首次病程记录
首次病程记录书写要求
程记录。
首次病程记录的书写能够全 面反映出书写医师的逻辑思 维、业务水平和敬业精神。
如何写好首次病程记录是 每一个住院医师所面临的 一个问题！！！
怀仁诺贝尔医院
首次病程内容
一
病例特点
二
初步诊断
三
诊断依据
拟诊讨论（二〜四）
五
四
诊疗计划
鉴别诊断
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首次病程基本要求
三个基本要求： 1. 首次病程记录必须由首诊医师书写； 2. 首次病程记录必须在患者入院8小时之内完成； 3. 要注明记录的具体时间，按照24小时制书写。
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首次病程具体格式和内容
三、(第三行开始)病例特点（具体内容与格式为）：
1. 空两格书写患者姓名、性别、年龄、主诉与入院时间、方式
（急诊/常诊)；
2. 既往史、过敏史，外伤手术史、输血史；
3. 现病史主要内容（包括大小便及饮食、特殊患者体重变化）；
4. 体格检查：生命体征、意识、精神、营养状况、体位、查体
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首次病程具体格式和内容
一、(第一行)顶格居中书写“首次病程录”。 二、(第二行)书写病历的时间：年、月、日、时、分。
首次病程记录示例
首次病程记录示例
首次病程记录
日期：XXXX年XX月XX日
患者姓名：李XX
性别：男
年龄：42岁
职业：商人
主诉：间断性胸痛，气短，咳嗽，咳痰，且症状日益加重。
现病史：患者自述近3月来，间断出现胸痛、气短、咳嗽、咳痰症状。
胸痛为闷痛，咳嗽为干咳，无痰液。
最初上述症状间断出现，但近一月来症状逐渐加重。
胸痛在活动后加重，咳嗽在变换体位时加重。
患者自述夜间睡眠质量下降，且睡眠时间缩短。
既往史：无慢性病史，无药物过敏史。
体格检查：T:37.5℃, P:90次/分，R:18次/分，BP:130/90mmHg。
患者一般状况良好，但面色苍白，且肺部叩诊浊音。
肺部听诊发现湿啰音，心脏无明显异常。
诊断：根据患者症状及体征，高度怀疑为急性支气管炎。
初步治疗方案：根据患者病情，建议采取以下治疗方案：
1）休息：避免劳累，充分休息，防止症状进一步加重。
2）药物治疗：给予抗生素治疗，首选青霉素类药物。
同时给予祛痰、止咳、退热等对症治疗。
3）加强营养：给予高蛋白、高热量、高维生素的食物，增强患者免疫力。
4）预防措施：预防感冒，避免接触刺激性气体和粉尘。
以上为患者李XX的首次病程记录，后续将根据患者病情变化及治疗情况进行相应的调整和补充。
首次病程记录范本
首次病程记录范本彭州友康中医医院病历记录姓名：XXX 科别：X 科床号：X 床住院号：XXXXXX 2023-00-00 00:00 首次病程记录患者，XXX ，男女，XX 岁，农夫。
患者因“----------------------- ”于20xx年--月--日收入我科住院治疗。
一：其病史病例特点如下：1.XXXXX性患者；2.起病--、病程--；3.临床特点：-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------4.平素体健；5.体征：入院时T:XX℃ P:XX次/分R:XX次/分BP:XX/XX mmHg发育正常，养分中等，体型中等，无病容，步入病房，查体合作，神志清晰，精神较差。
术后首次病程记录
术后首次病程记录患者姓名：XXX 性别：女年龄：50岁住院号：XXX 科室：XXX入院日期：XXXX年XX月XX日手术日期：XXXX年XX月XX 日主诉：右侧腹痛、恶心、呕吐三天。
现病史：患者于三天前出现右侧腹痛，伴有恶心、呕吐症状。
疼痛程度逐渐加重，伴有食欲减退。
患者未就诊，自行口服止痛药缓解，但症状未完全缓解。
近期患者腹痛加重，出现右下腹压痛，拒食，呕吐胃内容物，呕吐物中无胆汁呈黄色。
门诊体检发现右下腹压痛明显，腹肌紧张，反跳痛阳性。
既往史：高血压病史5年，长期口服降压药物控制血压稳定。
无其他特殊病史。
体格检查：一般情况：患者意识清醒，体位自如，面色稍苍白，精神状态良好。
皮肤黏膜：无黄染，无皮疹、出血点、瘀斑。
头颈：颈软，无抵抗，颈部淋巴结未触及。
胸部：双肺呼吸音清晰，无干湿啰音。
心脏：心率80次/分，心律齐，未闻及心杂音。
腹部：腹壁平坦，无明显肿块，压痛点位于右下腹，反跳痛阳性，肝、脾未触及，肠鸣音正常。
四肢：无浮肿，无压痛。
实验室检查：血常规：白细胞计数12×10^9/L，中性粒细胞比例75%。
肝功能：ALT 25 U/L，AST 22 U/L，TBIL 12 μmol/L，DBIL 6 μmol/L。
肾功能：尿素氮4.5 mmol/L，肌酐80 μmol/L。
电解质：钠140 mmol/L，钾3.5 mmol/L，氯105 mmol/L。
血糖：6.2 mmol/L。
凝血功能：凝血酶原时间、凝血酶时间、国际标准化比值均在正常范围。
影像学检查：腹部彩超：右下腹可见一直径约5cm的囊实性占位，边界清晰，内部回声不均匀。
诊断：急性阑尾炎。
治疗方案：1. 术前准备：禁食禁水，静脉补液，预防感染。
2. 手术方式：腹腔镜下阑尾切除术。
3. 麻醉方式：全麻。
4. 术后护理：密切观察生命体征，监测术后疼痛控制，预防术后并发症。
5. 术后饮食：术后6小时开始逐渐给予流质饮食，观察患者耐受情况。
术后病情观察：患者手术后恢复良好，无发热、恶心、呕吐等不适症状。
首次病程记录的书写要求
病程记录病程记录是指继住院志之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。
内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向家属及其近亲属告知的重要事项等。
首次病程记录的书写要求首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医生书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。
首次病程记录的内容包括病例特点、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划等。
首次病程记录××××年××月××日××时姓名×××性别×年龄×族别×入院时间××××××本例特点：（对病人主诉及主要症状、体征及辅助检查结果高度概括，突出特点）诊断依据：1、××××××××××2、××××××××××3、××××××××××鉴别诊断：1、××××××××××2、××××××××××诊疗计划：1、××××××××××2、××××××××××3、××××××××××（包括治疗方案及具体用药）医师签字（全名）：×××日常病例记录日常病例记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。
日间病房入院及首次病程记录
日间病房入院及首次病程记录患者信息：患者姓名：张三性别：男年龄：60岁入院日期：2022年1月1日入院科室：日间病房入院记录：患者张三于2022年1月1日入住我院日间病房，患者主诉胸闷、呼吸难点，持续1周。
查体发现患者呼吸急促，心率加快，血压正常。
患者无明显全身症状，无发热、咳嗽、咳痰等症状。
患者有高血压病史，长期口服降压药物控制血压稳定，无其他明显疾病史。
既往史：患者有高血压病史10年，长期口服降压药物控制血压稳定。
无其他明显疾病史，无手术史，无药物过敏史。
家族史：患者家族中无明显遗传病史，无高血压、糖尿病等家族病史。
实验室检查：入院时患者进行了常规实验室检查，结果如下：1. 血常规：白细胞计数正常，红细胞计数正常，血红蛋白正常，血小板计数正常。
2. 生化检查：血糖正常，肝功能正常，肾功能正常，血脂正常。
3. 心电图：窦性心律，心率加快，无明显异常波形。
影像学检查：入院时患者进行了胸部X光检查，显示双肺纹理清晰，无明显异常阴影。
诊断：根据患者的主诉、体格检查和实验室检查结果，初步诊断为稳定期高血压合并轻度心力衰竭。
治疗计划：1. 继续赋予患者口服降压药物，控制血压在正常范围。
2. 赋予患者利尿剂，促进尿液排出，减轻心力负担。
3. 观察患者病情变化，密切监测血压、心率、呼吸情况。
4. 赋予患者轻度运动，促进血液循环，改善心脏功能。
5. 赋予患者心理支持，缓解焦虑情绪。
营养与护理：1. 赋予患者低盐、低脂、低胆固醇饮食，控制体重。
2. 赋予患者充足的水分，保持水电解质平衡。
3. 定期测量患者体重，观察水肿情况。
病程记录：2022年1月1日：患者入住日间病房，开始赋予口服降压药物，观察血压、心率等生命体征。
2022年1月2日：患者血压稳定，心率正常，无明显不适症状，继续赋予降压药物和利尿剂，观察病情。
2022年1月3日：患者血压正常，心率正常，无明显不适症状，继续赋予降压药物和利尿剂，观察病情。
2022年1月4日：患者血压、心率正常，无不适症状，继续赋予降压药物和利尿剂，观察病情。
首次病程记录的书写要求及格式
首次病程记录的书写要求及格式一、首次病程记录的书写要求（一）首次病程记录是指患者入院后书写的第一次病程记录。
（二）由经治医师或值班医师在患者入院8小时内完成。
（三）书写首次病程记录时，第一行左顶格书写记录日期和时间，居中书写“首次病程记录”。
首次病程记录的内容包括：1、病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。
2、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断):根据病例特点，提出初步诊断，写出对诊断的分析思考过程，阐述诊断依据。
诊断已经明确者不需进行鉴别诊断。
未明确诊断时写出需要鉴别的疾病名称和鉴别诊断的依据，并进行分析；必要时对治疗中的难点进行分析讨论。
3、诊疗计划：针对病情制定具体明确的诊治计划，体现对患者诊治的整体思路。
不要写不属于诊疗计划的内容，避免在诊疗计划中写出“完成病历书写”、“择期手术”、“请示上级医师”等套话。
（四）首次病记录应高度概括，突出重点，不能简单重复入院记录的内容。
抓住要点，有分析、有见解、充分反映出经治医师临床的思维活动情况。
二、首次病程记录的格式年-月-日，时：分首次病程记录病例特点：初步诊断：诊断依据：鉴别诊断（对诊断不明确者）：诊疗计划：医师签名：三、首次病程记录示例2010-03-09，19：00首次病程记录病例特点：1、老年男性，原有高血压病史，平时血压波动在180/95mmHg之间。
2、发病急。
3h前患者用力后突发胸骨后痛，为针刺样，且向左肩背部及上肢放射，伴冷汗淋漓，无恶心呕吐，含化硝酸甘油片未见效。
3、体检：P100次/分，R18次/分，BP108/80mmHg,精神差。
两肺呼吸音粗，肺底部闻及细小水泡音，心率100次/分，心音低钝，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。
4、ECG示急性广泛性前壁心肌梗死。
初步诊断：急性广泛前壁心肌梗死心功能2级（killip分级）高血压病（3级，极高危）诊断依据:1.原有高血压病史，平时血压波动在180/95mmHg 之间，突发胸骨后痛3小时。
日间病房入院及首次病程记录
日间病房入院及首次病程记录标题：日间病房入院及首次病程记录引言概述：日间病房是一种医疗服务模式，患者在白天接受医疗治疗后，晚上回到家中休息。
日间病房入院及首次病程记录对于患者的治疗和康复至关重要。
下面将详细介绍日间病房入院及首次病程记录的相关内容。
一、日间病房入院的准备工作1.1 病史采集：入院前应详细了解患者的病史，包括疾病的发病过程、治疗经过等。
1.2 体格检查：入院时应对患者进行全面的体格检查，包括测量体温、血压、心率等生命体征。
1.3 实验室检查：根据患者的病情需要，进行必要的实验室检查，如血常规、生化检查等。
二、日间病房入院的流程2.1 登记入院：患者到达日间病房后，需进行登记入院手续，包括填写入院登记表、签署知情同意书等。
2.2 安排住院床位：根据患者的病情和治疗需求，安排适合的住院床位。
2.3 介绍病房规章制度：入院后，医护人员应向患者介绍病房的规章制度，包括用餐时间、就诊时间等。
三、首次病程记录的内容3.1 病情描述：首次病程记录应详细描述患者的主要症状、体征及实验室检查结果。
3.2 诊断与治疗计划：根据患者的病情，记录医生的诊断意见和制定的治疗计划。
3.3 护理措施：记录护士对患者的护理措施，包括观察生命体征、定时给药等。
四、日间病房入院后的管理4.1 医疗监护：患者入院后需接受医生的医疗监护，定期观察病情变化。
4.2 营养支持：根据患者的病情，制定合理的饮食计划，保证患者的营养需求。
4.3 安全防护：病房内应保持清洁整洁，避免交叉感染的发生。
五、日间病房出院准备5.1 治疗效果评估：患者在日间病房接受治疗后，应进行治疗效果评估，确定是否可以出院。
5.2 出院指导：医护人员应向患者提供出院指导，包括继续治疗的建议、注意事项等。
5.3 随访安排：出院后，应安排患者进行随访，确保病情得到有效控制。
总结：日间病房入院及首次病程记录是患者治疗和康复过程中的重要环节，医护人员应严格按照相关规定进行操作，确保患者得到及时有效的治疗和护理。
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姓名：鲁力风科室：内性别：男年龄：34 病室：4床号：12住院病历号：3904
首次病程记录
2011-8-25 13:30
患者鲁力风，男性，34岁，农民，主因“食欲不振、周身乏力1个月”于2011.08.25 12：30以“低钾血症”由门诊收入院。
病例特点
1.患者于1个月前无诱因出现食欲不振，周身乏力，行走困难，无恶心、呕吐，无低热、盗汗，经村医给予液体静点（具体药物不详），症状略有缓解，但自觉近日乏力加重，为求系统诊治，遂于今日来我院就诊，急查电解质：K+
2.2mmol/L。
心电图：正常范围心电图。
指血血糖：4.5 mmol/L（入院即刻）。
门诊以“低钾血症”收入我科住院治疗，刻下症：食欲不振，周身乏力，行走困难，无恶心、呕吐，无低热、盗汗。
患者自发病以来精神状况欠佳，饮食差，睡眠差，二便可。
否认高血压、糖尿病、冠心病病史，否认肝炎、结核等传染病病史，否认药物及食物过敏史。
2.查体：T 36.6℃ P 68次/分 R 19次/分 Bp 120/80mmHg 心肺腹（-）舌质淡，苔薄白，脉细弱。
3.辅助检查：电解质：K+ 2.2mmol/L。
心电图：正常范围心电图。
指血血糖：
4.5 mmol/L （入院即刻）。
辨病辩证依据：患者主因“食欲不振、周身乏力1个月”入院，入院症见：食欲不振，周身乏力，行走困难。
患者年轻男性，病程较长，久虚不复成劳，形神衰败，食少厌食，脉虚无力，发为虚劳。
西医诊断依据：
1.病史：食欲不振、周身乏力1个月。
2.症状、体征：食欲不振，周身乏力，行走困难，查体：心肺腹（-）舌质淡，苔薄白，脉细弱。
3.辅助检查：急查电解质：K+ 2.2mmol/L。
心电图：正常范围心电图。
指血血糖：
4.5 mmol/L（入院即刻）。
中医鉴别诊断：患者中医诊断为虚劳，虚劳与肺痨，肺痨系正气不足而被痨虫侵袭所致，主要病位在肺，具有传染性，以阴虚火旺为其病理特点，以咳嗽，咯痰，咯血，
姓名：鲁力风科室：内性别：男年龄：34 病室：4床号：12住院病历号：3904
潮热、盗汗、消瘦为主要临床症状；而虚劳则由多种原因所导致，久虚不复，病程较长，无传染性，以脏腑气、血．阴，阳亏虚为其基本病机，分别出现五脏气、血、阴、阳亏虚的多种症状。
西医鉴别诊断：低钾血症与原发性醛固酮增多症相鉴别：原发性醛固酮增多症，临床上以高血压和低血钾为主要表现，可出现周期性麻痹。
手足搐溺、血浆和尿中醛固酮明显升高，血浆肾素。
血管紧张素活性降低、本病由于肾上腺皮质球状带肿瘤或增生，大量分泌醛固酮所致，依据上述特征与实验室检查可以诊断、但应注意与原发性高血压患者因应用排钾利尿剂或慢性腹泻等导致低血钾相鉴别、还应与急进性高血压。
肾动脉狭窄患者因继发性醛固酮增多合并低钾血症相鉴别。
初步诊断：
中医诊断：虚劳
脾胃阴虚
西医诊断：电解质紊乱
低钾血症
诊疗计划：
1.内科一级护理，辨证施膳，普食；
2.中药治以养阴和胃为法，方药以益胃汤加减。
本方中沙参、麦冬、生地、玉竹滋阴养液；白芍，乌梅、甘草酸甘化阴；玫瑰花醒脾健胃。
口干唇燥，津亏较甚者，加石斛、花粉滋养胃阴；不思饮食甚者，加麦芽、具体处方如下：
沙参15g 麦冬10g 生地20g 玉竹15g
白芍10g 乌梅15g 石斛20g 花粉15g
麦芽20g 甘草10g
2剂，水煎服，日一剂继观。
3.5%GS 500ml+脂溶性维生素2支+ 10%氯化钾10ml静点日一次补充维生素、营养，增强抵抗力,补钾；0.9%NS+泮托拉唑60mg日一次以抑酸，保护胃粘膜； 5%GS 500ml+
200mg+10%氯化钾注射液10ml静点日一次；暂予5%GS 500ml 维生素c 2.0g +维生素B
6
+ 三磷酸腺苷40mg + 辅酶A 100U +10%氯化钾注射液10ml静点以补液，补充电解质。
姓名：鲁力风科室：内性别：男年龄：34 病室：4床号：12住院病历号：3904
杜林娜
2011-8-26 9:00
患者急查血生化结果回报：血K+ 2.3mmol/L，余（-），患者血钾仍低，继续补钾，并向患者家属交代病情：患者血钾偏低，症状随时可能加重，发生呼吸肌麻痹、呼吸困难，甚至室颤，危及生命。
家属知情并理解。
继续予以补钾，并监测电解质。
杜林娜2011-8-26 10:00
患者入院第二天。
杨金玲主治医师查房：患者精神欠佳，食欲不振，周身乏力，行走困难，夜间睡眠差。
查体：心肺腹（-）。
杨金玲主治医师查过病人，看过病历后指示：患者为年轻男性，以“食欲不振、周身乏力1个月”为主诉。
结合其既往史、此次发病情况、刻下症、体征及辅助检查结果，考虑入院诊断为：中医诊断：虚劳脾胃阴虚西医诊断：电解质紊乱低钾血症治疗上给予养阴和胃中药及静点氯化钾，补液，增强抵抗力等对症治疗。
根据患者目前病情，每天补钾量不应低于3g，因口服补钾剂胃肠道反应较大，为减少副作用，今日在原治疗基础上继续予5%GS 500ml + 三磷酸腺苷40mg + 辅酶A 100U +10%氯化钾注射液10ml静点以补液，补充电解质。
复查电解质，待结果回报后再调整治疗方案，遵嘱执行，继观。
杨金玲/杜林娜2011-8-26 16:00
患者精神差，周身乏力，懒言。
查体：心肺腹（-）。
复查血钾：2.28mmol/L，患者虽经积极补钾治疗，但血钾仍较低，患者家属要求转上级医院治疗，请示主任后同意家属要求，予以办理转院手续。
杜林娜。