300-500 □，500以上 □。
签名： 年 月 日
爱心基金审批意见
初审意见
负责人: 年 月 日
审批意见
负责人: 年 月 日
杭州市春风行动爱心基金医疗补助申请表（2013年度）
注:针对人员为杭州市低保户，以上情况必须如实填写，且审核通过后才有效，否则无效。
辽宁省红十字少儿白血病救助基金资助申请表
辽宁省红十字少儿白血病救助基金资助申请表
患儿医疗情况简述
注：申请人还须提供如下资料：
1、户口簿复印件；
2、二级甲等以上且具备血液病诊疗资质的医疗机构出具的初诊骨穿检查报告、相关检查报告和病情诊断证明。
申请须知
1、0至14周岁患有白血病且家庭经济贫困、具有辽宁省户
籍的儿童、青少年，其本人或家长（或法定监护人）均可作为申请人向辽宁省红十字少儿白血病救助基金申请资助。
2、符合条件的申请人下载《辽宁省红十字少儿白血病救助
基金资助申请表》打印（一式三份）后向县级以上红十字会提出求助申请，同时提交以下资料：
（一）户口簿复印件；
（二）二级甲等以上且具备血液病诊疗资质的医疗机构出具的初诊骨穿检查报告、相关检查报告和病情诊断
证明。
3、县级以上红十字会对申请人所报的资料进行审核后，在《辽宁省红十字少儿白血病救助基金资助申请表》上加盖公章，报市红十字会，市红十字会审核后加盖公章报中国造血干细胞捐献者资料库辽宁省管理中心；中国造血干细胞捐献者资料库辽宁省管理中心负责受理各市申报，根据条件进行审核，并报省红十字会批准。
慈善援助活动申请表
慈善援助参与人员信息
姓名
联系电话
姓名
联系电话
慈善
援助预案
资金种类
金额
申报资金
其他资金
合计
慈善援助资金
预算
支出
明细
合计
审批意见
年 月 日
备注：
1、援助资金应当用于受益对象和社会服务活动，例如，救助病人，应列出病种、资助金额；
2、预算的金额和标准应符合实际情况，并接受全员监督。
3、援助执行过程中所必需的交通、通讯、劳务及设备等费用由会长审批后从基金会支付。
4、活动资金不得用于人员工资、奖金、津贴、福利和投资等。
5、不得以任何名义从援助资金中提取管理费。
慈善援助活动申请表
援助活动名称
援助周期
援助实施地点
援助受益人数
援助预算
慈善援助领域
老年人服务□青少年服务□助残服务
□救助帮困□抗灾救援□其他社区公益服务
慈善援助对象
援助联系人
联电话
联系地址
援助对象详细信息
援助对象
基本情况
援助对象
需求分析
慈善援助
达成目标
慈善援助
实施计划
风险分析
及应对预案
基金会对接人
申请捐赠资助登记表
填表日期：年月日
患者姓名
性别
出生日期
照片
联系电话
职业
民族
家庭住址
邮编Байду номын сангаас
患者收入情况
患病时间
家属姓名
关系
年龄
职业
工作单位（如在农村从事何种劳动）及收入状况
＊主治医院名称
＊诊断疾病名称
＊主治医生姓名
＊计划手术日期
＊手术专家意见（此处专家必须填写并签字，否则无效）
申请捐赠原因：
患者现居住地街道或（村委会）意见
公章
患者现居地民政部门或慈善总会意见
公章
备注：1表格必须填写完整
2无主管部门公章不予处理
3带＊号处患者不需填写，院方填写
4基于公共关系方面的原因，病人信息如有其它用途，将通知患者
爱心基金申请表最新文档
爱心基金申请表最新文档(可以直接使用，可编辑最新文档，欢迎下载）九鑫集团爱心基金申请表九鑫集团爱心基金会资助表小天使基金资助申请表申请人姓名：性别：身份证号码：监护人姓名：与申请人关系：家庭：：户籍所在地：省（市、区）市县乡（镇）村通讯地址：省（市、区）市县乡（镇）村：申报日期：年月日申报须知1.小天使基金资助申请表由中国红十字基金会小天使基金办公室印制并负责解释；2.小天使基金资助对象为0-14周岁、具有中国国籍的家庭贫困白血病儿童；3.申请人申报资料由申请人法定监护人负责填报，并保证所有资料的真实性和完整性；4.申请人申报资料须经户籍所在地县级以上（含县级）红十字会审核后报省级红十字会审核，由省级红十字会统一上报小天使基金办公室，中国红十字基金会（简称中国红基会）不直接受理个人提交资助申请；5.小天使基金办公室负责申请人申请资料终审，合格资料存档待评审，不合格资料退回省级红十字会，由省级红十字会通知申请人重新办理或补齐资料后再申报；6.本申请表的递交并不代表一定能获得资助，申请资料一经递交不予退回；7.通过资助评审委员会评定的资助对象名单将在中国红基会和申请人户籍所在地省级红十字会网站上公示，请申请人注意查询；8.最终确定的资助对象由中国红基会通过省级红十字会寄发《资助告知书》，小天使基金办公室收到申请人相关资助资料后按拨款程序实施资助；9.小天使基金资助为一次性资助，同一申请人获得一次资助后，小天使基金办公室将不再接受重复申请；10.对申报资料中出现的虚假、伪造或隐瞒等行为，一经发现，小天使基金将不予资助；如已获资助，将依法追索其所获得的全部资助款；11.获得资助的申请人监护人有责任和义务为各级红十字会和小天使基金办公室提供必要的文字、照片、影像等资料，配合相关宣传和采访活动，并同意使用申请人照片、影像等资料。
我确认已经阅读和知悉了以上全部条款，并同意所有申报规定。
申请人监护人签名：年月日小天使基金资助申请表申请人医疗情况简述申请人所需提供的身份及病情诊断证明材料入职申请表应聘部门：应聘岗位: 填表日期：年月日南墙核字（）201 第号南宁市新型墙体材料专项基金核退申请表建设单位(章):南宁五象新区建设投资有限责任公司项目名称:五象新区总部休闲公园工程（二期）配套建筑项目地址:五象新区总部基地申报日期: 年月日制表单位：南宁市建筑节能和墙体材料改革办公室填表说明建设单位和个人办理墙改基金核退，应在墙体抹灰前从南宁墙改节能网首页→办事指南下载打印《南宁市新型墙体材料专项基金核退申请表》，如实填写其中的《基本情况一览表》并附以下资料报当地所在墙改办申请现场验核。
青少年白血病救助行动申请表格
七、申请过程中，项目执行方北京新阳光慈善基金会将会在包括但不限于网 络的媒体公示患者的姓名、照片、家庭经济状况等信息以供社会监督，提交申请 即表示申请人同意对上述信息进行公示。
八、得到医疗资助的患者监护人有责任和义务提供必要的反馈材料和照片 等，并同意在维护患者权益的前提下，将患者照片、录像等资料用于公益目的宣 传。
35
附件 4-3
3-1“青少年白血病救助行动”项目申报及审批表
患者姓名 年龄
身份证号 就读学校
性别 民族
2寸 照片 黏贴
病情诊断 户籍住址 监护人姓名 身份证号
诊断医院 户籍
（城/乡） 与患者关系
受教育程度
监护人通讯地址
监护人实际住址 监护人联系手机 1、 监护人联系座机电话 （区号） 监护人亲属联系电话 1、
附件 4 患者申请表格
附件 4-1
“青少年白血病救助行动”申报材料目录
序号 1
2
3 4 5 6 7 8
材料内容
份数
申报须知（附件 4-2）
2 共三页
项目申报表（附件
2 4-3）共两页
患者家庭户口本复印
2 件
患者监护人身份证复
2 印件
患者身份证复印件
2
患者及患者监护人联
2 系方式
低保证明
2
诊断证明（医生手写、 2
患者监护人身份证复印件
患者如果没有身份证则无需递交此项
需提供至少两位家庭成员的联系方式
低保家庭需提供低保证复印件及编号 三级甲等医院出具的白血病或其他血液病诊 断证明；诊断证明中务必写清：患者姓名、疾 病诊断类型、疾病危险程度（标危/中危/高 危）、现治疗阶段、预计治疗时长、预计治疗 花费（可选）。
天使妈妈基金贫困患儿登记表
所属项目：________________ 档案编号：_______________ “天使妈妈基金”贫困患儿登记表患儿姓名：性别：出生日期：年月日通信地址：省市（县）患儿家属联系方式：电话：手机号：邮编：申报日期：年月日申请救助须知1.所有向天使妈妈基金申请救助的孩子须填写《天使妈妈基金贫困患儿登记表》，并提供相应的证明材料。
该登记表格的解释权归天使妈妈基金；2.天使妈妈基金的救助范围为0-14岁预后良好的贫困家庭儿童和孤残儿童；在烧烫伤患儿的救助上，天使妈妈的救助只限于功能整形，美容整形不在救助之列。
功能整形和美容整形的界定依据医院方面的评定。
3.患儿申报资料审核通过后，不代表天使妈妈基金会负担患儿所有的医疗费用。
医疗费用以家人自筹资金为主，社会捐款为辅。
4.天使妈妈基金统一协调安排患儿在合作医院的就治。
患儿手术方案认定以及手术后果由患儿监护人承担；5.患儿的所有申报资料由患儿的法定监护人负责填报，可以由志愿者协助，并保证所有资料的真实性和完整性；对申报资料中出现的虚假、伪造或隐瞒等行为，天使妈妈基金将追索其所获得的全部医疗资助，情节严重者将对其采取行政或法律手段进行诉讼；6.所有得到医疗资助的患儿监护人均有责任和义务配合天使妈妈基金用于公益目的宣传和采访活动，并同意使用照片、录像等资料；7.所有资助款（含所有捐款）原则上只能用于医疗，直接打到患儿所在医院的账户上，出院时，剩余资助款将全部退回天使妈妈基金账户上。
如果患儿监护人未经天使妈妈基金同意擅自取走剩余资助款，或者临出院是擅自开出超出孩子正常用药剂量的药品，天使妈妈基金将会追索剩余的资助款，情节严重者将对之采取行政或法律手段进行诉讼；8.指定捐款如果超出患儿的治疗费用，在患儿治疗结束半年后，将转给其他需要帮助的孩子。
9.出院后，如果患儿监护人回住地办理社保或新农合等医保报销的，天使妈妈倡议患儿监护人将报销部分捐赠给天使妈妈基金用于帮助其他孩子。