受限空间作业许可票
受限空间作业票样板完整版
设备经过置换、吹扫、蒸煮。
3
设备打开通风孔进行自然通风，温度适宜人员作业；必要时采取强制通风或佩戴空气呼吸器，但设备内缺氧时，严禁用通氧气的方法补氧。
4
带搅拌机的设备应切断电源，挂“禁止合闸”标志牌，设专人监护。
5
盛装过可燃有毒液体、气体的受限空间，应分析可燃、有毒有害气体含量。
6
检查受限空间内部，具备作业条件，受限空间作业期间，严禁同时进行各类与该设备有关的试车、试压或试验工作。
受限空间作业票样板
申请单位
申请人
设备名称
原有介质
作业单位
作业单位负责人
作业内容
作业人员
监护人
作业时间
年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分
采样分析数据
采样时间
采样部位
氧签名
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危害识别
序号
主要安全措施
选项
确认人
1
所有与受限空间有联系的阀门、管线加符合规定要求的盲板隔离，列出盲板清单，并落实拆装盲板责任人。
7
作业人员清楚受限空间内存在的其他危害因素，如内部附件、集渣坑等。
8
检查受限空间进出口通道，不得有阻碍人员进出的障碍物。
9
使用的所有电气设备必须安装漏电保护器，漏电起跳电流不大于30毫安
10
严禁将接线箱（板）带入容器内使用，在潮湿容器中，作业人员应站在绝缘板上，同时保证金属容器接地可靠。
11
使用防爆电筒或电压不大于12V的自备直流电源的安全行灯；作业人员应穿戴防静电服装，使用防爆工具。严禁携带手机等非防爆通讯工具和其他非防爆器材。
12
作业监护措施：消防器材（ ）、救生绳（ ）、气防设备（ ）
受限空间作业票办理流程
受限空间作业票办理流程1. 什么是受限空间？受限空间，顾名思义，就是那些进出不太方便、空间狭小的地方，比如说地下管道、储罐、井道等等。
这些地方往往藏着不少危险，比如缺氧、毒气、甚至是意外坠落。
这时候，我们就得特别小心，确保每一步都得稳稳的。
想象一下，你在狭窄的地方转身，感觉就像是在做体操，万一一个没站稳，那可就麻烦了。
1.1 受限空间的危险性这受限空间可不是说进去就能出来的，里面的空气质量、温度和压力都有可能跟外面大相径庭。
你说，谁会想在一个缺氧的地方呼吸不上气，简直比吃了苦瓜还难受。
所以，进受限空间之前，我们必须得先搞清楚里面的环境。
1.2 办理作业票的重要性说到这里，办理作业票就显得尤为重要。
这就像我们打游戏前要先选好角色，没票就进不了。
作业票是一个合法的通行证，它确保我们在进入之前，所有的安全措施都得到落实。
简单来说，没这个票，别想轻易进去。
2. 办理作业票的流程办理作业票可不是随便填个表就完事，里面可是有一套流程的。
首先，得有个专门的负责人，通常是个经验丰富的老手，他得负责所有的安全评估。
就像开车前得检查轮胎，这个负责人可得对现场环境、潜在危险都得仔细了解。
2.1 提交申请接下来，负责的同事就得提交作业申请，说明你要干什么，打算用什么工具，甚至是你带什么食物。
如果一边吃着小零食，一边搞工作，那真是分心了。
所以，在申请里，写清楚每一个细节是至关重要的。
2.2 安全审核申请提交后，安全审核的同事就得坐下来好好研究你的申请。
他们会检查每个步骤，确保一切都在安全的范围内。
这个过程就像审查一个故事情节，得确保每个环节都合情合理，绝不能有漏洞。
3. 安全准备通过审核后，终于可以进入受限空间了，但可别急着进去哦，安全准备还得做。
首先，必须佩戴好个人防护装备，这就像上战场之前要穿上盔甲一样。
接着，得做好通风，确保空气流通，防止窒息的发生。
3.1 现场安全检查在进入之前，现场的检查可是少不了的，得看看有没有漏气、有没有潜在的危险源，确保一切安全才行。
(完整版)受限空间作业票样板
作业人员清楚受限空间内存在的其他危害因素，如内部附件、集渣坑等。
8
检查受限空间进出口通道，不得有阻碍人员进出的障碍物。
9
使用的所有电气设备必须安装漏电保护器，漏电起跳电流不大于30毫安
10
严禁将接线箱（板）带入容器内使用,在潮湿容器中，作业人员应站在绝缘板上，同时保证金属容器接地可靠。
11
使用防爆电筒或电压不大于12V的自备直流电源的安全行灯；作业人员应穿戴防静电服装，使用防爆工具。严禁携带手机等非防爆通讯工具和其他非防爆器材。
2
设备经过置换、吹扫、蒸煮。
3
设备打开通风孔进行自然通风,温度适宜人员作业;必要时采取强制通风或佩戴空气呼吸器，但设备内缺氧时“禁止合闸”标志牌，设专人监护.
5
盛装过可燃有毒液体、气体的受限空间，应分析可燃、有毒有害气体含量.
6
检查受限空间内部,具备作业条件，受限空间作业期间，严禁同时进行各类与该设备有关的试车、试压或试验工作.
12
作业监护措施：消防器材( ）、救生绳（ ）、气防设备( ）
13
其它补充措施：
实施安全教育人
车间负责人意见
年月日时分
生产管理部门意见
年月日时分
设备管理部门意见
年 月 日 时 分
安全管理部门意见
年 月 日 时 分
审批人意见
年月日时分
岗位现场验票签字
年月日时分
完工验收
年 月 日 时 分
申请单位
申请人
设备名称
原有介质
作业单位
作业单位负责人
作业内容
作业人员
监护人
作业时间
年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分
采样分析数据
动火和受限空间作业票
Hot Work & Confined Space Work Permit/ 动火及受限空间作业许可证Applicant 申请者Application Date申请日期Contractor 承包商Area/Location /Task工作区域 / 具体位置/任务描述: Type of work/工作类别Hot Work/动火作业Confined Space Entry/受限空间作业Applicants Quick Reference of Hazards/可能存在的危害因素Liquid or gas 液体或气体Work at Height 高处作业Flammable 易燃物Flying particles / sparks 飞尘/ 火花Falling Objects 物体下落Corrosive materials 腐蚀物Explosive 易爆Naked flames or arcs 明火或电弧Toxic material 有毒物Earth Collapsed塌陷Inert Gas 惰性气体Radioactive materials 放射性物质Confined space 受限空间Electricity带电Running Machinery 运转设备High / low temperature 高/低温Poor lighting 照明不好Tie In Work管线连接Traffic 交通Other 其它: Adverse weather 不利天气Noise噪音Lifting Operation起吊作业Applicants’ PPE to Be Used/需要的个人防护用品Hard Hat 安全帽Safety Glasses 安全眼镜Hearing Protection 耳塞/耳罩Fire proof suit防火服Respiratory Mask呼吸面罩Protection Gloves 防护手套Safety Harness 安全带Double Lanyards 双系索Protective Suit 防护服Face Shield 防护面罩Other PPE (please describe)/其它防护用品（请描述）：Applicant’s Measures to Be Taken at The Work Site/现场需要采取的措施Workplace inspection/record at each shift starting每次班前检查并记录Work Place Barricade and Isolation现场围护或隔离Workplace Standby Person/Watchman现场监护人/看护人Provide Suitable Access and Egress 提供合适的出入通道Posting Warning Signs竖警示/警告牌,标志Fire Protection (Extinguisher/Sands)防火措施(灭火器/沙)Energy Isolation (Lock Out and Tag Out) 能量隔离(挂锁/标签) Reinforcing Field Lighting改善现场照明Reinforcing Ventilation Condition加强现场通风(强制通风)Electrical System to be checked and certified 电气系统的检查及鉴定Gas Test Required气体测试Fall/Falling Protection (Nets, Canopy, Lifeline, Scaffolds)坠落物/坠落防护(安全网,蓬,平台,生命绳等)Purging, Flushing, Depressurizing,吹扫,冲洗,卸压Material Safety Date Sheet (MSDS)材料安全数据单Personal Safety Brief: Emergency Response, Evacuation, Communication,Standby Rescue Equipment, Gas Monitoring, Conditions of Work, Safe WorkMethod, Responsible Person.人员安全交底:应急/疏散/通讯/现场救护设备/气体监测/工作条件/安全工作方法/负责人其它措施Others:Applicant’s Isolation Verification(Electrical/Mechanical)/隔离绝缘验证(电气/机械) Is necessary ? 是否需要：Y是 N否Electrical Isolations Completed电气完全隔离YES NO Locations:位置Mechanical Isolations Completed机械完全隔离YES NO Locations位置Process Line Isolations Completed工艺管线完全隔离YES NO Locations位置Special Instructions:特别指令I have confirmed that the Electrical/Mechanical Isolation and Valve Checks have been done as per the need of the particular operation specified in this Work Permit. 我确认已经按照本许可证限定的操作安全要求进行了电气、机械隔离, 阀门检查等措施。
受限空间作业票证样本
XXX 有限公司进入受限空间安全作业许可证1.受限空间指化工生产区域内的各类塔、球、釜、槽、罐、炉膛、锅筒、管道、容器以及地下室、阴井、地坑、下水道或其它封闭场所。
2.受限空间（设备内）作业指进入受限空间（设备内）及其它封闭场所内进行的作业。
3.进入设备内作业安全要求：（1）设备上与外界连接的电源应有效切断，电源有效切断可采用取下电源保险熔丝或将电源开关拉下后上锁等措施，并加挂警示牌。
（2）管道安全隔绝可采用插入盲板或拆除一段管道进行隔绝，不能用水封或阀门等代替盲板或拆除管道。
（3）进入设备内作业前，必须对设备内进行清洗和置换，并达到要求，有毒气体浓度、可燃气体浓度符合许可规定。
（4）要采取措施，保持设备内空气良好流通，打开所有人孔、手孔、料孔、风门、烟门进行自然通风。
必要时，可采取机械通风。
（5）采用管道空气送风时，通风前必须对管道内介质和风源进行分析确认。
禁止向设备内充氧气或富氧空气。
4.其它选项见《进入受限空间风险分析和安全措施》（附后）。
5.本证作业内容变更、扩大作业范围或转移作业部位时，应重新办理。
对作业审批手续不全、安全措施不落实、作业环境不符合安全要求的，作业人员有权拒绝作业。
6.本证一式二份，一份交作业单位，一份由管理部门留存。
编号第一联：存 根进入受限空间风险分析和安全措施XXX 有限公司进入受限空间安全作业许可证1.受限空间指化工生产区域内的各类塔、球、釜、槽、罐、炉膛、锅筒、管道、容器以及地下室、阴井、地坑、下水道或其它封闭场所。
2.受限空间（设备内）作业指进入受限空间（设备内）及其它封闭场所内进行的作业。
3.进入设备内作业安全要求：（1）设备上与外界连接的电源应有效切断，电源有效切断可采用取下电源保险熔丝或将电源开关拉下后上锁等措施，并加挂警示牌。
（2）管道安全隔绝可采用插入盲板或拆除一段管道进行隔绝，不能用水封或阀门等代替盲板或拆除管道。
（3）进入设备内作业前，必须对设备内进行清洗和置换，并达到要求，有毒气体浓度、可燃气体浓度符合许可规定。
有害物质及受限空间作业许可票(范本)
有害物质及受限空间作业许可票(范本)1. 许可票简介本许可票范本旨在规范有害物质及受限空间作业的许可程序，确保作业安全和环境保护。
许可票是一项必要的授权文件，必须在进行有害物质或在受限空间作业之前获得。
以下是对许可票的详细介绍。
2. 许可票要求2.1 申请人信息- 公司名称：[填写申请公司名称]- 负责人：[填写负责人姓名]- 联系[填写联系电话]- 作业地点：[填写作业所在地]2.2 作业信息- 作业类型：[填写作业类型，例如有害物质处理、受限空间清洁等]- 作业时间：[填写作业开始和结束时间]- 作业目的：[简要说明作业目的]- 作业人员：[填写作业人员姓名及资质要求]2.3 安全措施- 个人防护装备：[列出所需的个人防护装备，如防护服、手套、面具等]- 环境控制措施：[列出所需的环境控制措施，如通风设备、防护屏障等]- 废物处理计划：[填写废物处理计划，如分类、储存等]2.4 风险评估在风险评估部分，请填写并评估以下风险：- 人员受伤或中毒风险- 环境污染风险- 火灾或爆炸风险- 其他相关风险2.5 管理措施- 作业前培训：[填写作业人员接受的安全培训情况]- 监督和指导：[填写监督和指导措施，如监控摄像、专人指导等]- 紧急救援措施：[填写紧急救援措施，如急救培训、应急通道等]3. 许可票审核和颁发根据申请人提供的信息和资料，许可票需经过以下流程：1. 收到申请材料后，由审核人员进行初步审核。
2. 如有必要，审核人员将与申请人联系，进行进一步核实。
3. 审核人员完成审核后，将许可票提交颁发部门进行最终审批。
4. 最终审批通过后，许可票由颁发部门签字盖章，并向申请人颁发。
4. 许可票有效期和更新许可票的有效期为 [填写有效期，例如一年]。
在许可票有效期届满前 [填写提前通知期限，例如一个月]，申请人需要向相关部门提交更新申请，以延长许可票的有效期。
5. 后续检查和监督为保证作业的安全和合规性，相关部门将进行定期或不定期的检查和监督。
受限空间作业票(1)
编号：6.4-01-10XX公司受限空间作业许可证0002001—0002030（此本作业票序号跨度）持用部门作业票填报、审核、审批一览表序号危险作业类型分级作业票填报部门作业票审核部门作业票审批部门代理/审批人1 动火作业特殊动火辖区部门辖区负责人、HSE部副总工或以上夜间审批可由总值班根据情况代理审批人签名。
一级动火辖区负责人HSE部二级动火施工单位——辖区负责人2 动土作业——主管部门相关部门会签HSE部3 登高作业一级项目负责人——辖区部门二级辖区部门HSE部三级辖区部门HSE部特级HSE部副总工或以上4 吊装作业一级施工管理部门HSE部副总工或以上二级施工管理部门HSE部副总工或以上三级辖区部门辖区负责人施工管理部门5 临时用电——施工单位电工班设备部负责人6 受限空间A级项目负责人辖区负责人副总工或以上B级辖区负责人副总工或以上C级辖区负责人HSE部7 盲板抽堵——辖区部门施工部门HSE部8 检修作业——辖区部门施工部门HSE部受限空间作业许可证（第一联：存根联）申请部门现场负责人监护人进入受限空间作业人员作业地点作业部位采样分析数据分析项目氧气含量可燃气体含量有毒有害气体含量其它分析结果采样时间分析时间分析人作业内容作业时间年月日时分至年月日时分风险分析安全措施确认人签名作业前的工艺处理措施作业前的安全措施作业时的安全措施作业后的安全措施作业审批管辖部门意见年月日HSE部意见年月日公司领导意见年月日受限空间作业许可证序号：（第二联：监护联）申请部门现场负责人监护人进入受限空间作业人员作业地点作业部位采样分析数据分析项目氧气含量可燃气体含量有毒有害气体含量其它分析结果采样时间分析时间分析人作业内容作业时间年月日时分至年月日时分风险分析安全措施确认人签名作业前的工艺处理措施作业前的安全措施作业时的安全措施作业后的安全措施作业审批管辖部门意见年月日HSE部意见年月日公司领导意见年月日受限空间作业许可证（第三联：作业联）序号：序号：申请部门现场负责人监护人进入受限空间作业人员作业地点作业部位采样分析数据分析项目氧气含量可燃气体含量有毒有害气体含量其它分析结果采样时间分析时间分析人作业内容作业时间年月日时分至年月日时分风险分析安全措施确认人签名作业前的工艺处理措施作业前的安全措施作业时的安全措施作业后的安全措施作业审批管辖部门意见年月日HSE部意见年月日公司领导意见年月日。
高压及受限空间作业许可票(范本)
高压及受限空间作业许可票(范本)1. 背景高压及受限空间作业是一项潜在危险的工作，需要特殊许可票才能进行。
该许可票是为了确保作业人员的安全，遵守相关的安全规定和程序。
2. 目的本许可票的目的是确保作业人员在进行高压及受限空间作业时，可以合理评估风险，采取适当的安全措施，并在事前获得所有必要的许可和批准。
3. 申请程序3.1 作业负责人应在计划进行高压及受限空间作业前，向作业主管部门提交许可申请。
3.2 许可申请应包括作业的详细描述，包括作业地点、时间、作业内容、参与人员以及所需的特殊设备和工具。
3.3 作业负责人应与作业主管部门协商，以确定作业可以安全进行的条件和要求。
3.4 作业负责人应在许可申请中提供必要的许可和批准的文件，并确保其合法有效。
4. 审批程序4.1 作业主管部门将评估许可申请，包括对作业内容、计划和安全措施的审核。
4.2 作业主管部门可能会要求作业负责人提供进一步的信息或进行现场检查。
4.3 作业主管部门将根据评估结果决定是否批准许可申请。
4.4 如果许可申请被批准，作业负责人将会收到一份高压及受限空间作业许可票。
5. 作业执行5.1 作业执行前，作业负责人必须与参与人员进行必要的安全交底，并确保每个人了解自己的职责和安全要求。
5.2 作业负责人应定期检查作业现场，确保所有安全措施和手段都得到有效实施。
5.3 作业负责人应及时报告任何安全问题或紧急情况，并采取适当的措施进行处理。
6. 许可票的有效期6.1 高压及受限空间作业许可票的有效期根据具体情况进行确定。
6.2 在有效期内，作业负责人必须严格遵守许可票的要求和限制。
6.3 超过许可票的有效期，作业负责人必须重新申请许可。
7. 结束作业7.1 作业负责人在作业结束后，应进行必要的清理和检查，并确保作业现场恢复正常状态。
7.2 作业负责人应向作业主管部门报告作业的结果和任何问题。
7.3 作业负责人应妥善保管高压及受限空间作业许可票，以备将来审查和参考。
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因素辨识 □坠落 □落物 □掩埋 □噪声 □高压 □粉尘 □ 设备密集 □湿滑跌倒 □其他：
作业许可 期限
年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分 止
分析 有 毒 有 害 可燃气含 氧气含量 氨气
项目 介质（CO）量（C2H2） （O2） （NH3）
部位 取样时间 分析时间 分析人
分析标准 ≤0.0024% ≤0.2% 18～21% ≤0.0030%
安全交底人员：
被交底人员：
急救电话：
单位负责人/ 安全员电话：
需使用的个人防护用品：□安全帽；□护目镜；□防飞溅面罩；□防护鞋；□防酸碱服；□气防设施；
□焊工头盔；□安全带；□逃生器；□耳塞；□便携式氧含量检测仪；□便携式易燃/有毒气体检测仪
□防毒面罩；□救生绳；□防尘口罩；□防尘帽；□其它：
序号
安全措施
受限空间作业许可票（ □特殊 □一般 ）
NO.TWSN-AQ-SXKJ-0000001
作业单位
属地车间
作业名称
作业单位 负责人
项目 负责人
作业地点
作业内容
JHA 编号
涉及到的其 □吊装 □动火 □登高 □盲板抽堵 □临时用电 □动土 □断路
它特殊作业 □其他：
危险危害 □爆炸 □火灾 □灼伤 □烫伤 □机械伤害 □中毒 □辐射 □触电 □泄漏 □窒息
备注：作业票一式三联，作业现场、作业人、属地监护人各执一份。已做过 JHA 分析，可在安全被交底 人员一栏填写：已进行 JHA 分析，确认安全措施。
作业人员：
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
作业单位监护人
属地车间监护人
属地车间审批意见
年 月 日 时分
安全管理部门审批意见
年 月 日 时分
主要负责人审批意见
年 月 日 时分
作业开始时间： 年 月 日 时 分 作业结束时间： 年 月 日 时 分
作业延期： 审批人：
年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分止
人员变更
审批人：
完工验收人：
分 析分
析
数
据
作业中必须定时检测，至少每 2 h 检测一次，如检测分析结果有明显变化，应立即停 7
止作业，撤离人员，对现场进行处理，分析合格后方可恢复作业；
8 作业人员随身携带便携式报警器；
对可能释放有害物质的受限空间，应连续监测，情况异常时应立即停止作业，撤离人员， 9
对现场处理，分析合格后方可恢复作业； 10 涂刷具有挥发性溶剂的涂料时，应做连续分析，并采取强制通风措施； 11 作业中断时间超过 30 min 时，必须重新进行取样分析，分析合格后方可继续作业；
易燃易爆的受限空间作业，应穿防静电工作服及防静电工作鞋，使用防爆型低压灯具及 12
防爆工具； 13 酸碱等腐蚀性介质的受限空间，必须穿戴防酸碱防护服、防护鞋、防护手套和防护眼镜； 14 有噪声、粉尘产生的受限空间，作业人员及监护人员必须佩带个人防护护具；
照明及用电安全要求如下：a）受限空间照明电压应小于或等于 36V，在潮湿容器、狭 15 小容器内作业电压应小于或等于 12V；b）在潮湿容器中，作业人员应站在绝缘板上，
质）浓度应符合 GBZ 2.1 的规定；c）可燃气体浓度要求符合标准要求 应保持受限空间空气流通良好；必要时采用强制通风或佩戴空气呼吸器，不能用通氧气 5 或富氧空气的方法补充氧； 作业前 30 min 内，应对受限空间进行气体采样分析，分析合格后方可进入.取样点应 6 有代表性，容积较大的受限空间，应对上、中、下各部位或分段进行检测分析；
同时保证金属容器接地可靠； 16 超过安全电压的手持式、移动式电动工器具应逐个配置漏电保护器和电源开关；
在受限空间外应设有专人监护，作业期间监护人员不应离开；并随时与受限空间内作业 17
人员保持联络； a）受限空间外应设置安全警示标志，备有气防设施、消防器材和其他相应的应急用品； 18 b）受限空间出入口应保持畅通；c）作业前后应清点作业人员和作业工器具。d）难度 大、劳动强度大、时间长的受限空间作业应采取轮换作业方式； 作业时，作业人员应遵守本工种安全技术操作规程，并按规定着装及正确佩戴相应的个 19 体防护用品； 20 其他补充安全措施： 本人已得到作业风险和措施的告知，清楚本次作业可能存在的危险，并已确保落实了相关的安全措施， 明确作业内容及安全防护要求，准备进行作业。
确认人
1 与受限空间连通的可能危及安全作业的管道应采用插入盲板或拆除一段管道进行隔绝；
2 与受限空间连通的可能危及安全作业的孔、洞应进行严密地封堵；
3 受限空间内用电设备应停止运行并有效切断电源，在电源开关处上锁并加挂警示牌
作业前，应根据受限空间盛装（过）的物料特性，对受限空间进行清洗或置换， 并达 4 到如下要求：a）氧含量为 18～21%，富氧环境下不应大于 23.5%； b）有毒气体（物