南昌铁路局事故案讲解
52009年南昌局建设系统营业线事故分析

三、“8.10”京九线共青城~军山间 T167次旅客列车碰撞作业梯车一般C 类事故
事故概况:8月10日9时14分,T167次旅客列车
(武汉铁路局武昌南机务段DF11-0380)运行至 京九线共青城至军山间下行线K1378+200处,发 现列车运行前方约200m处线路上有接触网作业 梯车,立即采取紧急停车措施,由于距离太近, 制动不及,撞上接触网作业梯车,列车于9时15 分停于K1379+044处,9时26分开车,构成一般 C类列车运行中碰撞作业梯车事故(C13)。
一、“12.1”京九线小池口站轨道车 脱轨一般B类事故
事故原因及教训: 一是施工主体单位西安电化公司京九项目部违反《铁路营业线施工 安全管理办法》(铁办[2008]190号)第11条、《技规》第270、 313、314条的规定,施工前没有协调制定完善的共用天窗施工方 案和安全措施,未组织共用单位召开共用天窗施工协调会和施工前 安全预想会。 二是施工中驻站联络员王秀琴又擅离职守,中断了车站行车指挥与 现场施工负责人的联系,没有将西安通号公司已开始CTC功能试验 重要信息报告给施工负责人,致使负责人没有掌握共用天窗单位施 工作业情况。王秀琴不在行车室的情况下,就臆测告诉57229次司 机3道进路好,误导了57229次司机违章驾驶。 三是轨道车司机南江在返回车站途中臆测行车,关闭列车无线调度 通信设备,导致车站多次呼叫无法联系上,轨道车在没有确认进路 状态的情况下盲目进站。 事故定责:定西安电化公司京九项目部负主要责任,铁四院京九电改项 目六标监理部负重要责任,西安通号公司京九项目部负次要责任。 追究南昌铁路局京九电气化改造建设指挥部同等主要责任。
四、“5.25”福马线樟林站中铁一局 工程线调车脱轨一般D类事故
南昌铁路局事故案

加强设备维护和检修
企业应加强对铁路运输设备的维护和检修, 确保设备处于良好状态。
提高应急处置能力
企业应加强应急处置能力建设,提高应对突 发事件的反应速度和处理能力。
对未来安全工作的展望
科技创新助力安全
借助科技手段提升安全管理水平,如 采用智能化监控系统、大数据分析等。
强化国际合作与交流
积极参与国际铁路安全事务,学习借 鉴国际先进的安全管理经验和技术。
加强设备维护与管理
定期对铁路设备进行检查和维 护,确保设备处于良好状态。
建立设备维修档案,记录设备 的维修和保养情况,及时发现 和解决潜在问题。
加强设备更新和改造,提高设 备的可靠性和安全性。
提高员工安全意识与操作技能
定期开展安全培训和 演练,提高员工的安 全意识和应对突发事 件的能力。
建立员工安全考核制 度,对员工的安全意 识和操作技能进行评 估和考核。
管理漏洞与制度不健全
安全管理制度不健全
铁路局的安全管理制度应当明确、具体、可操作,如果制度不健全,可能会导致管理上的漏洞和缺陷 。
培训与教育不足
对于铁路职工的培训和教育是确保运输安全的重要环节,如果培训和教育不足,可能会使职工对安全 问题认识不足,导致操作失误或违反规章制度。
04
事故教训与改进措施
加强操作技能培训, 确保员工熟练掌握设 备的操作和维护技能。
完善安全管理制度与应急预案
建立健全的安全管理制度和操作 规程,明确各级管理人员和操作
人员的职责和操作要求。
制定完善的应急预案,明确应急 处置流程和措施,确保在突发事 件发生时能够迅速、有效地应对。
定期对应急预案进行评估和修订, 确保预案的针对性和实用性。
调查结论与处理意见
《南昌铁路局事故案》课件

严格管理规定,加强培训
制定更严格的管理规定,并加强培训,提升工作人员的专业素养。
结语
1 加强安全教育和管理是任重而道远的工作
我们迫切需要加强安全教育和管理工作,以保障员工和公众的安全。
2 共同维护安全生产环境是我们每个人的责任
3
死者误操作
事故中,死者发生了误操作,导致不幸发生。
事故分析
设备故障原因分析
对设备故障的原因进行深入分析,找出问题的根源。
作业现场安全措施不足
对作业现场的安全措施进行评估,提出改进建议。
误操作的教育和管理不到位
加强对工作人员的误操作教育和管理,预防类似事故再次发生。
教训总结
强化设备检修
加强设备的定期检修和维护,确保其正常运行。
《南昌铁路局事故案》 PPT课件
# 南昌铁路局事故案
2017年8月11日,江西南昌铁路局金鹰机车段发生事故,造成1人死亡,2人 受伤。
背景介绍
时间
2017年8月11日
地点
江西南昌铁路局金鹰机车段
人员伤亡
1死2伤
事故经过
1
事故前设备故障
事故发生前设备出现故障,影响了正常作业。
2
事故现场作业
事故发生时,工作人员正在进行现场作业。
723动车事故调查报告

竭诚为您提供优质文档/双击可除723动车事故调查报告篇一:温州723动车事故报告“7?23”甬温线特别重大铁路交通事故调查报告国务院“7?23”甬温线特别重大铁路交通事故调查组二〇一一年十二月二十五日国家安监总局网站28日晚间公布了“7?23”甬温线特别重大铁路交通事故”调查报告。
全文如下:目录一、基本情况3(一)事故线路情况3(二)事故列车及司机情况4(三)事故相关设备情况5(四)事故地区气象情况6(五)事故地段治安情况7(六)事故相关单位情况7(七)LKD2-T1型列控中心设备研发、上道情况11二、事故发生经过13三、事故应急处置情况19四、事故原因和性质29(一)事故原因29(二)事故性质30(三)事故暴露出各有关方面的主要问题30五、对事故有关责任人员和责任单位的处理建议38(一)建议免于追究责任人员38(二)建议给予党纪、政纪处分人员38(三)建议责成相关单位和主要负责人作出深刻检查56(四)建议对LKD2-T1型列控中心设备研发单位依法进行整顿56(五)建议对相关单位和人员进行行政处罚57六、事故防范和整改措施建议57(一)深入贯彻落实科学发展观,牢固树立以人为本、安全发展的理念57(二)切实加强高铁技术设备制造企业研发工作的管理58(三)切实健全完善高铁安全运行的规章制度和标准60(四)切实强化高铁技术设备研发管理61(五)切实严把高铁技术设备安全准入关62(六)切实强化高铁运输安全管理和职工教育培训63(七)切实加强铁路安全生产应急管理65(八)切实加强高铁规划布局和统筹发展工作66“7?23”甬温线特别重大铁路交通事故调查报告20XX年7月23日20时30分05秒,甬温线浙江省温州市境内,由北京南站开往福州站的D301次列车与杭州站开往福州南站的D3115次列车发生动车组列车追尾事故,造成40人死亡、172人受伤,中断行车32小时35分,直接经济损失19371.65万元。
事故发生后,党中央、国务院高度重视,胡锦涛总书记、温家宝总理等中央领导同志分别作出重要指示,要求务必把救人放在第一位,全力以赴组织好抢险救援工作,同时要尽快查明事故原因,做好善后处理等工作。
“5.17”南昌站接触网断线一般C14类事故

“5.17”南昌站接触网断线一般C14类事故
1.事故概况
2015年5月17日6时58分,南昌站二场1道东侧4层自建居民楼住户在拆除旧烟囱时,烟囱倾斜落地过程中与南昌站二场1道33号至35号杆承力索接触放电,导致南昌局京九线向南下行臂跳闸,7时35分供电现场发现跨中承力索断线。
8时23分,恢复供电,影响客车18列。
2.事故原因
南昌站二场1道旁自建房居民吴志刚违反《铁路安全管理条例》第三十二条“在铁路线路安全保护区及其邻近区域建造或者设置的建筑物、构筑物、设备等,不得进入国家规定的铁路建筑限界”以及第五十三条“禁止实施下列危害电气化铁路设施的行为:第五款.触碰电气化铁路接触网”的规定,在拆除距离南昌站二场1道电气化铁路线路中心9.4米的自建房外墙上铁制烟囱时,未通知铁路相关部门进行配合,擅自进行拆除的过程中,烟囱倾倒侵入铁路限界,并触碰南昌二场1道接触网承力索,导致承力索短路接地跳闸,烧断该处承力索。
3.事故责任
自建房居民吴志刚全部责任。
城市轨道交通运营管理《京九线T159次旅客列车冲突重大事》

159次旅客列车冲突重大事故一、事故概况2021年4月11日9时24分,由南昌铁路局南昌机务段DF11319号机车牵引的青岛开往广州东T159次旅客列车〔编组16辆,总重890t,换长〕运行至京九线下行林寨至东水间K2021841处,与前行由南昌机务段DF4D3049号机车牵引的武昌开往汕头1017次旅客列车发生追尾冲突,造成1017次旅客列车第18位发电车、17位宿营车、16位硬卧车脱轨;T159次机车中破。
2名铁路职工死亡,轻伤21人。
中断京九上、下行行车9小时58分。
构成旅客列车冲突重大事故。
二、原因分析1南昌铁路局机车乘务员违反?技规?第235、252条规定,臆测行车、错认信号、违法解锁、违章操纵是主要原因:〔1〕臆测行车,在情况不明、不确认下一个区间是否空闲的情况下,盲目行车。
〔2〕地面信号识别错误,在车站值班员已经通过联控告之,司机手账上也有记录的情况下,却把非故障信号机当成故障信号机。
〔3〕违章解锁。
将地面信号故障和机车信号故故障混为一谈,对这两者的使用规定不清楚。
因此在没有请求调度命令的情况下擅自输入一个虚拟的调度命令号强行解锁。
这是造本钱次事故的最关键的一个错误。
〔4〕错误操纵机车。
铁道部?技规?第235条和815号文件明确规定,在自闭区段通过信号机显示红灯或故障时,列车在该信号机前必须停车2分后,以随时停车的速度运行至次一架通过信号机,最高速度不得超过2021h。
但是机班却在前一架信号红灯停车后,擅擅自解除了监控模式,迅速将列车速度提升到到48m/h,最后造成这起旅客列车重大事故。
2广铁集团公司对信号故障处理不力,对列车追踪运行组织指挥不标准,车站值班员在不了解机车信号是否故障的情况下,盲目答复机车乘务员的询问,对机车乘务员的操纵产生误导,是造成事故的重要因素。
〔1〕技术管理根底工作薄弱,对信号故障处理不力。
信号设备故障严重危及行车平安,从3月6日到到4月11日,20219信信号机共发生6次故障,电务部门未能及时消除。
工务事故案例分析(人身安全)

3.160km/h<Vmax≤200km/h时,不小于3.0m。
人身安全
四、《安规》第3.2.3条 作业人员下道避车时应遵守以下规定:
(二)本线来车按下列距离下道完毕:
1.Vmax≤60km/h时,不小于500m;
强调:完毕!
2.60km/h<Vmax≤120km/h时,不小于800m;(视频)
3.120km/h<Vmax≤160km/h时,不小于1400m;
4.160km/h<Vmax≤200km/h时,不小于2000m。
若未完成下道,司机可停车,以确保安全。
人身安全
四、《安规》第3.2.3条 作业人员下道避车时应遵守以下规定: (三)邻线(线间距小于6.5m)来车下道规定:
1.本线不封锁时 (1)邻线速度Vmax≤60km/h时,本线可不下道(可继续作业?); (2)60km/h<邻线速度Vmax≤120km/h时,来车可不下道,但本线必须 停止作业; (3)邻线速度Vmax>120km/h时,下道距离不小于1400m; (4)瞭望条件不良,邻线来车时本线必须下道。
160km/h<Vmax≤200km/h 时,不小于3.0m。
4.4m
人身安全
(四)在站内其他线路作业,躲避本线列车时,下道距离不小于500m; 邻线来车时,与正线相邻的站线按本条第一项和第三项办理,其他站线 可不下道,但必须停止作业。列车进路不明时必须下道避车。
(视频)
人身安全
(五)速度小于120km/h区段,瞭望条件大于2000m以上时,钢轨探伤 小车、轨道检查小车作业,邻线来车可不下道。 (六)人员下道避车时应面向列车认真瞭望,防止列车上的抛落、坠落 物或绳索伤人。
南昌铁路局事故案讲解

事故原因
1.劳动安全意识淡薄。南昌工务段线路科科长何 俊、助理工程师邓龙,路局工务处工程师王平义 违反《铁路运输系统作业人员劳动安全关键点控 制措施(试行)》(安监〔2000〕12号)通用控 制措施第5条:“严禁在道心或枕木头上行走”和 《铁路工务安全规则》第3.2.2条“在站内如必须 走道心时,应在其前后设置专人防护”的规定, 在未设置防护的情况下,背向列车方向行走道心, 是事故的主要原因。
假如我们忽视安全生产,违反有关安全规章、条
例,往往只需几分钟,甚至几秒钟,就会酿成巨大 灾难,给国家财产、人民生命安全以及自己的家庭 带来巨大的损失……
2015年“1.18”南昌电务段从业人员死亡事故
一、事故概况 1月18日20时55分,南昌电务段吉安信号车间
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3.无计划作业。吉安南信号工区当日夜间上线进 行信号机限界测量作业,无作业计划、无安全预 想、无人员分工,违反《南昌铁路局电务人员上 道作业防护管理办法》(南铁电〔2013〕386号)第 2条“电务人员上道作业前,作业单位必须根据作 业时间、地点、任务及设备状况,做好安全预想, 召开班前预想会,明确作业人员的作业内容,布 置详细的安全防护措施”的规定,是造成该起事 故的重要原因。
伤亡,生产上就能收到事半功倍的效益。所 以生产单位都应在预防上花大力气、下大功 夫,采用安全生产传统管理中有效方法,并
结合现代化管理中的目标管理、系统工程, 把预防工作做好,做扎实。
铁路机车车辆在运行过程中发生冲突、脱轨、
火灾、爆炸等影响铁路正常行车的事故,包括影响铁路 正常行车的相关作业过程中发生的事故;或者铁路机车 车辆在运行过程中与行人、机动车、非机动车、牲畜及 其他障碍物相撞的事故,均为铁路交通事故。
2.臆测行车未按规定下道避车。吉安南信号工区 代工长李军和信号工张威,在测量吉安南疏解线 SL4高柱信号机限界时,臆测行车(吉安南疏解 线、京九线上下行三线并行),来车时未下道避 车,违反《南昌铁路局电务人员上道作业防护管 理办法》(南铁电〔2013〕386号)第14条“点外作 业,当列车经过时,必须执行邻线来车、本线下 道”以及《南昌电务段上道作业防护管理实施细 则》第16条“列车在本站出发,作业人员在发车 咽喉或发车进路进站信号机外方接近区段作业, 开放出发信号时应下道避车”的规定,是造成该 起事故的又一主要原因。
安全生产的指导方针:
党和国家对安全生产的一贯指导 是“安全第一,预防为主”。
所谓“安全第一”就是要求全体职工,思想高度重视
安全生产,工作中保证安全生产。特别是各级领导要把 安全问题摆到议事日程上来,当头等大事来抓。俗话: “安全好不好,关键在领导。”领导要增强安全意识, 将安全生产纳入任期责任目标,真正做到:“思想上重 视,制度上健全,工作上狠抓,作风上扎实,措施上得 力”;抓住、抓好本单位的“不安全点”和不安全因素, 做到心中有数,能针对薄弱环节,制定出可行的管理规 则,做到层层负责,措施具体,目标明确,责任到人: 加强基础建设,充分发挥班组作用,充分调动每个人的 安全意识,做到人人不违章,个个反违章。
网安全工作规程》(铁运[2007]69号)第43条“攀登支柱 时要手把牢靠、脚踏稳准…” 和《厦门供电段劳动安全 “三防”措施》(厦供安〔2011〕40号)文第1条第3点 “攀爬作业要注意防滑,做到手把牢靠、脚踏稳准…”之规 定,在攀登接触网支柱时,未做到手把牢靠、脚踏稳准。 二是219#支柱设置在123号桥上,距离线路中心3.8米,作 业面距离河床高度为18米,属国标GB3608-93《高处作业 分级》规定的三级高处作业(15米至30米),作业难度大、 危险性较高的处所作业, 石建宏违反了《厦门供电段安全 生产关键控制点及卡控措施》(厦供安[2011]27号)第3点 “在桥上、悬崖(含高护坡处)处的支柱上检修,应借助作 业车作业,若需进行攀爬时必须有专人监护(一对一监 护),攀爬过程中需用安全带扣在钢柱上(安全带要有两 根安全绳且必须始终保证有一根安全绳扣在钢柱上)再进 行攀爬”之规定, 未按规定使用两根安全绳的安全带,导致 事故发生。
2.日常劳动安全监督检查不到位。一是倒查2013年1月1 日至4月10日南昌工务段的安全监督检查情况,该段共检 查发现各类安全风险问题3318件,其中劳动安全问题108 件,仅占检查问题的3.3%。二是倒查同期工务处的安全 监督检查情况,该段共检查发现各类安全风险问题608件, 其中劳动安全问题7件,仅占检查问题的1.2%,违反《南 昌铁路局劳动安全卫生综合考核评价办法》(南铁劳发 〔2005〕85号)评价标准中“劳动安全问题检查率应达 到总检查问题的30%”的规定。三是倒查同期工务段、工 务处对管理人员的检查考核情况,未发现上述查处过管理
南昌铁路局事故案例
九江桥工段职教科 刘满强
是指生产劳动要在良好的环境和秩序下进 行,使生产劳动者在生产过程中的安全得到可靠 保证。
就车辆部门的生产单位而言,主要是在车辆 施修的生产过程中不出生产事故、设备事故、人 身事故,特别是不因检修的车辆质量不良及故障 漏检、漏修问题而造成责任铁路交通事故。另 外,还要做好防火、防盗、劳动保护及环境保护 等工作。
事故原因
1.劳动安全意识淡薄。南昌工务段线路科科长何 俊、助理工程师邓龙,路局工务处工程师王平义 违反《铁路运输系统作业人员劳动安全关键点控 制措施(试行)》(安监〔2000〕12号)通用控 制措施第5条:“严禁在道心或枕木头上行走”和 《铁路工务安全规则》第3.2.2条“在站内如必须 走道心时,应在其前后设置专人防护”的规定, 在未设置防护的情况下,背向列车方向行走道心, 是事故的主要原因。
接触网支柱。
一、铁路行车事故的危害:
安全是铁路运输生产的永恒主题。 安全是企业的生命,安全是最大的经济效益,已越来越成
为广大铁路员工的共识。 俗话说:“常在河边走,那有不湿鞋。”上世纪六十
年代,一位铁路老劳模曾经说过: “火车轮子一转就存在不安全因素, 人民的火车司机只能为人民造福, 而不能给人民闯祸。”
“4.10”铁路交通一般A1事故
一、事故概况
2013年4月10日23时06分,路局工务处机械设备科工 程师王平义根据检查安排,会同南昌工务段线路科科 长何俊、助理工程师邓龙检查月度计划第6844号施工 (日计划第114674号,京九下行线K1455+350m至 K1458+350m线路道岔机械化维修)。三人先后赶到 京九线莲塘站会合(其中邓龙与王平义一同乘汽车前 行),在未通知施工现场负责人和未设置防护的情况 下,前往施工现场,背向列车方向行走道心。当行走 至莲塘站15号道岔(京九上行线K1457+420m处)时, 被上行线通过的D118次动车组碰撞,何俊、邓龙当 场死亡,王平义重伤,构成铁路交通一般A1事故。
3.未按规定设置驻站联络员。杨礼、方东明和 候剑艳3人,在鹰潭Ⅰ场7、8道进行电动脱轨 器日检作业,未按规定设置驻站联络员,违反 《铁路营业线施工安全管理办法》(铁运 〔2012〕280号)104条“施工和维修作业前 必须按规定设置驻站联络员、现场防护员”的 规定。
福州工务段“9.25”铁路交通ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ般B2事 故
人员劳动安全问题。劳动安全监督检查不力,是事故的重 要原因。
南昌南车辆段“5.10”铁路交通一般B2 事故
一、事故概况
5月10日9时27分35秒,南昌南车辆段动态检 测车间鹰潭综合工区工长杨礼、电脱维修工方 东明和候剑艳3人,在鹰潭Ⅰ场7、8道进行电 动脱轨器日常检修作业。杨礼担任现场防护员, 擅自离开防护岗位,到6道检查电动脱轨器, 上道检查时未认真瞭望和注意左右机车、车辆 动态,背对来车方向,被6道转线单机撞轧, 造成右足毁损伤,创伤性、闭合性重型颅脑损 伤,构成铁路交通一般B2事故。
所谓“预防为主”,就是要及时发现不安全的因素,
见微知著,防微杜渐,防患于未然。就是要抓小、抓 事故苗子,查事故消灭在萌芽状态。就是要根据以往 事故产生的原因、条件和规律,建立必要的制度,制 定必要的规章,采取必要的措施等,杜绝事故产生。
预防工作是一项很重要的工作。预防工 作做的好,就是避免经济上的损失、人身的
事故概况
2013年9月25日8时10分,福州工务段福州路桥车间 古田路桥维修工区班长卓小敏根据当日作业计划,带 领桥梁工黄勤忠、吴国兴,见习桥梁工谭慧、王杜锋 和曾志员共6人,在峰福线双坑至古田站间双坑2号桥 -157(K307+266处)进行桥梁步行板支架螺栓涂油 和桥梁栏杆除锈打磨油漆作业。班长卓小敏、桥梁工 吴国兴在下行右侧翻完靠桥头方向第7、8档靠线路侧 的3块步行板(每档5块,翻开靠线路侧3块步行板,
厦门供电段“3.15”铁路交通一般B1事 故
一、事故概况
2013年3月15日9时31分,厦门供电段漳平供电车间 城口接触网工区接触网工石建宏,在鹰厦线麦园至城 门站间K480+447m 123号桥的219号接触网支柱(钢 支柱),利用天窗进行接触网悬挂检修和清扫绝缘子 作业,从作业车平台上攀登到支柱上部(距轨面约7 米)时,准备将安全带围套在钢支柱过程中,因未做 到手把牢靠、脚踏稳准,不慎从接触网支柱上坠落到 河床上(落差约18米),经抢救无效死亡,构成责任 铁路交通一般B1事故。
大量事实证明,在诸多因素中人的因素与安全生产 关系最密切。由于人的差错和疏忽而引起的事故,在 事故中占的比重较大。因此,着重研究人为事故的原 因及其防止对策,对于保证安全生产是很重要的。以 往在抓人为事故因素方面虽然也很重视,也积累了一 些有益经验,但不够全面,特别是忽略了人体生理,
心理因素对安全的影响。
事故分为特别重大事故、重大事故、较大 事故和一般事故四个等级。
安全生产与人的生理、心理因素:
安全生产是一个综合性指标,它与很多因素有关,诸 如设备因素、环境因素、规章因素、人的因素(如: 疲劳、情绪、注意力、反应能力、生理节律)等等。 要做好安全生产,就必须研究这些因素的影响,找出 倾向性的问题,采取措施,预测和预防。
二、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
本起事故造成石建宏1人死亡。石建宏,男, 41岁,家住:福建省永安市莲花山路828号, 1988年12月参加工作,1989年11月任接触 网工至今。
本起事故直接经济损失约50万元。
事故原因 1.作业人员有章不循。一是接触网工石建宏违反《接触
人身安全标准:
1、接班、上岗前要充分休息,班前班中严禁饮 酒。
2、按规定佩戴安全备品和正确使用劳动保护用 品。
3、横越铁路要认真执行“一站、二看、三通过”, 严禁抢越股道。
4、横越停留车列时,严禁钻车,必须从车钩上、 车门处越过或在停留5米以外绕过。
5、严禁扒车代步。 6、进入电气化区段的人员,严禁上车顶,靠近