2016年第一季度护理不良事件汇总分析课件
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2016年第一季度护理_不良事件汇总分析报告
1、护士未根据患者病情做出正确的评估； 2、护士对防跌倒告知不到位； 3、病区卫生间无防跌倒设施。
整改措施：
1、组织科室人员学习跌倒/坠床评分表的评估方法，认真完成 患者的入院评估， 2、做好患者及家属的宣教工作，增强安全意识，24小时陪护。 3、通知后勤人员在卫生间安装扶手，防止病人如厕时跌倒；
2015年度护理不良事件柏拉图
原因分2析01及5年整度改护措施理（不一良）事件柏拉图
原因分析：
1、床档安装不正确； 2、家属离开病房时未及时告知护理人员，防护意识淡薄；
整改措施：
1、立即通知后勤人员更改床档位置； 2、再次进行宣教，告知家属外出时告知护士，做好防护工作； 3、护士根据护理级别和病情及时巡视病房，做好交接班工作。
整改措施：
1、科室认真培训，护士长加强督导； 2、认真落实双人核查打包； 3、认真学习器械交接班制度。
原因分2析01及5年整度改护措施理（不二良）事件柏拉图
原因分析：
1、各班次之间的协作欠缺（夜班、签字）； 2、护士责任心不强，查对制度落实不严（医嘱本）； 3、过程、环节监管不到位（办公班、书写记录）。
例数 累计百分比
第一季2度01护5年理不度良护事理件不（良药事物件2例柏）拉图
1、患者高**，男，53岁，以腰椎间盘突出为诊断收住， 医生开具 口服药腰痛宁胶囊、雪山金罗汉涂剂、氨基葡萄糖胶囊，药房发错 药，责任护士未严格三查七对，让无证护士单独发药，患者服错药， 疼痛症状未缓解，但未造成机体损害。
2、手术室护士术前准备发现中包器械包内有两把有齿卵圆钳，随即通知供应室。
3、手术室护士术前准备时发现小器械包内打错剪刀，立即通知供应室。
4、手术室护士术前准备发现大器械包内有有齿卵圆钳两把，随后通知供应室。
整改措施：
1、组织科室人员学习跌倒/坠床评分表的评估方法，认真完成 患者的入院评估， 2、做好患者及家属的宣教工作，增强安全意识，24小时陪护。 3、通知后勤人员在卫生间安装扶手，防止病人如厕时跌倒；
2015年度护理不良事件柏拉图
原因分2析01及5年整度改护措施理（不一良）事件柏拉图
原因分析：
1、床档安装不正确； 2、家属离开病房时未及时告知护理人员，防护意识淡薄；
整改措施：
1、立即通知后勤人员更改床档位置； 2、再次进行宣教，告知家属外出时告知护士，做好防护工作； 3、护士根据护理级别和病情及时巡视病房，做好交接班工作。
整改措施：
1、科室认真培训，护士长加强督导； 2、认真落实双人核查打包； 3、认真学习器械交接班制度。
原因分2析01及5年整度改护措施理（不二良）事件柏拉图
原因分析：
1、各班次之间的协作欠缺（夜班、签字）； 2、护士责任心不强，查对制度落实不严（医嘱本）； 3、过程、环节监管不到位（办公班、书写记录）。
例数 累计百分比
第一季2度01护5年理不度良护事理件不（良药事物件2例柏）拉图
1、患者高**，男，53岁，以腰椎间盘突出为诊断收住， 医生开具 口服药腰痛宁胶囊、雪山金罗汉涂剂、氨基葡萄糖胶囊，药房发错 药，责任护士未严格三查七对，让无证护士单独发药，患者服错药， 疼痛症状未缓解，但未造成机体损害。
2、手术室护士术前准备发现中包器械包内有两把有齿卵圆钳，随即通知供应室。
3、手术室护士术前准备时发现小器械包内打错剪刀，立即通知供应室。
4、手术室护士术前准备发现大器械包内有有齿卵圆钳两把，随后通知供应室。
2016年第一季度护理不良事件(1)
外一科：2016年1月16日10:30（查对制度不严，导 致同一患者2个住院号） 事情经过：患者2016年1月14日入院，入院前有两个 住院号，接诊护士未严格执行查对制度，将接诊时医 嘱系统与电子病历系统各自分别接入一个住院号未及 时发现，于2016年1月16日10:00责任护士绘制三测 单时未找到与医嘱系统一致的患者信息。 原因分析：患者第一次入号后未及时收住院，也未消 号，再次入院时又重新入号，导致电脑系统内有两个 住院号；接诊护士未严格执行查对制度。
中医疼痛康复科：1例 重症医学科：1例 感染性疾病科：1例、内一科：2例 内二科：1例（危急值报告传达错误） 内一科：1例（执行不规范医嘱）
合计
32例
外一科：6例、外二科：5例、内一科：4例、妇产科： 1例、内二科：2例、中医疼痛康复科：4例、感染性疾 病科：3例、重症医学科：2例、消毒供应室：4例、手 术室：1例 妇产科：1例(烫伤事件）
外一科：2016年2月16日08:30（硬膜外镇痛泵 滑脱）
事件经过：2016年2月15日01:35护士在巡视病 房时，发现患者硬膜外导管和镇痛泵连接处拉脱， 报告值班医生，遵医嘱停观察通畅情况，患者未 诉不适。
原因分析：接手术病人时未认真观察胶布固定 情况；健康宣教不到位，以至患者及家属没有防 范意识。 整改措施：接手术病人护士认真观察胶布固定情 况；与手术室人员沟通以后加强镇痛泵固定。
整改措施：引流管缝合固定；防脱管注意事项交待到位，告知 脱管并发症及及时告知医务人员的重要性；巡视病房认真细致， 能在引流管稍松动时就发现并处理。
外二科：2016年1月21日08:20（负压引流球自行脱 出） 事件经过：2016年1月20日18:50护士巡视病房时， 发现21床杨增太的右下肢切口负压引流球自行脱出， 切口无出血，患者无不适，立即报告值班医生，嘱 继续观察患者的病情变化。
第一季度护理不良事件汇总分析
实用文档
原因分2析01及5年整度改护措施理（不一良）事件柏拉图
原因分析：
1、床档安装不正确； 2、家属离开病房时未及时告知护理人员，防护意识淡薄；
整改措施：
1、立即通知后勤人员更改床档位置； 2、再次进行宣教，告知家属外出时告知护士，做好防护工作； 3、护士根据护理级别和病情及时巡视病房，做好交接班工作。
整改措施：
1、以此事件为警示案例在全科展开学习； 2、要求护士认真执行各项医嘱，制度、流程落实到位； 3、提高护士的责任心，认真落实每天的医嘱查对工作； 4、护士长加强各环节的质控。
实用文档
第一季2度01护5年理不度良护事理件不（良标事本件1例柏）拉图
1、患者占**、男、29岁，以“肺结核”收住，次晨护士为患 者采血后，将生化管内血液摇晃过度，导致溶血，凝血四项采 血管内血液与抗凝剂未充分混匀，导致血液凝固，护士为患者 再次抽血，增加了患者的痛苦，延误了检查结果。
1、患者冯**、女、85岁，2016年3月20日12:00以“气短原因待查” 入院，患者MFS分值为70分，护士使用防护栏，给予警示标牌，防 跌倒告知书，并逐条宣教，患者家属知晓并签字，3月21日9:05家 属离开病床送标本至标本放置处，患者不慎坠床，导致眉骨处 6×6cm血肿，CT检查未见其它损害。
四、与上年度同期压疮发生 例数对比分析
实用文档
2院01内5压年疮度发生护例理数不比较良事件柏拉院图外携带压疮例数比较
10 9 8 7 6 5 4 3 2 1
0
0 2015年第一季度
0
2016年第一季度
10
9
8
7
1
0 2015年第一季度
22.2%
7
2016年第一季度
原因分2析01及5年整度改护措施理（不一良）事件柏拉图
原因分析：
1、床档安装不正确； 2、家属离开病房时未及时告知护理人员，防护意识淡薄；
整改措施：
1、立即通知后勤人员更改床档位置； 2、再次进行宣教，告知家属外出时告知护士，做好防护工作； 3、护士根据护理级别和病情及时巡视病房，做好交接班工作。
整改措施：
1、以此事件为警示案例在全科展开学习； 2、要求护士认真执行各项医嘱，制度、流程落实到位； 3、提高护士的责任心，认真落实每天的医嘱查对工作； 4、护士长加强各环节的质控。
实用文档
第一季2度01护5年理不度良护事理件不（良标事本件1例柏）拉图
1、患者占**、男、29岁，以“肺结核”收住，次晨护士为患 者采血后，将生化管内血液摇晃过度，导致溶血，凝血四项采 血管内血液与抗凝剂未充分混匀，导致血液凝固，护士为患者 再次抽血，增加了患者的痛苦，延误了检查结果。
1、患者冯**、女、85岁，2016年3月20日12:00以“气短原因待查” 入院，患者MFS分值为70分，护士使用防护栏，给予警示标牌，防 跌倒告知书，并逐条宣教，患者家属知晓并签字，3月21日9:05家 属离开病床送标本至标本放置处，患者不慎坠床，导致眉骨处 6×6cm血肿，CT检查未见其它损害。
四、与上年度同期压疮发生 例数对比分析
实用文档
2院01内5压年疮度发生护例理数不比较良事件柏拉院图外携带压疮例数比较
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0 2015年第一季度
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2016年第一季度
2016年第一季度不良事件分析
2016年第一季度护理不良事件汇总一、护理不良事件数量及性质注：全年共36起，其中Ⅰ级 1起，Ⅱ级4起，Ⅲ级27起，Ⅳ级4起。
二、原因分析（一）典型案例分析与改进：1、给药错误改进措施：（1）针对第一季度的不严格查对所致差错通过讲座形式反馈给全院护士，让大家意识到身份识别制度的重要性，提高护士的风险防范意识，严格落实查对制度；（2）对护理人员进行给药风险管理知识的培训，尤其是年轻护士，对她们进行身份识别的培训，核对床头卡、腕带等的患者姓名、床号，规范身份识别的流程；（3）严格执行“三查九对”制度，为患者输注抗生素前一定要看是否做过皮试；（4）治疗班摆药后，要两人核对，降低摆药错误率，避免给药错误；（5）做好病人用药知识的相关宣教。
2、输血反应改进措施：（1）加强年轻护士的培训，严格按照操作规程，三查八对，严格无菌操作，减少输血反应的发生；（2）输血前须两人核对，严格执行三查八对，并在输血观察单上签字。
三查：查血液有效期、血液质量、输血装置是否完好；八对：对床号、姓名、住院号、血袋号、血剂量、血液种类、血型及交叉配血的结果。
（3）加强全科护理人员的安全教育，提高护士的风险意识，保证患者安全；（4）输血的前15分钟控制速度，遵循先慢后快的原则，加强巡视，发生输血反应及时处理，输血完毕后进行冲管。
（5）输血完毕后，填写输血回执单，及时把血袋送回血库。
3、跌倒、坠床改进措施：（1）科室内实施预防措施，告知病人及家属可能跌倒的原因，采取相应防范措施，适当使用床栏或约束带，悬挂预防跌倒的标识；及时巡视病房，发现问题及时处理；（2）加强安全健康教育宣传，正确应用防护措施；（3）与总务科联系检查其他病床质量，发现问题及时维修；（4）加强全科护理人员的安全教育，提高护士的风险意识，保证患者安全；（5）严格执行交接班制度，对于高危病人要重点交接，班班交接；（6）加强年轻护士对跌倒、坠床等不良事件防范的培训；（7）各科室定期进行跌倒、坠床的应急演练，加强护理风险防范。
2016年第一季度护理不良事件(1)资料
内二科：1例数 外二科：1例 外一科：1例、Байду номын сангаас医疼痛康复科：2例、 消毒供应室：4例 妇产科：1例 手术室：1例
患者不请假外 出事件
查对制度执行 不严事件 烫伤事件 收费错误
2016年上半年护理不良事件汇总
事件类型 例数 科室
公共设施事件 1例 约束带挣脱事 1例 件 患者自伤事件 3例 其他 2例
中医疼痛康复科：1例 重症医学科：1例 感染性疾病科：1例、内一科：2例 内二科：1例（危急值报告传达错误） 内一科：1例（执行不规范医嘱）
合计
32例
外一科：6例、外二科：5例、内一科：4例、妇产科： 1例、内二科：2例、中医疼痛康复科：4例、感染性疾 病科：3例、重症医学科：2例、消毒供应室：4例、手 术室：1例 妇产科：1例(烫伤事件）
原因分析：健康教育不到位；患者认为病区太吵，影 响睡眠。 整改措施：加强健康教育；22:00以后要求病区熄灯睡 觉，保持病区安静；注重对健康教育有效性的评估， 让患者切实了解外宿的不良后果；夜班护士做好病房 管理，按时熄灯睡觉，保持安静。
查对制度执行不严事件（外一科1例、消毒供应室4例、中医疼 痛康复科2例）
原因分析：引流球固定不牢固，缝线只是单边固定 缝合；健康教育不到位，患者及家属不掌握防导管 滑脱的方法。 整改措施：与医生沟通，引流管双边缝合固定于皮 肤上；加强健康教育，使患者及家属掌握防导管滑 脱的方法。
外二科：2016年2月24日23：50（负压引流球自行脱 出）
事件经过：2016年2月24日23:40护士在巡视病房时， 发现28床杨红兵的右下肢切口负压引流球自行脱出， 切口无出血，患者无不适，报告值班医生，嘱继续观 察患者的病情变化。 原因分析：健康宣教不到位，患者及家属不掌握防导 管滑脱的方法，未能引起高度重视；引流球固定不牢 固，缝线只是单边固定缝合。 整改措施：加强健康教育，使患者及家属掌握防导管 滑脱的方法并引起高度重视；与医生沟通，引流管应 双边缝合固定于皮肤上。
患者不请假外 出事件
查对制度执行 不严事件 烫伤事件 收费错误
2016年上半年护理不良事件汇总
事件类型 例数 科室
公共设施事件 1例 约束带挣脱事 1例 件 患者自伤事件 3例 其他 2例
中医疼痛康复科：1例 重症医学科：1例 感染性疾病科：1例、内一科：2例 内二科：1例（危急值报告传达错误） 内一科：1例（执行不规范医嘱）
合计
32例
外一科：6例、外二科：5例、内一科：4例、妇产科： 1例、内二科：2例、中医疼痛康复科：4例、感染性疾 病科：3例、重症医学科：2例、消毒供应室：4例、手 术室：1例 妇产科：1例(烫伤事件）
原因分析：健康教育不到位；患者认为病区太吵，影 响睡眠。 整改措施：加强健康教育；22:00以后要求病区熄灯睡 觉，保持病区安静；注重对健康教育有效性的评估， 让患者切实了解外宿的不良后果；夜班护士做好病房 管理，按时熄灯睡觉，保持安静。
查对制度执行不严事件（外一科1例、消毒供应室4例、中医疼 痛康复科2例）
原因分析：引流球固定不牢固，缝线只是单边固定 缝合；健康教育不到位，患者及家属不掌握防导管 滑脱的方法。 整改措施：与医生沟通，引流管双边缝合固定于皮 肤上；加强健康教育，使患者及家属掌握防导管滑 脱的方法。
外二科：2016年2月24日23：50（负压引流球自行脱 出）
事件经过：2016年2月24日23:40护士在巡视病房时， 发现28床杨红兵的右下肢切口负压引流球自行脱出， 切口无出血，患者无不适，报告值班医生，嘱继续观 察患者的病情变化。 原因分析：健康宣教不到位，患者及家属不掌握防导 管滑脱的方法，未能引起高度重视；引流球固定不牢 固，缝线只是单边固定缝合。 整改措施：加强健康教育，使患者及家属掌握防导管 滑脱的方法并引起高度重视；与医生沟通，引流管应 双边缝合固定于皮肤上。
2016年护理不良事件分析PPT
2016年护理投诉、护患纠纷或与护理有关的纠纷共7起
（新生儿呼吸窘迫综合征,即NRDS）：患者，女，39岁，宫内孕 37+5周。以”停经37十5周,下腹痛4小时”为主诉于2016年6月10日 15：26入院。入院诊断:1. 宫内孕37+5周;2.孕6产1流3引1;3.先兆临 产.于2016年6月10日16:45行剖宫产术,16:50剖一女活婴,体重 3000g.APgar评分1分钟9分,5分钟10分.17:08新生儿回妇一科病区, 入科后责任护士多次到病房巡视,新生儿均无异常,至19时许值班护士 巡视时，发现患儿呻吟呼吸,肌张力低,四肢末端青紫,立即报告值班医 师,值班医师查看后，立即转送至新生儿重症医学科治疗.在NICU诊断 为新生儿急性呼吸窘迫综合征. 患儿亲属认为患儿死亡原因与医疗行为有关,院方认为系患儿疾病本 身所致,院方建议依法解决纠纷.( 后经会诊认为该患儿有肺透明膜病: 新生儿呼吸窘迫综合征,即NRDS:进行行呼吸困难、呼吸衰竭、呻吟 呼吸，四肢张力低，面及四肢青紫，呼吸三凹征，APgar评分由高到 低。主要见于：①孕37周前早产儿、低体重儿；②胎齡越小越易发生 ；③孕妇为糖尿病患者；④选择性剖宫产儿，因正常规范的宫缩可促 进母体肾上腺皮质激素分泌，皮质激素可促进胎儿肺表面活性物质生 成，促进胎儿肺成熟。而选择性剖宫产者，患儿发生NRDS发生率明 显高于正常经阴道分娩者。⑤双胎之二儿；⑥男婴发病率高)
1、评估不足
1
2、沟通不良
3、疾病因素 4、管理不当
5、违规操作
2
3
4
5
四、护理不良事件发生的原因
不良事件的发生主要与以下原因相关
6、培训不到位及个人能力欠缺6Biblioteka 7、个人自律性差7
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2015年度护理不良事件柏拉图
二、与上年度同期不良事件 发生例数对比分析
2015与年上度年护度同理期不不良良事事件件发柏生拉例图数对比分析
10
9
350%
8
7
6
5
4
3
2
1
0 2015年第一季度
2016年第一季度
原因分析：
1、科室对不良事件 上报意识增强。
2、护理部提倡无惩 罚上报机制成效显著。
2015年度护理不良事件柏拉图
三、2016年第一季度压疮（院内、 院外）发生例数汇总分析
2015年度护理不良事件柏拉图
1、本季度无院内难免压疮发生。 2、院外发生压疮7例（1月份3例、2月份2例、3月份2例）
2015年度护理不良事件柏拉图
共性发生原因：
1、无自主活动能力，长期卧床； 2、家属缺乏相关的防护知识，家庭护理不周； 3、营养不良。
原因分2析01及5年整度改护措施理（不一良）事件柏拉图
原因分析：
1、护士执行医嘱未严格遵守三查七对制度； 2、护士缺乏责任心，未认真履行工作职责； 3、缺乏安全意识，带教不严格； 4、节假日工作松懈。(排版、医嘱查对本、责任护士、责任分工、 外勤拿药、办公班核对)
整改措施：(口服药单、看服道口)
1、护士长立即组织全科护士就此事件讨论、分析； 2、所有护士严格按照岗位职责工作，不可懈怠。 3、科室选定经验丰富的高年资护士严格带教； 4、护士长加强科室的管理，尤其是重点时段的工作质量。
第一季2度01护5年理不度良护事理件不（良跌事倒件1例柏）拉图
1、患者阿**,2016年3月18日18:00以“高血压病”为诊断入院，3月 27日12:00如厕时不慎摔倒，立即通知主管医生、护士长，进行相 关检查，发现患者右侧股骨头骨折。
原因分2析01及5年整度改护措施理（不一良）事件柏拉图
原因分析：
原因分2析01及5年整度改护措施理（不一良）事件柏拉图
原因分析：
1、床档安装不正确； 2、家属离开病房时未及时告知护理人员，防护意识淡薄；
整改措施：
1、立即通知后勤人员更改床档位置； 2、再次进行宣教，告知家属外出时告知护士，做好防护工作； 3、护士根据护理级别和病情及时巡视病房，做好交接班工作。
0
0 2015年第一季度
0
2016年第一季度
10
9
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7
6
5
9
4
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1
0 2015年第一季度
22.2%
7
2016年第一季度
2015年度护理不良事件柏拉图
整改措施：
1、以此事件为警示案例在全科展开学习； 2、要求护士认真执行各项医嘱，制度、流程落实到位； 3、提高护士的责任心，认真落实每天的医嘱查对工作； 4、护士长加强各环节的质控。
第一季2度01护5年理不度良护事理件不（良标事本件1例柏）拉图
1、患者占**、男、29岁，以“肺结核”收住，次晨护士为患者采 血后，将生化管内血液摇晃过度，导致溶血，凝血四项采血管 内血液与抗凝剂未充分混匀，导致血液凝固，护士为患者再次 抽血，增加了患者的痛苦，延误了检查结果。
整改措施：
1、建立床头卡，定时翻身； 2、使用气垫床； 3、保持皮肤清洁干燥； 4、加强营养； 5、严密观察皮肤情况，床头交接班。
2015年度护理不良事件柏拉图
四、与上年度同期压疮发生 例数对比分析
2院01内5压年疮度发生护例理数不比较良事件柏拉院图外携带压疮例数比较
10 9 8 7 6 5 4 3 2 1
第一季2度01护5年理不度良护事理件不:输良液事（件中柏心拉静图脉、外周静脉、动脉）
患者邓**，诊断为“脑梗死”，主治医生2月17日17:55下达医嘱呋塞米20mg静脉 注射，2月18日查对医嘱时发现责任护士未执行医嘱，遂通知医生，取消医嘱， 严密观察病情变化。
(其它)
1、手术室护士术前准备时发现妇产科包内有两把无齿卵圆钳，随即通知供应室。
1、患者冯**、女、85岁，2016年3月20日12:00以“气短原因待查” 入院，患者MFS分值为70分，护士使用防护栏，给予警示标牌， 防跌倒告知书，并逐条宣教，患者家属知晓并签字，3月21日9:05 家属离开病床送标本至标本放置处，患者不慎坠床，导致眉骨处 6×6cm血肿，CT检查未见其它损害。
1、护士未根据患者病情做出正确的评估； 2、护士对防跌倒告知不到位； 3、病区卫生间无防跌倒设施。
整改措施：
1、组织科室人员学习跌倒/坠床评分表的评估方法，认真完成 患者的入院评估， 2、做好患者及家属的宣教工作，增强安全意识，24小时陪护。 3、通知后勤人员在卫生间安装扶手，防止病人如厕时跌倒；
2015年度护理不良事件柏拉图
2、患者娜**，以“胆囊炎、失眠”为诊断入院，患者自述头痛，医 嘱开具苯磺酸氨氯地平片1盒，口服每天一次，每次一片（5mg）， 办公班护士未打印发药单，直接将用法写在药盒上，交给实习生发 药，实习生告知患者每日一次服用11片，患者服药两分钟后医生查 房发现，给予口服催吐多次，吐出胃内容物，患者病情稳定。
不良事件发生月份分布
不良事件发生时间段分布
3月, 2 2月, 2
1月, 6
连班（中午班）, 1
1月
夜班, 2
2月
3月
白班, 6
白班 夜班 连班（中午班）
2015年度护理不良不事良件事发件生科柏室拉分图布
5
4
内一科
内二科
外科
3
妇产科
急诊科
2
中医科
感染科
手术室
1
供应室
0 内一科 内二科 外科 妇产科 急诊科 中医科 感染科 手术室 供应室
一、2016年第一季度年不良事件汇总分析
2016年第一季度护理不良事件汇总
类 别 例 数 月 份
)
(
药 物 静 脉 除 外
输 液
输 血
治 疗 / 手 术 操
标 本
病 人 坠 落
跌 倒
压 疮
管 路 滑 脱
仪 器 和 设 施
知 情 同 意
病 人 财 产
病 人 出 走
病 人 行 为
鼻 饲
其 它
合计
作
标本
跌倒
不良事件类型
病人坠落
100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 护事理件不（良药事物件2例柏）拉图
1、患者高**，男，53岁，以腰椎间盘突出为诊断收住， 医生开具 口服药腰痛宁胶囊、雪山金罗汉涂剂、氨基葡萄糖胶囊，药房发错 药，责任护士未严格三查七对，让无证护士单独发药，患者服错药， 疼痛症状未缓解，但未造成机体损害。
百 分 比
1月
1004100000000000 6
60%
2月
1001000000000000 2
20%
3月
0000011000000000 2
20%
合计
2 0 0 5 1 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 2 10
100%
第2一01季5年度护度理护不理良不事良件事例件数柏统拉计图
不良事件类型 治疗/手术操作 药物(静脉除外)
标本 跌倒 病人坠落 合计
例数 5 2 1 1 1 10
百分比 50.0% 20.0% 10.0% 10.0% 10.0% 100.0%
累计百分比 50.0% 70.0% 80.0% 90.0% 100.0%
2015年度护第理一不季良度事不良件事柏件拉柏图拉图
第一季度不良事件汇总
例数
6 5 4 3 2 1 0 治疗/手术操作药物(静脉除外)
2、手术室护士术前准备发现中包器械包内有两把有齿卵圆钳，随即通知供应室。
3、手术室护士术前准备时发现小器械包内打错剪刀，立即通知供应室。
4、手术室护士术前准备发现大器械包内有有齿卵圆钳两把，随后通知供应室。
原因分2析01及5年整度改护措施理（不一良）事件柏拉图
原因分析：
1、护士责任心不强，打包时未按照要求认真核对器械 种类及数量。 2、各班次未认真落实专科查对制度； 3、供应室专科知识欠缺。
原因分2析01及5年整度改护措施理（不一良）事件柏拉图
原因分析：
1、低年资护士对采集血标本的知识缺乏，注意事项未掌握； 2、科室培训不到位，护士技术不熟练。（采血管）
整改措施：
1、加强低年资护士的培训，规范抽血流程； 2、护士长加强监管，不定期考核。
第一季2度01护5年理不度良护事理件不（良病事人件坠柏落拉1例图）
原因分2析01及5年整度改护措施理（不二良）事件柏拉图
原因分析：
1、护士简化工作流程、责任分工不明确； 2、责任护士未认真履行职责，未做到对病人的全程护理； 3、带教不严格。
整改措施：
1、要求护士执行医嘱时严格遵照工作流程进行； 2、责任护士严格按照岗位职责认真分管自己管辖的患者 的治疗和护理工作； 3、带教老师严格带教，不得让实习护生单独操作； 4、护士长加强质控，尤其是重点环节的工作质量。
整改措施：
1、科室认真培训，护士长加强督导； 2、认真落实双人核查打包； 3、认真学习器械交接班制度。
原因分2析01及5年整度改护措施理（不二良）事件柏拉图
原因分析：
1、各班次之间的协作欠缺（夜班、签字）； 2、护士责任心不强，查对制度落实不严（医嘱本）； 3、过程、环节监管不到位（办公班、书写记录）。