居民健康档案建立课件
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第三版居民健康档案PPT课件
病、严重精神障碍和肺结核患者等各类重点人群的健
康管理记录 4.其他医疗卫生服务记录包括上述记录之外的其
他接诊、转诊、会诊记录等
6
二、服 务 内 容
1.辖区居民到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务 中心（站）接受服务时，由医务人员负责为其建立居 民健康档案。并根据其主要健康问题和服务提供情况 填写相应记录，同时为服务对象填写并发放居民健康
11
三、服 务 流 程
12
三、服 务 流 程
13
四、服 务 要 求
乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站） 负责首次建立居民健康档案、更新信息、保存档 案；其他医疗卫生机构负责将相关医疗卫生服务 信息及时汇总、更新至健康档案；各级卫生计生 行政部门负责健康档案的监督与管理 健康档案的建立要遵循自愿与引导相结合的原 则，在使用过程中要注意保护服务对象的个人隐 私，建立电子健康档案的地区，要注意保护信息 系统的数据安全
1
➢服务对象与建档内容：重点人群及其健康管理记
录中，均增加了“严重精神障碍患者”、“肺结核 患者”
➢建档概念：完成健康档案封面和个人基本信息表
（0-6岁儿童基本信息填写“新生儿家庭访视记录 表”），发放居民健康信息卡
➢服务内容：增加“居民健康档案终止和保存” ➢档案更新内容：增加“与患者的医疗记录相关联” ➢服务流程图：修订完善 ➢指标：考核指标改为工作指标 ➢表单与填写说明：进一步明确完善
居民健康档案内容包括个人基本信息、健包括姓名、性别等基础信息和既 往史、家族史等基本健康信息
2.健康体检包括一般健康检查、生活方式、健康 状况及其疾病用药情况、健康评价等
3.重点人群健康管理记录包括国家基本公共卫生 服务项目要求的0～6岁儿童、孕产妇、老年人、慢性
康管理记录 4.其他医疗卫生服务记录包括上述记录之外的其
他接诊、转诊、会诊记录等
6
二、服 务 内 容
1.辖区居民到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务 中心（站）接受服务时，由医务人员负责为其建立居 民健康档案。并根据其主要健康问题和服务提供情况 填写相应记录，同时为服务对象填写并发放居民健康
11
三、服 务 流 程
12
三、服 务 流 程
13
四、服 务 要 求
乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站） 负责首次建立居民健康档案、更新信息、保存档 案；其他医疗卫生机构负责将相关医疗卫生服务 信息及时汇总、更新至健康档案；各级卫生计生 行政部门负责健康档案的监督与管理 健康档案的建立要遵循自愿与引导相结合的原 则，在使用过程中要注意保护服务对象的个人隐 私，建立电子健康档案的地区，要注意保护信息 系统的数据安全
1
➢服务对象与建档内容：重点人群及其健康管理记
录中，均增加了“严重精神障碍患者”、“肺结核 患者”
➢建档概念：完成健康档案封面和个人基本信息表
（0-6岁儿童基本信息填写“新生儿家庭访视记录 表”），发放居民健康信息卡
➢服务内容：增加“居民健康档案终止和保存” ➢档案更新内容：增加“与患者的医疗记录相关联” ➢服务流程图：修订完善 ➢指标：考核指标改为工作指标 ➢表单与填写说明：进一步明确完善
居民健康档案内容包括个人基本信息、健包括姓名、性别等基础信息和既 往史、家族史等基本健康信息
2.健康体检包括一般健康检查、生活方式、健康 状况及其疾病用药情况、健康评价等
3.重点人群健康管理记录包括国家基本公共卫生 服务项目要求的0～6岁儿童、孕产妇、老年人、慢性
社区护理--居民健康档案 ppt课件
建档对象为辖区内常住居民，包括居住半年以 上的户籍及非户籍居民
以0～6岁儿童、孕产妇、老年人、慢性病病人 和重性精神疾病病人等人群为重点
•14
确 定 建 档 对 象 流 程 图
•15
一、居民健康档案的建立
（二）建档方式
辖区居民到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生 服务中心（站）接受服务时，由医务人员负责 为其建立居民健康档案
不得造成损毁、丢失；不得擅自 泄露个人信息以及隐私信息
•17
居 民 健 康 档 案 管 理 流 程 图
•18
二、居民健康档案的管理与使用（二）
（二）居民健康档案的使用 到机构就诊
入户服务或随访重点管理人群
转、会诊服务 周期性健康检查
•19
思考题
近日，某社区卫生服务中心组织人员到社区入
6.居民健康档案信息卡
《居民健康档案信息卡》
•11
“S-O-A-P”描述 S（subjective data）
就诊者的主观资料
O（objective data）
就诊者的客观资料
A（assessment）
对健康问题的评估
P（plan）
根据评估结果制订的处理计划
•12
二、居民健康档案的内容（二）
建档单位：_______________ 建 档 人：________________ 责任医生：_______________ 建档日期：______年__月__日
•9
（一）个人健康档案的内容
2.个人基本信息
《国家基本公共卫生服务规范 《个人基本信息表》 （2011年版）》
3.健康体检记录
《健康体检表》
4.重点人群健康管理记录
居民健康档案建立课件(PPT 39张)
一、健康档案种类
1、个人健康档案 2、家庭健康档案 3、社区健康档案
第二节 居民健康档案类型与内容
一、居民健康档案类型： 个人健康档案 家庭健康档案 社区健康档案
二、居民健康档案内容
（一）个人健康档案概念： 是指一个人从出生到死亡的整个 过程中，其健康状况的发展变化情 况以及所接受的各项卫生服务记录 的总结。
人口学资料
（四）社区居民健 康状况
患病资料区居民人口学资料
（1）人口数量 （2）人口性别、年龄构成 （3）人口金字塔
（4）负担人口构成
（5）人口文化、职业构成
2、患病资料
（1）发病率 某病发病率= ×K 一定时期内可能发生某病的平均人口数
该期内某病新发病例数
2、患病资料
（三）社区健康档案内容
1.社区基本资料 2.社区卫生服务资源 3.社区卫生服务状况 4.社区居民健康状况
（一）社区基本资料
1、地理及环境情况
2、产业及经济现状
3、社区组织现状
4、社区文化环境
（二）社区卫生服务资源
1、社区卫生服务机构 2、社区卫生人力资源
（三）社区卫生服务状况
学习目标： 1、掌握个人健康档案的具体内容
2、熟悉居民健康档案的建立、管理与使用
3、了解居民健康档案的的目的和作用
第一节 建立居民健康档案的 目的和作用
健康档案的概念
1、健康档案：是医疗卫生机构为城乡居民 提供医疗卫生服务过程中规范记录，是以 居民健康为中心、贯穿整个生命过程、涵 盖各种健康相关因素的系统化文件。 2、居民健康档案：是居民享有均等化公共 卫生服务的重要体现，是医疗卫生机构为 居民提供高质量医疗卫生服务的有效工具， 是各级政府及卫生行政制定卫生政策的参 考依据。
居民健康档案培训课件
我们需要思考=逐步取消纸质档案后的结果反馈工 作及形式
如何使用和更新档案
医疗服务时： 利用好接诊机会进行健康管理，认真完成四项 接诊任务， 做好SOAP接诊记录 ➢ 门诊就诊时
家庭医生或接诊医生要查阅其健康档案和随 访记录、以往 就诊记录，根据情况进行诊间随访和签约服 务，并将就诊情 况和服务情况及时更新、补充到健康档案。
几点提示
➢ 认真学习、透彻理解规范要求，建立质量高、使用率高 的 健康档案
➢ 工作指标≠考核指标 考核的核心是质量、质量永远优先 于数量
➢ 《关于做好全省国家基本公共卫生服务项目实施工作的 通知》鲁卫基层字【2020】6号文件的要求。全面推荐 居民电子健康档案务实应用。
➢ 入户医疗服务时 ➢ 转诊、会诊时
接诊记录表
S：就诊者的主观资料 O：就诊者的客观资料 A：评估 P：处置计划
包括主诉、咨询问题和卫生服务要求等
包括查体、验室检查、影像检查等结果
根据就诊者的主、客观资料作出的初步印象、疾病诊 断或健康问题评估。 指在评估基础上制定的处置计划，包括诊断计划、 治疗计 划、病人及家属的健康教育指导计划等。
实
健康体检表
1．本表用于老年人、高血压、2型糖尿 病和严重精神障碍患者等年度健康检查 。一般居民的健康检查可参考使用，肺 结核患者、孕产妇和0-6岁儿童无须填写 该表。
2．表中带有*号的项目，在为一般居民 建立健康档案时不作为免费检查项目。 不同重点人群的免费检查项目按照各专 项服务规范的具体说明和要求执行。对 于不同的人群，完整的健康体检表指按 照相应服务规范要求做完相关检查并记 录的表格。
健康体检表
健康指导
纳入慢性病患者健康管理是指高 血压、 糖尿病、严重精神障碍 患者等重点人群定期随访和健康 体 检。 减体重的目标是指根据居民或患 者的具体情况，制定下次体检之 前需要减重的目标值。
如何使用和更新档案
医疗服务时： 利用好接诊机会进行健康管理，认真完成四项 接诊任务， 做好SOAP接诊记录 ➢ 门诊就诊时
家庭医生或接诊医生要查阅其健康档案和随 访记录、以往 就诊记录，根据情况进行诊间随访和签约服 务，并将就诊情 况和服务情况及时更新、补充到健康档案。
几点提示
➢ 认真学习、透彻理解规范要求，建立质量高、使用率高 的 健康档案
➢ 工作指标≠考核指标 考核的核心是质量、质量永远优先 于数量
➢ 《关于做好全省国家基本公共卫生服务项目实施工作的 通知》鲁卫基层字【2020】6号文件的要求。全面推荐 居民电子健康档案务实应用。
➢ 入户医疗服务时 ➢ 转诊、会诊时
接诊记录表
S：就诊者的主观资料 O：就诊者的客观资料 A：评估 P：处置计划
包括主诉、咨询问题和卫生服务要求等
包括查体、验室检查、影像检查等结果
根据就诊者的主、客观资料作出的初步印象、疾病诊 断或健康问题评估。 指在评估基础上制定的处置计划，包括诊断计划、 治疗计 划、病人及家属的健康教育指导计划等。
实
健康体检表
1．本表用于老年人、高血压、2型糖尿 病和严重精神障碍患者等年度健康检查 。一般居民的健康检查可参考使用，肺 结核患者、孕产妇和0-6岁儿童无须填写 该表。
2．表中带有*号的项目，在为一般居民 建立健康档案时不作为免费检查项目。 不同重点人群的免费检查项目按照各专 项服务规范的具体说明和要求执行。对 于不同的人群，完整的健康体检表指按 照相应服务规范要求做完相关检查并记 录的表格。
健康体检表
健康指导
纳入慢性病患者健康管理是指高 血压、 糖尿病、严重精神障碍 患者等重点人群定期随访和健康 体 检。 减体重的目标是指根据居民或患 者的具体情况，制定下次体检之 前需要减重的目标值。
居民健康档案培训课件
）
4.6 重性精神疾病患者管理记录表
4.1 0～6岁儿童健康管理记录表
4.6.1 重性精神疾病患者个人信息
4.1.1 新生儿家庭访视记录表
补充表
4.1.2 1岁以内儿童健康检查记录表 4.6.2 重性精神疾病患者随访服务
4.1.3 1～2岁儿童健康检查记录表 记录表
4.1.4 3-6岁儿童健康检查记录表
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个人 基本 信息ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
基础信息：姓名、性别、联系电话等 基本健康信息和既往史、家族史等
个 人
健康 一般状况、生活方式、医学相关检查
中医体质辨识、健康问题等
健
体检
康 档
重点人 群健康
0-6岁儿童、孕产妇检查记录、 预防接种卡、高血压、2型糖尿病 病人随访记、精神病病人管理记录
案
管理记录
——《中共中央 国务院关于深化医药卫生体
制改革的意见(2009年3月17日)》
居民健康档案
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2009年开始，逐步在全国统一建立居民健康档案并 实施规范管理
——国务院《医药卫生体制改革近期重点实 施方案(2009－2011年)》
居民健康档案
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社区居民健康档案的不足
居民健康档案
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知识体系
第一节 建立居民健康档案的目的与作用 第二节 居民健康档案的类型与作用 第三节 居民健康档案的建立、管理与使用
居民健康档案
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知识目标
掌握：个人健康档案的具体内容 熟悉：居民健康档案的建立、管理与使用 了解：建立居民健康档案的目的与作用
居民健康档案
编码统一为17位，第一段为6位数
居民健康档案管理服务规范课件PPT(健康宣导 健康课程)
• 2013年国家卫计委、国家中医药管理局印 发《医疗机构病例管理规定（2013年版）》
• 门诊病例保存时间子患者最后一次就诊之 日起不少于15年；住院病例保存时间自患 者租后一次住院出院之日起不少于30年。
• 健康档案建档数
• 通过机构现场核查有效档案数据与自查数 据一致程度复核县级健康档案数据
•要求各机构自查健康档案数据与原始登记 本数据一致。
• 无效档案：无档案封面及基本信息表、健 康体检表即为无效档案。
• 居民健康档案各位表单摆放顺序：
• 居民健康档案封面
• 个人基本信息表
• 健康体检表（按体检年度根据时间顺序进行归档， 建议由近到远）。建档体检表中如有化验单应将 化验单粘贴在体检表背面。顺序依次为尿常规、 血常规、血生化（空腹血糖、血脂、肝肾功能、） B超、心电图等。
居民健康档案信息登记本
• 门诊病例保存时间子患者最后一次就诊之 日起不少于15年；住院病例保存时间自患 者租后一次住院出院之日起不少于30年。
• 健康档案建档数
• 通过机构现场核查有效档案数据与自查数 据一致程度复核县级健康档案数据
•要求各机构自查健康档案数据与原始登记 本数据一致。
• 无效档案：无档案封面及基本信息表、健 康体检表即为无效档案。
• 居民健康档案各位表单摆放顺序：
• 居民健康档案封面
• 个人基本信息表
• 健康体检表（按体检年度根据时间顺序进行归档， 建议由近到远）。建档体检表中如有化验单应将 化验单粘贴在体检表背面。顺序依次为尿常规、 血常规、血生化（空腹血糖、血脂、肝肾功能、） B超、心电图等。
居民健康档案信息登记本
社区居民健康档案管理ppt课件
个 人 的发展变化情况及所接受的各项卫生服务
健
记录的总和
康
以家庭为单位，记录家庭成员和家庭整
档
家庭
体在医疗保健活动中产生的有关健康基本 状况、疾病动态、预防保健服务利用情况
等的资料信息
案
以社区为范围，通过入户调查、现场调
查和现有资料搜集等方法，收集、记录和反
社 区 映社区主要卫生、环境特征及资源利用状况
CHS工作中收集、记录社区居民健康信息的 重要工具。
.
3
通过社区居民健康档案，能够了解社区居 民的健康状况；
掌握居民主要健康问题和流行病学特征； 筛选高危人群，开展疾病管理; 为针对性预防措施奠定基础。
.
4
社区卫生服务中心需建立完善的社区居 民健康档案，并严格管理和有效利用.
开展系统的、针对性的CHS。
居民个人健康档案
姓
名：
家庭住址：
联系电话：
街道名称/行政区划编码：
/
居委会名称/编码：
/
建档单位： 责任医生： 建 档 人： 建档日期：
年
月
日
.
22
姓名：
编号□□-□□□□□
表 2 个人一般情况表
姓
名
性 别 1 男 2 女 □ 出生日期 □□□□□□□□
身份证号
工作单位
家庭电话
常住类型
血
型
文化程度
呼吸音：1 正常 2 异常
罗 音：1 干罗音 2 湿罗音
心 脏 心率
次/分
杂音：1 无
2有
查
腹 部 包块：1 无 2 有
体
肝大：1 无 2 有
脾大：1 无 2 有
移动性浊音：1 无 2 有
社区居民健康档案的建立与管理课件
通过建立健康档案，医生可以全面了解居 民的健康状况，提供更准确的诊断和治疗 方案，提高医疗保健质量。
健康档案的建立和管理可以使医生更快地 获取居民的健康信息，减少重复检查和诊 断的时间，提高医疗服务效率。
有助于预防和控制慢性病
提高居民自我保健意识
通过定期检查和记录，可以及时发现和控 制慢性病，降低发病率和死亡率。
难度。
未来发展方向
01
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03
04
智能化管理
利用大数据、人工智能等技术， 实现健康档案的智能化管理。
个性化服务
基于健康档案提供个性化的健 康管理和医疗服务。
跨机构合作
加强不同医疗机构间的合作， 实现信息共享和整合。
法规与政策支持
制定和完善相关法规和政策， 为健康档案的建立和管理提供
有力保障。
THANKS
档案整理
将收集到的信息整理成健康档 案，包括基本信息、病史、家 族史、体检报告等。
档案更新与维护
定期更新和维护健康档案，确 保数据的准确性和完整性。
信息收集方法
问卷调查
设计针对不同年龄、性别和健康状况 的问卷，了解居民的生活习惯、饮食 习惯、运动情况等。
体检数据
通过定期开展体检活动，获取居民的 身高、体重、血压、血糖等生理指标。
医疗记录
收集居民的医疗就诊记录，包括诊断 结果、治疗方案、用药情况等。
其他数据
通过社区活动、志愿者服务等方式， 收集居民的健康相关数据，如心理健 康状况等。
数据录入与存储
01
02
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数据录入
将收集到的信息录入到电 子健康档案系统中，确保 信息的准确性和完整性。
数据存储
采用安全的存储方式，如 云存储、数据库等，确保 健康档案数据的安全性和 可访问性。
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女性 结婚 分居 离婚 同居
死亡 婚生子女 亲生子女 领养子女
家系图常用符号（续）
流产
有遗传病
居住在一起
73
近亲结婚
绘制家系图应遵循原则
1、符号简单 2、首诊人始 3、三代以上 4、分级清晰（长左、幼右、男左、女右） 5、注明情况（姓名、出生、大事件、遗传病、慢性病） 6、虚线同住 7、绘制随机
一、家庭基本资料
包括家庭基本资料、 家庭成员基本资料
二、家系图
是以绘图的方式来描述家庭 结构、医疗史、家庭成员疾病间 的遗传联系、家庭关系及家庭重 要事件等，他可以使医生快速地 掌握大量信息，评价家庭成员的 健康状况、家庭生活周期、家庭 功能以及家庭资源等资料的最好 工具。
家系图常用符号：
男性
五、家庭生活周期健康维
护记录（8个阶段）
（三）社区健康档案内容
1.社区基本资料 2.社区卫生服务资源 3.社区卫生服务状况 4.社区居民健康状况
（一）社区基本资料
1、地理及环境情况 2、产业及经济现状 3、社区组织现状 4、社区文化环境
（二）社区卫生服务资源
1、社区卫生服务机构 2、社区卫生人力资源
5.其他医疗卫生服务记录
（1）接诊记录表：是每次病人 就诊内容的详细资料记录。一律 用SOAP的形式对就诊问题进行 描述。
（2）会诊记录表 （3）双向转诊单
SOAP含意：
S（subjective data):代表主观
资料。
是由病人或其就医时的陪伴者 提供的主诉、症状、病人的主观 感觉、疾病史、家族史和社会生 活史等。
建立和使用程序：
首先：将服务对象分俩大类 其次：确定建档对象和方式 第三：建立居民个人健康档案 第四：发放健康档案信息卡 第五：建立家庭健康档案
1、为制定卫生政策提供依据 2、为解决社区居民健康问题提供依据 3、为评价社区卫生服务质量和技术水平提供依据 4、为司法工作提供依据 5、为护理教学与科研提供信息资料
一、健康档案种类
1、个人健康档案 2、家庭健康档案 3、社区健康档案
第二节 居民健康档案类型与内容
一、居民健康档案类型： 个人健康档案 家庭健康档案 社区健康档案
2、居民健康档案：是居民享有均等化公共
卫生服务的重要体现，是医疗卫生机构为 居民提供高质量医疗卫生服务的有效工具， 是各级政府及卫生行政制定卫生政策的参 考依据。
三、健康档案的基本要求
（一）资料的真实性 （二）资料的科学性 （三）资料的完整性 （四）资料的连续性 （五）资料的可用性
二、建立居民健康档案的作用：
（三）社区卫生服务状况
（四）社区居民健 康状况
人口学资料 患病资料 死亡资料 危险因素调查及评估
1、社区居民人口学资料
（1）人口数量 （2）人口性别、年龄构成 （3）人口金字塔 （4）负担人口构成 （5）人口文化、职业构成
2、患病资料
（1）发病率 某病发病率=
该期内某病新发病例数 ×K
一定时期内可能发生某病的平均人口数
三、家庭评估资料--略）
（一）家庭结构：核心家庭、 主干家庭、联合家庭
（二）家庭成员基本资料 （三）家庭生活周期 （四）家庭功能评估
三、家庭主要问题目录及描述
1、家庭问题目录，包括家庭生活压力 事件（生活、心理、社会问题）、主要 问题及发生日期、记录时间等 2、家庭问题按SOAP方式描述
四、家庭成员的健康记录
SOAP
P(plan)代表处理计划（P43)
处理计划是针对问题而提出的， 体现以病人为中心、预防为导向以 及生物-心理-社会医学模式为全方 位考虑。
内容：诊断计划、治疗计划、及 其病人的各项健康指导。
（二）家庭健康档案
一、家庭基本资料 二、家庭评估资料：家系图等 三、家庭主要问题（SOAP）目录及问题描述 四、家庭成员健康记录
、职业病危害因素接触史。 （3）医学相关检查：查体、辅助检查。 （4）中医体质辨识：有条件的填写 （5）健康问题：主要健康问题、住院治疗情况、用药情况、
非免疫规划预防接种史、健康评价、健康指导。
4.重点人群健康管理记录
（1）0-6岁儿童健康管理记录 （2）孕产妇健康管理记录 （3）预防接种卡 （4）高血压病人随访记录 （5）2型糖尿病病人随访服务记录 （6）重型精神疾病病人管理记录
2.个人基本信息
基础信息：姓名、性别、出生日期、身份证 号、民族、血型、文化程度、职业、婚姻状 况、医疗费用支付方式、生活环境等。
基本健康信息：包括药物过敏史、暴露史、 既往史、家族史、遗传病史、残疾情况。
3.健康体检记录
（1）一般状况：生命体征、身高、体重、体质指数。 （2）生活方式：体育锻炼、饮食习惯、吸烟情况、饮酒情况
居民健康档案
学习目标： 1、掌握个人健康档案的具体内容 2、熟悉居民健康档案的建立、管理与使用 3、了解居民健康档案的的目的和作用
第一节 建立居民健康档案的
目的和作用
健康档案的概念
1、健康档案：是医疗卫生机构为城乡居民 提供医疗卫生服务过程中规范记录，是以 居民健康为中心、贯穿整个生命过程、涵 盖各种健康相关因素的系统化文件。
2、患病资料
（2）患病率 某病患病率= 检查时患某病总数 ×K
该时点受检人口数
2、患病资料
（3）社区疾病谱 （4）疾病分布
3、死亡资料
（1）死亡水平 （2）社区死因谱
第三节 健康档案的建立、管理及使用
一、居民健康档案的建立 （一）建档对象：辖区内居民，重
点对象为重点。 （二）建档方式：
服务时建档、 入户调查、筛查、体检时建档
二、居民健康档案内容
（一）个人健康档案概念： 是指一个人从出生到死亡的整个
过程中，其健康状况的发展变化情 况以及所接受的各项卫生服务记录 的总结。
（一）个人பைடு நூலகம்康档案内容
1.居民健康档案封面 2.个人基本信息（基础信息、健康信息） 3.健康体检记录 4.重点人群健康管理记录 5.其他医疗卫生服务记录 6.居民健康档案信息卡
SOAP
O(objiecticve)代表客观资料
这是问题描述中最重要的 一部分。包括体检所见、实验 室检查结果、心理行为测量以 及医生观察到的病人的态度、 行为。
SOAP
A(assessment)代表健康问 题评估。
这是问题描述中最重要的 一部分。完整的评估应包括诊 断、鉴别、问题的轻重程度及 预后等。
死亡 婚生子女 亲生子女 领养子女
家系图常用符号（续）
流产
有遗传病
居住在一起
73
近亲结婚
绘制家系图应遵循原则
1、符号简单 2、首诊人始 3、三代以上 4、分级清晰（长左、幼右、男左、女右） 5、注明情况（姓名、出生、大事件、遗传病、慢性病） 6、虚线同住 7、绘制随机
一、家庭基本资料
包括家庭基本资料、 家庭成员基本资料
二、家系图
是以绘图的方式来描述家庭 结构、医疗史、家庭成员疾病间 的遗传联系、家庭关系及家庭重 要事件等，他可以使医生快速地 掌握大量信息，评价家庭成员的 健康状况、家庭生活周期、家庭 功能以及家庭资源等资料的最好 工具。
家系图常用符号：
男性
五、家庭生活周期健康维
护记录（8个阶段）
（三）社区健康档案内容
1.社区基本资料 2.社区卫生服务资源 3.社区卫生服务状况 4.社区居民健康状况
（一）社区基本资料
1、地理及环境情况 2、产业及经济现状 3、社区组织现状 4、社区文化环境
（二）社区卫生服务资源
1、社区卫生服务机构 2、社区卫生人力资源
5.其他医疗卫生服务记录
（1）接诊记录表：是每次病人 就诊内容的详细资料记录。一律 用SOAP的形式对就诊问题进行 描述。
（2）会诊记录表 （3）双向转诊单
SOAP含意：
S（subjective data):代表主观
资料。
是由病人或其就医时的陪伴者 提供的主诉、症状、病人的主观 感觉、疾病史、家族史和社会生 活史等。
建立和使用程序：
首先：将服务对象分俩大类 其次：确定建档对象和方式 第三：建立居民个人健康档案 第四：发放健康档案信息卡 第五：建立家庭健康档案
1、为制定卫生政策提供依据 2、为解决社区居民健康问题提供依据 3、为评价社区卫生服务质量和技术水平提供依据 4、为司法工作提供依据 5、为护理教学与科研提供信息资料
一、健康档案种类
1、个人健康档案 2、家庭健康档案 3、社区健康档案
第二节 居民健康档案类型与内容
一、居民健康档案类型： 个人健康档案 家庭健康档案 社区健康档案
2、居民健康档案：是居民享有均等化公共
卫生服务的重要体现，是医疗卫生机构为 居民提供高质量医疗卫生服务的有效工具， 是各级政府及卫生行政制定卫生政策的参 考依据。
三、健康档案的基本要求
（一）资料的真实性 （二）资料的科学性 （三）资料的完整性 （四）资料的连续性 （五）资料的可用性
二、建立居民健康档案的作用：
（三）社区卫生服务状况
（四）社区居民健 康状况
人口学资料 患病资料 死亡资料 危险因素调查及评估
1、社区居民人口学资料
（1）人口数量 （2）人口性别、年龄构成 （3）人口金字塔 （4）负担人口构成 （5）人口文化、职业构成
2、患病资料
（1）发病率 某病发病率=
该期内某病新发病例数 ×K
一定时期内可能发生某病的平均人口数
三、家庭评估资料--略）
（一）家庭结构：核心家庭、 主干家庭、联合家庭
（二）家庭成员基本资料 （三）家庭生活周期 （四）家庭功能评估
三、家庭主要问题目录及描述
1、家庭问题目录，包括家庭生活压力 事件（生活、心理、社会问题）、主要 问题及发生日期、记录时间等 2、家庭问题按SOAP方式描述
四、家庭成员的健康记录
SOAP
P(plan)代表处理计划（P43)
处理计划是针对问题而提出的， 体现以病人为中心、预防为导向以 及生物-心理-社会医学模式为全方 位考虑。
内容：诊断计划、治疗计划、及 其病人的各项健康指导。
（二）家庭健康档案
一、家庭基本资料 二、家庭评估资料：家系图等 三、家庭主要问题（SOAP）目录及问题描述 四、家庭成员健康记录
、职业病危害因素接触史。 （3）医学相关检查：查体、辅助检查。 （4）中医体质辨识：有条件的填写 （5）健康问题：主要健康问题、住院治疗情况、用药情况、
非免疫规划预防接种史、健康评价、健康指导。
4.重点人群健康管理记录
（1）0-6岁儿童健康管理记录 （2）孕产妇健康管理记录 （3）预防接种卡 （4）高血压病人随访记录 （5）2型糖尿病病人随访服务记录 （6）重型精神疾病病人管理记录
2.个人基本信息
基础信息：姓名、性别、出生日期、身份证 号、民族、血型、文化程度、职业、婚姻状 况、医疗费用支付方式、生活环境等。
基本健康信息：包括药物过敏史、暴露史、 既往史、家族史、遗传病史、残疾情况。
3.健康体检记录
（1）一般状况：生命体征、身高、体重、体质指数。 （2）生活方式：体育锻炼、饮食习惯、吸烟情况、饮酒情况
居民健康档案
学习目标： 1、掌握个人健康档案的具体内容 2、熟悉居民健康档案的建立、管理与使用 3、了解居民健康档案的的目的和作用
第一节 建立居民健康档案的
目的和作用
健康档案的概念
1、健康档案：是医疗卫生机构为城乡居民 提供医疗卫生服务过程中规范记录，是以 居民健康为中心、贯穿整个生命过程、涵 盖各种健康相关因素的系统化文件。
2、患病资料
（2）患病率 某病患病率= 检查时患某病总数 ×K
该时点受检人口数
2、患病资料
（3）社区疾病谱 （4）疾病分布
3、死亡资料
（1）死亡水平 （2）社区死因谱
第三节 健康档案的建立、管理及使用
一、居民健康档案的建立 （一）建档对象：辖区内居民，重
点对象为重点。 （二）建档方式：
服务时建档、 入户调查、筛查、体检时建档
二、居民健康档案内容
（一）个人健康档案概念： 是指一个人从出生到死亡的整个
过程中，其健康状况的发展变化情 况以及所接受的各项卫生服务记录 的总结。
（一）个人பைடு நூலகம்康档案内容
1.居民健康档案封面 2.个人基本信息（基础信息、健康信息） 3.健康体检记录 4.重点人群健康管理记录 5.其他医疗卫生服务记录 6.居民健康档案信息卡
SOAP
O(objiecticve)代表客观资料
这是问题描述中最重要的 一部分。包括体检所见、实验 室检查结果、心理行为测量以 及医生观察到的病人的态度、 行为。
SOAP
A(assessment)代表健康问 题评估。
这是问题描述中最重要的 一部分。完整的评估应包括诊 断、鉴别、问题的轻重程度及 预后等。