中医首次病程记录
首次病程记录范本
首次病程记录范本彭州友康中医医院病历记录姓名：XXX 科别：X 科床号：X 床住院号：XXXXXX 2023-00-00 00:00 首次病程记录患者，XXX ，男女，XX 岁，农夫。
患者因“----------------------- ”于20xx年--月--日收入我科住院治疗。
一：其病史病例特点如下：1.XXXXX性患者；2.起病--、病程--；3.临床特点：-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------4.平素体健；5.体征：入院时T:XX℃ P:XX次/分R:XX次/分BP:XX/XX mmHg发育正常，养分中等，体型中等，无病容，步入病房，查体合作，神志清晰，精神较差。
首次病程记录
石家庄XXXXXX医院姓名科室中医病室床号病案号首次病程记录2013年月日时分患者，男性，岁，主因双膝关节间断性疼痛半年，加重1周入院。
患者缘于半年前无明显诱因出现双膝关节间歇性疼痛，上下楼梯或长时间行走疼痛加重，遇寒则重，得暖则减，下蹲困难，行走时关节弹响，屈伸不利，就诊于“当地某诊所”给予贴膏药、口服药物治疗（具体不详），效果不理想，1周前双膝关节疼痛加重，为明确诊治遂来我院就诊，门诊以“双膝骨性关节炎”收住院，患者自述自发病以来饮食及睡眠可，二便可，体重无明显减轻。
既往史：有高血压病史2年，最高180/100mmHg，平素口服“复方利血平1片日2次”否认糖尿病、冠心病病史，10年前有阑尾炎手术史。
否认药物过敏史，否认输血史。
体温：36.0℃脉搏：74次/分呼吸：18次/分血压：165/90mmHg 神志清楚，表情自然，面容及面色自然，步入病房，自主体位，查体合作。
头颅无畸形，双目有神，白睛不黄，黑睛无云翳，耳鼻无异常。
口唇暗红，口角不歪，喉核不大，颈项无青筋暴露，无瘿瘤瘰疬。
胸膺无畸形，无鸡胸，虚里搏动应手。
腹平坦、柔软，无青筋暴露，胃脘无压痛，未触及症瘕痞块。
双膝关节疼痛屈伸不利，双下肢无水肿。
语言流利，声音无嘶哑，气息均匀，未闻及咳嗽、呻吟、谵语等声。
未闻及异常体气及口气。
皮肤弹性可，无癍疹及出血点。
尺肤不热，颈腋鼠蹊部未扪及瘰疬。
舌淡红，少苔，脉沉紧。
专科情况：双膝关节屈伸度150°-10°-0°，双髌骨摩擦音（+），浮髌试验（+），双膝内侧压痛（+），生理反射存在，病理反射未引出。
血分析：白细胞8.2×109 /L，余未见异常；尿分析：未见异常；凝血四项：未见异常；血糖：6.5mmol/L(随机)CR片：双膝退行性骨关节病。
辨病辩证依据：患者年老体衰，正气不足，卫外不固，风寒湿之邪乘虚而侵入双膝关节，气血凝滞，经络不通，故见关节疼痛，屈伸不利，关节弹响，寒邪性凝滞，故而得寒则疼痛加重，得暖则气血畅通故痛减，符合痹病风寒湿痹的诊断。
中医病程记录模板
肢不肿。
神经系统：浅昏迷，双瞳孔等大等圆，直径约2mm,对光反射迟钝，左侧
肢
体疼痛刺激有屈曲逃避反应，右上肢肌力I级，右下肢肌力Ⅱ级，肌张力略高，
双Babinski's(+),脑膜刺激征(-)。
舌质暗红，苔白腻略干，脉滑数，促。
5.辅助检查：CT:急诊报告脑实质内未见明显异常：
EKG:快速房颤。
动脉血气分析：pH7.31 PC0₂56mmHg,余正常。
首次病程记录
2005年11月25日9:00AM
患者xxx，男，65岁，主因“神志不清3个半小时”于2005年11月25
日9:00由急诊科以“中风、急性脑血管疾病”收入院。
一、病例特点与诊断依据
1.老年男性，急性起病。
2.主要临床表现：于进食早餐时，突然排倒在地，呼之不应，呕吐，非喷射样，
呕吐物为胃内Байду номын сангаас物，呼吸急促，时有躁动，右侧肢体瘫痪。
3.既往20年高血压病史，最高达210/100mmHg,规律服用科素亚治疗，血压
控制稳定。冠状动脉粥样硬化性心脏病病史15年余，心房颤动病史5年，偶发
心绞痛，服用鲁南欣康、心血宁等，病情稳定，心率在60~80次/分钟之间。
否
认糖尿病病史；否认肝炎、结核等传染病病史。
4.体格检查：血压170/80mmHg,呼吸急促，鼾声，两肺未闻及干湿性啰音，
中医颈椎病的住院病历首程
中医颈椎病的住院病历首程姓名：XXX住院号：.08.22 11:20首次病程记录患者XXX，男，49岁，以“颈项疼痛伴头晕1年”为主诉，经门诊诊查后以“颈椎病”为诊断收住入院。
1年前劳累后出现颈项部僵硬疼痛，伴发头晕，经治（具体不详）症状无好转，呈进行性加重，今求治我院，门诊检查后以“颈椎病”收入我科。
现症见：颈项部僵硬疼痛伴头晕，无恶心呕吐，无肢体障碍，无法自主站立、行走。
患病以来，精神欠佳，食欲减少，睡眠差，二便可，体重无明显改变。
专科检查：颈项部僵硬，活动不利，转动头项时候可诱发头晕；颈椎3-4、4- 5椎间及椎旁压痛（+），屈颈试验（+），压顶叩顶试验（+），双侧臂丛神经牵拉试验（-）。
辅助搜检：颈椎MRI示：颈椎骨质增生，C3-C7椎间盘突出（2011.09.30信阳市肿瘤病院）。
中医辨病辨证依据及鉴别诊断：1、患者男，49岁，以“颈项痛苦悲伤伴头晕1年”为主诉出院，故中医诊断为“项痹病”。
2、“劳则气耗”，患者从事体力劳动，真气耗衰，气为血之帅，气血则不能行血，以致血行缓慢，瘀滞脉中，不通而痛，而为“气虚血瘀”之证。
3、气不足以行血，故动则痛剧；神疲乏力，面色晄白，语声低怯，舌质暗，苔薄白，脉象沉涩，亦为“气虚血瘀”之象。
4、本病与中医骨痹可鉴别：骨痹属五体痹之一，好发于满身诸大关节，发于中枢关节者可见颈项部痛苦悲伤，从主症能够区分。
西医诊断依据及鉴别诊断：1、患者劳累后出现颈项部僵硬疼痛，既往无类- 1 -姓名：XXX住院号：似病史。
2、专科搜检见颈项部僵硬，举动不利，转动头项时候可诱发头晕；颈椎3-4、4-5椎间及椎旁压痛（+），屈颈试验（+），压顶叩顶试验（+），双侧臂丛神经牵拉试验（-）。
3、辅助搜检：颈椎MRI示：颈椎骨质增生，C3-C7椎间盘突出（2011.09.30信阳市肿瘤病院）。
按照病史及现症状，专科搜检及辅助搜检，本病西医诊断为“颈椎病”。
4、本病应与“落枕”相鉴别，二者均于姿势不妥时急性起病，但“落枕”无头晕症状及体征，联合颈椎CT搜检，二者易于鉴别。
首次病程记录示例
首次病程记录示例，2007-3-1 11：30李立明，男，52岁。
因发热、畏寒、头痛2天于今日l0时30分由急诊以“感冒”收住入院。
病例特点：1．病史：外感后发热、畏寒、头痛3天。
对磺胺药物过敏。
2．现在症：高热恶寒，无汗，头痛连及项背，周身酸楚乏力，咳嗽，少痰，咽痛，口渴，纳差，小便黄，夜寐欠安。
3．T 39.2℃P 102次／分R 21次／分BP l30／80mmHg神清合作，急性病容，表情痛苦，咽部轻充血，颈软，无抵抗强直。
双肺呼吸音粗，未闻及干湿性罗音，心率102次／分，律齐，脑膜刺激征阴性，病理反射未引出。
舌尖红，舌苔黄白相兼，脉浮数。
4．血常规(2007-2-28)：Hb 140g／L，WBC 6×109／L，N 0.63 L 0.37。
胸透(2007-2-28)：双肺纹理清晰，心膈正常。
拟诊讨论：1．初步诊断：中医诊断：时行感冒表寒里热证西医诊断：流行性感冒2．辨病辨证依据：患者因外感而发病，以发热恶寒无汗、头痛、咳嗽流涕为主证，属中医感冒的范畴。
衣着不慎，风寒束表，肺卫功能失调，肺失宣肃，表邪不解，人里化热，表寒里热。
综上所述，本病为表里同病，病性属实，总属表寒里热之时行感冒。
3．西医诊断依据：(1)外感病史。
(2)症状：高热畏寒，头痛连及项背，周身酸楚乏力，咽痛。
(3)血常规(2007-2-28)：WBC 6×109／L N 0.63 L 0.37。
病例分型：B型诊疗计划：1．内科护理常规、二级护理、普食。
2．床旁隔离。
3．申请胸部照片、肝肾功能等，复查血常规，完善入院检查。
4．中医治法：解表清里，宣肺疏风方药：双解汤加减炙麻黄10g 防风l0g 荆芥l0g 薄荷6g黄芩l0g 栀子l0g 连翘l0g 生石膏30g杏仁l0g 金银花15g 桔梗l0g 甘草6g2剂，水煎，每日一剂，分两次温服。
5．柴胡注射液2ml，肌注，st，退热。
6．清开灵注射液30ml加入0.9％生理盐水500m1中静脉滴注，每日l次，清解里热。
首次病程记录
首次病程记录患者陈利男58岁以“阵发性头晕、头迷一年余，再发伴左侧肢体麻沉二天”为主诉入院。
病例特点：该患一年前无明显诱因出现阵发性头晕、头迷，无恶心及呕吐，无视物旋转。
曾于市二院及蒙医住院治疗。
间断口服药物维持治疗，病情尚平稳。
二天前上症再发，头晕，头迷，伴左侧肢体麻沉，自觉头重脚轻，时时欲倒，无恶心，无舌强语蹇，无抽搐，于新邱区二院做头CT示腔隙性脑梗塞，为求中医治疗于我院求诊，门诊收住我病区。
病来饮食及睡眠尚可，二便无明显异常。
既往史：六年前因外伤左侧肢体骨折，现内有钢丝固定，肢体活动稍有不利。
高血压病史六年余。
T P R BP神清，面色潮红，呼吸平稳，语言流利，形体适中，步入病室，自动体位，查体合作。
全身浅表淋巴结无肿大，巩膜无黄染，睑结膜无苍白，双瞳孔等大等圆 对光反应灵敏。
外耳道通畅， 无异常分泌物， 口唇红， 无紫绀。
齿列正常 ，牙龈无出血或肿胀 口腔粘膜无疱疹、出血、溃疡 。
咽充血，双侧扁桃体不大。
气管位置居中，甲状腺无肿大或结节，颈静脉无充盈。
胸廓外观对称，无畸形，肋间隙正常，胸廓对称，无桶状胸， 呼吸均匀。
双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，无胸膜摩擦音、哮鸣音等。
心界不大，心率80次/分，节律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹部叩诊鼓音 无移动性浊音 肠鸣音正常，双肾区无叩痛。
脊柱四肢生理曲度存在，无畸形，运动度不受限，两侧肌肉无紧张。
关节无红肿，双下肢无浮肿。
神经系统检查：眼动自如，眼震阴性，左鼻唇沟略浅，伸舌略左偏，四肢肌力5级，肌张力正常，双膝腱反射对称减弱，双巴氏证阴性。
辅助检查：心电图：窦性心律。
头CT（新邱区二院）：脑梗塞。
脑白质脱髓鞘病变。
初步诊断：中医诊断：中风肝肾阴虚，风阳上扰西医诊断：脑梗塞高血压病诊断依据：中医辨病辩证依据四诊摘要： 患者男性，平素身体尚可,少量饮酒。
阵发性头晕、头迷，时有左侧肢体麻沉，自觉头重脚轻，口角歪斜等症，舌红，苔腻，脉弦细滑。
辨证分析 从四诊来看 慢性起病 由于患者平素夜间劳作较阵发性头晕、头迷，多 易受寒湿 加之睡眠较少 身体较为疲乏致 使气血瘀滞 血瘀气滞则络脉受阻 头晕目眩 失眠惊悸 精神不振 神疲乏力并见 脉弦细主风邪袭扰 故时见肢体麻木 舌边有瘀点为肝血脉瘀滞 脉络受阻为多见 故诊断为:中风-瘀血阻窍证。
中医首次病程记录的中医辩病辩证依据及鉴别诊断应记录
中医首次病程记录的中医辩病辩证依据及鉴别诊断应记录
苏州国医孙嗣章总结辨证论治的依据有：
1.望。
2.闻。
3.问。
4.切。
以上四种也被称为“四诊”。
原理是由于人体是一个有机整体，体内的某一部分一旦出现问题，会通过不同的表现形式呈现在身体的变化显现出来，即从人们的面部以及身体四肢的变化在一定程度上表现出来。
从望、闻、问、切这四种诊断方法着手，观察相应疾病在身体各方面的具体表现，基本上就可以了解引发疾病的相应原因和他们之间存在的内在联系，从而为进一步地辨证分析提供了依据。
中医如何辨证分析出疾病的具体表现？
苏州国医堂孙嗣章依据多年的就诊经验和扎实的中医学理论知识，在中医“四诊”方面有着自己独特的造诣，尤其是“切”较为突出。
“切诊”是中医学一种独特的诊断疾病的方法。
“切”即是通过用手触摸病人身体的某一部位，切诊主要包括脉诊和按诊。
脉诊，顾名思义就是通过诊察脉搏的变化，比如滑脉、细脉等，这是医者以指腹按一定部位的脉搏诊察脉象。
不同的病人有着不同的脉象，通
过诊脉，可以诊察出病人不同的脉象变化，以了解病情程度，诊断确定病因，从而有利于采取有针对性的调理。
“切”的独特之处在于，无需病人描述自己的症状，医者便可提前将病人的病情说出来，这个是需要长期的积累的。
3.首次病程记录颈椎病
3.首次病程记录颈椎病首次病程记录患者，女，岁，以“颈肩部酸痛伴间断性头痛、头晕4年，加重4天”为主诉入院。
一、本病例特点：1、颈部酸困疼痛，活动不利，伴头痛、头晕及右上肢疼痛麻木。
2、脊柱无畸形，颈部肌肉僵硬，颈椎活动度：前屈20°，后仰15°，左旋15°，右旋30°，左侧屈20°，右侧屈30°；C4、C5、C6棘突及右侧椎旁均有压痛，C5、C6棘突叩击痛明显并向右上肢放射。
屈颈试验（+），击顶试验（+），颈部轴位挤压试验（+），臂丛神经牵拉试验右（+）、左（-）。
双上肢无肿胀、畸形；右前臂外侧及拇、食指背侧皮肤感觉减退；右侧肱二头肌、肱三头肌肌力3级；右侧肱二头肌肌腱反射、肱三头肌肌腱反射减弱。
左上肢皮肤感觉及肌力正常。
腰椎活动度正常，双侧膝腱、跟腱反射正常。
阿迪森实验（-）、霍夫曼征左（-）、右（-）。
3、颈椎MRI（本院）示：C4-5、 C4-5、C5-6椎间盘突出；颈椎CT (本院) 示：C3-4、C4-5、C5-C6椎间盘突出；颈椎正侧位片（本院）示：颈椎退行性改变。
二、诊断依据辨病辩证依据：从四诊来分析，患者中年女性，肝肾亏虚，气血亏虚，不能滋养筋骨；再加久坐、久站、长期劳累导致气血运行失常，长期慢性劳损，肌内损伤，阻通气机，气滞则血流不畅，故血淤，留滞经络筋肉之间为淤，淤者不通，不通则痛；肝肾不足则正气虚损，气虚气机不利，瘀血内停，日久成积，变生为本病，故本病为本虚标实之征。
故属祖国医学“项痹”范畴，属肝肾亏虚。
西医诊断依据：脊柱无畸形，颈椎生理曲度変直，颈椎活动度：前屈20°，后仰15°，左旋15°，右旋30°，左侧屈20°，右侧屈30°，颈部肌肉僵硬，C3、C4、C5、C6棘突及椎体右旁均有压痛，c5-6右旁叩击痛并向右上肢放射，c5-6横突后结节部位压痛，屈颈试验（+），击顶试验（+），颈部轴位挤压试验（+），臂丛神经牵拉试验左（+）、右（-），双上肢无肿胀、畸形，左前臂外侧及拇、食指背侧皮肤感觉减退，右侧肱二头肌、肱三头肌肌力3级，左侧肱二头肌肌腱反射、肱三头肌肌腱反射减弱，左侧桡骨骨膜反射减弱。
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漯河清福护理院
病程记录
姓名：张惠珍科室：综合病区床号：15住院号：201800056
首次病程记录
2018年07月06日09时55分
患者张惠珍，女，49岁，以"头晕，恶心欲吐2天余。
"为主诉，以"1.周围性眩晕；2.颈椎病；3.左侧股骨头坏死；4.冠状动脉粥样硬化性心脏病"为诊断，于2018年07月06日09时50分经门诊收入院。
一、病例特点：
1、病史：患者于2天前无明显诱出现头晕，视物旋转，伴恶心欲吐，颈部僵硬疼痛不适，在当地诊所口服药物治疗（所服药物及剂量不详），症状未见好转，遂来我院就诊，门诊以“1.周围性眩晕；2.颈椎病；3.左侧股骨头坏死；4.冠状动脉粥样硬化性心脏病”为诊断入院。
入院症见：意识清，言语流利，头晕，视物旋转，恶心欲吐，颈部僵硬疼痛，下腹部疼痛，纳眠可，二便正常。
2、四诊情况：神疲体倦，面色如常，双目有神，白珠不黄，肌肤无斑疹、白㾦，形体适中，扶入病房，语言流畅，发声自然，言与意符，无异常气味，呼吸匀称，深浅适中，舌质淡红，苔白腻，脉弦滑。
3、查体：T 36.6℃ P 90次/分 R 21次/分 BP 115/70 mmHg 双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性啰音，无胸膜摩擦音。
心前区无隆起，浊音界无扩大，心率90次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。
4、辅助检查：颈椎正侧位平片：1.颈椎退行性改变；2.双侧髋关节退行性改变；3.考虑左侧股骨头坏死。
二、拟诊讨论
（一）诊断依据
1、中医辨病辨证依据：中年女性，发病以头晕、恶心欲吐为主，中医辨病属"眩晕"范畴。
饮食不节，损伤脾胃，脾胃虚弱，健运失司，以致水谷不化精微，聚湿生痰，痰湿中阻，浊阴不降，引起眩晕。
头晕，恶心，舌质淡红，苔白腻，脉弦滑均为痰浊中阻之象。
2、西医诊断依据：
1、患者中年女性，急性起病，既往股骨头坏死、颈椎病、冠心病病史。
2、入院症见：意识清，言语流利，头晕，视物旋转，恶心欲吐，颈部僵硬疼痛，下腹部疼痛，纳眠可，二便正常。
3、查体： BP115/70 mmHg 神志清，精神欠佳，双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性啰音，无胸膜摩擦音。
心前区无隆起，浊音界无扩大，心率90次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。
下腹部压痛阳性。
4字试验阳性。
病理征未引出，脑膜刺激征阴性，闭目难立征阳性。
4、辅助检查：颈椎正侧位平片：1.颈椎退行性改变；2.双侧髋关节退行性改变；3.考虑左侧股骨头坏死。
（二）鉴别诊断
1、中医鉴别诊断：本病应与中风病鉴别，中风病中风病以卒然昏仆，不省人事，伴有口舌歪斜，半身不遂，失语；或不经昏仆，仅以歪斜不遂为特征。
中风昏仆与眩晕之仆倒相似，且眩晕可为中风病先兆，但眩晕患者无半身不遂、口舌歪斜及舌强语謇等表现。
2、西医鉴别诊断：本病应和急性迷路炎鉴别，急性迷路炎多因中耳炎所并发，症状与内耳眩晕症相似，伴有眼球震颤与患侧肢体共济失调，很快发生听力减退，进展急速。
常有耳部疼痛与发热。
可并发脑膜炎或脑脓肿。
三、初步诊断：
中医诊断：眩晕
证候：痰浊中阻
西医诊断： 1.周围性眩晕
2.颈椎病
3.左侧股骨头坏死
4.冠状动脉粥样硬化性心脏病
四、诊疗计划
1、内科护理常规，二级护理，留陪护一人，低盐低脂饮食，进一步完善各项相关检查，患者下腹部疼痛明显，查体压痛明显，查泌尿系、消化系、子宫及附件排查下腹部病变情况。
2、西药给予抗血小板、抗炎稳定斑块、前庭抑制剂等应用。
3、中成药针剂给予盐酸川芎嗪活血化瘀，改善内耳循环。
4、中药汤剂拟给予半夏白术天麻汤加减，以益气化痰通络，具体方药：
半夏 9g 天麻12g 炒白术24g 茯苓24g
黄连3g 泽泻15g 泽兰15g 干荷叶18g
蔓荆子10g 代赭石10g 炙甘草6g
三剂，水煎服，每日一剂，早晚各服400ml
5、中医特色疗法给予电针、中频脉冲、推拿、中药硬膏热贴敷治疗等辅助治疗。
经治医师：胡洋
2018-07-06 10:00 张庭辽副主任医师查房记录
今日张庭辽副主任医师查房，患者神志清，精神一般，头晕、恶心较前好转，颈部僵硬疼痛，纳眠可，二便正常。
舌质淡红，苔白腻，脉弦滑。
查体：BP120/70 mmHg 神志清，精神一般，双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性啰音，无胸膜摩擦音。
心前区无隆起，浊音界无扩大，心率90次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。
腹部无压痛。
4字试验阳性。
病理征未引出，脑膜刺激征阴性，闭目难立征阳性。
实验室检查示：肝功能:总胆红素26.53umol/L 直接胆红素7.61umol/L 乳酸脱氢酶220.0U/L 羟丁酸脱氢酶203.3U/L。
血常规、电解质、肾功能等无异常。
心电图：大致正常。
彩超示：1.左室舒张功能减低，2.双侧椎动脉走形迂曲，3.子宫内低回声（考虑子宫肌瘤），4.胆囊壁毛。
张庭辽副主任医师查房后指出：患者以"头晕，恶心欲吐2天余。
"为主诉入院，中医诊断：眩晕痰浊中阻证，西医诊断：1.周围性眩晕；2.颈椎病；3.左侧股骨头坏死；4.冠状动脉粥样硬化性心脏病。
本病中医属“眩晕”范畴，患者中年女性，饮食不节，损伤脾胃，脾胃虚弱，健运失司，以致水谷不化精微，聚湿生痰，痰湿中阻，浊阴不降，引起眩晕。
痰浊闭阻清窍，故见上述症状，舌质淡红，苔白腻，脉弦滑均为痰浊中阻之象，内科护理常规，二级护理，留陪护一人，低盐低脂饮食，进一步完善各项相关检查。
西药给予抗血小板、抗炎稳定斑块、前庭抑制剂等应用。
中成药针剂给予盐酸川芎嗪活血化瘀，改善内耳循环。
中药汤剂拟给予半夏白术天麻汤加减，以益气化痰通络。
中医特色疗法给予电针、中频脉冲、推拿、中药硬膏热贴敷治疗等辅助治疗。
患者病情稳定，继续原方案治疗，密切关注病情变化情况。
张庭辽/胡洋。