干细胞移植申请表
校验申请表
批准文号：字（）第号医疗机构校验申请书申请单位（章）法定代表人（主要负责人）（章）（医疗机构代码）申请日期年月日中华人民共和国卫生部制附表14—2医疗机构简况（）所有制形式(1)全民(2)集体(3)私人(4)中外合资合作(5)其它服务对象(1) 社会(2) 内部(3) 社会+内部（）医疗机构地址服务方式□门诊□急诊□住院□家庭病房□巡诊□其他附表5—3—1医疗机构医疗科目申请表请在□中划“√”代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注□01.预防保健科□05.04 优生学专业□05.05 生育健康与不育症专业□02.全科医疗科□05.06其他□03内科□03.01呼吸内科专业□06.妇女保健科□03.02消化内科专业□06.01青春期保健科□03.03神经内科专业□06.02围产期保健科□03.04心血管内科专业□06.03更年期保健科□03.05 血液内科专业□06.04妇女心理卫生专业□03.06肾病学专业□06.05妇女营养卫生专业□03.07内分泌专业□06.06其他□03.08免疫学专业□03.09变态反应专业□07.儿科□03.10老年病专业□07.01新生儿专业□03.11其他□07.02小儿传染病专业□07.03小儿消化专业□04.外科□07.04小儿呼吸专业□04.01普通外科专业□07.05小儿心脏病专业□04.01.01 肝脏移植项目□07.06小儿肾病专业□04.01.02 胰腺移植项目□07.07小儿血液病专业□04.01.03 小肠移植项目□07.08小儿神经病学专业□04.02神经外科专业□07.09小儿内分泌专业□04.03骨科专业□07.10小儿遗传病专业□04.04泌尿外科专业□07.11小儿免疫专业□04.04.01 肾脏移植项目□07.12其他□04.05胸外科专业□04.05.01肺脏移植项目□08. 小儿外科□04.06心脏大血管外科专业□08.01 小而普通外科专业□04.06.01 心脏移植项目□08.02 小儿骨科专业□04.07 烧伤科专业□08.03 小儿泌尿外科专业□04.08 整形外科专业□08.04 小儿胸心外科专业□04.09 其他□08.05 小儿神经外科专业□05. 妇产科□08.06 其他□05.01 妇科专业□05.02 产科专业□09. 儿科保健科□05.03 计划生育专业□09.01 儿童生长发育专业附表5—3—2医疗机构医疗科目申请表请在□中划“√”代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注□09.02儿童营养专业□15.05社区防治专业□09.03儿童心理卫生专业□15.06临床心理专业□09.04儿童五官保健专业□15.07司法精神专业□09.05儿童康复专业□15.08其他□09.06其他□16.传染科□10.眼科□16.01肠道传染病专业□16.02呼吸到传染病专业□11.耳鼻咽喉科□16.03肝炎专业□11.01耳科专业□16.04 虫媒传染病专业□11.02 鼻科专业□16.05动物源性传染病专业□11.03咽喉科专业□16.06蠕虫病专业□11.04其他□16.07其他□12.口腔科□17.结核病科□12.01口腔内科专业□12.02口腔额面外科专业□18.地方病科□12.03正畸专业□12.04 口腔修复专业□19.肿瘤科□12.05口腔预防保健专业□12.06其他□20.急诊医学科□13.皮肤科□21.康复医学科□13.01皮肤病专业□13.02性传播疾病专业□22.运动医学科□13.03其他□23.职业病科□14.医疗美容科□23.01职业中毒专业□23.02尘肺专业□15. 精神科□23.03放射病专业□15.01 精神病专业□23.04物理因素损伤专业□15.02 精神卫生专业□23.05 职业健康监护专业□15.03 药物依赖专业□23.06 其他□15.04 精神康复专业附表5—3—3医疗机构医疗科目申请表请在□中划“√”代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注□24.临终关怀科□50.01内科专业□50.02外科专业□25.特种医学与军事科学科□50.03妇产科专业□50.04儿科专业□26.麻醉科□50.05皮肤科专业□50.06眼科专业□27.疼痛科□50.07耳鼻咽喉科专业□50.08口腔科专业□30.医学检验科□50.09肿瘤科专业□30.01临床体液、血液专业□50.10骨伤科专业□30.02临床微生物学专业□50.11肛肠科专业□30.03临床化学检验专业□50.12老年病科专业□30.04 临床免疫、血清学专业□50.13针灸科专业□30.05临床细胞分子遗传学专业□50.14推拿科专业□30.06其他□50.15康复医学专业□50.16急诊科专业□31.病理科□50.17预防保健科专业□50.18其他□32.医学影像科□32.01X线诊断专业□51.民族医学科□32.02CT诊断专业□51.01维吾尔医学□32.03磁共振成像诊断专业□51.02藏医学□32.04核医学专业□51.03蒙医学□32.05超生诊断专业□51.04彝医学□32.06心电诊断专业□51.05傣医学□32.07脑电及脑血流图诊断专业□51.06其他□32.08神经肌肉电图专业□32.09介入放射学专业□52.中西医结合科□32.10放射治疗专业□32.11其他非血缘造血干细胞移植技术临床应用非血缘造血干细胞采集技术临床应用□50. 中医科附表14—5仪器设备情况附表14—6上一年度工作情况附表14—7提交文件、证件及上级主管部门意见、校验人员意见附表14—8校验结论登记事项附表14—9医疗机构校验归档、公告情况办理人签字：日期：受理人签字：日期：。
脐血干细胞移植知情同意书
附件 1 与本项目相关的《知情同意书》样本山西医学科学院山西大医院脐血干细胞移植患者知情同意书患者姓名年龄性别住院号疾病介绍和治疗建议：医生已告知我需要进行__________________________ 治疗。
治疗的适应症及术前准备一般流程：1. ______________________________________________________ 移植术前讨论参加人员： _____________________________________________________ 。
2. ______________________________________________________ 目前治疗患者本病的方法： ___________________________________________________ 。
3.脐血干细胞移植的适应症：<1>.患者疾病诊断明确；<2>.结合患者的具体情况，目前脐血干细胞移植为治愈疾病的较合适选择；<3>.患者查体无脐血干细胞移植的禁忌症，符合移植要求；<4>.有可以采用的脐血干细胞来源及必要的经济支持。
4.移植术前的准备：<1>.已对患者病情进行评估，已完成供患者查体，并再次确认HSCT的适应症及移植时机；<2>.根据需要对患者、供者及其家属提供必要的指导；<3>.患者与供者关系： _______________ ,HLA相合情况：_____________ 相合。
<4>.预处理方案为： _____________________ ，移植物来源：_____________ 。
5.移植的一般流程：<1>.患者药浴，进洁净室，行中心静脉插管。
<2>.进行移植前预处理（方案如上所述）。
<3>.按常规进行骨髓和/或外周血造血干细胞输注。
异基因造血干细胞移植的申请流程
异基因造血干细胞移植的申请流程下载提示：该文档是本店铺精心编制而成的，希望大家下载后，能够帮助大家解决实际问题。
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自体骨髓 外周血造血干细胞移植(AST)患者知情同意书
5)复发：HSCT后血液病仍存在复发风险。相应措施包括：定期随访；维持治疗（包括，化疗）；免疫治疗（IL-II；CIK等）；二次自体移植等；异基因移植；
6)其他合并症：出血；贫血；不育；继发肿瘤等。应对措施包括血象监测，输血，酌情提前保存生殖细胞，相应化疗等。
4.其它特殊交代：
<1>．患者疾病诊断明确；
<2>．结合患者的具体情况，目前AST为治疗疾病的较合适的选择；
<3>．患者查体无AST的禁忌症，符合AST的要求；
<4>.有冻存的可以应用的自体造血干细胞及必要的经济支持。
4．AST前的准备：
<1>．已对患者病情进行评估，并再次确认AST的适应症及移植时机；
<2>．根据需要对患者、供者及其家属提供必要的指导；
2)骨髓或外周血造血干细胞输注过程中可能会发生过敏反应和急性左心衰竭；预防措施为输注前应用抗过敏药物、监测出入量及输液速度；
3)感染：接受移植患者属免疫功能低下人群，易患各种病原导致的感染，内源性病原可活化为活动性感染。感染的临床表现不典型，不同于免疫功能正常病人，病情变化快，抗感染治疗难度大。各种抗感染药物及支持措施的应用大大改进了疗效，但重度感染仍可危及生命；
3.我理解此治疗可能发生的风险和医生的对策：
1)主要脏器损害：原因包括既往化疗药物累积毒性、预处理药物毒性、感染、贫血、出血等因素和其它具有使用适应症的药物可能的副作用。心脏、肝、肾、肺、脑等主要脏器的重度损害可危及生命，轻度脏器损害可恢复。相应防治措施会尽可能减少上述因素的损害程度，但不能完全杜绝上述损害的发生；
医生签名签名日期年月日
自体
自体骨髓/外周血造血干细胞移植（AST）患者知情同意书
中国造血干细胞捐献者资料库分库(登记)申请表【模板】
中国造血干细胞捐献者资料库分库（登记）申请表
申请表填写要求
1.各省、自治区、直辖市红十字会申请建立分库时，在正式行文申请后需附上此表。
2.详细填写所有栏目，填写前请仔细阅读《中国造血干细胞捐献者资料库规程》和《中国造血干细
胞捐献者资料库管理办法》。
3.申请表一律采用A4幅面纸，填写内容需打印填入，对篇幅不够的栏目可自行加页。
4.此表内容必须真实，不得涂改。
5.部分栏目填写要求：
单位名称——指拟申报“中国造血干细胞捐献者资料库分库”的正式名称。
举办单位——指申请分库的省、自治区、直辖市红十字会。
负责人——指主管分库工作的领导。
机构规格——指已申请到独立编制的分库的级别，未申请到编制的不填
依据文件——指批准编制的文件号。
基本设备——办公设备指注明办公室有的设备。
计算机设备，请列出目前具备的真实情况，在□内打√
6.已申请独立编制的单位，将编制批件等有关材料复印件一并随表附上。
7.填写申请书时，如有不明之处，可向中国造血干细胞捐献者资料库管理中心（电话********，********-
706）进一步咨询。
中国造血干细胞捐献者资料库管理中心
基本情况
分库工作人员情况。
骨髓库入库申请表
骨髓库入库申请表【最新版】目录1.骨髓库入库申请表的概述2.骨髓库入库申请表的内容3.骨髓库入库申请表的填写要求4.骨髓库入库申请表的提交流程5.骨髓库入库申请表的重要性正文一、骨髓库入库申请表的概述骨髓库入库申请表是用于志愿者加入骨髓库的一项重要文件，旨在为需要骨髓移植的患者提供配型合适的造血干细胞。
志愿者在填写这份申请表时，需要提供详细的个人信息以及健康状况，以便骨髓库对志愿者进行评估。
二、骨髓库入库申请表的内容骨髓库入库申请表通常包括以下几个部分：1.个人基本信息：包括姓名、性别、年龄、身份证号、联系方式等。
2.健康状况：包括身体健康状况、既往病史、家族病史等。
3.献血经历：包括献血次数、最近一次献血时间等。
4.志愿者声明：志愿者需在表格上签字，表示自愿加入骨髓库，并承诺在需要时捐献造血干细胞。
三、骨髓库入库申请表的填写要求在填写骨髓库入库申请表时，需要注意以下几点：1.信息真实：志愿者需如实填写个人信息和健康状况，不得隐瞒或虚报。
2.字迹清晰：填写申请表时，字迹要清晰工整，以免造成信息识别错误。
3.完整无缺：确保申请表上的所有内容都已填写完整，不要遗漏任何一项。
四、骨髓库入库申请表的提交流程1.志愿者在填写完骨髓库入库申请表后，需携带身份证、献血证等相关证件到当地骨髓库提交申请。
2.骨髓库工作人员会对志愿者的申请表进行审核，确认信息无误后，会为志愿者进行血样采集。
3.血样采集完成后，骨髓库会对志愿者的血样进行 HLA（人类白细胞抗原）分型检测。
4.检测结果出来后，骨髓库会通知志愿者，如检测结果符合要求，志愿者正式成为骨髓库的志愿者。
五、骨髓库入库申请表的重要性骨髓库入库申请表对于骨髓库的运作具有重要意义。
首先，它有助于骨髓库收集志愿者的信息，为需要骨髓移植的患者提供更多配型合适的造血干细胞；其次，申请表上的信息有助于骨髓库对志愿者进行评估，确保志愿者的健康状况符合捐献要求。
山东省器官移植医院开展活体移植申请审核表
山东省器官移植医院开展活体移植申请审核表
申请医院
申请日期
拟实施活体
移植类别
受者
姓名
受者
年龄
供者
姓名
供者年龄
供、受者关系
受者病历摘要及供者基本情况介绍
申请医院伦理委员会审查意见
伦理委员会负责人签字：申请单位盖章：
年月日
提
交
材
料
1、由活体器官捐献人及其具有完全民事行为能力的父母、成年子女（已结婚的捐献人还应当包括其配偶）共同签署的捐献人自愿、无偿捐献器官的书面意愿和活体器官接受人同意接受捐献人捐献器官的书面意愿原件及体器官捐献人与接受人的身份证明以及双方第二代居民身份证、户口本原件原件及复印件（）
3、由户籍所在地公安机关出具的能反映活体器官捐献人与接受人亲属关系的户籍证明原件及复印件（）
4、活体器官捐献人与接受人属于配偶关系，提交结婚证原件或者已有生育子女的证明原件及复印件（）
5、移植医院伦理委员会审查和讨论意见原件和复印件。（）
省专家组审核意见
专家签字：
年月日
省卫生厅审核意见
负责人签字（盖章）：
单位盖章：
年月日
干细胞捐献病人申请书模板(3篇)
第1篇尊敬的干细胞捐献中心：我谨以此申请书，诚挚地表达我加入干细胞捐献行列的强烈意愿。
在此，我郑重承诺，将尽我所能，为那些需要干细胞移植的患者提供帮助，为人类的健康事业贡献自己的一份力量。
一、基本信息姓名：____________________性别：____________________年龄：____________________身份证号：____________________联系电话：____________________电子邮箱：____________________居住地址：____________________二、申请理由1. 捐献意愿作为一名具有高度社会责任感的公民，我深知干细胞移植在治疗血液病、癌症等疾病中的重要作用。
在了解到干细胞捐献的意义和价值后，我毫不犹豫地决定加入捐献行列，为那些身处困境的患者提供生的希望。
2. 健康状况我身体健康，无遗传病史和传染性疾病，符合干细胞捐献的基本条件。
在过去的几年里，我积极参加体育锻炼，增强体质，为捐献做好准备。
3. 价值观我相信，生命的价值在于奉献。
通过干细胞捐献，我能够帮助他人重获健康，实现自己的人生价值。
同时，这也是对人类医学进步的积极响应，为推动我国干细胞移植事业的发展贡献力量。
三、捐献承诺1. 遵守捐献规定我承诺将严格遵守干细胞捐献的相关法律法规，积极配合捐献中心的工作，确保捐献过程的安全、顺利进行。
2. 保护患者隐私我承诺在捐献过程中，尊重患者的隐私权，不泄露患者信息，为患者提供人性化的关怀。
3. 坚持捐献信念我深知捐献过程可能带来的风险，但我依然坚定信念，勇往直前。
在捐献过程中，我会积极配合医护人员的工作，确保捐献顺利进行。
四、捐献流程1. 咨询了解在了解干细胞捐献的相关知识后，我决定加入捐献行列。
在此，我感谢捐献中心为我提供的信息和指导。
2. 填写申请根据捐献中心的指示，我认真填写了此申请书，并提交了相关材料。
3. 体检筛查捐献中心将对我进行体检筛查，确保我符合捐献条件。