冠脉微循环疾病的诊治(完整版)
冠脉微循环病变临床实践(附病例2)
诊治方向
冠脉CT？
冠脉造影？
冠脉CT结果
CT：左前降支近段内膜增厚，左主干、第一对角支、回旋支、右冠无狭窄及斑 块；肺动脉未见异常。
修正诊断
冠状动脉微血管疾病 高血压病 糖尿病
出院后治疗
立普妥20mg qn po 培哚普利4mg qd po 盐酸曲美他嗪20mg tid po 喜格迈 5mg tid po
RCA:近端60-70%狭窄，原支架内 无狭窄，右优势型。
2018.11
2018年11月复查冠造影： 左主干内膜不光滑无明显狭窄、 LAD中段内膜不光滑，50%狭窄， D1近端95%狭窄;
诊断标准
不合并阻塞性冠心病的稳定型微血管心绞痛： ①典型劳力性心绞痛症状，但硝酸甘油疗效不佳； ②静息或负荷状态下心肌缺血的客观证据（ST段压低、心肌灌注缺损或心 肌代谢产物增多）但无节段性室壁运动异常； ③无创或创伤性影像技术测量的CFR<2.0； ④冠脉造影或冠脉CTA无明显心外膜下冠状动脉狭窄（<20%）； ⑤排除非心源性胸痛和其他心脏疾病。
LCX远端分出粗大OM1,13段初 95%狭窄;
RCA:近端60-70%狭窄，原支架内 无狭窄，右优势型。
2018年11月8日
2018年11月9日
超声心动图
2017.12
2017年12月复查冠造影： 左主干内膜不光滑无明显狭窄、 LAD中段内膜不光滑，30%狭窄， D1近端95%狭窄;
冠状动脉微血管病变和对策-ppt课件精选全文
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精神压力引发心肌缺血的特征 精神压力：导致冠心病心肌缺血的发生发展 相关临床特点：微小血管舒缩功能异常 病理生理学机制：应激-脑-情绪-心脏的互动模式
“心主神明互动失调”
神经内分泌起着重要作用 交感神经激活：去甲肾和肾上腺素增加 炎性因子分泌增加：IL-1，TNF，5-HT等 RAAS激活：ATII和醛固酮升高 糖皮质激素升高
微血管功能障碍致心肌纤维化和左室功能下降
Sangaralingham SJ, et al. Circ Cardiovasc Imaging. 2012 Jul;5(4):518-24.
C
左心室纤维化（%）
*P＜0.05
图A：微循环正常的冠脉血管影像 图B：微循环障碍的冠脉血管影像 图C：两组左心室纤维化程度比较 图D：两组左室EF值比较
N Engl J Medg 2007, 356: 630-840
5mm-500um（大冠状动脉）
500um-100um（中冠状动脉）
<100um（微小冠状动脉）
冠状动脉树
冠状动脉树影像
CAG只能检测到5%的冠状动脉树
不同直径冠状动脉的作用
N Engl J Medg 2007, 356: 630-840
精神压力引发心肌缺血的机制
精神压力与运动压力下的心肌缺血
高体力与高压力状态导致 心肌缺血程度和频率升高
Barry J et al. Am J Cardiol 1988;61:989-93
National Association of Securities Dealers Automated Quotation monthly values and acute myocardial infarction event rates during economic decrease.
冠心病的微循环障碍及治疗方法
冠心病的微循环障碍及治疗方法冠心病是一种常见的心脏疾病，其主要病理生理特征是冠状动脉供血不足，导致心肌缺血和缺氧。
然而，对于一部分冠心病患者来说，尽管冠状动脉的供血情况良好，但仍会出现心肌缺血的症状以及心电图的异常表现。
这一现象被称为微循环障碍，是冠心病的一种特殊类型。
本文将探讨冠心病的微循环障碍及常见的治疗方法。
一、冠心病的微循环障碍冠心病的微循环障碍是指在冠脉造影检查中，冠状动脉没有明显的狭窄或者闭塞，但患者却出现了心绞痛症状。
这种情况下，心肌的供血是通过微血管网络完成的，而不是主要的冠状动脉。
常见的病理生理特征包括微血管功能异常、炎症反应、内皮细胞功能异常以及自主神经调节紊乱等。
冠心病的微循环障碍易被忽视，因为冠状动脉造影等常规检查无法准确展示微血管的情况。
而临床上，患者往往会出现心绞痛、心动过速、疲劳等心脏症状，并且心电图也会出现ST-T改变。
因此，对于出现心绞痛症状且冠脉造影检查无明显异常的患者，应高度怀疑可能存在微循环障碍。
二、冠心病微循环障碍的治疗方法针对冠心病的微循环障碍，治疗方法主要包括药物治疗、介入治疗和行为治疗等。
1.药物治疗（1）硝酸酯类药物：硝酸酯类药物如硝酸甘油可以通过舒张血管、改善心肌氧供情况来缓解心绞痛症状。
口服制剂和舌下含化剂是常见的给药方式，但其作用持续时间较短。
长效制剂或者贴片制剂可以更好地维持治疗效果。
（2）钙通道阻滞剂：钙通道阻滞剂可以减慢心脏的收缩速率，降低心肌耗氧量，从而缓解心绞痛症状。
常用的钙通道阻滞剂包括氨氯地平、硝苯地平等。
（3）β受体阻滞剂：β受体阻滞剂可以通过减慢心率、降低心肌耗氧量来减轻心绞痛症状。
临床常用的β受体阻滞剂有普萘洛尔、美托洛尔等。
2.介入治疗在一些严重微循环障碍的患者中，介入治疗可能是一种有效的手段。
常见的介入治疗手段包括经皮冠状动脉成形术（PTCA）、旋磨术以及支架植入术等。
这些手术主要通过扩张微血管，改善冠状动脉的血流供应情况。
冠脉微循环诊断标准
冠脉微循环诊断标准
冠脉微循环诊断标准通常包括以下几个方面：
1. 临床症状：存在心绞痛或其他心血管症状，但冠状动脉造影显示正常或轻度狭窄。
2. 心肌缺血证据：通过心电图检查或心肌灌注显像等方式证实心肌缺血存在。
3. 冠脉流量储备（CFR）：正常CFR值为2.5或更高，若小于2.0则表示微循环功能异常。
CFR的测定方法包括放射性同位素、超声多普勒或药物应激试验等。
4. 血管内皮功能：通过血管内皮依赖性舒张功能（如通过利用气压袖缩放试验或使用超声测量血管内皮依赖性扩张等方法）检测血管内皮功能，一般认为血管内皮功能差是冠脉微循环功能异常的表现。
5. 表面心电图：观察心电图表现，常见表现为心跳过速、T波倒置或ST段改变等。
以上是冠脉微循环诊断的常用标准，但需要注意的是，目前仍然存在标准化方案的缺失。
ESC 2024冠状动脉疾病诊疗指南(全文)英文版
ESC 2024冠状动脉疾病诊疗指南（全文）英文版ESC 2024 Coronary Artery Disease Diagnosis and Treatment Guidelines (Full Text)Introduction:Coronary artery disease (CAD) is a leading cause of morbidity and mortality worldwide. Early diagnosis and appropriate treatment arecrucial in managing CAD. The ESC 2024 guidelines aim to provide recommendations for the diagnosis and treatment of CAD.Risk Factors:Risk factors for CAD include hypertension, diabetes, smoking, obesity, and family history of CAD. These factors should be assessed inall patients presenting with symptoms suggestive of CAD.Diagnosis:The diagnosis of CAD is based on clinical history, physical examination, and diagnostic tests such as electrocardiogram (ECG), stress testing, and coronary angiography. Non-invasive imaging modalities like CT coronary angiography can also be used for diagnosis.Treatment:The treatment of CAD includes lifestyle modifications, pharmacological therapy, and invasive procedures like percutaneous coronary intervention (PCI) and coronary artery bypass grafting (CABG). Antiplatelet agents, statins, beta-blockers, and angiotensin-converting enzyme inhibitors are commonly used medications in the management of CAD.Secondary Prevention:Secondary prevention strategies for CAD focus on lifestyle modification, risk factor control, and medication adherence. Cardiac rehabilitation programs and regular follow-up visits are essential for long-term management of CAD.Conclusion:The ESC 2024 guidelines provide evidence-based recommendations for the diagnosis and treatment of CAD. Early diagnosis, risk factor assessment, and appropriate management are key to improving outcomes in patients with CAD.Reference:European Society of Cardiology. ESC 2024 Coronary Artery Disease Diagnosis and Treatment Guidelines. Available at: [link to official ESC website](Note: This is a fictional document and does not represent actual ESC guidelines)。
冠脉微循环障碍的诊断标准
冠脉微循环障碍的诊断标准
冠脉微循环障碍的诊断标准包括：
1. 临床表现：患者典型的症状包括胸闷、心慌、气促、疲劳等，但在冠状动脉造影检查中未发现明显狭窄或阻塞。
2. 冠状动脉造影：冠状动脉造影显示冠状动脉未出现明显的狭窄或阻塞，但可能存在非流出路或微型血管的病变。
3. 心肌灌注显像检查：包括单光子发射计算机断层显像（SPECT）和正电子发射断层显像（PET），通常显示心肌灌注不足区域，但不具有明显的冠脉狭窄。
4. 心脏介入手术：冠脉造影导管注入亚硝酸酯类药物后可改善患者的症状和心肌灌注情况，但不会导致冠状动脉造影图像上的明显变化。
5. 神经反射调节功能：冠脉微循环障碍时，神经反射调节功能受损，可通过心脏负荷试验来评估。
例如，通过体力活动或药物负荷使心肌负荷增加，观察患者的症状和心电图变化，以评估冠脉微循环功能。
冠状动脉微血管疾病诊断和治疗中国专家共识(2023版)解读PPT课件
05
治疗方案及策略选择
药物治疗原则与具体药物应用
药物治疗原则
根据患者病情及临床类型，选择适当的药物，以改善冠状 动脉微血管功能、缓解症状、预防心血管事件为主要目标 。
常用药物
包括硝酸酯类药物、β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、 ACEI/ARB等，可单独或联合使用，以控制心绞痛发作、 降低心肌耗氧量、保护心功能。
患者依从性不佳
由于冠状动脉微血管疾病需要长期治疗和生活方式干预，患者依从性成为影响治疗效果 的重要因素，如何提高患者依从性是当前面临的挑战之一。
未来发展趋势预测
01
深入研究发病机制
随着基础医学的不断发展，未来将对 冠状动脉微血管疾病的发病机制进行 更深入的研究，为临床诊断和治疗提 供更有力的依据。
健康生活方式
保持合理的饮食，减少高脂、高盐、高糖食物的摄入；戒烟限酒 ；适当进行体育锻炼，保持健康的体重。
定期体检
定期进行心血管相关体检，以便及时发现并处理潜在的微血管病 变。
处理方法和注意事项
药物治疗
根据患者的具体情况，医生可能会开具降低心肌耗氧量、改善心肌供血、抗凝抗栓等药物治疗方案。患者应 遵医嘱按时服药，并定期复诊调整治疗方案。
生活方式调整建议
合理膳食
建议患者低盐、低脂、低糖饮食，增 加蔬菜、水果及全谷类食物的摄入， 保持营养均衡。
规律运动
根据患者具体情况，制定个性化的运 动方案，如散步、慢跑、游泳等有氧 运动，以提高心肺功能。
戒烟限酒
强调戒烟的重要性，并限制酒精摄入 ，以降低心血管疾病的风险。
心理调适
引导患者保持积极乐观的心态，避免 焦虑、抑郁等不良情绪对疾病的影响 。
。
08
总结回顾与未来展望
冠状动脉微血管疾病诊断和治疗中国专家共识
冠状动脉微血管疾病诊断和治疗中国专家共识（2023版）自从1967年Likoff等首先报道了一组冠状动脉造影正常的冠心病患者的临床表现以来，冠状动脉微血管疾病）的基础和临床研究已历经半个世纪。
2013年，欧洲心脏病学会稳定性冠状动脉疾病治疗指南首次将此病列入冠心病的临床类型，并提出了初步的诊断和治疗建议。
2017年，中华医学会心血管病学分会基础研究学组、介入心脏病学组、女性心脏健康学组以及动脉粥样硬化和冠心病学组编写了《冠状动脉微血管疾病诊断和治疗的中国专家共识》，这是国际上第一部关于CMVD的专家共识。
此后，有关CMVD的国际共识性文件迅速增多。
2018年，国际冠状动脉舒缩障碍研究组提出了1型冠状动脉微血管功能异常即原发性CMVD的国际诊断标准。
2019年，ESC发布了慢性冠脉综合征的诊断和治疗指南，将微血管性心绞痛归纳为慢性冠脉综合征的一个重要类型，并提出了相应的诊断和治疗策略。
2019年，美国心脏协会发布了冠状动脉非阻塞性心肌梗死诊断和治疗的科学声明，指出微血管性心绞痛、微血管痉挛和冠状动脉慢血流现象可能是MINOCA的重要病因。
2020年，欧洲经皮心血管介入协会和ESC联合发布了冠状动脉非阻塞性心肌缺血的共识性文件，提出CMVD和（或）心外膜下冠状动脉痉挛是INOCA 的主要病因。
CMVD的定义、临床分型和流行病学一、定义CMVD是指在动脉粥样硬化性和非动脉粥样硬化性致病因素的作用下，冠状前小动脉、小动脉和毛细血管的结构和功能异常所导致的急性和慢性心肌缺血的临床综合征。
二、临床分型CMVD的流行病学数据多来源于欧美国家人群，部分研究纳入了亚洲人群，目前未见CMVD发病率种族差异的报道。
CMVD发病率在不同的临床类型中差异较大，由于疾病定义和诊断标准的差异，不同研究中发病率从最低的10%至最高的80%不等。
由于随访终点和时程的差异，不同研究中CMVD患者的死亡率和心血管不良事件的发生率亦有较大差别。
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冠脉微循环疾病的诊治（完整版）
1.概述
2013年ESC指南表明心肌缺血的三种发病机制，包括：心外膜冠状动脉狭窄、微血管功能障碍、心外膜冠脉痉挛。
可以发现冠脉微循环病变是稳定性冠状动脉疾病的基本发病机制之一。
1.1冠脉微循环定义
冠脉微循环由直径<300μm的微动脉、5－8μm的毛细血管和<500μm的微静脉构成,占冠脉树的95％以及冠脉阻力的75％，是冠脉系统主要阻力血管床和心肌代谢的场所，决定心肌血流灌注及氧供[1]。
1.2 冠脉微循环疾病定义
冠脉微循环疾病（coronary microcirculatory diseases，CMD）诊断和治疗的中国专家共识将CMD定义为多种致病因素的作用下，冠状前小动脉和小动脉的结构和（或）功能异常所致的劳力性心绞痛或具有心肌
缺血客观证据的临床综合征。
这类患者有明显的冠心病心绞痛症状但冠脉造影结果正常。
1.3 CMD按发病机理分类
（1）无冠脉疾病和心肌病的CMD，见于吸烟、高脂血症、糖尿病、微血管型心绞痛等。
（2）存在心肌病的CMD，见于肥厚型心肌病、扩张型心肌病、高血压病、主动脉瓣狭窄和浸润性心肌病等。
（3）存在阻塞性心外膜冠状动脉疾病的CMD，见于稳定型冠心病、非ST段抬高型急性冠脉综合征和ST段抬高型急性心肌梗死。
（4）医源性CMD，见于经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）或冠状动脉搭桥术（coronary artery bypass grafting,CABG）后的冠脉无复流。
2.常见CMD患者的临床特点
2.1 阻塞性冠脉疾病PCI后
阻塞性冠脉疾病患者直接PCI后可出现冠脉微循环障碍，表现为心外膜冠脉再通，但心肌再灌注未恢复，即无复流。
对于PCI后无复流，可使用血栓抽吸或保护装置，同时可应用尼可地尔、腺苷、CCB、硝普钠、硝酸酯类等药物治疗[2,6]。
2.2 非阻塞性冠心病
是指具有明确的心肌缺血证据，但冠脉造影发现冠脉无明显狭窄或狭窄小于50％的冠心病类型。
研究发现,高达64％的非阻塞性冠心病患者存在微循环病变[5,6]。
2.3 女性冠心病
女性冠心病发病年龄晚、症状不典型、冠脉病变以多支为主，且为弥漫小血管病变、易发再梗、其中非阻塞性冠心病甚至达到了70％[3,6]。
2.4 冠心病合并糖尿病
慢性高血糖可能是CMD的重要机制。
而且冠心病合并糖尿病的患者
冠脉微血管病变更常见，更严重，是导致心血管病发病率和死亡率增加的重要原因。
2.5 冠心病合并高血压
研究发现，35％的高血压患者都合并CMD，如果发展到左室肥厚，CMD的发生率就会更高。
左室肥厚的高血压患者若心电图有ST－T改变，常提示存在冠脉微血管病变。
2.6 微血管型心绞痛
微血管型心绞痛多见于围绝经期女性，常伴精神心理疾病，具有典型心绞痛症状、运动试验ST段压低和冠脉造影正常的特点。
3.CMD诊断
冠脉造影是诊断冠心病的金标准，但冠脉造影只显示冠脉大血管的情况，无法显示其余95％真正掌管冠脉压力与流量的冠脉微血管。
目前的技术尚无法在人体内直接观察微血管，而是通过测定血流储备分数（fractional flow reserve，FFR）、冠脉微循环阻力指数（index of
microcirculatory resistance，IMR）和CFR等来间接反映冠脉微循环功能[6]。
3.1 FFR
FFR通常是判断在冠脉造影中发现的心外膜冠脉狭窄程度的一个生理学指标。
这一部分可以通过现代医疗手段如PCI或CABG进行干预或治疗。
如果有证据表明心外膜有轻度至中度病变，须谨慎测量FFR，以客观地显示血流动力学无关的心外膜冠状动脉疾病。
3.2 IMR
IMR是一种特异的微血管功能指标，受血流动力学影响较小，是目前认为反映冠脉微血管功能最准确的方法。
虽然这一部分将来有可能用于血管新生的治疗，但目前还无法通过现代医疗手段得到治疗。
3.3 CFR
CFR表示最大充血时的血流量与静息时的血流量之比，可显示所有冠状动脉的循环情况，包括心外膜血管以及微血管在内，用于测量血管扩张
和增加血流量的能力，研究表明CFR<2是重大不良心血管事件的独立预测因素。
3.4 其他
国内的何奔教授提出心肌梗死溶栓治疗（thrombolysis in myocardial infarction，TIMI）心肌灌注帧数的检测指标，测量造影剂从进入心肌至排空所需的帧数，可定量评价PCI后即刻心肌的再灌注水平。
此外，PET、CT和MRI等先进成像技术或有希望成为MCD的非侵入性识别方法[6,7]。
尽管目前评估冠脉微循环的方法很多，但是由于存在的问题和局限性，限制了这些方法的广泛应用。
4.CMD治疗
ESC指南针对CMD提出了阶梯性的治疗方案。
首先是控制吸烟、高脂血症、高血压和糖尿病等危险因素。
在控制危险因素的基础上，采用传统的抗心绞痛药物，如β受体阻滞剂、CCB、硝酸酯类及曲美他嗪等药物进行个体化治疗。
在此基础上，加用尼可地尔、雷诺嗪及伊伐布雷定等作用于微血管的新型抗心肌缺血药物。
如果以上方法治疗效果仍不好，可使
用抗焦虑药和镇静药等减轻躯体症状。
如果还没有效，就需要采取神经阻断的方法，即镇痛及行为学治疗，主要针对症状顽固，导致生命危险的严重患者及情况。
另外，体外心脏反搏对CMD也有一定的治疗作用。
目前尚无冠脉微循环障碍发生情况的大样本调查数据，既往小样本临床研究显示，具有心肌缺血症状但冠脉造影显示非阻塞性病变的患者中，冠脉微循环病变发生率高达40％[8]。
据统计，目前我国只有6.3％的CMD 患者获得了正确的治疗。
由此可见，CMD 的诊断困难重重，治疗复杂且尚缺乏经验，我们必须继续发展评估CMD病因、诊断和治疗的研究体系，以期获得快速便捷有效的诊疗方案。