首次病程记录
首次病程记录范本
首次病程记录范本彭州友康中医医院病历记录姓名：XXX 科别：X 科床号：X 床住院号：XXXXXX 2023-00-00 00:00 首次病程记录患者，XXX ，男女，XX 岁，农夫。
患者因“----------------------- ”于20xx年--月--日收入我科住院治疗。
一：其病史病例特点如下：1.XXXXX性患者；2.起病--、病程--；3.临床特点：-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------4.平素体健；5.体征：入院时T:XX℃ P:XX次/分R:XX次/分BP:XX/XX mmHg发育正常，养分中等，体型中等，无病容，步入病房，查体合作，神志清晰，精神较差。
术后首次病程记录
术后首次病程记录患者姓名：XXX 性别：女年龄：50岁住院号：XXX 科室：XXX入院日期：XXXX年XX月XX日手术日期：XXXX年XX月XX 日主诉：右侧腹痛、恶心、呕吐三天。
现病史：患者于三天前出现右侧腹痛，伴有恶心、呕吐症状。
疼痛程度逐渐加重，伴有食欲减退。
患者未就诊，自行口服止痛药缓解，但症状未完全缓解。
近期患者腹痛加重，出现右下腹压痛，拒食，呕吐胃内容物，呕吐物中无胆汁呈黄色。
门诊体检发现右下腹压痛明显，腹肌紧张，反跳痛阳性。
既往史：高血压病史5年，长期口服降压药物控制血压稳定。
无其他特殊病史。
体格检查：一般情况：患者意识清醒，体位自如，面色稍苍白，精神状态良好。
皮肤黏膜：无黄染，无皮疹、出血点、瘀斑。
头颈：颈软，无抵抗，颈部淋巴结未触及。
胸部：双肺呼吸音清晰，无干湿啰音。
心脏：心率80次/分，心律齐，未闻及心杂音。
腹部：腹壁平坦，无明显肿块，压痛点位于右下腹，反跳痛阳性，肝、脾未触及，肠鸣音正常。
四肢：无浮肿，无压痛。
实验室检查：血常规：白细胞计数12×10^9/L，中性粒细胞比例75%。
肝功能：ALT 25 U/L，AST 22 U/L，TBIL 12 μmol/L，DBIL 6 μmol/L。
肾功能：尿素氮4.5 mmol/L，肌酐80 μmol/L。
电解质：钠140 mmol/L，钾3.5 mmol/L，氯105 mmol/L。
血糖：6.2 mmol/L。
凝血功能：凝血酶原时间、凝血酶时间、国际标准化比值均在正常范围。
影像学检查：腹部彩超：右下腹可见一直径约5cm的囊实性占位，边界清晰，内部回声不均匀。
诊断：急性阑尾炎。
治疗方案：1. 术前准备：禁食禁水，静脉补液，预防感染。
2. 手术方式：腹腔镜下阑尾切除术。
3. 麻醉方式：全麻。
4. 术后护理：密切观察生命体征，监测术后疼痛控制，预防术后并发症。
5. 术后饮食：术后6小时开始逐渐给予流质饮食，观察患者耐受情况。
术后病情观察：患者手术后恢复良好，无发热、恶心、呕吐等不适症状。
术后首次病程记录范文
首次病程记录包括哪些内容,如何书写（一）首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者人院。
8小时内完成。
首次病程记录的内容包括病例特点、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划等。
（二）日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。
由医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写。
书写日常病程记录时，首先标明记录日期，另起一行记录具体内容。
对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。
对病重患者，至少2天记录一次病程记录。
对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。
对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程记录。
（三）上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。
主治医师首次查房记录应当于患者人院48小时内完成。
内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。
主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。
科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。
（四）疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。
内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等。
（五）交（接）班记录是指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。
交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。
交（接）班记录的内容包括人院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、人院情况、人院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等。
首次病程记录模板范文
首次病程记录模板范文
病人姓名：XXX 病历号：XXX 入院日期：XXXX年XX月XX日
初步诊断：XXX疾病
主诉：患者X小时前出现XXX症状，伴有XXX、XXX等不适感。
此前无类似病史。
体格检查：
一般情况：意识清醒，精神好，面容呈XXX色泽。
皮肤粘膜：皮肤干燥，无发红、水肿、发热等明显异常。
呼吸系统：无气促、发绀等异常体征。
心血管系统：心率XXX次/分，心律齐，无杂音。
消化系统：腹软、无压痛，腹部无明显肿物质地硬，肠鸣音4次/分。
泌尿生殖系统：尿量正常，无明显排尿困难，未见明显异常。
神经系统：大小瞳孔等大小，双侧瞳孔对称，对光反射正常，腿肌力正常；病理征未发现。
意见：
1. 根据患者主诉及体格检查，初步推测该患者可能患有XXX疾病，需进一步检查确诊。
2. 给予患者XXX治疗，注意休息及观察其病情变化。
建议患者住院进一步诊疗，观察剂量的治疗反应及发生不良反应的情况。
3. 继续监测患者健康状态，随时调整治疗方案，定期进行体格检查，观察病情变化并记录。
4. 营养支持：给予患者流质或半流质饮食，增加蛋白质摄入，维持营养平衡。
医生：XXX 护士：XXX
日期：XXXX年XX月XX日。
日间病房入院及首次病程记录
日间病房入院及首次病程记录引言概述：日间病房入院及首次病程记录是医疗机构对患者进行入院治疗时的一项重要工作。
通过准确记录患者的病情、治疗过程和观察结果，可以为医生提供参考和依据，确保患者得到及时、有效的治疗。
本文将从日间病房入院的准备工作、首次病程记录的内容和格式、记录的要点和注意事项等方面进行详细阐述。
一、日间病房入院的准备工作1.1 病房准备在患者入院前，医疗机构需要做好病房的准备工作。
包括清洁、消毒、通风等，确保病房环境卫生和舒适。
同时，还要检查病床、床单、被子等设施是否完好，以提供良好的治疗环境。
1.2 病历准备在患者入院前，医疗机构需要准备好患者的病历资料。
这包括患者的个人信息、病史、过敏史、家族史等。
同时，还需要准备好治疗所需的药物、仪器和设备等，确保患者入院后可以及时进行治疗。
1.3 人员准备为了确保患者的安全和治疗效果，医疗机构需要安排专业的医护人员进行日间病房的工作。
这些人员应具备相关的专业知识和技能，能够熟练操作各种仪器和设备，并且具备良好的沟通和协作能力。
二、首次病程记录的内容和格式2.1 病情描述首次病程记录的第一部分是对患者的病情进行描述。
包括患者的主诉、病史、体格检查结果等。
这些信息可以帮助医生全面了解患者的病情，为后续的治疗提供依据。
2.2 治疗过程记录首次病程记录的第二部分是对患者的治疗过程进行记录。
包括患者接受的各种治疗方法、药物使用情况、治疗效果等。
这些信息可以帮助医生评估治疗效果，并及时调整治疗方案。
2.3 观察结果记录首次病程记录的第三部分是对患者的观察结果进行记录。
包括患者的生命体征、疼痛程度、精神状态等。
这些信息可以帮助医生了解患者的变化情况，及时采取相应的措施。
三、记录的要点和注意事项3.1 准确性和完整性首次病程记录应准确、完整地反映患者的病情和治疗过程。
医护人员应该仔细观察患者的症状和体征，记录时要注意细节，确保信息的准确性和完整性。
3.2 规范化和统一性首次病程记录应按照医疗机构的规范和标准进行，格式要统一，内容要规范。
医院术后首次病程记录内容及说明(标准版)
医院术后首次病程记录内容及说明
1、术后首次病程记录是指由参加手术的医师在患者术后即时书写完成的病程记录，应记录在病程记录中，但应居中注明“术后首次病程记录”之标题。
2、其记录内容如手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式要与手术记录内容一致。
3、“手术简要经过”栏中主要是描述重点手，术步骤，切除病灶的大小、剖面情况，改变原手术计划的理由及出入量等情况。
4、“术后注意观察事项”是指对患者术后应当特别注意观察的病情变化、可能发生的并发症等。
5、术后对特殊患者要随时查看，对转ICU的患者，术后3天内，术者至少有2天与ICU主管医师共同查看患者，由ICU主管医师书写查房记录。
6、术后连续二天应有病程记录。
首次病程记录1
首次病程记录
保定市第一医院
Hale Waihona Puke 病程记录姓名：吴XX 性别:男 年龄：62岁 科别 ：呼吸科 3楼 3区 60床 病案号：30000
首次病程记录
2013-12-31 15:35 患者吴XX，男性，62岁，汉族，已婚，现居住保定市东大街 光明小区2-3-102，主因：间断性咳嗽、咳痰20余年，喘憋伴双 下肢浮肿2年，加重1天于2013-12-31 14:55入院。患者病例特点： 1.老年男性，既往高血压病史10年，冠心病史8年，间断服用” 硝苯地平、消心痛“治疗，无外伤、手术史，无药物过敏史。吸 烟史50余年，每日30支。2.患者间断性咳嗽、咳痰病史20余年， 晨起时为著，咳白色粘液性痰，当时未引起注意，此后20年中，
首次病程记录
保定市第一医院
病程记录
科别 ：呼吸科 3楼 3区 60床 病案号：30000
姓名：吴XX 性别:男 年龄：62岁
后，上述症状再次加重，咳黄色粘痰，不易咳出，查体：双肺下 部可闻及散在的湿性啰音，血常规检查提示：白细胞计数： 14×109/L，中性：80%，胸部X线片未见结核、支扩等，故可以 诊断。2.慢性阻塞性肺气肿 依据：患者慢性支气管炎病史20余 年，近2年出现活动后喘憋，伴双下肢水肿，查体：胸廓呈桶状 胸，肋间隙增宽，扣过清音，双肺呼吸音减低，心尖搏动剑突下 明显，胸部X线片可见肺气肿征，故可以诊断，待病情稳定后， 行肺功能检查予以明确。3.慢性肺源性心脏病 依据：慢性支气 管炎病史20余年，2年来出现活动后喘憋伴双下肢水肿，活动时 加重，胸部X线片可见：右肺下动脉干横径18mm。待行心脏超声
首次病程记录书写的基本要求
如果是急诊或抢救患者，未能在规定时限内完 成首次病程记录书写，应在治疗或抢救结束后6 小时据实补记，并注明抢救完成时间和补记时 间，首次病程记录书写时间应该具体，不然就 不能反映对患者的一切诊疗活动是在患者入院 最短时间内完成和首次病程记录是在8小时之内 完成的。
首次病程记录
2012-3-31 15:30 首次病程记录（一）患者夏仙容,女,75岁，已婚，汉族，沅江市四季红镇人。
因咳嗽、咳痰5天，伴胸痛，于今天上午8点首次步行入院。
一、病例特点：1、患者系老年女性，75岁，病程5天。
2、主要临床表现：因外感风寒致咳嗽、咳痰症状加重一天，伴胸痛，周身肌肉关节疼痛，鼻塞、流涕，精神食欲不振。
3、既往体健，否认有肝炎、结核等传染病史，无外伤、手术史，无药物过敏史，无输血史。
4、查体：T36.8℃，R21分/分钟，P85分/分，BP120/80mmhg，神清合作，急性病容，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，两肺呼吸音增粗，可闻及少许湿性啰音。
心率85次/分，律齐，各瓣膜听诊区为闻及病理性杂音。
腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋缘下未触及，双肾区无压痛及叩痛，双下肢无水肿。
神经系统：四肢肌力、肌张力、腱反射双侧对称，双侧巴氏征阴性。
5、辅助检查资料：血常规：WBC 4.8×10*9/L G 2.5×10*9/L L 2.1×10*9/L M 0.2×10*9/L HGB 161g/L RBC 4.99×10*12/L；胸片：两肺纹理增粗增多，片状阴影。
二、初步诊断：肺部感染。
三、诊断依据：1、因外感风寒致头痛、咳嗽症状加重一天，伴胸痛，周身肌肉关节疼痛，鼻塞、流涕，精神食欲不振；2、体查两肺呼吸音增粗，可闻及少许湿性啰音。
四、鉴别诊断：1、上呼吸道感染：体查两肺呼吸音增粗，可闻及少许湿性啰音，而上呼吸道感染体查一般肺部听诊阴性。
2、支气管炎：既往结核病史，否认支气管炎病史，胸片支气管阴性，两肺纹理增粗增多，有片状阴影。
五、病历分型：“B”型。
首次病程记录（二）六、诊疗计划：1、立即完善相关检查，明确诊断；2、抗炎，抗病毒控制感染；3、维护水、电解质及酸碱平衡等支持治疗。
医师签名：王海军。
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茯苓15 g柴胡12g炒薏米30g桂枝15g
炒三味各15g阿胶15g三七粉5g
水煎服,日一剂,（暂禁饮食，未服）。
主任医师：
2010年11月23日3pm首次病程记录
患者闫小岗，男性，38岁，于2010年11月24日下3时以“腹胀大、尿少、纳差、乏力2年-，加重伴吐血6次，量约100ml”为主诉，门诊以“鼓胀-血证；肝炎肝硬化失代偿期乙型”收住入院。
患者08年体检时发现乙肝病毒标志物阳性，早期肝硬化，曾在我院住院治疗，出院后一直口服保肝药物，4天前因饮酒及饮食不当出现腹胀、尿少、纳差、乏力-伴吐血6次，量约100ml，曾在西安某医院按“肝硬化并上消化道出血”住院治疗，无明显好转，持续黑便，为求系统诊治特来我院，门诊遂以“鼓胀血证；肝炎肝硬化失代偿期乙型”收住。现症见：腹胀大、小便色黄量少，黑便，头晕乏力。体格检查：T 36.7℃P72次/分R21次/分BP110/70mmHg.中年男性,神志清，精神差,发育正常，营养中等，查体合作。全身皮肤黏膜轻度黄染，未见肝掌及蜘蛛痣，浅表淋巴结未触及肿大粘连压痛，头颅发育无异常，颜面不肿，巩膜轻度黄染，双瞳孔等圆等大，直径约3mm,对光反射灵敏，咽部无充血,双侧扁桃体无肿大。颈软无抵抗,气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称无畸形,双肺叩诊呈清音，呼吸动度一致，双侧语颤对称，双肺呼吸音清,两肺未闻及干湿啰音，心前区无隆起，心界不大，心率70次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。腹部胀大,全腹无压痛及反跳痛，肝脾触诊不满意,移动性浊音阳性，双下肢无凹陷性水肿。神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。舌淡苔白，脉弦。
初步诊断：中医诊断：鼓胀血证（肝郁脾虚-气不摄血）
西医诊断：1.肝炎肝硬化失代偿期乙型
2.上消化道出血
3.自发性细菌性腹膜炎
诊疗计划：1、内科Ⅱ级护理；
2、清淡易消化低脂饮食；
3、畅情志、避风寒、勿劳累；
4、完善入院各项常规检查；
5、西医治疗以保肝、预防并发症、对症处理；
6、中医治疗以中医治疗以疏肝健脾，益气摄血为法，方用归脾汤加减，
辅助检查：
B超示：肝硬化，腹腔积液(少-中量)，门静脉增宽，脾大，胆囊壁毛糙呈继发改变，胆泥沉积。胰腺图像未见明现异常。
粪常规：黑色柏油样便，隐血阳性。
中医辨病辨证分析：患者以“腹胀大、尿少、纳差、乏力2年-，加重伴吐血6次，量约100ml”为主症，符合祖国医学“鼓胀血证”范畴，本病需与“积聚”相鉴别。感染疫毒湿热之邪日久，脾失健运，肝失疏泄，肾失开合，致使气血水互结腹中而成鼓胀，脾失运化胃失受纳故纳差，精微失布，四肢失养故乏力，饮食不节，伤及脾胃，脾胃气虚，气不摄血故呕血，舌淡苔薄，脉弦。乃肝郁脾虚之象。本病位在肝胆，涉及脾肾，证属本虚标实，预后差。
西医诊断依据：1.患者中年男性，腹部胀大、尿少、纳差、乏力伴吐血2.体征：神志清，精神差，全身皮肤黏膜及巩膜轻度黄染，腹部胀大，肝脾触诊不满意，移动性浊音阳性。3.辅助检查：B超示：肝硬化，腹腔积液(少-中量)，门静脉增宽，脾大，胆囊壁毛糙呈继发改变，胆泥沉积。胰腺图像未见明现异常。本病与心源性肝硬化相鉴别。