泌尿系统疾病-病理学

第十一章 泌尿系统疾病
讲授内容
第一节 肾小球肾炎 第二节 肾盂肾炎 第三节 常见的泌尿系统肿瘤
附录
肾脏的组织学结构 • 肾单位
1) 肾小球：血管球： 20-40 个盘曲 毛 细血 管袢 ；肾小 囊 Bowmans capsule 2) 肾小管
正常肾小球： 正常肾小球（Masson染色）肾小球毛细血 管基底膜及肾 小球系膜基质 嗜银性染成黑 色
•抗肾小球细胞抗体
抗体直接与肾小球细胞的抗原成分反 应，通过抗体依赖的细胞毒反应等机 制诱发病变。 •补体替代途径的激活
（三）肾小球损伤的介质
1) 2)
3) 4) 5) 6)
免疫复合物与补体结合 ↓ 激活补体系统（C3a 、C5a、C567为炎症 介质）→局部炎症反应 ↓ 吸引中性粒细胞 ↓ 激活凝血系统和激肽系统 ↓ Capi.微血栓形成、Capi.通透性↑ ↓ 渗出性病变、增生性病变（内皮C、 系膜C、上皮C）

一、病因和发病机理
1. 1) 2)
3) 2. 3.
免疫复合物沉积性变态反应 抗原的产生和来源 抗原-抗体复合物形成 抗原-抗体复合物介导免疫损伤 细胞免疫性因素 肾小球损伤的介质
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
（一）免疫复合物沉积性变态反应
1. a.
b.
a. b. c.
抗原的产生和来源 内源性抗原：机体原有成分 肾小球本身成分—基底膜、足突、内皮、 肾小管刷状缘抗原 肾外—核抗原、DNA、甲状腺球蛋白、 肿瘤抗原 外源性抗原 感染的产物（细菌、 病毒、寄生虫） 药物（青霉胺、金和汞制剂） 异种血清
（二）系统性改变 1. 肾性水肿 (renal edema)：血浆渗透压下降+ 水钠潴留，颜面水肿、腹水、胸水 2. 肾 性 高 血 压 (renal hypertension) ： 肾 小 球缺血 →→ 肾素分泌增多；体内水钠潴留 →→ 有效循环血量增多 3. 血肌酐值 ﹥ 2.5mg/dl ：肾功能不全（正常 值0.7～0.2mg/dl） 4. 肾性贫血和肾性骨病： • 肾性贫血 (renal anemia) ：促红细胞生成素 减少 • 肾 性 骨 病 (renal osteopathia) ： 钙 磷 代 谢 失调 →→ 贫血、骨质疏松
（三）炎性渗出和坏死
嗜中性粒细胞等炎细胞 纤维素
1. 渗出
2. 坏死 纤维素样坏死，可伴血栓形成
（四）玻璃样变和硬化
1. 肾小球玻璃样变：指镜下肾小球内出现
均质的嗜酸性物质堆积。电镜下可见细 胞外出现无定形的物质，其成分为
沉积的血浆蛋白 增厚的基底膜 增多的系膜基质
2. 硬化：毛细血管袢塌陷，管腔闭塞， 硬化
7. 尿毒症(uremia)：体内毒性物质的 刺激和水电解质失衡 →→ 多系统 出现病变
• 水肿+ 纤维素性炎+ 肾性贫血和肾性 骨病
四、肾小球肾炎的病理类型
（较为常见的原发性肾小球肾炎类型）
1. 2.
急性弥漫性增生性肾小球肾炎 快速进行性（新月体性）肾小球肾炎 膜性肾小球肾炎（膜性肾病）
轻微病变性肾小球肾炎（脂性肾病）
4. 蛋白尿：﹥150mg/日；肾小球严重损伤 ﹥3.5g/日
• 选择性蛋白尿：白蛋白等低分子蛋白，肾小球 的电荷和大小选择屏障损伤较轻 • 非选择性蛋白尿：球蛋白等大分子蛋白，肾小 球的选择屏障损伤较重
5. 管型尿 • 透明管型(白蛋白)
• 颗粒管型(细胞碎片) • 细胞管型(上皮细胞、红细胞、白细胞）
病因
病原微生物的感染：最常见的病
原体为A族乙型溶血性链球菌中的 致肾炎的菌株
发病机制 免疫复合物型肾炎
病变特点：肾小球内细
胞增生为主（系膜细胞和 内皮细胞），伴有多少不 等的变质和渗出改变。
1. 大 体
急性肾小球肾炎：肾 体积增大，包膜紧张， 色红。切面散在粟粒 大出血点。
•大红肾、蚤咬肾
1. 大 体
•大红肾、蚤咬肾
急性肾小球肾炎：肾 体积增大，包膜紧张， 色红。切面散在粟粒 大出血点。
•急性肾小球肾炎
急性肾小球肾炎：肾 体积增大，包膜紧张， 色红。切面散在粟粒 大出血点。
2. 光 镜
1)
a.
b.
c. d.
2)
3)
“弥漫、球大、核多、色红” 肾小球： 内皮细胞、系膜细胞增生 中性粒细胞渗出 Capi.管腔狭窄→肾小球缺血 肾球囊内可有出血 肾小管：缺血→水肿，各种管型 肾间质：充血、水肿，少量中性粒 细胞、淋巴细胞浸润
内皮细胞
系膜细胞
上皮细胞
正常肾小球电镜图像
第一节 肾小球肾炎
（Glomerulonephritis)



1.
2.
概述 概念：以肾小球病变为主的变态反应性炎症。 临床主要表现：蛋白尿、血尿、水肿、 高血压 分类 原发性肾小球肾炎：原发于肾的独立性疾病。 继发性肾小球肾炎：继发于其它疾病或是全身 性疾病（ex系统性红斑狼疮）的一部分。


皮细胞增生形成新月体（crescent）。 新月体性肾炎 毛细血管外增生性肾小球肾炎 临床表现 ：快速进行性肾炎综合征、 成人多见 预后 ：预后差，急性肾衰

病因
1. 原发性
2. 继发性
1)
发病机理及类型
Ⅰ型：抗肾小球基底膜性疾病——在GBM 内 出现IgG和C3的线性沉积，部分病例为肺出血 肾炎综合征（Goodpasture综合征：患者的抗 GBM抗体与肺泡基底膜发生交叉反应，临床 反复出现咯血，并有肾功能改变。） Ⅱ型：免疫复合性疾病
正常肾小球 （Masson染色）
正常肾小球（Masson染色）：图的右方是血管 极，左方是尿极，淡蓝染色的血管袢中可见红 细胞。血管袢附着的蓝色部分是肾小球系膜区。
肾间质
• 肾小球毛细血管壁（滤过膜） 1) 内皮细胞（ Endothelium）：胞体布满 70-100nm 窗孔，呈不连续状。细胞表 面含大量带负电荷唾液酸糖蛋白。 2) 肾小球基底膜（ GBM ）：Ⅳ型胶原、 LN、硫酸肝素、FN、内动蛋白等。包 括内、外疏松层和中间的致密层。 3) 脏层上皮细胞（ Visceral epitheliam）： 胞体伸出足突，足突之间为滤过隙膜， 细胞表面含一层带负电荷唾液酸糖蛋 白。
2. 3.
1. 膜性肾小球肾炎
抗肾小球基底膜性肾炎形成机制
抗肾小球基底膜性肾炎免疫荧光 ：连续线性荧光
（二）细胞免疫在肾小球肾炎发生中的作用
• 许多证据表明：致敏 T 淋巴细胞、巨噬细 胞产物 →→ 肾炎发生、发展 1. 肾小球肾炎中TC、巨噬C激活
2. 肾小球肾炎中去除激活 LC，损伤减轻或消 退 3. 肾小球肾炎中LC移植可引起受者相同改变 4. 抗肾小球基底膜抗体可激活LC 亚型，启动 、促进损伤
（三）肾小球肾炎的临床综合征
1.
2.

急性肾炎综合征：起病急，明显的血尿、 轻到中度蛋白尿和水肿，高血压。 急性弥漫性增生性肾小球肾炎。 肾病综合征（nephrotic syndrome）：大量 蛋白尿、全身性水肿、低蛋白血症、高血 脂和脂尿。 膜性肾小球肾炎 膜增生性肾小球肾炎 增生性肾小球肾炎 微小病变性肾小球肾炎 局灶性节段性肾小球硬化
循环免疫复合物性肾炎

a)
b)
非肾小球抗原＋抗体→血液中抗原抗 体复合物生成→沉积在肾小球 影响因素： 复合物分子大小 所携带电荷的种类

电镜
肾小球内有电子密度较高的致密物质沉积 内皮下（内皮细胞与基底膜之间）：含阴 离子复合物不易通过BM 上皮下（基底膜与足细胞之间）：含阳离 子复合物可穿过BM 系膜区：电荷中性复合物
2.
3.
4. 5.
（一）肾小球细胞增多
系膜细胞 1. 细胞增生 内皮细胞 上皮细胞
嗜中性粒细胞 2. 炎细胞浸润 单核细胞 淋巴细胞
（二）基底膜增厚
基底膜本身增厚
内皮下、上皮下或基底膜本身的蛋白 性物质沉积
1.
2.

结果：通透性增高，代谢转换率变慢 血管袢或肾小球硬化
3.
无症状性血尿或蛋白尿
持续或复发性肉眼血尿或镜下血尿：IgA肾 病。
无症状，镜下血尿或蛋白尿：系膜增生性肾 小球肾炎
4.
快速进行性肾炎综合征： 血尿、蛋白尿伴 氮质血症、贫血，快速进展为肾衰。
新月体性肾小球肾炎
5.
慢性肾炎综合征： 起病缓慢，有尿的变化， 逐渐发展为慢性肾功能不全。
6. 肾功能衰竭 (renal failure) ：血 肌酐和尿素氮升高；高血压，少尿、 无尿或多尿
3.
4. 5.
局灶性节段性肾小球硬化 膜性增生性肾小球肾炎
系膜增生性肾小球肾炎
6.
7. 8.
IgA肾病 慢性肾小球肾炎
9.
㈠急性弥漫性增生性肾小球肾炎
（acute diffuse proliferative glomerulonephritis）




毛细血管内增生性肾小球肾炎：增生 的细胞以毛细血管丛的系膜细胞和内 皮细胞为主 感染后肾炎 临床表现 ：急性肾炎综合征，儿童多 见 为临床最常见类型 预 后 ：绝大多数痊愈
2)
3)
Ⅲ型：免疫反应缺乏型
病理变化
1.
大体 ：大白肾 ，皮质表面常有点状出血
新月体性肾炎
2. 光镜 ：形成新月体
增生：新月体形成：肾球囊壁层细胞增生 ＋单核细胞→细胞性新月体 ＋纤维成分增多→纤维-细胞性新月体 ＋纤维化→纤维性新月体 2) 渗出：球囊内可见炎性渗出物 3) 变质：Capi.纤维素样坏死和出血 3. 电镜：GBM损伤，缺损或断裂 4. 免疫荧光 ：免疫成分与病因相关 线性（Ⅰ型） 不连续的颗粒状（Ⅱ型）
•肾小球疾病的诊断方法