冠状动脉疾病抗栓治疗胡大一
装上心脏支架后，还能活多少年呢？医生不再隐瞒，转给家人看看吧
装上⼼脏⽀架后，还能活多少年呢？医⽣不再隐瞒，转给家⼈看看吧⼼脏⽀架⼜称冠状动脉⽀架，是⼼脏介⼊⼿术中常⽤的医疗器械，具有疏通动脉⾎管的作⽤。
主要材料为不锈钢、镍钛合⾦或钴铬合⾦。
最早出现在20世纪80年代，经历了⾦属⽀架、药物涂层⽀架、⽣物可吸收⽀架的研制历程。
前些⽇⼦66岁的⽼罗因为胸痛，汗液直流，被家⼈送到了医院急诊科。
急诊室查完⼼电图⽰急性前壁⼼梗，肌钙蛋⽩明显升⾼，⼼内科医⽣马上建议家属做⼼脏⽀架⼿术。
但是⽼罗家属⼀直犹豫不决，⽼罗⾃⼰不愿意进⾏这项⼿术，因为他听别⼈说⼀旦放了⽀架就需要吃⼀辈⼦药，最终⽼罗和家属拒绝了⼿术。
但是在出院后不久，⽼罗便出现了⼼⼒衰竭，这是⼼肌梗死的常见并发症，虽然经过治疗，⽼罗症状减轻，但胸闷⽓喘⼀直反复，医⽣表⽰，此时，就算做⼿术也错过最佳治疗时间。
像⽼罗这种情况并不少见，很多⼈对⼼脏⽀架都是⽐较抗拒的。
然⽽看见⽹上五花⼋门的说法，⽐如⼼脏⽀架要吃⼀辈⼦药，⼼脏⽀架在国外早已淘汰等。
医⽣建议安装⼼脏⽀架时很多⼈会拒绝，此时也会对⾝体造成伤害。
现在随着⼈们思想越来越先进并且患上疾病时，也会遵守医⽣的叮嘱。
当医⽣建议安装⼼脏⽀架时，⼤部分⼈还是能接受的。
那么放了⼼脏⽀架之后究竟还能活多久呢？下⾯我们就具体分析相关知识。
常见的⼼脏⽀架“误区”有哪些？※⽀架⼈⼈都能放⼊吗？⼼脏⽀架⼿术，在冠状动脉已经变狭窄的部位，放⼊⼀个⽹状的⾦属⽀架，将狭窄处撑开使，⾎流能够继续保持通畅的收缩。
放⼊⼼脏⽀架，会被新⽣的内⽪细胞慢慢覆盖，使其被完全埋于⾎管壁内，不过并⾮所有有⼼脏病问题的⼈都需要⼼脏⽀架。
以下两种⼈有必要做⼼脏⽀架⼿术：⼀是⼼肌梗死的病⼈，这也是⼼脏⽀架⼿术最应该应⽤的⼈群。
这类病⼈的⾎管通常⾮常狭窄，对⼼脏供⾎的影响⾮常严重，置⼊⼼脏⽀架可能很快疏通⾎流，极⼤地缓解了供⾎不⾜的情况，⼤⼤降低死亡率。
⼆是稳定型⼼绞痛较为严重者。
⼀定要强调是较为严重者，才有必要做⼼脏⽀架⼿术。
胡大一：把心血管病的一级预防落到实处：推动“以治病为中心”向“以人民健康为中心”转移
胡大一：把心血管病的一级预防落到实处：推动“以治病为中心”向“以人民健康为中心”转移中华心血管病杂志, 2020,48(12): 995-997.本文强调在落实《中国心血管病一级预防指南》过程中，医疗机构与医护人员要始终坚持“预防为主”的医疗卫生方针，改变过去重治轻防的观念，改变单一的生物医学技术模式，注重培养能够运用“五大处方”做好心血管病预防、救治、康复的复合型人才，改变不健康生活方式，积极控制高血压、糖尿病、血脂异常、吸烟、肥胖等危险因素，推动医疗卫生事业从“以治病为中心”向“以人民健康为中心”转移。
2011年中华医学会心血管病学分会颁布了我国第一部《中国心血管病预防指南》［1］；2017年分会对其进行了修改［2］。
《中华心血管病杂志》本期发表的《中国心血管病一级预防指南》（新指南）是专门针对我国心血管疾病危险因素综合防控的一级预防指南［3］，是在美国心脏病学学会（American College of Cardiology，ACC）/美国心脏协会（American Heart Association，AHA）和欧洲心脏病学会（European Society of Cardiology，ESC）先后发表了有较重大修正的心血管病一级预防相关指南之后［4, 5, 6］，由中华医学会心血管病学分会牵头，联合中国康复医学会、中国老年学和老年医学学会以及中国医师协会的相关分支学术机构，组成多学科专家团队合作完成的。
要落实指南，需要从根本上改变医疗机构与从业人员多年来重治轻防，甚至只治不防的现状。
目前预防为主的方针仅是空喊的口号，火烧中段（救治），两头不管（预防与康复/二级预防），这是医疗逐利的体制弊端导致的必然后果。
如不从根源、机制和政策环境（将健康融入所有政策）方面解决医疗逐利问题，则不能弥合临床医学与公共卫生/预防医学日益加深的裂痕，很难真正实现预防为主和“以治病为中心”向“以人民健康为中心”的转移。
《冠心病合并心房颤动患者抗栓管理中国专家共识》解读
《冠心病合并心房颤动患者抗栓管理中国专家共识》解读冠心病患者需要抗血小板治疗减少心肌缺血事件，血栓栓塞高风险的房颤患者则需口服抗凝药物治疗以减少卒中风险。
当冠心病与房颤合并存在时，如何选择最佳的抗栓方案一直是临床研究的热点。
6月11日，在沈阳召开的东北心血管病线上论坛上，大连医科大学附属第二医院的曲鹏教授公布了由中华医学会心血管病分会编写的《冠心病合并心房颤动患者抗栓管理中国专家共识》，这也是我国首部致力于解决不同类型冠心病合并房颤患者抗栓治疗临床实践问题的共识，下面让我们通过6个问题快速掌握核心内容。
问题1如何评估冠心病合并房颤患者的缺血和出血风险？问题2ACS和/或PCI的房颤患者，PCI术中抗栓药物如何使用？图1：房颤患者PCI术中抗栓策略抗血小板药物抗凝治疗的房颤患者出现急性冠脉综合征后推荐立即口服负荷剂量阿司匹林（100-300mg），之后维持剂量75-100 mg/d；在已了解冠脉解剖结构或紧急情况下，如很可能行PCI，可考虑采用P2Y12受体拮抗剂进行预处理。
抗凝药物维生素K拮抗剂（VKA）：对于VKA治疗且行冠脉造影和/或PCI的患者术前通常无需停用VKA，但需查INR；术中在活化凝血时间（ACT，维持≥225s）的指导下使用低剂量（30-50 U/kg）普通肝素治疗。
NOAC: 对于NOAC治疗且行急诊PCI的患者无需停药；但若行择期PCI可考虑在术前停药（通常术前停药12-24h，达比加群经肾脏清除率较高，肾功能不全者需考虑延长术前停药时间）。
无论是否中断NOAC，术中均需在ACT指导下使用肝素治疗。
PCI术后早期，例如当天晚上或次日早晨，建议开始NOAC（术前剂量）治疗。
问题3ACS和/或PCI术后房颤患者的抗栓选择：双联还是三联？疗程多久？PCI围术期需在双联抗栓治疗的基础上加用阿司匹林（三联治疗）直至出院；对于高缺血/血栓栓塞和低出血风险的患者，出院后阿司匹林可继续使用至术后1个月。
北京大学人民医院心内科胡大一20页PPT
▪ 心血管疾病成为40岁以上女性死亡的首因
▪ 女性冠心病发病率上升速度快
▪ 女性冠心病死亡率增加幅度快
OGO
总结-2
▪ 女性对家庭、社会的贡献越来越大
▪ 女性冠心病患者给家庭、社会造成的巨大损失
▪ 做好女性冠心病防治的重要意义
▪ 女性冠心病防治任重道远
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抑郁
▪ 抑郁症是心血管疾病的重要危险因素
▪ 自青春期开始，女性人群中抑郁症的发病率就 是男性的两倍，且症状不典型 ，治疗效果差
▪ 女性心肌梗死后患者抑郁症的发病率显著高于 男性，且其症状更重、持续时间更长
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总结-1
▪ 冠心病的危险因素的发病率女性高于男性：高血 压、糖尿病、血脂紊乱、代谢综合征、被动吸烟、 抑郁
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2008年中国女性冠心病死亡粗率(1/10万)
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2008年中国冠心病年龄别死亡专率(1/10万)
城市人群 中国城市地区冠心病死亡率随年龄的增加而增加，80岁年龄组之前男性均高 于女性，但80岁以后女性冠心病死亡高于男性。
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2008年中国冠心病年龄别死亡专率(1/10万)
农村地区冠心病死亡粗率也随年龄成指数型递增，但总体水平低于城市。
CCTV健康之路文字稿-构筑心血管疾病的防线
首页 | 电视指南 | 新闻频道 | 财经频道 | 文娱频道 | 体育频道 | 生活频道 | 国家地理 | 西部频道 | 广告频道本期内容往期内容有问有答构筑心血管疾病的防线（2002年9月11日）胡大一教授北京同仁医院心血管疾病诊疗中心主任担任首都科技大学心血管病研究所所长、中华医学会心血管疾病分会副主任委员等职，多次荣获国家、卫生部、市级学术奖励，承担科研课题多项。
（左图）卢长林副教授北京同仁医院心血管疾病诊疗中心副主任医师、博士后擅长冠心病的介入治疗、高血压、血脂异常的诊治、激光心肌血运重建治疗晚期冠心病，编写著作3部，在核心期刊上发表论文10余篇。
（右图）观众朋友们，您们好！这里是中央电视台《健康之路》直播节目，今天我们来聊的是构筑心血管疾病的防线方面的问题。
主持人：心脏健康的标准是什么？胡大一：健康的心脏应该是既没有先天性心脏病（房间隔缺损、室间隔缺损等）也没有获得性心脏病（风湿性心脏病、脑卒中、心肌梗死等），世界卫生组织报道2001年有1900万人死于心血管疾病，预计到2020年这一数字会剧增到2500万。
动脉粥样硬化是一种全身性疾病，可以引起脑卒中、心肌梗死、肾缺血、间歇跛形等。
对于我国来讲预防动脉粥样硬化是更好的预防心血管疾病的根源。
卢长林：心血管疾病的发生和很多疾病有关系如年龄、性别、以往的疾病情况（高血压、高血脂）、近期的工作方式。
其中年龄、性别、遗传因素是不可控制的，随着年龄的增长，心血管疾病的发病率是逐年增高的，男性发生心血管疾病要比女性早十年左右。
遗传因素是指家族中（爷爷或奶奶）在爷爷45岁或奶奶55岁以前有过心血管疾病，这种遗传倾向有可能会遗传给儿子或孙子，这种因素也是不可控制的。
主持人：有哪些引发心血管疾病的因素是可以选择的？卢长林：包括由于种种原因长时间不运动，经常吃洋快餐（麦当劳、肯德基等），其他还有抽烟、酗酒、高血压、高血脂、肥胖等都是心血管疾病的高危因素。
一般到医院进行血脂化验有四项常规指标胆固醇、甘油三脂、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇，其中低密度脂蛋白胆固醇是导致粥样硬化的主要危险因素，此外高密度脂蛋白胆固醇是帮助胆固醇和甘油三脂运输的，正常的冠状动脉是平滑的，几乎没有脂质的沉积，如果长期不注意危险因素的干预，比如不对血脂异常进行干预，长此以往可以导致动脉壁内脂质的沉积，也就是通常说的动脉粥样硬化。
内皮素及内皮素受体拮抗剂-胡大一
内皮素及内皮素受体拮抗剂慢性心力衰竭是各类心血管疾病的终末阶段，是一种慢性、致命性疾病,已成为引起死亡的一个很大病因,治疗费用非常高。
随访了34年的Framinham心脏研究发现，它是老年人群主要疾病，50岁时患病率仅1%，而80岁时则可达10%。
过去的10~15年慢性心力衰竭的治疗虽然取得了明显进展，但充血性心力衰竭(CHF)的发生率仍在继续增高，而且预后极差。
NYHA IV级者年死亡率可达50%。
随着对心力衰竭发病机理的认识深入，内皮素受体拮抗剂(ERAs)作为一类新的治疗心力衰竭药物得到了迅速发展。
内皮素与充血性心力衰竭的发生发展及疾病的预后密切相关。
抑制内皮素的作用可改善心衰患者的血流动力学,缓解患者的症状.1．内皮素及其生物作用内皮素-1(ET-1)是1982年由日本学者首先发现的。
它是迄为止人体内已知最强大的缩血管剂，它与蛇毒sarafotoxin有同源性，是一个含21个氨基酸的肽类。
ET-1是内皮素家族中的一员，该家族包括ET-1、ET-2和ET-3，它们分别由不同的基因编码。
虽然脑和肾也产生相当数量的ET-1，但它主要由心血管组织合成神经内分泌激素包括血管紧张素II、去甲肾上腺素、血管加压素、细胞因子(包括肿瘤坏死因子-a、转录因子-β、缓激肽)和其它血管活性因子如凝血酶等以及机械性应力可刺激内皮合成。
在这些信号的作用下，首先生成一个大的前体肽prepro-ET，后者被连续切割后形成大ET-1。
最终大ET-1被内皮素转换酶(ECE)或其它特异性较差的蛋白酶切割成ET-1。
ET-1的效应主要由ET A和ET B两类受体介导，ET A和ET B受体的分布以及与ET家族成员的亲和力比ET-3大得多，而ET B受体以相对相同的亲和力和所有3个肽结合。
与ET-1不同，ET-2和ET-3在人类血管上不起主要作用。
ET A和ET B受体是带有细胞特异性信号通路的转膜拼接G蛋白偶连受体家族中的成员。
ACS抗栓治疗指南
ACS抗栓治疗指南ACS(急性冠状动脉综合征)是指由于冠状动脉狭窄或阻塞导致的心肌缺血所引起的急性冠心病。
抗栓治疗在ACS的管理中起着至关重要的作用。
本文将介绍ACS抗栓治疗的指南，包括治疗目标、药物选择、使用时机和副作用管理等。
治疗目标：ACS的抗栓治疗的目标是恢复冠状动脉的血流，减少心肌梗死的大小和扩展，并降低再发事件的风险。
药物选择：在ACS的抗栓治疗中，通常会使用抗血小板药物和抗凝药物。
抗血小板药物：常用的抗血小板药物包括阿司匹林、氯吡格雷和普拉格雷等。
阿司匹林是首选的抗血小板药物，在怀疑ACS时即应给予患者咀嚼阿司匹林以降低心肌梗死的风险。
氯吡格雷和普拉格雷是ADP受体拮抗剂，常与阿司匹林联合使用来减少再发事件的风险。
抗凝药物：在ACS的抗凝治疗中，常用的抗凝药物包括低分子肝素和直接凝血酶抑制剂。
低分子肝素通常在ACS的初始治疗中使用，可以用于预防血栓形成。
而直接凝血酶抑制剂适用于STEMI患者，在介入治疗前进行急速对症治疗。
使用时机：ACS的抗栓治疗应尽早开始。
对于STEMI患者，应在发病后尽快实施抗栓治疗，以缩小心肌梗死的范围。
对于非STEMI患者，抗栓治疗应在确诊后的24小时内开始。
副作用管理：在ACS治疗中，抗血小板和抗凝药物可能会引起出血等副作用。
因此，在给予患者抗栓治疗时需要进行严格的剂量管理，以避免出血事件的发生。
对于发生严重出血的患者，可能需要考虑减少药物剂量或暂停治疗。
总的来说，ACS的抗栓治疗是防止心肌梗死和再发事件的关键措施。
在治疗中，应根据患者的情况和临床指南来选择合适的抗血小板药物和抗凝药物，并在尽早开始治疗的同时进行剂量管理和副作用的监测。
FRIAX.心衰(阜外ICU12-16)
4. Anderson et al. Am Heart J. 1950;39:697-702. 5. Dekker et al. Thromb Haemost. 1991;65:1348. 6. Hirsh et al. JAMA. 1995;274:335-7.
静脉血栓(VTE)的发病率
年发生率
我国尸检肺栓塞的发现率
北京协和医院:肺栓塞占同期尸检的3％(1984) 阜外医院: 在900例连续心、肺、血管疾病尸检中，发现 肺段动脉以上较大血栓阻塞100例（11％）(1991) 解放军总医院: 连续尸检 1450例，肺栓塞31例( 2.1%), 平均 57.3±18.6岁。但生前临床诊断仅 19.4% (2001)
• 5年随访卒中的累计发生率：
– LVEF>35% – 29—35% – <=28% 4% 7.3% 8.8%
• 与LVEF>35%的患者相比，血栓风险：
– LVEF29—35% – <=28% 上升15％ 上升86％
不预防情况下, 内科 DVT的危险性非常高
一般内科病人1,2
卒中3 心肌梗死3 脊髓损伤3 充血性心衰4
ACC/AHA慢性心衰治疗指南 2005
• 心衰合并既往血栓栓塞病史、阵发性或慢性房 颤患者应采用抗凝治疗 • 心衰既往没有血栓栓塞、或房颤病史的患者， 抗凝治疗的益处仍不明确（IIb,B-C）
ESC心衰指南2005
• 心衰合并房颤、既往血栓栓塞病史或左心飘动 血栓室抗凝治疗的强适应症 • 对心梗后患者，推荐采用阿司匹林或口服抗凝 药物作为二级预防 • 在反复因心衰恶化住院的患者，应避免使用阿 司匹林 • 尚无大规模临床证据显示抗凝治疗可以降低心 衰患者死亡的危险性
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NSTE ACS 的急性期治疗
氯吡格雷
对于接受氯吡格雷治疗并拟行择期冠状动脉旁路 移植手术的患者，我们建议择期手术前停用氯吡格雷 5天（2A级）。
NSTE ACS 急性期治疗
双嘧达莫
目前没有证据支持在 NSTE ACS 患者的急性期治
疗中，应用双嘧达莫替代阿司匹林或氯吡格雷，也不 支持与阿司匹林和氯吡格雷联合应用
选择性Xa因子抑制剂：合成戊糖
目前美国FDA批准 Fondaparinux 用于髋部骨折、髋 关节置换及膝关节置换术后患者深静脉血栓的预防 对于在NSTE ACS患者应用Fondaparinux目前缺乏充分 的资料。评价Fondaparinux应用 ACS 患者的安全性及有 效性的大规模的随机临床试验正在进行中
NSTE ACSs 的急性期治疗
直接、选择性Xa因子抑制剂：DX-9065a
DX-9065a是第oaryl衍生物 （571d），可迅速直接与因子Xa结合 该药有关NSTE ACS的II期临床试验最近已完成，但 资料尚未发表。目前 DX-9065a 用于 NSTE ACS 患者的抗 凝治疗资料不足
第七次ACCP有关抗栓和溶栓治疗的会议
冠状动脉疾病的抗栓治疗
胡大一 同济大学医学院 北京大学人民医院 首都医科大学同仁医院
主要内容
NSTE ACS 急性期抗栓治疗 MI后 和 ACS后抗栓治疗 慢性稳定性冠状动脉疾病抗栓治疗 CAD充血性心力衰竭抗栓治疗 冠心病一级预防 PCI中的抗拴治疗 急性心肌梗死抗栓治疗 指南到临床实践的转化
75s（1C+）
NSTE ACSs 的急性期治疗
LMWH
对于NSTE ACS 患者的急性期治疗，我们建议首选 LMWH，而非UFH（1B级） 不建议对LMWHs的抗凝效果进行常规监测（1C级） 如果LMWHs为上游的抗凝药物，我们建议NSTE ACS 患者接受PCI治疗期间继续应用LMWHs（2C级）
NSTE ACS 急性期治疗
GPIIb/IIIa抑制剂
三种药物获得FDA批准用于临床： abciximab， tirofiban， 抗栓治疗 Eptifibatide 和 tirofiban则被批准应用于NSTE ACS患者 一种单克隆抗体片段 一种peptidomimetic抑制剂
eptifibatide， 一种肽类抑制剂 abciximab 和 eptifibatide适用于PCI患者的辅助
NSTE ACS 急性期治疗
选择性Xa因子抑制剂：戊糖
Fondaparinux是一种合成戊糖，可以促进抗凝血 酶选择性抑制因子Xa。该药物的抗因子Xa活性随血浆 药物浓度的增高而增加，在SC应用后3小时内达高峰。 肾脏是该药物唯一的一种清除机制，其血浆半衰期为 17-21小时。
NSTE ACSs 的急性期治疗
NSTE ACS 急性期治疗
氯吡格雷
延迟进行诊断性导管检查术或 CABG 将在冠状动脉
造影后5天以上才进行时，我们推荐除阿司匹林外，应
即刻服用氯吡格雷，首次负荷量300mg口服，继而以 75mg/天服用9－12个月（1A级）
（该建议将预防MI置于重视程度相对更高的地位，而将避免 严重出血置于重视程度相对较低的位置）
NSTE ACS 急性期抗栓治疗
NSTE ACS 急性期治疗
阿司匹林
对于所有 NSTE ACS患者，如果没有明确的阿司
匹林过敏史，我们建议即刻75－325mg口服，随后
每日75－162mg口服（1A级）
NSTE ACS 急性期治疗
氯吡格雷
对阿司匹林过敏的NSTE ACS患者，我们建议即刻应 用氯吡格雷治疗，口服300mg负荷量之后，继而以 75mg/天无限期服用（1A级）
NSTE ACSs 的急性期治疗
GPIIb/IIIa抑制剂
NSTE ACS 中、高危患者的早期治疗，我们建议在
应用阿司匹林及肝素的基础上，加用eptifibatide 或 tirofiban（1A级） 对于那些同时应用氯吡格雷的中、高危患者，我们 建议早期加用eptifibatide 或 tirofiban（2A级）
（该建议将预防MI置于重视程度相对更高的地位，而将避 免严重出血置于重视程度相对较低的位置）
NSTE ACS 的急性期治疗
氯吡格雷
对于冠状动脉造影将迅速进行（≤24小时）的
NSTE ACS患者，我们建议在冠状动脉解剖情况明确之
后开始氯吡格雷治疗（2A级）
（相对于氯吡格雷治疗的第一个24小时内较低的绝对获益， 该建议将避免严重出血置于相对更高重视的位置 ）
NSTE ACSs 的急性期治疗
直接凝血酶抑制剂
对于NSTE ACS患者，不推荐 DTIs 作为早期常规
的抗凝治疗（1B级）
MI后 和 ACS后抗栓治疗
MI后 和 ACS后
抗血小板治疗
推荐首剂服用阿司匹林160~ 325 mg，然后继续服 用 75~162 mg/d (1A级) 对于服用阿司匹林后出血或有出血危险因素的患 者, 推荐使用小剂量阿司匹林(≤100 mg) (1C+级) 对于阿司匹林禁忌或不能耐受的患者，推荐长期 应用氯吡格雷75 mg/d (1A级)。
NSTE ACSs 的急性期治疗
GPIIb/IIIa抑制剂
对于 NSTE ACS 患者，我们不建议早期应用
abciximab 治疗，除非已明确冠状动脉解剖情况，并
拟于24小时内实行PCI（1A级）
NSTE ACSs 的急性期治疗
UFH
对于NSTE ACS 患者，建议在应用抗血小板治疗
的基础上，同时短期应用UFH（1A级） 建议根据体重调整肝素剂量，维持aPTT值在50-
对于应用GPIIb/IIIa抑制剂作为上游治疗的NSTE ACS患者，我们建议首选LMWH而非UFH作为抗凝治疗
NSTE ACSs 的急性期治疗
LMWH
现有证据支持NSTE ACS患者早期接受介入治疗。 如果拟行冠状动脉造影及介入治疗，但要延迟进行， 就应该考虑继续应用LMWH作为与血运重建治疗之间的 过渡治疗。