肩关节镜技术

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肩关节镜手术目录
• 肩袖损伤 • 肩胛下肌损伤 • 肩锁关节病变
–肩关节骨性关节炎
• 后方骨化与缺损 (Bennett lesion)
• 粘连性关节炎
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肩痛
1.排名第三， 仅次于腰背痛和颈痛
2.撞击综合征为肩痛第一原因与诊断
1. 肩关节镜的学习，从治疗撞击综合症 开始
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肩峰撞击综合征
• 病因
•1.评估：
• L型 • U型
•2.松解：彻底，保证能 复位 •3.固定：复位到外侧的 销售什么? 骨床上
ELITE™ Premium Gold Set ELITE Premium Graspers
5 cm
5 cm 25 cm²
Source: Smith & Nephew
“理想的”肩袖修复
• 获得良好的起始固定强度

锚钉插入指南
1. 撕裂处每隔1cm使用1枚锚钉 2. 目的是复位，锚钉的位置随你选择 3. 建议的内排锚钉位置：肱骨关软骨边缘
岗上肌附丽
岗下肌附丽
Source: Interactive Shoulder, Primal Pictures
切开手术
关节镜手术成功的根本
• 充分显露损伤部位 • 能轻松于损伤部位的前后部操作
固定钉附加入路
The circle shows the location of the accessory anterior portal for anchor insertion.
插入固定物
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缝合打结
缝合完成观察缝合情况
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• 力弱
–外旋功能受限大于内旋
• 当出现肩袖损伤时，疼痛加重为持续性，夜间疼痛明显 ，力弱明显，活动度明显下降 34
肩峰下解剖
前 后 由以下骨骼组成:
• 肩峰 • 锁骨 • 喙突
以及以下韧带:
• 肩峰-锁骨韧带 • 喙突-肩峰韧带 • 喙突-锁骨韧带
左肩-外侧
该弓的功能（配合其他韧带）是防止肱骨头 的向前移动
喙肩韧带
喙肩韧带切断时的出血
不同入路的不同观察效果
后外侧入路观察
外侧入路观察
不同入路的不同观察效果
巨大撕裂单排缝合
巨大撕裂的缝合
仔细探查囊起处
单排还是双排？
• 肩袖及骨组织的条 件 • 设备条件 • 技术条件 • 经济条件
• 肩胛上肌 －附着于小结节 • 冈上肌，冈下肌和小圆肌 － 附着于大结节
– 最外层的肌肉是三角肌
肩关节外侧观
肩峰
滑囊
岗上肌
喙突 后盂唇
岗下肌 前方 肩胛下肌 后方
小圆肌
下方
肩袖功能： 提供稳定－ 将肱骨头固定于肩盂和盂唇形成的陷窝内
肩袖功能
肩胛下肌和冈下肌形成的 压力将肱骨头维持在盂窝 的中心
Double-row Double-rim Repair
肩峰下间隙手术注意点
撞击的部位
1. 手术前一定要标记。 2. 撞击的部位一定以前外侧为主。 3. 清理的部位当然也是以前外侧为主。
入路深, 位于滑囊下方
滑囊清理
一定要有撞击表现
并发肩周炎的病例
关节腔隙狭小，探查困难。 在肩关节镜手术早期不建议尝试单 纯的肩周炎镜下松解手术。
Neer 撞击症
• 患肢手搭对侧肩上， 缓缓上抬肘关节，使 肩关节前曲。 - 大转子撞击肩 峰 • 90度疼痛为阳性 • 80度时，再内旋，出 现疼痛，撞击加强症 阳性
Hawkins and Kennedy撞击症
• 前屈90度，然后内 旋，使冈上肌撞击 喙肩韧带.
冈上肌管X-片
• Rockwood tilt view, 30degree足侧倾斜 30度 • Outlets view, Y 片，站立，胸部 和片盒（或探测 器）呈60度，中 心线对准肩锁关 节，并向足侧倾 斜15度
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撞击综合征不等于肩袖撕裂
体格检查时阳性体征： • 撞击综合征以疼痛为主。 • 肩袖撕裂以无力为主。
肩周炎？
封闭
1. 可用于诊断，也可用于治疗。 2. 如果其他方法止痛不明显，可用封 闭治疗。 3. 其中可能包含激素，糖尿病等患者 慎用。 4. 激素的消炎作用可维持2周以上。
手术治疗
• 保守治疗无效（3个月） • 年轻患者 • 功能要求
肩关节镜技术
卢冰
肩关节基础解剖 介绍
肩关节解剖
•介绍
– 人体活动度最大的关 节 – 球窝关节 – 解剖层次
• 骨骼
• 韧带 (关节囊) • 肩袖的肌肉和肌腱
• 三角肌
• 皮肤
肩部骨骼解剖
•骨骼
– 2个主要关节
• 盂肱关节:肱骨和肩胛盂 • 肩锁关节:肩峰和锁骨
– 肱骨头 – 与肩胛盂形成关节
• 大小结节 – 肩袖附着 • 结节间沟 – 肱二头肌长头腱 • 关节软骨 - “透明软骨” – 有弹性，可压缩和无血供的 – 吸收能量，抗压缩应力和剪应 力 (分担载荷) – 满足滑动
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肩峰下撞击综合症
• 冈上肌/冈下肌肌腱撞击 肩峰或喙突-肩峰韧带
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肩峰的类型
• I型 指的是相对较平的形状，肩峰较直，前缘 在上方较为远离肩袖 • II型 形状比I型长，略呈曲线形，前缘有些向 下，与关节盂呈同心圆 • 钩型或III型 指的是肩峰有着明显的向下曲度 37 ，其长度达到或超过关节盂的顶点
要求有良好的入路、充分地控制出血
出血控制
• 控制血压
（100mmHg左右）
• 射频气化止血 • 灌注泵 • 灌注液中加入 肾上腺素
（每3000ml盐水1支 副肾）
喙肩韧带切断
肩袖撕裂的分型
显露撕裂口
关节侧-正常
关节侧-肩袖撕裂
滑囊侧-肩袖撕裂
显露撕裂口、清理
观察撕裂口的复位情况
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肩峰成型、喙肩韧带切断
肩峰成型
肩峰成型
谢谢！
肩袖损伤入路
肩袖入路
• Neviaser 入路
肩袖病灶
肩袖
肩袖退变
肱骨头
肩袖
U型撕裂
Source: Interactive Shoulder, Primal Pictures
肱骨头
Source: Smith & Nephew
肩袖修复指南
前方
后方后方观肩锁韧带肩峰 锁骨后方关节囊下盂肱韧带后束
肩胛骨
腋袋
后方观
有关节囊的解剖
肱二头肌腱
下盂肱韧带后束
腋袋
肩外侧观
后关节囊
肩峰
喙突 大结节 肱二头肌腱
上盂肱韧带 中盂肱韧带 下盂肱韧带
后关节囊
盂窝
盂唇 前方
后方
盂唇作用类似护栏!
轻度凹陷
肩盂的凹陷
+ 50%
完整的盂唇可以增加肩盂凹陷深度的50%!
– 关节囊 – 提供稳定性
• 增厚部分形成盂肱韧带 • 松弛的关节囊满足了无限制的广泛活动度 • 关节囊紧张时可防止脱位或半脱位
前方观
带有关节囊组织的解剖
肩锁关节韧带 喙肩韧带 喙锁韧带
肱二头肌腱长头
上盂肱韧带/SGHL 中盂肱韧带/MGHL 下盂肱韧带/IGHL 腋袋
外侧观
肩锁关节 喙肩韧带
喙锁韧带
肩部运动
•肩袖
•冈上肌 －外展和外旋
•冈下肌 －外旋
•小圆肌 －外旋
•肩胛下肌 －内旋
•三角肌 －外展
肩袖 – 关节镜下观
Rotator Cuff
Humeral Head
•关节镜手术和切开手术的主要区别 • 得到一个完整、清晰的手术视野 •任何手术，出血都会妨碍观察。 •肩关节镜手术，一根微小的毛细血管可能 会使视野血红一片。 • 这根血管流入肩关节内的血液是病 人的血压、关节内或肩峰下压力和液体流速 平衡的结果。 •获得清晰的视野：
• 肩峰的形状 • 肩峰下间隙狭窄导致的直接撞击 • 重复举肩运动 • 肩峰下滑膜炎 • 喙肩韧带肥厚 • 肩袖损伤引起的撞击症状
• 加重因素：肩关节松驰，炎症
撞击症状
• 肩周弥漫性疼痛，肩峰下间隙压痛
• 活动受限
- 将手臂前举或侧举时出现疼痛 - 睡觉面向患侧时感到疼痛 - 摸后裤袋时感到剧烈疼痛
肩关节稳定
盂唇维持肩盂深度和稳定性 (对肱骨头产生吸盘样机制)
肩袖前方观
肱二头肌腱
岗上肌 岗下肌 肩胛下肌 (附着于小结节) 大结节
肩袖外侧观
前方 后方
岗上肌
肩胛下肌
岗下肌
小圆肌
肩袖后方观
岗上肌
岗下肌
小圆肌
肩袖解 剖
•肩袖肌腱/肌肉
– 肌腱－肌肉到骨的止点 – 肩袖－肩部深层的肌腱和肌 肉
骨骼外侧观
前方 后方
锁骨 肩峰
喙突
大结节
后方观
肩峰 喙突 关节软骨 锁骨
大结节
盂窝
盂唇
肩关节韧带 解剖
•韧带
– 韧带 – 软组织 – 连接骨与骨
– 关节囊的3个韧带
• 上盂肱韧带、中盂肱韧带、下盂肱韧带复合体
– 稳定肩锁关节的3个韧带
• 喙肩韧带, 喙锁韧带，肩锁韧带
肩部韧带解剖
•韧带（续）
• 肩袖与骨之间的空隙尽可能缩小
• 术后保持机械稳定性 • “愈合区”的生物学环境优良
锚钉指南
1. 撕裂处每隔1cm使用1枚锚钉 2. 目的是复位，锚钉的位置随你选择 3. 建议的内排锚钉位置：肱骨关软骨 边缘
岗上肌 40 x 20