中医首次病程记录(修改)
首次病程记录
石家庄XXXXXX医院姓名科室中医病室床号病案号首次病程记录2013年月日时分患者，男性，岁，主因双膝关节间断性疼痛半年，加重1周入院。
患者缘于半年前无明显诱因出现双膝关节间歇性疼痛，上下楼梯或长时间行走疼痛加重，遇寒则重，得暖则减，下蹲困难，行走时关节弹响，屈伸不利，就诊于“当地某诊所”给予贴膏药、口服药物治疗（具体不详），效果不理想，1周前双膝关节疼痛加重，为明确诊治遂来我院就诊，门诊以“双膝骨性关节炎”收住院，患者自述自发病以来饮食及睡眠可，二便可，体重无明显减轻。
既往史：有高血压病史2年，最高180/100mmHg，平素口服“复方利血平1片日2次”否认糖尿病、冠心病病史，10年前有阑尾炎手术史。
否认药物过敏史，否认输血史。
体温：36.0℃脉搏：74次/分呼吸：18次/分血压：165/90mmHg 神志清楚，表情自然，面容及面色自然，步入病房，自主体位，查体合作。
头颅无畸形，双目有神，白睛不黄，黑睛无云翳，耳鼻无异常。
口唇暗红，口角不歪，喉核不大，颈项无青筋暴露，无瘿瘤瘰疬。
胸膺无畸形，无鸡胸，虚里搏动应手。
腹平坦、柔软，无青筋暴露，胃脘无压痛，未触及症瘕痞块。
双膝关节疼痛屈伸不利，双下肢无水肿。
语言流利，声音无嘶哑，气息均匀，未闻及咳嗽、呻吟、谵语等声。
未闻及异常体气及口气。
皮肤弹性可，无癍疹及出血点。
尺肤不热，颈腋鼠蹊部未扪及瘰疬。
舌淡红，少苔，脉沉紧。
专科情况：双膝关节屈伸度150°-10°-0°，双髌骨摩擦音（+），浮髌试验（+），双膝内侧压痛（+），生理反射存在，病理反射未引出。
血分析：白细胞8.2×109 /L，余未见异常；尿分析：未见异常；凝血四项：未见异常；血糖：6.5mmol/L(随机)CR片：双膝退行性骨关节病。
辨病辩证依据：患者年老体衰，正气不足，卫外不固，风寒湿之邪乘虚而侵入双膝关节，气血凝滞，经络不通，故见关节疼痛，屈伸不利，关节弹响，寒邪性凝滞，故而得寒则疼痛加重，得暖则气血畅通故痛减，符合痹病风寒湿痹的诊断。
中医科首次病程记录模板
中医科首次病程记录模板姓名：年龄：性别：入院日期：入院时间：科室：病历号：床位号：入院诊断：主治医师：记录日期：记录者：职称：11 上级医师查房意见111 查房医师姓名：职称：查房时间：查房地点：查房医师对病情评估：1111 根据患者当前临床表现及相关检查结果分析患者病情。
1112 对患者主要症状、体征进行详细描述及原因分析。
1113 综合分析患者各项指标变化趋势及其可能影响因素。
112 治疗方案建议1121 针对患者目前状况提出具体治疗措施调整建议。
1122 包括但不限于药物剂量调整、辅助治疗手段增加等。
1123 对于可能出现并发症提前预防措施建议。
1124 需要会诊或转科情况说明。
113 注意事项1131 提醒患者及家属注意事项。
1132 针对患者饮食起居等方面给予指导性意见。
1133 嘱咐患者按时服药定期复查相关指标。
114 近期随访计划1141 制定近期随访时间安排。
1142 明确下次复查项目及目的。
1143 告知患者如有不适随时联系就诊事宜。
115 预后评估1151 对患者预后做出初步判断。
1152 分析影响预后的各种因素。
1153 提出改善预后建议措施。
12 初步诊断121 根据患者入院时提供信息结合体格检查化验结果等资料得出初步诊断结论。
122 列出所有可能诊断并按照主次顺序排列。
123 对于疑难杂症需注明需要进一步检查明确诊断。
13 诊疗计划131 治疗原则1311 针对主要疾病制定治疗原则。
1312 结合患者身体条件选择最适宜疗法。
1313 采取中西医结合治疗方法时需注明各自适用范围。
132 检查项目1321 列出入院后需要进行哪些常规特殊检查。
1322 对于每项检查其目的意义进行简要说明。
1323 根据患者具体情况决定是否增加额外检查项目。
133 护理措施1331 针对患者护理需求提出具体措施。
1332 包括但不限于卧床休息翻身拍背等基础护理工作。
1333 对于特殊护理需求如吸氧输液等需详细交代注意事项。
病程记录模板(首次病程记录、上级医师查房记录)
首次病程记录（模板）2013-01-02 12:30:25患儿于博锴，男，1岁7个月，以“咳嗽5天，加重2天”为主诉于2013—01-02 12:30:25由门诊以“支气管炎"诊断收住入院。
病例特点：1。
（略）2。
（略）3。
（略）4。
辅助检查：(有相关检查必须写。
若入院时无相关检查应写：相关辅助检查已开出,待回报。
）拟诊讨论：中医辨病辨证依据：患儿为稚阴稚阳之体，形体娇嫩，腠理疏松,且肺常不足，卫表不固，易受外邪侵袭。
肺为娇脏,位于上焦，首先受之。
目前季节以寒邪为主,但小儿阳常有余，阴常不足，感邪后很快化热，故目前以热为主。
热邪犯肺则使肺失宣肃,故见咳嗽。
咽喉为肺胃之门户，热邪结聚于此，故见咽赤。
舌质红，舌苔白厚,指纹浮紫均为风热之象.四诊合参，当属中医咳嗽范畴，本病病位在肺,证属风热犯肺，其病机为肺失宣肃，肺气上逆。
预后良好.西医诊断依据:1。
（略）2. （略）3。
(略）4.辅助检查:相关辅助检查已开出,待回报.中医鉴别诊断:1. 本病可与哮病相鉴别：哮病以咳嗽、呼气相延长、哮鸣音为主症，多数无发热症状,常反复发作,多有过敏史,双肺听诊以哮鸣音为主。
追问患儿家长，本次为患儿第二次发病，且患儿肺部听诊以湿啰音为主,故可排除。
2. 本病可与顿咳相鉴别：顿咳以阵发性痉挛性呼吸困难为主，日轻夜重，进行性加重,咳毕有鸡鸣样回声，甚则呕吐痰涎,病程较长，有传染性，可引起流行.本病可排除.西医鉴别诊断：1。
本病可与支气管异物相鉴别：吸入异物可使支气管完全或不完全堵塞而致肺不张或肺气肿,继发感染则类似肺炎或合并肺炎。
但根据异物吸入史，突然出现呛咳以及胸片可鉴别。
本例患儿不支持。
2。
本病可与肺结核相鉴别：婴幼儿活动性肺结核表现为发绀、气促，但肺部体征阴性。
一般有结核接触史，结核菌素试验阳性，血清结核抗体检测以及胸片可鉴别。
本例患儿可排除。
初步诊断：中医诊断：咳嗽风热犯肺西医诊断：急性支气管炎诊疗计划：1.儿科常规护理,I级护理.2.陪护一人，防跌伤、防坠床，清淡饮食。
中医科首次病程记录精选文档
中医科首次病程记录精选文档TTMS system office room 【TTMS16H-TTMS2A-TTMS8Q8-年—月—日，时间病程记录患者姓名，性别，年龄，主要症状和时间，入院时间（如今日9:00入院）。
病情特点：简明扼要不要重复入院记录内容1、病因与诱因，发病急缓，主要症状、时间及演变，有重要鉴别诊断意义的阴性症状，外院诊治过程要精简。
2、查体所见：主要记录阳性体征和有重要鉴别诊断意义的阴性体征，其他内容可省略。
3、辅助检查结果：主要记录与本次疾病相关的辅助检查异常结果，正常情况而无鉴别诊断意义的检查结果可省略。
西医初步诊断：包括可能性最大的主要及次要疾病、已证实或未证实者西医诊断依据及鉴别诊断：诊断明确的先写诊断名称，然后简明扼要地提出诊断依据，不必作分析讨论。
如有数个诊断，应按主次分别书写各个疾病的诊断依据。
诊断尚不明确，或病情比较严重复杂者，应行分析讨论，简明扼要地提出拟诊理由及鉴别诊断，分条列出支持点与不支持点，提出进一步检查内容以利于诊断与鉴别诊断。
中医初步诊断：有几个病（证）就写几个病(证)，包括主要与次要、已证实与未证实者。
除写病（证）外，还要写证侯，加括号写在病（证）后。
中医辨病辨证分析：①辨病：诊断明确的提出诊断依据，诊断尚不明确者，应行分析讨论，提出拟诊理由及鉴别诊断；②辨证：除进行辨病分析外还要作辨证分析，这是中医的重点内容，不辨证就不能论治，要根据四诊资料作综合分析，归纳出其所属的证候。
诊疗计划：1、检查计划，包括一般常规检查和针对性的有诊断及鉴别诊断意义的检查两部分，检查项目书写要具体，最好提出完成的时间。
2、中西医治疗计划①西医治疗计划包括治疗原则和措施，拟定治则和措施要具体，重要的治疗要写药名、药量、用法和疗程。
②中医治疗计划应按辨病辨证结果拟定出治则治法，要写明方药、煎服方法和注意事项。
南方医院医疗质量管理科修定2 0 0 5 年 9 月。
中医颈椎病的住院病历首程
中医颈椎病的住院病历首程姓名：XXX住院号：.08.22 11:20首次病程记录患者XXX，男，49岁，以“颈项疼痛伴头晕1年”为主诉，经门诊诊查后以“颈椎病”为诊断收住入院。
1年前劳累后出现颈项部僵硬疼痛，伴发头晕，经治（具体不详）症状无好转，呈进行性加重，今求治我院，门诊检查后以“颈椎病”收入我科。
现症见：颈项部僵硬疼痛伴头晕，无恶心呕吐，无肢体障碍，无法自主站立、行走。
患病以来，精神欠佳，食欲减少，睡眠差，二便可，体重无明显改变。
专科检查：颈项部僵硬，活动不利，转动头项时候可诱发头晕；颈椎3-4、4- 5椎间及椎旁压痛（+），屈颈试验（+），压顶叩顶试验（+），双侧臂丛神经牵拉试验（-）。
辅助搜检：颈椎MRI示：颈椎骨质增生，C3-C7椎间盘突出（2011.09.30信阳市肿瘤病院）。
中医辨病辨证依据及鉴别诊断：1、患者男，49岁，以“颈项痛苦悲伤伴头晕1年”为主诉出院，故中医诊断为“项痹病”。
2、“劳则气耗”，患者从事体力劳动，真气耗衰，气为血之帅，气血则不能行血，以致血行缓慢，瘀滞脉中，不通而痛，而为“气虚血瘀”之证。
3、气不足以行血，故动则痛剧；神疲乏力，面色晄白，语声低怯，舌质暗，苔薄白，脉象沉涩，亦为“气虚血瘀”之象。
4、本病与中医骨痹可鉴别：骨痹属五体痹之一，好发于满身诸大关节，发于中枢关节者可见颈项部痛苦悲伤，从主症能够区分。
西医诊断依据及鉴别诊断：1、患者劳累后出现颈项部僵硬疼痛，既往无类- 1 -姓名：XXX住院号：似病史。
2、专科搜检见颈项部僵硬，举动不利，转动头项时候可诱发头晕；颈椎3-4、4-5椎间及椎旁压痛（+），屈颈试验（+），压顶叩顶试验（+），双侧臂丛神经牵拉试验（-）。
3、辅助搜检：颈椎MRI示：颈椎骨质增生，C3-C7椎间盘突出（2011.09.30信阳市肿瘤病院）。
按照病史及现症状，专科搜检及辅助搜检，本病西医诊断为“颈椎病”。
4、本病应与“落枕”相鉴别，二者均于姿势不妥时急性起病，但“落枕”无头晕症状及体征，联合颈椎CT搜检，二者易于鉴别。
急性胃肠炎中医病历首次病程记录
急性胃肠炎中医病历首次病程记录患者×××，男，扬州人，23岁，因“腹泻、呕吐一天”入院。
患者昨日食用烧烤后开始出现脐周阵发性疼痛，腹泻黄色稀水便，无粘液，无脓血便，无里急后重，腹泻三次，恶心且呕吐胃内容物四次，非喷射样，伴畏寒、发热，无反酸、嗳气，无乏力，无厌油腻感。
无胸闷、气急，无咳嗽、咳痰。
无头痛，头晕。
在我院门诊予以“喜炎平”治疗一天，自行服用“安乃近”，效果欠佳，为进一步治疗收住院。
病来神志清、精神萎，饮食少，小便正常。
入院xx：T：39.0℃（腋温）P：76次/分R：18次/分BP：神志清、精神萎，发育正常、营养欠佳，自主体位，查体合作。
舌质红、苔黄腻、脉滑数。
皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大，眼睑无水肿，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，对光反射灵敏，耳鼻无异常分泌物，口唇无紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大，伸舌居中。
颈软，无抵抗，气管居中，颈静脉无怒张。
胸廓对称无畸形，胸壁无压痛，两肺呼吸运动对称，无胸膜摩擦感，双肺叩诊呈清音，听诊两肺呼吸音清，无明显干湿性啰音。
心前区无隆起，心脏相对浊音界正常，心率76次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹部平坦，腹壁静脉无曲张，未见肠型及蠕动波，脐周压痛，无反跳痛，未触及包块；肝脾肋下未触及，Murphy征阴性；肝、肾区无叩击痛，腹部鼓音区正常，移动性浊音阴性，肠鸣音10次/分，无振水音及血管杂音。
双下肢无凹陷性水肿，脊柱四肢无畸形，四肢肌力、肌张力正常。
生理反射存在，病理反射未引出。
实验室及器械检查：粪常规：正常。
心电图：xxxx，正常范围心电图。
初步诊断：中医诊断：泄泻湿热伤中证xx诊断：急性胃肠炎诊断依据：中医辨病辩证依据：患者以腹泻、腹痛为主要症状，属祖国医学之泄泻，患者饮食不洁，湿热蕴结，损伤胃肠，而至传化失司，故见腹泻，结合舌苔脉象实属泄泻之湿热伤中证。
西医诊断依据：1.因“腹泻、呕吐一天”入院。
首次病程记录
茯苓15 g柴胡12g炒薏米30g桂枝15g
炒三味各15g阿胶15g三七粉5g
水煎服,日一剂,（暂禁饮食，未服）。
主任医师：
2010年11月23日3pm首次病程记录
患者闫小岗，男性，38岁，于2010年11月24日下3时以“腹胀大、尿少、纳差、乏力2年-，加重伴吐血6次，量约100ml”为主诉，门诊以“鼓胀-血证；肝炎肝硬化失代偿期乙型”收住入院。
患者08年体检时发现乙肝病毒标志物阳性，早期肝硬化，曾在我院住院治疗，出院后一直口服保肝药物，4天前因饮酒及饮食不当出现腹胀、尿少、纳差、乏力-伴吐血6次，量约100ml，曾在西安某医院按“肝硬化并上消化道出血”住院治疗，无明显好转，持续黑便，为求系统诊治特来我院，门诊遂以“鼓胀血证；肝炎肝硬化失代偿期乙型”收住。现症见：腹胀大、小便色黄量少，黑便，头晕乏力。体格检查：T 36.7℃P72次/分R21次/分BP110/70mmHg.中年男性,神志清，精神差,发育正常，营养中等，查体合作。全身皮肤黏膜轻度黄染，未见肝掌及蜘蛛痣，浅表淋巴结未触及肿大粘连压痛，头颅发育无异常，颜面不肿，巩膜轻度黄染，双瞳孔等圆等大，直径约3mm,对光反射灵敏，咽部无充血,双侧扁桃体无肿大。颈软无抵抗,气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称无畸形,双肺叩诊呈清音，呼吸动度一致，双侧语颤对称，双肺呼吸音清,两肺未闻及干湿啰音，心前区无隆起，心界不大，心率70次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。腹部胀大,全腹无压痛及反跳痛，肝脾触诊不满意,移动性浊音阳性，双下肢无凹陷性水肿。神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。舌淡苔白，脉弦。
初步诊断：中医诊断：鼓胀血证（肝郁脾虚-气不摄血）
西医诊断：1.肝炎肝硬化失代偿期乙型
中医首次病程记录
漯河清福护理院病程记录姓名：张惠珍科室：综合病区床号：15住院号：201800056首次病程记录2018年07月06日09时55分患者张惠珍，女，49岁，以"头晕，恶心欲吐2天余。
"为主诉，以"1.周围性眩晕；2.颈椎病；3.左侧股骨头坏死；4.冠状动脉粥样硬化性心脏病"为诊断，于2018年07月06日09时50分经门诊收入院。
一、病例特点：1、病史：患者于2天前无明显诱出现头晕，视物旋转，伴恶心欲吐，颈部僵硬疼痛不适，在当地诊所口服药物治疗（所服药物及剂量不详），症状未见好转，遂来我院就诊，门诊以“1.周围性眩晕；2.颈椎病；3.左侧股骨头坏死；4.冠状动脉粥样硬化性心脏病”为诊断入院。
入院症见：意识清，言语流利，头晕，视物旋转，恶心欲吐，颈部僵硬疼痛，下腹部疼痛，纳眠可，二便正常。
2、四诊情况：神疲体倦，面色如常，双目有神，白珠不黄，肌肤无斑疹、白㾦，形体适中，扶入病房，语言流畅，发声自然，言与意符，无异常气味，呼吸匀称，深浅适中，舌质淡红，苔白腻，脉弦滑。
3、查体：T 36.6℃ P 90次/分 R 21次/分 BP 115/70 mmHg 双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性啰音，无胸膜摩擦音。
心前区无隆起，浊音界无扩大，心率90次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。
4、辅助检查：颈椎正侧位平片：1.颈椎退行性改变；2.双侧髋关节退行性改变；3.考虑左侧股骨头坏死。
二、拟诊讨论（一）诊断依据1、中医辨病辨证依据：中年女性，发病以头晕、恶心欲吐为主，中医辨病属"眩晕"范畴。
饮食不节，损伤脾胃，脾胃虚弱，健运失司，以致水谷不化精微，聚湿生痰，痰湿中阻，浊阴不降，引起眩晕。
头晕，恶心，舌质淡红，苔白腻，脉弦滑均为痰浊中阻之象。
2、西医诊断依据：1、患者中年女性，急性起病，既往股骨头坏死、颈椎病、冠心病病史。
2、入院症见：意识清，言语流利，头晕，视物旋转，恶心欲吐，颈部僵硬疼痛，下腹部疼痛，纳眠可，二便正常。
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首次病程记录2016-08-08 15: 00患者张金友，女，32岁，因“入睡困难、易醒伴眩晕1年余。
于10: 00步行入院。
一、 病例特点：1、 青年女性，慢性病程；既往有“甲状腺功能减退症”病史3年余，长期口服左甲状腺激素片25ug 每 日一次维持治疗，症状控制可，病情稳定。
2、 患者自诉1年余前无明显诱因开始出现入睡困难，超过0 min 伴熟睡维持困难、易醒（夜醒次或 2次以上）和早醒，伴疲劳及全身不适，日间工作及社交能力下降，诉情绪易激惹，日间思睡，伴兴趣、 精力减退，伴视物旋转，伴持续性的低调吹风样耳鸣，闭目时症状可减轻，常伴恶心、干呕、内胀满感 伴有紧张性阵发性头部胀痛，出冷汗，伴有胸闷、心悸、心慌，无胸痛，持续时间多为数分钟左右，伴 有双上肢麻木，无耳聋、面色苍白无注意力、注意维持能力或记忆力减退，无发热、咳嗽，无腹痛、腹 胀、腹泻，于深圳多家医院中药治疗（具体用药及用量不详）症状无明显缓解，今遂来我院中医科门诊 就诊，为进一步诊治，门诊拟1、不寐（气血不足，心失所养）2、头痛（气虚血瘀，经脉失养）3、眩 晕（气血亏虚）”收住入院。
发病以来，患者神清，精神疲倦，睡眠差，大小便正常，舌淡暗，苔薄白， 脉沉细，近期体重未见明显增减。
3、 查体：T : 366C ，P ： 82次/分，R 18次/分，BP 97/72mmhg 神志清，慢性病容，精神疲 倦，自动体位，发育正常，营养中等，步入病房，查体合作，全身皮肤粘膜无黄染，未见出血点， 巴结无肿大，头颅无畸形，颜面双眼睑无浮肿，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，无眼球震颤， 无异常分泌物，粗测听力正常，鼻无畸形，通气好，口腔无溃疡，伸舌居中，双侧扁桃体无肿大， 抗、颈动脉搏动正常，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及。
胸廓对称无畸形，肋间隙正常，吸音清，未闻及干湿性啰音，心胡2 次/分，律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及杂音。
腹平软，未见 胃肠型及蠕动波，无压痛、反跳痛，墨菲征（，麦氏点（-）,肝脾肋下未触及，肝肾区无叩击痛，移动 性浊音（-），肠鸣音正常。
脊柱无畸形，活动正常，四肢无畸形，感觉均正常，生理反射存在，病理反射 未引出。
4、 检查资料：暂缺。
二、 诊断依据及鉴别诊断：1中医诊断：1、不寐（气血不足，心失所养）2、 头痛（气虚血瘀，经脉失养）3、 眩晕（气血亏虚）中医辨病辨证依据：患者，女，29岁，因“入睡困难、易醒伴头晕年余。
入院，舌淡暗苔薄白脉沉细。
结合上述病史，四诊合参，病当属祖国医学“不寐：证属气血不足，心失所养。
患者病后体虚，伤及气 血，心失所养故而出现不寐，胸闷不安，气虚血瘀，经脉失养，气虚不能推动于血的循行，不能上容于头 故而出现头痛、眩晕。
中医鉴别诊断：应与一时性失眠、生理性少寐、其他痛苦引起的失眠相鉴别，不寐指单纯性以失眠为主症， 表现为持续的、严重的睡眠困难。
若因一时性情志影响或生活环境改变引起的短暂性失眠不属于病态。
老 年人少寐早醒多属于生理状态。
若因其他疾病痛苦引起的失眠者，应以祛除有关病因为主。
2、西医诊断：1、失眠2、梅尼埃病？西医诊断依据：1、患者1年来入睡困难，超过60 min 伴熟睡维持困难、易醒（夜陞次或2次以上）和早醒， 伴疲劳及全身不适，日间工作及社交能力下降，诉情绪易激惹，日间思睡，伴兴趣、精力减退，伴视物旋 转，伴持续性的低调吹风样耳鸣，闭目时症状可减轻，常伴恶心、干呕、内胀满感伴有紧张性阵发性头 部胀痛，出冷汗，伴有胸闷、心悸，无胸痛，持续时间多为数0分钟左右，伴有双上肢麻木。
浅表淋 外耳道 颈无抵 双肺呼2、查体：神志清，慢性病容，精神疲倦。
外耳道无异常分泌物，粗测听力正常，心律齐，心音低 钝，各瓣膜听诊区未闻及杂音。
西医鉴别诊断：1.中枢性疾病：听神经瘤、多发性硬化、动脉瘤、小脑或脑干肿瘤、颈性眩晕、Amolk-Chiat 畸形、一过性发作性脑缺血、脑血管意外、脑血管供血不足等，尤其在急性发作眩晕时，应首先除外神经 内科的急症，如延髓背外侧综合征，后循环缺血，脑血管病变等。
2.外周性疾病良性阵发性位置性眩晕、前庭神经炎、前庭药物中毒、迷路炎、突发性聋Hu nt 综合征、耳硬化症、 自身免疫性内耳病、外淋巴痿等。
三、诊疗计划：1、 完善入院相关检查，如三大常规、血生化、心电图等；2、 予以中医科常规护理，二级护理，清淡饮食，陪护人；3、 请上级医师指导治疗；（7剂）上级医师签名:住院医生签名:（以下为空白）2016-3-9 9:30 刘志强主治医师查房记录患者自诉睡眠差、易醒，伴疲劳及全身不适，日间思睡，鸣、眩晕，间中伴恶心、干呕，伴有胸闷，无胸痛、心悸，无耳聋，精神疲倦，饮食量正常。
体查：生命 体征正常，神志清，疲劳面容，浅表淋巴结无肿大，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，口唇无绀双侧扁 桃体无肿大，颈无抵抗、颈动脉搏动正常，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及。
双肺呼吸清，未闻 欢迎下载 24、治疗上中医予普通针刺、 红外线治疗、 电针、手法按摩、 放血疗法等: 安神治疗及对症处理。
中药具体如下：黄芪9.0g远志6.0g 郁金6.0g 香附6.0g 黄精9.0g阿胶9.0g 巴戟天9.0g 肉苁蓉9.0g 女贞子9.0g熟地黄9.0g 地黄9.0g 山茱萸9.0g 山药9.0g菟丝子9.0g 陈皮9.0g 枸杞子9.0g 丹参9.0g百合9.0g 首乌藤9.0g 合欢皮9.0g 酸枣仁9.0g柏子仁9.0g 五味子9.0g 茯神9.0g 白术9.0g白芍9.0g 川芎6.0g 当归9.0g，中药口服补气活血、养心用法：一日一剂，水煎服,分两次温服。
伴兴趣、精力减退，伴有紧张、头痛、伴耳及明显干湿性啰音，律齐，心音低钝，未闻及杂音。
腹平软，未见胃肠型及蠕动波，无压痛，无反跳痛, 墨菲征（-），麦氏点（-）,肝脾肋下未触及，肝肾区无叩击痛，移动性浊音-0,肠鸣音正常。
辅助检查回报：尿常规示尿潜血+）;心电图示：1、窦性心律2、不正常心电图一ST段改变，考虑心肌供血不足（轻度），请结合临床。
肝功、肾功、血脂、心肌酶、电解质、血常规和大便常规未见明显异常。
刘志强主治医师查房后示：根据患者既往病史、症状、体征，辅助检查回报，患者目前诊断：中医诊断1:、不寐（气血不足，心失所养）2、头痛（气虚血瘀，经脉失养）3、眩晕（气血亏虚），西医诊断：1、失眠2、梅尼埃病？向患者本人及家属交待患者目前诊断、检查结果及治疗，患者尿潜血+（考虑患者目前还在经期，暂不予处理，心电图异常考虑气血不足，心失所养，予中药口服补气活血、养心安神、放血疗法、耳压疗法等治疗，嘱患者树立自信心积极配合治疗，继续观察病情变化，及时对症处置。
记录人:2016-3-10 9:30 徐巴黎科主任查房记录患者诉睡眠较差，较入院前稍改善，伴疲劳及全身不适，无紧张、头痛、无耳鸣、间中眩晕，伴恶心、干呕，无胸闷、胸痛、心悸，无耳聋，精神疲倦，饮食量正常。
体查：生命体征正常，神志清，疲劳面容, 浅表淋巴结无肿大，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，口唇无绀双侧扁桃体无肿大，颈无抵抗、颈动脉搏动正常，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及。
双肺呼吸清，未闻及明显干湿性啰音，律齐，心音低钝，未闻及杂音。
腹平软，未见胃肠型及蠕动波，无压痛，无反跳痛，墨菲征（麦氏点（-）,肝脾肋下未触及，肝肾区无叩击痛，移动性浊音），肠鸣音正常。
徐巴黎科主任查房后示：同意目前诊断，患者经治疗后眩晕、耳鸣症状缓解，诊断考虑梅尼埃病。
继续予中药口服补气活血、养心安神等治疗，继续观察病情变化，及时对症处置。
记录人:2016-3-11 9:30患者诉睡眠较入院前稍改善，疲劳及全身不适减轻，无紧张、头痛、无耳鸣、间中眩晕，伴恶心、干呕，无胸闷、胸痛、心悸，无耳聋，精神尚可，饮食量正常。
体查：生命体征正常，神志清，浅表淋巴结无肿大，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，口唇无绀双侧扁桃体无肿大，颈无抵抗、颈动脉搏动正常，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及。
双肺呼吸清，未闻及明显干湿性啰音，律齐，心音低钝，未闻及杂音。
腹平软，未见胃肠型及蠕动波，无压痛，无反跳痛，墨菲征））麦氏点）），肝脾肋下未触及，肝肾区无叩击痛，移动性浊音（），肠鸣音正常。
患者经治疗后睡眠治疗改善，继续目前治疗，注意观察病情变化，及时对症处置。
记录人:2016-3-12 9:30患者诉睡眠较入院前改善，疲劳及全身不适明显减轻，无紧张、头痛、无耳鸣、无眩晕，无恶心、干呕，无胸闷、胸痛、心悸，无耳聋，精神尚可，饮食量正常。
体查：生命体征正常，神志清，浅表淋巴结无肿大，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，口唇无绀双侧扁桃体无肿大，颈无抵抗、颈动脉搏动正常，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及。
双肺呼吸清，未闻及明显干湿性啰音，律齐，心音低钝，未闻及杂音。
腹平软，未见胃肠型及蠕动波，无压痛，无反跳痛，墨菲征）（麦氏点（-），肝脾肋下未触及，肝肾区无叩击痛，移动性浊音（，肠鸣音正常。
今日予放血疗法辅助治疗，患者经治疗后睡眠治疗改善，余治疗同前，注意观察病情变化。
记录人:欢迎下载32016-3-13 10:30患者诉睡眠较入院前改善，无疲劳及全身不适，无紧张、头痛、无耳鸣、无眩晕，无恶心、干呕，无胸闷、胸痛、心悸，无耳聋，精神可，饮食量正常。
体查：生命体征正常，神志清，浅表淋巴结无肿大，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，口唇无绀双侧扁桃体无肿大，颈无抵抗、颈动脉搏动正常，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及。
双肺呼吸清，未闻及明显干湿性啰音，律齐，心音低钝，未闻及杂音。
腹平软，未见胃肠型及蠕动波，无压痛，无反跳痛，墨菲征-）,麦氏点（-），肝脾肋下未触及，肝肾区无叩击痛，移动性浊音-），肠鸣音正常。
患者经治疗后睡眠治疗改善，要求出院，嘱咐患者清淡饮食，调畅情志，按时服药。
报告上级医生后，准予带药出院。
记录人:欢迎下载4。