中医胆囊首次病程
(完整)病例-胆囊炎
入院病历姓名：xxx职业:农民性别:女单位:无年龄：33岁入院日期：2018.04。
09民族：汉记录日期:2018。
04.09籍贯：甘肃古浪病史陈述者：患者本人婚否：已婚可靠程度：可靠地址：xxxxxx主诉:右上腹疼痛、口苦1年，加重伴腰痛5天.现病史：患者自诉于入院前1年，无明显诱因出现右上腹疼痛、口苦、口干症状，偶伴有后背胀痛，疼痛于进食油腻食物后加重,休息后缓解。
上述症状时好时坏，患者及家人未重视,未予以治疗.5天前，患者自觉腹痛、口苦口干加重，伴有腰骶部疼痛，在我中心门诊查B超示:慢性胆囊炎、右侧附件囊肿、右肾结石，多发.为明确诊治，今日来我中心就诊,我科以“慢性胆囊炎”收住入院。
患者自发病以来神志清，精神差，饮食尚可，睡眠差，大小便正常,近期体重无明显变化。
既往史：既往胆囊炎病史1年余,否认糖尿病、高血压、冠心病病等慢性病史，否认肝炎、结核、伤寒等传染病史,否认药物过敏史，否认外伤及手术史，预防接种史不祥。
个人史:生于原籍,生活环境尚好，饮食无特殊嗜好.婚育史：适龄结婚，配偶及子女体健。
月经史:16岁月经初潮,量不多,色红质稀，LMP：2018。
3.23，有痛经史及经期全身浮肿史。
家族史：否认家族中有类似遗传性疾病史。
望、闻、切诊：脘腹或胁下胀痛，满闷不舒，攻窜不定，或痛引少腹，得嗳气或矢气则痛减，遇恼怒加重，舌苔薄白，脉弦。
体格检查T:36.4℃ P：76次/分 R:19次/分 BP：110/70mmHg W:57 kg患者发育正常，营养中等,神志清楚，问答切题，自动体位，查体合作。
皮肤粘膜未见黄染及出血点，浅表淋巴结未触及肿大，头颅无畸形，眼睑无水肿，睑结膜无苍白及充血，巩膜无黄染，两侧瞳孔等大同圆，直径2mm,光反射灵敏，外耳道无流脓，乳突无压痛，鼻通气良好,副鼻窦无压痛，口角无歪斜，口唇红润，咽部无充血，扁桃体无肿大，颈部无抵抗感，颈静脉无怒张，甲状腺无肿大，未闻及血管杂音,气管居中，胸廓对称无畸形，肋间隙无增宽，双侧呼吸动度一致，触觉语颤无增减，叩呈清音，肺下界正常范围，听诊双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音。
胆囊结石首程模板
患者，女，41岁，住杭州市滨江区西兴镇协同村，主因“反复右上腹痛一年余，再发四天”入院。
初步诊断：胆囊结石、慢性胆囊炎急性发作。
诊断依据：
1.患者，女，41岁；
2.反复右上腹痛一年余，再发四天；
3.查体：神清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，心肺无殊。
腹平，右上腹压痛阳性，无反跳痛，无肌卫，墨菲氏征阴性，腹部其余部位无压痛，肠鸣音3次/分，移动性浊音阴性；
4.B超（2007－10－01，本院）：胆囊多发结石。
鉴别诊断
1.急性胰腺炎：腹痛多位于左上腹，呕吐后腹痛不缓解，腰部托举痛阳性，化验血尿淀粉酶升高，B超提示胰腺肿大、周围渗出，与该患者临床特点不符，可鉴别；
2.消化性溃疡穿孔：多有溃疡病史，表现为突发上腹部剧烈疼痛，迅速波及全腹，查全腹肌紧张呈板样强直，压痛、反跳痛明显，以上腹部最为显著，肝浊音界消失，腹部立位片可见膈下游离气体。
该患者无上述特点，可排除。
诊疗计划：
1.完善相关检查，积极术前准备。
2.择期行OC或LC。
1.头孢唑肟针（3.0，bid）及替硝唑针（200ml，qd）抗感染，泮托拉唑针（40mg，qd）制酸，硫酸镁解痉，补液，对症及支持治疗。
2.完善相关检查（如MRCP），积极术前准备，限期行OC或LC。
3.如病情加重，有胆囊穿孔可能，须急症手术。
医生：。
胆囊炎的中医治疗
胆囊炎的中医治疗在2000多年前的《黄帝内经》中记载：“胆胀者，胁下痛胀，口中苦，善太息”，此在中医上被称为胆胀病，现在医学称之为胆囊炎。
胆囊炎多分为急性胆囊炎、慢性胆囊炎、胆囊炎合并胆石症、慢性胆囊炎急性发作、慢性胆囊炎合并胆道收缩功能不良以及胆囊炎合并胆石症后胆囊切除术综合征等。
类型众多，中医要求辨证治疗，不可一概而论。
现总结一些专家的诊疗为大家分享：一、胆囊炎早期症状：右胁下时常作痛，舌苔糙垢根厚、质红且干，脉多弦滑而数，大便干结，小溲赤少。
诊断：胆热郁滞，气机不畅，治宜清泻胆热，疏调气机，以缓疼痛。
处方：柴胡60g，黄芩10g，旋覆花10g，片姜黄6g，杏仁10g，苏子梗各10g，焦山楂、神曲、麦芽各10g，槟榔10g，鸡内金10g。
注意：治疗期间必须注意饮食调摄，减少食量，以青菜为主，忌食油腻之品，每天早晨必须走路以助消化。
二、急性发作期症状：多由慢性胆囊炎转来，临床表现为右胁剧烈疼痛拒按，发热，恶寒，呕吐，恶心，舌苔垢厚，心烦急躁，两脉洪滑而数，大便数日未通，小溲赤热诊断：急以清泻胆热，攻下利胆为治，用大柴胡汤加减处方：柴胡6g，大黄3g，枳实6g，黄芩10g，半夏10g，郁金10g，杏仁10g，香附10g。
三、慢性胆囊炎长期不愈者诊疗：轻泻胆热，增强其消化功能，用药沿清热调肝利胆法处方：竹茹6g，陈皮6g，半夏10g，蝉衣6g，杏仁10g，莱菔子6g，焦山楂10g，鸡内金10g。
四、胆囊炎长期发作者症状：脉象细弦，舌红口干，又有阴伤阳亢之象者，当用养血柔肝，疏调木土法处方：当归10g，白芍10g，木瓜10g，生牡蛎20g，香附10g，片姜黄6g，旱莲草10g，女贞子10g。
五、阴伤而阳热过亢者症状：两脉细小弦滑数，心烦口干急躁，夜寐梦多，形体瘦弱，甚则午后低热，当用养血柔肝折热法处方：金铃子10g，元胡6g，香附10g，旋覆花10g，柴胡6g，夏枯草10g，郁金6g，焦山楂、神曲、麦芽各10g，杏仁10g。
首次病程记录的书写要求及格式
首次病程记录的书写要求及格式一、首次病程记录的书写要求（一）首次病程记录是指患者入院后书写的第一次病程记录。
（二）由经治医师或值班医师在患者入院8小时内完成。
（三）书写首次病程记录时，第一行左顶格书写记录日期和时间，居中书写“首次病程记录”。
首次病程记录的内容包括：1、病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。
2、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断):根据病例特点，提出初步诊断，写出对诊断的分析思考过程，阐述诊断依据。
诊断已经明确者不需进行鉴别诊断。
未明确诊断时写出需要鉴别的疾病名称和鉴别诊断的依据，并进行分析；必要时对治疗中的难点进行分析讨论。
3、诊疗计划：针对病情制定具体明确的诊治计划，体现对患者诊治的整体思路。
不要写不属于诊疗计划的内容，避免在诊疗计划中写出“完成病历书写”、“择期手术”、“请示上级医师”等套话。
（四）首次病记录应高度概括，突出重点，不能简单重复入院记录的内容。
抓住要点，有分析、有见解、充分反映出经治医师临床的思维活动情况。
二、首次病程记录的格式年-月-日，时：分首次病程记录病例特点：初步诊断：诊断依据：鉴别诊断（对诊断不明确者）：诊疗计划：医师签名：三、首次病程记录示例2010-03-09，19：00首次病程记录病例特点：1、老年男性，原有高血压病史，平时血压波动在180/95mmHg之间。
2、发病急。
3h前患者用力后突发胸骨后痛，为针刺样，且向左肩背部及上肢放射，伴冷汗淋漓，无恶心呕吐，含化硝酸甘油片未见效。
3、体检：P100次/分，R18次/分，BP108/80mmHg,精神差。
两肺呼吸音粗，肺底部闻及细小水泡音，心率100次/分，心音低钝，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。
4、ECG示急性广泛性前壁心肌梗死。
初步诊断：急性广泛前壁心肌梗死心功能2级（killip分级）高血压病（3级，极高危）诊断依据:1.原有高血压病史，平时血压波动在180/95mmHg 之间，突发胸骨后痛3小时。
中医模板---慢性结石性胆囊炎word(.doc)
安徽省潜山县中医医院入院记录首页姓名某某人性别男年龄22岁科室外床号20 住院号122000 民族汉婚否已职业务农住址出生地潜山县入院日期记录日期病史陈述者患者与患者关系本人发病节气主诉：反复发作右上腹疼痛X年。
现病史：患者近X年来，多次因进食油腻食物发作右上腹疼痛，均在当地医院予以抗炎、止痛治疗好转，曾多次B超提示：胆囊结石、胆囊炎。
平素常因情绪不畅或劳累过度感右上腹胀闷不适，右肩背酸胀。
今来我院求治，B超再次提示：胆囊结石、胆囊炎。
门诊拟“胁痛”收住我科。
既往史：既往健康，无“肝炎”、“结核”病史；无手术史，无外伤史，无输血史，无食物、药物过敏史。
个人史：生于原籍，无不良嗜好，无疫水接触史。
婚育史、月经史：未婚、未育。
家族史：家族成员中无遗传病、传染病及类似本病病史患者。
中医问、望、闻、切诊：右上腹不适，甚则疼痛，痛连肩背，疼痛每因情志而增减，胸闷气短，嗳气频繁，食欲减少；右胁下深切痛，无腹皮挛急，释手疼痛不加剧；舌淡红，苔薄白，脉弦。
神志清楚，语音清晰，语声正常，面色稍晦暗。
体格检查T：36.8。
C P：89次/分R：21次/分BP：130/80mmHg一般情况：神清，精神萎软，步入病房，自主体位，回答切题，查体合作。
皮肤粘膜：全身皮肤粘膜无黄染，无出血点及皮疹。
浅表淋巴结：未扪及肿大。
头部及其器官：头颅及五官无畸形；眼睑无水肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射敏感，耳、鼻、口无异常分泌物。
颈部：颈软，气管居中，甲状腺未见肿大。
潜山县中医医院入院记录（2）胸部：胸廓无畸形，无压痛。
两肺呼吸音清晰，未闻及干、湿性啰音；HR：89次/分，心律齐，心音有力，各瓣膜区未闻及病理性杂音。
腹部：腹平，未见肠型及蠕动波，肝脾肋下未扪及；右上腹无肌卫，胆囊区深压痛（＋）、反跳痛（－），Murphys征（－），右下腹无压痛，移动性浊音（－），双肾区无压痛及叩击痛，听诊肠鸣音正常，未闻及气过水声及金属音。
胆囊结石病程记录完.
郎溪县中医院病程记录姓名：陈宗月性别：女年龄：43 科别：外科床号：28 住院号：304252013 年07月13日10：00首次病程记录一、病例特点：1. 患者陈宗月，女，43岁，农民，因“反复右上腹部胀痛不适两年余再发一天”入院。
患者于两年前无明显诱因下出现右上腹部疼痛不适，以胀痛为主，持续性发作，阵发性加强，尤以进食油腻食物后加重，向肩背部反射痛，伴恶心，呕吐，呕吐物多为胃内容物，无恶寒高热，于当地诊所抗炎对症治疗缓解（具体药物不详），后症状反复发作，多次于当地诊所治疗。
一天前再发右上腹胀痛不适，伴恶心无呕吐，于我院行B超示胆囊结石伴胆囊炎，今为求进一步治疗，入住我院，门诊拟：“胁痛，胆囊炎伴结石”收住。
刻下：右上腹阵发性胀痛，牵引肩背，恶心呕吐，纳谷不香。
口干而苦，大便秘结，小便短赤。
睡眠欠佳，体重无明显减轻。
舌红、苔黄腻，脉弦滑。
2.患者既往体健，否认“肝炎、结核、血吸虫”等传染病史，否认心脏病史，否认药物及食物过敏史，无手术外伤史，否认输血史，常规预防接种。
否认烟酒等不良嗜好。
3. 查体：T：36.7℃P：70次/分R：20次/分BP：164/92mmHg神志清楚，营养发育可，步入病房，查体合作，对答切题。
皮肤、巩膜未见明显黄染，浅表淋巴结未及肿大，头颅未见畸形，五官端正，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，口唇不紫绀，咽部不充血，双侧扁桃体不肿大。
颈软不亢，气管居中，双侧甲状腺未见肿大，未及震颤，无颈静脉怒张。
胸廓正常，两肺呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音，心前区无异常隆起或凹陷，未见抬举性搏动，未触及震颤，叩诊心脏相姓名：周家兵性别：男年龄：47 岁床号：3 住院号：29471对浊音界正常范围，心率70次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹平坦无膨隆，腹壁无静脉曲张，未见胃肠型蠕动波，全腹软，上腹部压痛（+），Murphy’s征（±），无肌紧张及反跳痛，肝区叩击痛（-），肝脾肋下未及，双肾区叩击痛（-），肝区、双肾区无叩痛，腹移动性浊音（-），肠鸣音不亢，未及气过水音。
中医胆囊结石完整病历模板
竭诚为您提供优质文档/双击可除中医胆囊结石完整病历模板篇一：胆囊炎病历模版胆囊炎姓名×××性别×年龄×岁籍贯省××县（市）民族×族住址×××婚姻×婚工作单位×××职业××入院日期年月日时病史陈述者：可靠程度：主诉：反复右上腹痛年现病史：患者于入院前年无明显诱因出现上腹部疼痛，以右上腹为重，为持续性胀痛，疼痛与体位无关，症状加重时伴右肩背部疼痛不适，偶尔伴恶心呕吐，无发热寒战，无心慌、气短、胸痛及呼吸困难等伴随症状，当时在家按“胃病”给相关药物治疗后症状好转，年来腹痛反复发作，尤以饮食不当后容易诱发，入院前年腹痛加重，行彩超检查诊断为“胆囊结石”，服用利胆药物治疗，腹痛仍反复发作，为求彻底治疗遂来我院，门诊以“慢性结石胆囊性炎”收住我科。
患者自发病以来常觉口苦，无全身皮肤黄染病史，饮食正常，精神好，大小便正常，体重无明显改变。
既往史：患者否认有高血压、心脏病、糖尿病、肾病等慢性病史，否认急慢性传染病史，无外伤史，无手术史，无药物过敏史，无输血病史。
预防接种史不详。
个人史：生于本地，无长期外地居住史，未到过疫区，生活习惯良好，无不良嗜好，否认冶游史及性病史。
月经及生育史：月经规律，初潮年龄岁，经期天，周期天，末次月经时间，经量不多，无痛经病史。
岁结婚，育有子女。
家族史：无家族传染性、遗传倾向性疾病史。
体格检查t°cp次/分R次/分bpmmhg发育正常，营养中等，神志清，自主体位，查体合作，全身皮肤黏膜无黄染，未见出血点、蜘蛛痣、肝掌。
全身各浅表淋巴结未触及肿大。
头颅五官端正，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，睑结膜无充血及苍白，巩膜无黄染。
耳、鼻无异常分泌物，鼻旁窦无压痛，口唇粘膜无苍白及发绀，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大。
急性胆囊炎-首次病程录
姓名: 田万学性别：男年龄: 63 科别: 外科床号: 4 住院号数: /首次病程记录2011-9-4，10:00患者因“右上腹痛伴畏寒、发热2天”入院。
病史可靠、即录。
㈠病历特点:1、现病史：患者于2天前无明显诱因下出现右上腹部疼痛，呈持续性钝痛，渐进性加重，伴畏寒、发热，具体体温不详。
无恶心、呕吐，无腹泻、便秘，无反酸、嗳气，无放射痛。
曽在当地卫生室治疗，未见好转。
今来诊查B超：胆囊壁毛糙。
门诊拟“腹痛查因”，收入院。
2、查体：T37.4℃、P76次/分、R20次/分、BP115/60mmHg。
神智清楚，急性痛苦面容，查体合作。
颈无抵抗，颈静脉无怒张。
双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，无胸膜摩擦音。
心界不大，心率76次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。
腹平软，右上腹压痛、无反跳痛，肝脾肋下未扪及。
生理性神经反射存在，未引出病理性神经反射。
3、辅助检查：腹部B超：胆囊壁毛糙㈡诊断及鉴别诊断:1、诊断:腹痛查因：胆囊炎诊断依据:2、鉴别诊断:1、胃癌：多发于中老年人，常有腹痛、纳差、消瘦等症状，可查胃镜以明确。
2、肝癌：本病可有纳差、乏力，常有肝区疼痛、消瘦症状，彩超可协诊。
但本患者查彩超：胆囊壁毛糙。
故赞不考虑。
3、结肠癌：常有解黑便，便秘和腹泻，伴有腹痛，常为定位不确切的持续性隐痛，或仅为腹部不适，伴有消瘦，大便隐血试验（+），电子肠镜可明确诊断㈢诊疗计划:姓名: 田万学性别：男年龄: 63 科别: 外科床号: 4 住院号数: /1.完善各项检查。
3.抗感染。
4，抑酸护胃2.纠正电解质。
住院医师:2011-9-5 9：00 今日查房，患者诉上腹阵发性隐痛，嗳气、反酸无发热。
精神.饮食.睡眠欠佳.二便如常.查体；T37、 P78次/分、R20次/分、 BP135/70mmHg ，双肺触诊语颤对称，减弱；双肺叩诊音清；双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音，无胸膜摩擦音。
心率78次/分、律齐、无杂音、咽红右上腹部压痛无反跳痛及肌紧张移动性浊音《-》肠鸣音正常余查同前，治疗同前继观。
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姓名：许桂花诊断：协痛科别：普外病区：六床号：3 住院号：1260816
病程记录
2012-06-03,11:20
患者许丙山，男，64岁，涟水县红尧人，因“反复右上腹痛两年”入院。
病例特点:
1. 患者两年前无明显诱因下觉右上腹部压痛，呈持续性疼痛，阵发性加重，尤以进食油腻食物后加重，无肩背部放射痛，反酸、嗳气，无恶心呕吐，予以抗炎治疗后好转。
两年来右上腹痛反复发作，均与保守治疗后好转，具体用药不详。
现来本院就诊，要求手术治疗，遂收住入院。
病程中患者无晕厥、抽搐，无胸痛、咯血，无胸闷、心慌，无发热，无腹泻，无大小便失禁。
刻下症见：右上腹痛拒按，纳呆，反酸、嗳气，纳谷不香，小便短赤，大便干结，睡眠欠佳。
2.体检: T36.5 ℃P：54次/分R：18次/分BP：120/80mmHg
神志清醒，精神萎，形体适中，发育正常，营养一般。
扶入病房，自主卧位，查体合作。
全身皮肤黏膜无黄染，无肝掌、蜘蛛痣，浅表淋巴结不肿大。
头颅无畸形，眼脸无水肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射存在，耳廓无畸形，外耳道通畅，听力正常，鼻中隔无偏曲，无鼻唇沟变浅，口角无明显歪斜，唇无紫绀，咽红，扁桃体不肿大。
颈软，不抵抗，气管居中，甲状腺不肿大，颈静脉正常，颈动脉搏动正常，双侧无杂音。
胸廓对称，胸壁静脉无曲张，胸骨无压痛，双侧呼吸运动一致，肋间隙无增宽，语颤正常，两肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。
心前区无隆起，心界不扩大，心率72次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音，无心包摩擦音。
腹平坦，肝脾肋下未及，右上腹部压痛，无反跳痛，腹肌软，未扪及包块，移动性浊音(-),肠鸣音正常，为4次/分，墨菲氏证（+/_）。
肛门及外生殖器无异常。
脊柱及四肢无畸形，无压痛及叩击痛，两下肢不肿。
生理反射存在，病理反射未引出。
3.辅助检查：腹部彩超（2012-5-27，本院）胆囊结石伴胆总管结石，胆总管结石伴扩张，右肾结石伴右肾盂积水，右输尿管结石伴扩张，左肾囊肿。
中医辨病辨证依据及鉴别诊断：
本案患者以“反复右上腹痛两年”为主症，疼痛以胀痛未主，每因情志变化而增减，反复发作，胸闷食少，时有嗳气，右上腹局限性疼痛，腹壁尚软，体温正常，口苦，食欲减退，厌油腻，无巩膜及皮肤黄染，舌质红，舌苔薄黄，脉沉涩，证属肝郁气滞型，
姓名：许桂花诊断：协痛科别：普外病区：六床号：3 住院号：1260816 属中医“胁痛”范畴。
患者老年体弱，胁肋隐痛，悠悠不休，遇劳加重，温邪困渴，脾胃近化失健，敢达吧疏泄失常，温热变焦，不通则痛。
可与如下疾病鉴别：1、胃疡、胃络痛：疼痛多有一定规律，一般不因食油腻而诱发，胃镜及X线钡餐检查见胃病病灶；
2、胰疡：疼痛及压痛部位多在中上腹活稍偏左，胆囊区无明显触痛，血、尿淀粉酶显著增高，B超、CT、MRI检查可鉴别。
西医诊断依据及鉴别诊断：
本案西医诊断为：胆囊结石伴胆囊炎，胆总管结石伴扩张，右肾结石伴肾盂积水，右输尿管结石伴扩张。
1. 因“反复右上腹痛两年”入院。
2. 查体：BP：120/80mmHg，腹平坦，肝脾肋下未及，右上腹部压痛，无反跳痛，腹肌软，未扪及包块，移动性浊音(-),肠鸣音正常，为4次/分，墨菲氏证（+/_）。
3.辅助检查: 腹部彩超（2012-5-27，本院）胆囊结石伴胆总管结石，胆总管结石伴扩张，右肾结石伴右肾盂积水，右输尿管结石伴扩张，左肾囊肿。
4.鉴别诊断：本病应与以下疾病相鉴别：1、急性胰腺炎：发病急，临床表现为急性上腹痛，多位于中上腹部，呈持续性钝痛、钻痛或绞痛，常阵发性加剧，并向左腰部放射，但血尿淀粉酶升高。
2、胰头癌及壶腹周围癌：为梗阻性黄疸，有进行性消瘦，上腹部持续性钝痛，肝肿大及胆囊长大等症状，B超、CT、MRI可鉴别。
初步诊断：
中医诊断：1、胁痛
肝郁气滞证
西医诊断：1、胆囊结石
2、慢性胆囊炎
诊疗计划：
1.外科护理常规、二级护理、低脂饮食。
2.完善术前检查，予抗炎、抑酸、补液支持。
3.予番泻叶理气通腑，导泻通便。
4.健康宣教。
严卫东2012-06-04 09：00刘卫国主治医师查房记录
姓名：许桂花诊断：协痛科别：普外病区：六床号：3 住院号：1260816 患者因“右侧肢体乏力三月余”入院。
有高血压病史十余年，有脑出血病史三月余，留有右侧肢体活动不能后遗症，今言语不利加重。
查体：BP：130/90mmHg，神志清醒，精神萎，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射存在，无明显口舌歪斜，唇无紫绀，胸廓对称无畸形，心肺听诊未见明显异常，腹平软，右侧上肢肌力Ⅲ级，右侧下肢肌力Ⅳ级，NS（-）。
辅助检查: 头颅CT示：右侧基底节区腔梗，左侧外囊区软化灶。
唐主任查看病人后分析如下：
⑴根据患者病史、症状、体征、辅检（如上述），中医诊断：中风（风痰阻络），西医诊断：脑出血后遗症、高血压病。
⑵中医病因病机为：性急易怒，肝阴暗耗，肝阳偏亢，加之平素饮食不节，损伤脾胃，运化失司，痰湿内生，肝阳化风旋动挟体内痰湿阻滞经络，脉络不畅，故肢体乏力、言语欠利，苔薄白微腻，脉弦滑，为风痰之征。
⑶中医鉴别诊断为：本案当与“厥证”、“痫证”相鉴别：厥证以猝然仆倒，不省人事，四肢逆冷为特征；痫证以突然仆倒，不省人事，口中作声，四肢频抽而口吐白沫为特征，两者均可自行苏醒，但痫症可再发，且均无半身不遂、失语、口舌歪斜等症，故可鉴别。
⑷中医拟遵“标本兼顾”原则，祛风化痰通络治则，方药如下：
天麻10g 钩藤10g后下菊花10g 决明子15g
丹参15g 赤芍15g 白芍10g 夏枯草20g
川芎10g 川牛膝15g 桑寄生15g 甘草10g
5剂，每日一剂，煎汁400ml分早晚温服。
⑸西医治予调脂、改善脑细胞营养代谢、营养神经等处理。
⑹完善相关检查以资诊治，继续观察病情变化。
唐 /姜。