颅脑损伤的康复-崔

(6) 按昏迷程度分类：Glasgow 昏迷计分法 轻型：13-15分，伤后昏迷在30分钟内； 中型：9-12分，伤后昏迷在30分钟至6小 时； 重型：3-8分，伤后昏迷在6小时以上，或 在伤后24小时内意识恶化再次昏迷6小时以上 者；有人将其中的3-5分者列为特重型。
颅脑损伤的分类
颅脑外伤后遗症
运动障碍
� 颅脑损伤常伴发广泛性的多灶性损伤，很难做出确 � �
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切的神经生理学诊断。 肌张力增高最常见。 只有肌张力异常增高或发生肢体挛缩、用于缓解痉 挛的康复治疗时间远远超过改善功能的时间时，才 针对过高肌张力进行治疗。 对于肌张力低下，治疗同脑血管意外。 小脑或其连接部损伤，出现平衡和协调功能障碍 （共济失调），治疗较困难，可以采用负荷下训练 或佩带矫形器（制动某些关节）进行锻炼。
感认知障碍
� 感知—大脑将感觉信息综合为有含义的认识
能力。 � 认知—大脑处理、储存、回忆和应用信息的 能力。
外界事物或事件 （处理、储存、回忆） 感知（、听、触觉综合） 使用 机体反应 认知
左右大脑半球正常功能和功能障碍比较
正常功能 左侧大脑 主管语言 信息分析，将总体分解 为细节 将资料按概念组织分类 根据推理的处细节 言语记忆 功能障碍 失语症 反应夸张 处理听觉信息困难 多使用非语言性提示 右侧大脑 视觉、时间-空间性工作 信息合成，将细节综合为 总体 将资料按结构组织分类 根据直觉得出想象 图像记忆 语调失调 反应冷淡 处理视觉信息困难 多使用言语性提示
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� 3、额叶功能障碍 � 出现理解力、计划、解决问题障碍，容易冲
动，坚韧不拔意志的障碍；这些障碍还可出 现在人际和社会行为异常（如性行为异常， 怪言怪语等）
颅脑损伤的预后
� 大部分神经功能可在6个月内恢复，而且可持
续2年或更长。 � 通常可用Glasgow昏迷评分标准（GCS）、 体感诱发电位、瞳孔有无反射、AKP-BB等作 依据。
⑴微循环障碍 ⑵脑血管损伤
� 治疗及预后
灶状梗死以常规内科治疗为主，早期给予钙离子拮抗剂 和神经营养药物治疗，对范围稍大、病情较重的病人，可予 小剂量脱水及激素治疗，恢复期应重点加强功能锻炼。 儿童外伤性脑梗死多发生于基底核区，梗死范围较局 限，同时儿童大脑侧支循环建立迅速，恢复供血能力强。因 此预后较好，复查CT有时可见低密度灶消失。 颅脑外伤合并大血管梗死将严重影响病人的预后，这主 要取决于梗死灶内残存的脑血流量(CBF)，一般 CBF保持在 25ml／(kg·min)时，恢复较好。因此，对梗死面积较大者应 积极行抗脑水肿和改善微循环治疗，提高局部脑血流量，防 止脑软化。 对外伤性脑梗死病人采用溶栓治疗也可获得良好效果。 治疗时机宜在发病后3～6小时内。外伤后的急性脑梗死患 者，在除外颅内出血时，6小时内行溶栓治疗，外伤后的迟 发性脑梗死患者如能及时发现24小时内行溶栓治疗，也可改 善症状。
� 概 念
(1)不可逆转的全脑(包括脑干)功能丧失，伴有 无附加原因的呼吸停止。 (2)生物电连续监测，至少6小时以上没有描记 到任何提示有残存脑功能的脑电活动信号。 (3)值得注意的是，对脑死亡的判断，首先必须 严格排除模拟脑死亡的一些因素，如中枢抑制性药 物的应用等。 (4)对于严重颅脑外伤引起脑疝，或由颅脑火器 伤所致，较之未知原因的昏迷病人，更容易判断是 否已经处于脑死亡状态。 (5)在涉及与犯罪有关，或可能提起诉讼的案例 时，以及5岁以下的儿童病例，应格外谨慎地做出 脑死亡的诊断。
硬脑膜撕裂时，则可发生脑脊淮鼻漏或耳漏。 这类颅脑损伤属于内开放性，但处理与闭合 颅脑损伤的相同，故仍列为闭合性颅脑损伤。
� 闭合性颅脑损伤由损伤程度不同分四型
(5) 按伤情轻重分类（国内修订）： 轻型：（指单纯性脑震荡伴有或无颅骨骨折）1）昏迷030分钟；2）仅有轻度头昏、头痛等自觉症状；3）神经系统 和脑脊液检查无明显改变。 中型：（轻度脑挫裂伤、有或无颅骨骨折及SAH，无脑受 压）1）昏迷在12小时以内；2）有轻度神经系统阳性体征；3） 体温、呼吸、脉搏、血压有轻度改变。 重型：（指广泛颅骨骨折、广泛脑挫裂伤及脑干损伤或 颅内血肿）1）深昏迷，昏迷在12小时以上，意识障碍逐渐加 重或出现再昏迷；2）有明显神经系统阳性体征；3）体温、 呼吸、脉搏、血压有明显改变。 特重型：（指重型中更急更重者）1）脑原发伤重，伤后 深昏迷，有去大脑强直或伴有其他部位的脏器伤、休克等；2） 已有晚期脑疝，包括双瞳散大，生命体征严重紊乱或呼吸已 近停止。
� 4、脑死亡(brain death)
作为临床死亡标准是近代医学进步的象征。脑 死亡一旦成立，人体中枢功能丧失，一切治疗将不 再有效。如继续抢救，将造成医疗资源的极大浪费。 当前，在开展器官移植工作中，需要大量供体。因 此，进一步了解和宣传有关知识，更具有现实意义。 但是，脑死亡的诊断涉及很多伦理和法律方面的问 题，必须经国家立法制定出切实可行的条例，以免 引发诸多不必要的争议和纠纷。
常机体的循环系统、消化系统和泌尿系统功能正常。 患者存在睡眠清醒周期，清醒时可睁眼。 � 给患者以疼痛刺激也可使其睁眼，此时患者心率加 快，并可伴有疼痛表情或肢体的移动。 � 患者能做出一些自发性的动作如咀嚼、咬牙和吞咽 等，甚至可毫无原因地哭笑、尖叫或呻吟。其头眼 甚至会随物体的移动而转动。神经系统检查显示脑 干反射--瞳孔对光反射、角膜反射、头眼反射…… 均正常，疼痛刺激时肢体可出现伸直或屈曲，一些 原始反射如握持反射可被引出。 � 植物生存的重要特征是无认知和思维能力，因此， 一旦发现患者能对外界刺激做出反应，即遵嘱行动 或有意识地完成某一动作，即可认为患者已脱离植 物生存状态。
8分以下---昏迷； � 最低为3分。 � 脑损伤分级： � 意识障碍6小时以上，处于13—15分者为 轻度；8—12分为中度；3---7分为重度。
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表皮层 皮下结缔组织层 帽状腱膜层 帽状腱膜下层 骨膜层
� 头皮损伤（头皮血肿、头皮裂伤） � 颅骨骨折（如颅底骨折） � 颅内血肿：
硬膜外血肿(CT:颅骨下双凸透镜形） � 硬膜下血肿(CT:颅骨内板和脑表面间，新月 形）
�
颅底骨折
颅底线型骨折多 为颅盖骨折延伸到颅 底。 根据发生部位分： 颅前窝骨折 颅中窝骨折 颅后窝骨折
� 1.外伤性脑梗死(post-traumatic infarction)
指颅脑外伤病人在颅脑外伤后的出现的脑缺血和脑 梗死表现，可发生于全年龄组，但多见于儿童组病 人，病人一般均有明确的外伤史，CT及MRI扫描表 现同一般缺血性脑梗死相似。外伤后脑梗死的出现 直接影响着颅脑外伤病人的预后
� 发病机制
颅脑损伤的康复
张店区中医院中风康复科
概 述
� 颅脑损伤是一种常见的创伤，发病率逐年增
高，在全身各部位损伤中，其发生率仅次于 四肢损伤。伤情复杂严重，死亡率高。存活 者致残率高，包括意识、运动、感觉、言语、 认知功能、排便排尿等方面的障碍。 � 对颅脑损伤病人进行早期和积极的康复治 疗，使病人受损的功能得以最大限度地恢复 和代偿有重要的意义。
一些常见症状及处理
� 骨折、高血压、心肺功能障碍、脑神经损伤、 运动障碍、感认知障碍、
骨折
� 分两种：
1、在急性期已经确诊并处理的。 � 2、隐蔽的骨折，在进行康复治疗时由 于活动受限或疼痛才被发现。 � 一般颅脑损伤后各个部位的骨折均应积极采 取开放复位和内固定，以争取早期活动和减 少挛缩。 � 要注意异位骨化的发生。
常见感认知障碍：
� 1、觉醒和注意障碍 最常见。 �
觉醒和网状系统由密切关系；右半球和前 额区对注意功能尤为重要。某些药物如抗癫 痫药，也有负面影响。
� 2、学习和记忆障碍
左脑损伤—听记忆障碍；右脑损伤—非听 记忆障碍。有逆向和顺向记忆障碍。 � 逆向遗忘—故能回忆在受伤前的事，一般 随着时间的推移而逐渐恢复，越久远的记忆 常常越完整； � 顺向遗忘—不能记忆新的信息，常见。 � 对于记忆障碍，目前无特效疗法，主要采取 按地点、程序、时间、名称等依次回忆和记 忆，反复进行。
压，此时应用药物（血管紧张素转化酶抑制 剂、钙通道阻滞剂、利尿剂等等）、后期放 松疗法（气功、降压操和有节律的大肌群运 动）。
心肺功能障碍
� 严重颅脑损伤可导致心跳骤停或心律失常。 � 多发性损伤还可以发生气胸、肺挫伤和撕裂伤等，
引起非心源性肺水肿，加重脑缺氧。 � 很多患者均需作气管切开，以便于通气和抽吸呼吸 道分泌物。只要患者耐受阻塞气管套管24小时，并 无不适和血氧无多大改变，即建议拔除气管套管和 封闭气管切口。 � 少部分患者由于呼吸肌无力、缺少协调性、胸廓顺 应性降低和长期卧床后失健所致肺活量降低。可以 鼓励患者进行健化康复程序治疗，可采用呼吸医疗 体操等。
� 外伤性癫痫发作时间一般有3个高峰即：
伤后1个月、半年和1年。 绝大多数病例发作出现于伤后2年内。 5年以上无发作者，出现发作的机会则极小。 如发作也要考虑其他因素存在。
� 3. PVS（持续植物状态）
是指植物生存状态持续1个月以上而未出现任 何觉醒(awareness)迹象者。
� 处于植物生存状态的患者，可以进行自主呼吸，通
� 2.外伤后癫痫(post-traumatic epilepsy)
是颅脑损伤后严重的并发症，尤其是重型颅脑 损伤，发病率在0.5%～50%类：早期癫痫和晚期癫 痫。早期癫痫一般发生于伤后1周内，占5%，其中 1／3发生在伤后1小时内，1／3发生在24小时内，1 ／3发生在伤后2～7天。 病因可能由于颅内出血、凹陷骨折刺激、脑损伤 愈合和继发脑损伤所致。
颅底骨折的临床表现
颅底骨折三大临床表现： ①脑脊液漏 ②迟发性的局部瘀血 ③相应的颅神经损伤症状
颅底骨折的手术指征
1 、 视神经管骨折视力减退，疑为骨折 片血肿压迫视神经，应在12小时内行视神经 管探查减压； 2、脑脊液漏＞1月未停止者，可考虑手 术修补漏口。