各级医疗机构医院临床营养科建设管理考察明细表(2020年版)
临床营养科建设与管理指南(试行)
临床营养科建设与管理指南(试行)临床营养科建设与管理指南（试行）为了规范化建设和管理医疗机构临床营养科，促进临床营养学的发展，提高营养诊疗水平，保证医疗质量和医疗安全，根据相关法律法规，制定本指南。
三级医院和具备条件的二级医院应设立临床营养科，其他医院可设立营养诊室。
临床营养科是对营养代谢病患者进行营养诊断和治疗的业务科室，应在医院医疗管理部门领导下开展工作。
各级地方卫生行政部门应加强对临床营养科的指导和监督；医院应加强对临床营养科的规范化建设和管理，保证临床营养科按照安全、准确、及时、经济、便民和保护患者隐私的原则，开展营养诊疗工作。
临床营养科应具备与其功能和任务相适应的场所、设施、仪器设备和人员等条件，包括医疗区和营养治疗制备区。
有条件的医院可设置营养病房。
临床营养科的人员配备和岗位设置应满足完整临床营养诊治流程及支持保障的需要。
其中营养医师人数与医院床位数之比应至少为1：150，营养技师应按照与营养医师1：1的比例配备，营养护士应不少于3人。
营养病房护士的配置应当达到病房护士配置标准。
临床营养科主任应具有医学本科以上学历和相应医疗专业副高级以上技术职务任职资格（三级医院），或医学专科以上学历和相应医疗专业中级以上技术职务任职资格（二级医院），且从事临床营养诊疗工作5年以上。
临床营养科主任负责本科室的医疗、教学、科研和行政管理工作，是临床营养科诊疗质量和学科建设的第一责任人。
营养医师应当具有临床执业医师资格，并通过临床营养专业教育或经过临床营养专业培训并考核合格，负责全面营养诊疗工作。
营养技师应当具有健康或食品相关专业专科以上学历，并经过临床营养专业培训并考核合格，负责营养检测、营养治疗膳食和肠内营养制剂的配制等营养技术工作。
第十二条规定，营养护士需要具备临床执业护士资格，通过临床营养专业培训并考核合格，负责营养护理工作以及医院感染预防与控制、场外营养制剂的配置等技术工作。
第十三条规定，临床营养科需要配备营养检测和评价、营养治疗制备所需的各种仪器设备。
临床营养科建设和管理指南(试行)考核标准
配制工作完成规范。
３.治疗膳食配制
根据营养治疗医嘱编制治疗膳食食谱,并指导专业操作人员制作。
Ｉ.治疗膳食种类:低蛋白、高蛋白、低脂、低胆固醇、低碳水化合物、高膳食纤维、少渣、低盐、无盐、低钠、高钾、低钾、糖尿病、低嘌呤等;
IＩ。治疗膳食就餐率10０%。
４分
查膳食通知单、称重单、配餐单、病历等;
治疗膳食开展少于５种得1分、5—1０种得２分、10种以上得3分;
根据营养治疗医嘱配制肠内营养制剂。
I、根据患者病情变化与个体情况制定、调整营养治疗方案;
II。完成肠内营养制剂从准备－制作－分发全过程。
2分
配制工作完成规范。
2。肠外营养制剂配制
根据营养治疗医嘱配制肠外营养制剂。
Ｉ、根据患者病情变化与个体情况制定、调整营养治疗方案;
ＩI.配制中执行“三查七对”制度,按照药物相容性与配伍禁忌,遵守无菌操作要求。
０、25分
0.25分
0.25分
0、25分
0、5分
0。5分
有制度汇编;
有制度汇编;
有制度汇编;
有制度汇编;
有制度汇编,查考核记录;
有制度汇编,查感染管理记录。
营养治疗制备工作:
I.肠外营养配制室工作制度;
II、肠内营养配制室工作制度;
IIＩ、治疗膳食配制室工作制度;
IＶ.餐前检查制度;
V。卫生制度。
治疗膳食种类、数量、质量、卫生情况等经营养技师检查确认后方可发送至各病区患者床前;
仪器设备专人操作管理、建立使用卡与维修记录;
0。２５分
１分
０、２5分
0.25分
有制度汇编;
个体化营养治疗方案专科管理1分;
有制度汇编,查设备维修使用记录;
临床营养科建设与管理实施细则及考核标准
临床营养科建设与管理实施细则及考核标准第一章总则第一条为了加强临床营养科建设与管理，提高临床营养诊疗能力和服务水平，保障医疗质量和安全，根据《医疗机构管理条例》、《医疗机构临床营养科建设与管理指南》等法律法规，制定本实施细则。
第二条本细则适用于重庆市各级各类医疗机构临床营养科的建设与管理。
第三条临床营养科建设与管理应遵循以下原则：（一）科学性、实用性、安全性、经济性；（二）以患者为中心，保障患者营养需求；（三）强化内部管理，提高服务质量；（四）注重人才培养，提高专业技术水平；（五）推进信息化建设，提高管理效率。
第四条重庆市卫生健康委员会负责对全市临床营养科建设与管理进行指导和监督，各级卫生健康行政部门负责辖区内临床营养科建设与管理的组织实施和监督管理。
第二章组织架构与人员配备第五条临床营养科应在医疗机构内部独立设置，并根据医疗机构规模、业务需求和患者数量，合理配置专业技术人员。
第六条临床营养科负责人应具有中级及以上专业技术职称，具备丰富的临床营养诊疗经验和组织管理能力。
第七条临床营养科人员应具备以下条件：（一）具有临床营养相关专业学历；（二）经过专业培训并取得相应资格证书；（三）熟悉临床营养诊疗流程和营养管理规范；（四）具备良好的沟通能力和团队合作精神。
第三章业务范围与工作内容第八条临床营养科负责以下患者诊治：（一）可独立诊治因摄入营养物质不足、过多或比例不当引起的原发性营养失调的患者；（二）可与临床各科室联合诊治因器质性或功能性疾病、创伤应激以及特殊生理性因素等各种原因引起的继发性营养失调的患者；（三）可与临床各科室联合诊治因代谢障碍引起的代谢病的患者。
第九条临床营养科应开展以下工作：（一）营养评估：对患者进行营养状况评估，制定个性化的营养治疗方案；（二）营养治疗：根据营养治疗方案，为患者提供治疗膳食、肠内、外营养支持；（三）营养教育：对患者及家属进行营养知识教育和指导，提高患者自我管理能力；（四）营养科研：开展临床营养相关研究，提高临床营养诊疗水平；（五）营养培训：组织临床营养相关培训，提高医疗机构临床营养诊疗能力。
临床营养科建设与管理指南
附件3临床营养科建设与管理指南（试行）第一章总则第一条为指导和加强医疗机构临床营养科的规范化建设和管理，促进临床营养学的发展，提高营养诊疗水平，保证医疗质量和医疗安全，根据《执业医师法》、《医疗机构管理条例》和《护士条例》等有关法律法规，制定本指南。
第二条三级医院和具备条件的二级医院应设立临床营养科，其他医院可设立营养诊室。
第三条临床营养科是对各种原因引起的营养代谢病（包括营养失调）的患者通过营养检测和评价进行营养诊断，并使用药品或非药品类营养治疗产品对患者进行营养治疗的业务科室。
第四条临床营养科应在医院医疗管理部门领导下开展工作。
第五条各级地方卫生行政部门应加强对临床营养科的指导和监督；医院应加强对临床营养科的规范化建设和管理，落实其功能任务，保证临床营养科按照安全、准确、及时、经济、便民和保护患者隐私的原则，开展营养诊疗工作。
第二章执业条件第六条临床营养科应具备与其功能和任务相适应的场所、设施、仪器设备和人员等条件。
第七条临床营养科应当设置医疗区和营养治疗制备区。
医疗区应包括营养门诊、营养代谢实验室（可设在检验科）；营养治疗制备区应包括治疗膳食配制室、肠内营养配制室和肠外营养配制室。
有条件的医院可设置营养病房。
第八条临床营养科的人员配备和岗位设置应满足完整临床营养诊治流程及支持保障的需要。
其中营养医师人数与医院床位数之比应至少为1：150，营养技师应按照与营养医师1：1的比例配备，营养护士应不少于3人。
营养病房护士的配置应当达到病房护士配置标准。
第九条三级医院临床营养科主任应具有医学本科以上学历和相应医疗专业副高级以上技术职务任职资格。
二级医院临床营养科主任应具有医学专科以上学历和相应医疗专业中级以上技术职务任职资格，且从事临床营养诊疗工作5年以上。
临床营养科主任负责本科室的医疗、教学、科研和行政管理工作，是临床营养科诊疗质量和学科建设的第一责任人。
第十条营养医师应当具有临床执业医师资格，并通过临床营养专业教育或经过临床营养专业培训并考核合格，负责全面营养诊疗工作。
国家卫生健康委办公厅关于印发临床营养科建设与管理指南（试行）的通知
国家卫生健康委办公厅关于印发临床营养科建设与管理指南（试行）的通知文章属性•【制定机关】国家卫生健康委员会•【公布日期】2022.03.18•【文号】国卫办医函〔2022〕76号•【施行日期】2022.03.18•【效力等级】部门规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】卫生医药、计划生育其他规定正文国家卫生健康委办公厅关于印发临床营养科建设与管理指南（试行）的通知国卫办医函〔2022〕76号各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团卫生健康委：为指导和规范医疗机构临床营养科建设与管理，我委组织制定了《临床营养科建设与管理指南（试行）》（以下简称《指南》），现印发给你们。
已设立临床营养科的医疗机构，要按照《指南》要求加强建设和管理，不断提高本机构临床营养诊疗能力。
鼓励尚未设立临床营养科的医疗机构，根据《指南》要求，逐步建立规范化的临床营养科。
国家卫生健康委办公厅2022年3月18日临床营养科建设与管理指南（试行）第一条为指导和规范医疗机构临床营养科建设与管理，提高临床营养诊疗能力和服务水平，保障医疗质量和安全，根据《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》《中华人民共和国医师法》《医疗机构管理条例》《健康中国行动（2019-2030年）》《国民营养计划（2017-2030年）》等法律法规文件，制定本指南。
第二条本指南是医疗机构设置临床营养科和开展相关医疗服务的基本要求。
二级以上综合医院以及肿瘤、儿童、精神等专科医院设置临床营养科，应当按照本指南进行建设和管理。
鼓励有条件的其他医疗机构参照本指南设置、建设和管理临床营养科。
医疗机构开展儿童营养与喂养服务，应当按照儿童喂养与营养指导等相关技术规范加强管理。
第三条医疗机构内独立开展临床营养诊疗服务的临床科室，名称统一为临床营养科。
有条件的医疗机构可开设临床营养科病房，为住院患者提供临床营养诊疗服务。
第四条临床营养科应当开展以下工作：（一）营养筛查与评估、营养诊断、营养治疗、营养宣教的实施与监督；（二）根据临床需求，参与特殊、疑难、危重及大手术患者会诊，或加入MDT 团队；（三）按需提供医疗膳食、肠内、肠外营养建议或处方；（四）规范管理、监督肠外营养执行；（五）规范管理医疗膳食业务；（六）规范指导特殊医学用途食品使用；（七）制定并组织实施本机构的临床营养相关工作规范。
临床营养科建设与管理指南
附件3临床营养科建设与管理指南（试行）第一章总则第一条为指导和加强医疗机构临床营养科的规范化建设和管理，促进临床营养学的发展，提高营养诊疗水平，保证医疗质量和医疗安全，根据《执业医师法》、《医疗机构管理条例》和《护士条例》等有关法律法规，制定本指南。
第二条三级医院和具备条件的二级医院应设立临床营养科，其他医院可设立营养诊室。
第三条临床营养科是对各种原因引起的营养代谢病（包括营养失调）的患者通过营养检测和评价进行营养诊断，并使用药品或非药品类营养治疗产品对患者进行营养治疗的业务科室。
第四条临床营养科应在医院医疗管理部门领导下开展工作。
第五条各级地方卫生行政部门应加强对临床营养科的指导和监督；医院应加强对临床营养科的规范化建设和管理，落实其功能任务，保证临床营养科按照安全、准确、及时、经济、便民和保护患者隐私的原则，开展营养诊疗工作。
第二章执业条件第六条临床营养科应具备与其功能和任务相适应的场所、设施、仪器设备和人员等条件。
第七条临床营养科应当设置医疗区和营养治疗制备区。
医疗区应包括营养门诊、营养代谢实验室（可设在检验科）；营养治疗制备区应包括治疗膳食配制室、肠内营养配制室和肠外营养配制室。
有条件的医院可设置营养病房。
第八条临床营养科的人员配备和岗位设置应满足完整临床营养诊治流程及支持保障的需要。
其中营养医师人数与医院床位数之比应至少为1：150，营养技师应按照与营养医师1：1的比例配备，营养护士应不少于3人。
营养病房护士的配置应当达到病房护士配置标准。
第九条三级医院临床营养科主任应具有医学本科以上学历和相应医疗专业副高级以上技术职务任职资格。
二级医院临床营养科主任应具有医学专科以上学历和相应医疗专业中级以上技术职务任职资格，且从事临床营养诊疗工作5年以上。
临床营养科主任负责本科室的医疗、教学、科研和行政管理工作，是临床营养科诊疗质量和学科建设的第一责任人。
第十条营养医师应当具有临床执业医师资格，并通过临床营养专业教育或经过临床营养专业培训并考核合格，负责全面营养诊疗工作。
临床营养科建设与管理实施细则及考核标准
“临床营养科建设与管理指南”实施细则——I级标准化临床营养科建设示范基地一、临床营养科的业务范围（一）临床营养科负责诊治以下患者：1.可独立诊治因摄入营养物质不足、过多或比例不当引起的原发性营养失调的患者。
例如摄入蛋白质不足引起蛋白质缺乏症、能量摄入超过消耗引起肥胖病等。
2.可与临床各科室联合诊治因器质性或功能性疾病、创伤应激以及特殊生理性因素等各种原因引起的继发性营养失调的患者：（1）进食障碍：如口、咽、食管疾病所致摄食困难，精神因素所致摄食过少、过多或偏食等。
（2）消化、吸收障碍：消化道疾病如慢性腹泻、炎症性肠病等、短肠综合征或某些药物如新霉素、考来烯胺等所致。
（3）物质合成障碍：如肝硬化失代偿期白蛋白合成障碍引起的低白蛋白血症等。
（4）机体对营养需求的改变：如肿瘤等慢性消耗性疾病、手术等创伤应激以及生长发育、妊娠、中老年等特殊生理性因素。
（5）排泄失常：如多尿可致失水、腹泻可致低钾、长期大量蛋白尿可致低白蛋白血症等。
3.可与临床各科室联合诊治因代谢障碍引起的代谢病的患者：（1）蛋白质代谢障碍：继发于器官疾病，如严重肝病时的低白蛋白血症等；先天性代谢缺陷，如苯丙酮尿症、血红蛋白病等。
（2）糖代谢障碍：各种原因所致糖尿病及糖耐量减低以及低血糖症等；先天性代谢缺陷，如果糖不耐受症、半乳糖血症等。
（3）脂类代谢障碍：主要表现为血脂或脂蛋白异常的疾病，可为原发性代谢紊乱或继发于糖尿病、甲状腺功能减退等。
（4）水、电解质代谢障碍：多为继发性。
（5）矿物质代谢障碍：如铜代谢异常所致肝豆状核变性、铁代谢异常所致含铁血黄素沉着症、钙磷代谢异常所致骨质疏松症等。
（6）其他代谢障碍：如嘌呤代谢障碍所致痛风、卟啉代谢障碍所致血卟啉病等。
（二）临床营养科通过参与院内、外营养会诊，或在有条件的医院组织对住院患者定期进行营养风险筛查，通过营养检测、评估和诊断，筛查出患有营养病（营养失调）和代谢病的患者。
对于其中需要使用治疗膳食、肠内营养和肠外营养的患者，临床营养科应积极采取营养治疗。
临床营养科建设及管理指南考核标准
附件 4临床营养科建设和管理指南（试行）核查标准临床营养科建设和管理指南（试行）核查标准满分为100 分，临床营养科设置试点期间依照该核查标准进行试点医院的不如期核查和终期查收。
项目内容细则说明分值备注一、临床营养科科室建制21 分1. 科室性质依照国家卫生行政部门的规依照临床营养科的功能，临床营养科医疗业务工作由业 5 分不吻合者全部扣除。
定，医疗机构临床营养科是业务院长领导医务科管理，实行科主任负责制。
务科室。
2. 科室各功I.一致名称“临床营养科” ；I. 科室及功能区标志明显，可与医院内其他科室样式、8 分科室名称不符本项全能区划分II.分为医疗区和营养治疗制规格一致；部扣除；备区；II. 医疗区应包括营养门诊、营养代谢实验室（可单独设营养门诊、营养代谢III.医疗区和营养治疗制备区置或位于医院检验科内）；实验室、肠内营养配均应在临床营养科科主任的领III. 营养治疗制备区应包括治疗饮食配制室、肠内营养制室、治疗饮食配制导下完成相应的医疗服务工配制室，肠外营养配制室（可位于 PIVAS内或单独设置）；室、肠外营养配制室作。
IV. 治疗饮食配制室负责患者治疗饮食的配制工作，是临缺项或名称不符各扣床营养科的组成部分，应与医院后勤部门分开管理。
分；治疗饮食配制室不属于临床营养科管理扣4 分。
3. 科室医护I. 科主任：科室诊疗质量和学I. 三级医院临床营养科主任应拥有医学本科以上学历，8 分查毕业证、执业证书、人员组成科建设的第一责任人；二级医院临床营养科主任应拥有医学专科以上学历，相培训证；II. 依照医院职称系列编制有应医疗专业中级以上技术职务任职资格；科主任、营养医师、医师、技师、护士 , 各专业人员II. 营养医师应当拥有执业医师资格，并经过营养专业营养技师、营养护士与床位比率：教育或经过临床营养专业培训并核查合格，装备最少达各占 2分；a. 营养医师最少为 1:150 ；到规定人数的 75%；得分计算 =2÷应有人b. 营养技师很多于营养医师III. 营养技师应当拥有健康或食品相关专业专科以上学员数×本质人员数。
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医院名称：评分：2020年月日
项目
考察内容和要求
检查方式与评分标准
标准分
扣分依据
得分
一、科室设置 10分
1-1科室定位与管理：临床营养科定位准确，院领导高度重视科室的建设发展与管理。
要求：
1-1-1临床营养科标牌和办公区
1-1-2临床营养科成立的文件和医技科室定位、绩效发放标准的文件
其他途径转岗人员未取得卫健委营养师职称者，不计算为营养师；
2-3-3护士数量符合，得0.5分；取得临床营养专科护士资格者可加0.5分
上述不符合要求不得分
3分
2-3 营养管理、营养配餐员及营养厨师人员要求：
2-3-1营养食堂管理员：1人，要求食品营养、烹饪专业或餐饮、行政管理中专以上学历，和或具备三级以上厨师资格。
3-2-2 抽查1人，不能自述每日工作量与时间分配，无法提供工作量记录的，不得分
抽查营养医生、营养师、营养护士各1名，采用统一题库的三基试卷进行考核，80分及格（科室少于3人的全部参加考试），不及格者不得分
16分
3-3 科室质控工作管理有序，质控信息报送及时准确完整，整改措施落实到位。
3-3-1 制定科室质量与安全管理工作计划并实施，建立科室质量与安全工作制度和人员职责并落实；
营养治疗制备区应包括营养食堂、肠内营养配制室，肠外营养配制室（可选）。
点位：临床营养科，营养（病员）食堂
1、查询医院管理文件，营养食堂由临床营养科有效管理得1分，由总务处管理不得分；有临床营养科对食堂绩效考核标准得1分，有每月奖惩记录得1分，否则不得分
2、有独立营养门诊得0.5分；有独立办公区得0.5分；制备区与办公区分离，并符合要求得0.5分；有肠内营养配置室得0.5分，否则不得分
工作技能满足临床需求 （6分）
点位：临床营养科、省/市级重点专科
3-2-1采用病例追踪法，随机抽取入院24小时后的住院病历，了解各项临床营养医疗制度的执行情况；其中查房制度1分，饮食医嘱执行制度0.5分，宣教制度1分，病历书写制度1分，住院病人膳食制度1分，营养筛查与风险评定0.5分
采取资料查阅、现场访谈，检查值班交接班、食品卫生、院内感染、成本核算、尝检留样、满意度调查反馈、库房管理、食谱优化等制度，每项0.5分，无记录不得分
1-1-3有分管院长和医务处到临床营养科进行行政查房记录得1分；有每月医务处的质量管理考核记录得0.5分
5分
1-2科室布局与管理：科室命名正确，功能划分合理，组织管理顺畅。
1-2-1营养食堂隶属于临床营养科，或由临床营养科参与管理，有管理讨论记录。
1-2-2分为医疗区和营养治疗制备区。医疗区应包括营养门诊、办公室、教学区等；
2-3-3厨师数量达标得1分，证书符合1分，培训合格率90%得1分；
本款其他职称和来源不得分
6分
三、科室管理和制度 20分
3-1 科室管理
3-1-1有“住院患者的各类膳食的适应证和膳食应用原则”。
3-1-2有“住院患者的各类膳食的适应证和膳食应用原则”手册，并落实。
医务处、临床营养科有季度督查记录；临床医务人员知晓率>80%。
2-3-2营养配餐员：按医院床位1：40配备，初中以上学历，经过科室专业培训考试合格，取得合格证书。
2-3-3营养厨师人数按医院床位1： 50配备，有三级以上厨师证；有省级营养专业培训合格证。
2-3-1管理员资质达标得1分；
2-3-2配餐员数量达标得0.5分；有培训，有考核得0.5分，培训合格率90%以上得1分
点位：人事处
科主任专业（临床医学、医学营养、临床营养、营养与食品卫生等系列），学历本科以上，符合要求得1分；
在岗专职，符合要求得1分；
连续从事营养诊疗满5年，得1分；连续从事临床营养工作满3年得0.5分；
科室负责人为副主任医师以上人员加1分；
上述不符合要求均不得分
4分
2-2 营养技术人员应达到：
2-2-1营养医师：床位达到1:200，具备执业医师资格；
5分
二、人员配备
2-1 科主任负责本科室的医疗、教学、科研和行政管理工作。
2-1-1三级医院科主任应具有临床医学或营养学相关专业本科以上学历和中级以上技术任职资格，并连续从事临床营养诊疗工作5年以上；
2-1-2 二级医院科主任应具有医学专科以上学历和相应医疗专业中级以上技术职务任职资格，并连续从事临床营养诊疗工作3年以上。
2-2-2营养（技）师与营养医师比例1：1-2；
要求医学背景或临床检验、临床营养（医学营养）、食品营养相关专业专科以上学历；
2-2-3营养护士2人，具有执业资格
2-2-1得分=现有人员/应有人员*1计算，符合得1分；
2-2-2具备卫健委营养师职称者为，得分=现有人员/应有人员*1.5；符合得1.5分
3-1-3临床营养科有前款效果评价，并持续改进。
点位：医务处（科）
3-1-1医院明文发布住院患者的各类膳食的适应证和膳食应用原则，得0.5分；
3-1-2临床饮食医嘱执行有督查，医务处有督查记录得0.5分；随机抽查在编临床医师10人，知晓率>80%，得1分，知晓率低于80%，不得分
3-1-3临床营养科务处对临床执行饮食医嘱情况有奖惩得1分；
4分
3-2科室工作制度健全并有执行记录；岗位职责明确，所有岗位工作量均可定量考核；
3-2-1 《XX省医院临床营养科评价标准》（苏卫医〔2010〕73号，下称标准）中规定的科室工作制度，并有执行记录 （5分）
3-2-2 工作人员岗位职责明确，岗位工作量和技能能够满足临床需要，岗位职责明确，所有岗位均能自我描述工作内容与时间分配 （5分）
1-1-3分管院长、医务处每季度行政查房的记录和考核细则
点位：临床营养科办公室；
评分标准：
1-1-1科室名称为临床营养科得0.5分，其他名称均不得分；有临床营养科标牌得0.5分；办公区面积符合《规范》得0.5分；
1-1-2有临床营养科成立文件得0.5分；明文规定为医技科室得1分；按不低于医技科室平均奖金发放得0.5分；否则不得分；
3-3-2 科室设置质控小组和质控信息员，科主任为科室质量与安全管理第一责任人和质控小组组长，相关人员职责明确，履职有力；
3-3-3 科室质量与安全管理各项工作记录及时、完整。