微小血管吻合技术

• 缝血管对端时，用镊轻压管壁与缝针拮 抗成30度，缝针60度穿出管壁。
• 如果不是垂直管壁进出针，而是外膜宽 、内膜窄地斜形进出针，缝线结扎时， 管壁容易内翻。
• 若外膜窄、内膜宽斜形进出针，缝线结 扎时易将内膜撕裂。
• 缝合时正确地进针 及出针，能使缝线 垂直于管壁。牵引 缝线的两端使两端 成90度～120度夹 角，轻柔地打结， 两管壁断端即可对 合整齐，内膜可有 轻度外翻。
中膜：平滑肌3~4层，下肢比上肢稍多 外膜：较厚，含有胶原纤维束和弹性
纤维，富有血管、神经
• ． 静脉 内膜：内皮，薄层基膜 中膜：平滑肌2~4层，平滑肌间夹杂弹性
纤维和胶原纤维网 外膜：胶原纤维和弹性纤维束，较动脉少
二、
小血管血栓形成的诱 发因素：
1. 血管内膜损伤：
• 内皮细胞可分泌5-羟色胺、儿茶酚胺等 收缩血管物质，可抗凝、抑制血小板凝 集。损伤后，释放二磷酸腺苷（ADP） ，也可使血小板凝集，组织因子激活内 外源凝血系统，使血液在局部凝固。
两定点端端法
• 血管缝合要注意 边距等宽，一般 为血管壁厚的1 ～2倍。针距以 不漏血为适宜， 缝合过密，增加 创伤及缝线异物 ，缝合过稀则漏 血，两者均增加 血管栓塞机会。 针距一般为边距 1～2倍。
• 血管吻合口的内壁 要求光滑平整，内 膜必须对合良好。 管壁可有轻度外翻 ，绝不能内翻。故 缝合时进针、出针 都需特别讲究，每 针缝合都要与管壁 垂直。用显微镊挑 起管壁30度，缝针 呈60度刺入壁进针 。
2. 血管中膜损伤：
• 中膜主要由环形或螺旋形走向平滑肌组 成，小血管中膜损伤坏死，可致血栓形 成。吻合时缝线过粗，打结过紧，血管 断端张力过大，均可使小血管发生栓塞 。
3. 血管外膜损伤：
• 过度剥离外膜，会使血管壁坏死，瘢痕 收缩、管腔狭窄，促进血栓形成。
4. 血流影响：
• 血液在管腔内流速与血栓形成有密切关 系，小血管越细，流量越小，流速越慢 ，粘稠度越大，血栓形成的机会越多。
7. 血管断面的湿润技术：
•
血管断面干燥，易引起血管内膜损伤而形成血 栓，需要不断滴注肝素盐水，同时可清洁术野。
8. 准确进针及保持针距边距均匀：
• 根据血管的直径对针数及进针点应心中有数，进针准确无误，一次完成 ，切忌反复穿刺增加血管壁的损伤。吻合血管的针距及边距应视血管直 径、管壁的厚度及动脉或静脉不同而异。一般针距0.3~0.5mm，边距 0.2~0.4mm，直径大于1mm时，针距、边距可大一些。管壁后的血管， 边距可大一些。静脉因管壁较薄且血液压力低，针、边距可大一些。通 常直径2mm，缝合12~14针，边距约0.3~0.4mm，直径0.5mm时，缝合 6~8针，边距0.2~0.3mm。
3. 端端吻合的血管口径应相近：
• 血管端端吻合时，两口径相差不宜超过1:1.5， 大时应剪成斜面或鱼嘴 状，以增大血管口径。
4. 吻合血管的张力要适宜：
• 血管吻合时若有轻度张力，可通过血管的稍微 分离而克服，若实际缺损超过2cm时，应采用 血管移植的方法解决，不可在张力下直接吻合 。
5. 血管吻合前血流应正常：
• 以端端吻合血管缝合8针为例，说明缝合 顺序。圆圈为血管横断面。管壁内数字 代表钟表的时间，管壁外数字表示缝合 顺序。
三、小血管吻合后的修复过程：
• 小血管损伤后的修复，主要通过以下两种方式：
1. 内皮细胞再生：
• 小血管损伤后，邻近未受损伤的内皮细胞肿胀，胞核 发生间接分裂，细胞增殖形成实性内皮细胞条索，这 些细胞条索缓慢从四周穿越血小板与白细胞形成的基 床，逐渐发展成为连续的新内膜层，大约1周时间。
2. 结缔组织增生：
• 离断的中膜和外膜由纤维结缔组织增生，形成瘢痕愈 合。 电镜连续观察内膜愈合过程，1月后吻合血管的缝线已 完全内膜化。四、显微血管Fra bibliotek合术的基 本要求：
1. 良好的血管显露：
• 是首要环节，用显微剪刀沿血管纵轴适当 分离1~2cm，用缝线向两侧缝合，牵开皮 肤、皮下组织，手术野创面要彻底止血， 用盐水纱布或棉球热敷止血，活跃出血点 应结扎或电凝止血。采用带颜色的薄膜片 垫衬在血管下方。
2. 吻合的血管组织应无损伤：
• 于正常健康的血管部位吻合，这是保证术后血
循环通畅的基本条件。在显微镜下应注意血管断 端有无挫伤、内膜粗糙、内膜分离、管壁暗斑、 松软无弹性等征象。必须将这些有损伤的部分彻 底切除后方能吻合，血管内膜必须完整、光滑、 无血凝块，即使血管外观正常，但断端以肝素生 理盐水冲洗管腔后，若有絮状漂浮物或有难以冲 洗掉的附壁血栓时，证明此处血管内膜仍有损伤 ，应予重新切除吻合。
5. 血管的收缩作用：
• 血压下降、疼痛反射、管壁的机械刺激、管
腔内药物灌洗、吻合口附近的血栓、寒冷、干 燥等因素均可使血管收缩，剧烈持久的血管痉 挛，除了缩小管腔外，还可使血管内皮细胞破 裂，诱发血栓形成。
6. 血小板因素：
• 血管内膜细胞受损时，其下胶原纤维基底膜暴 露，血小板可粘附其上，并相互粘附成层、凝 集，导致血液凝固。
微小血管吻合技术的 实验室操作
陕西手显微外科研究所 吴勐
• 显微外科中的重要技术是显微血管外科， 显微外科就是在小血管吻合成功的基础上 发展起来的
一、微小血管结构：
• 一般结构： 内膜：内皮，内皮下层
中膜：平滑肌，弹性组织
外膜：结缔组织
• ． 动脉： 内膜：内皮由内皮细胞、内弹性膜组
成，内皮下层较薄，内含有少量胶原纤 维，少许平滑肌细胞
9. “无创操作”技术
• 要求稳、准、轻巧。
五、 显微血管基本吻合方法：
端-端吻合法
• 1， 两定点端端法 ;2,三定点端端缝合法3，翻
转缝合法;4盘端缝合法;5 Y型端端法;6,等弧度端端缝合法7,斜口对端缝合法8，侧裂口对端缝合法 ；9，杈口对端缝合法；10，斜坡缩口对端缝合 法；11，套叠对端缝合法
• 吻合动脉时，应常规放松近端血管夹，检查动 脉血流，只有在波动性喷射状出血时，才能予 以吻合。若动脉痉挛或血管内膜不健康已有附 壁血栓时，应查明原因纠正后方能吻合。同样 静脉应有静脉血回流。
6. 血管断端外膜要去除：
• 外膜较多时，应修剪至口缘2~3cm，采用脱袖 法或直接修剪法，以防止外膜带入管腔内。