品管圈CVC滑脱预防
预防管路滑脱及防范措施
防范管路滑脱管理制度管路滑脱主要是指胃管、尿管、引流管、气管插管、气管切开、中心静脉导管和经外周置入中心静脉导管(PICC)等管路的脱落。
管路滑脱可造成病人损伤、住院天数延长、病人花费增加，甚至危及病人生命导致死亡。
一、对置管的患者进行管路滑脱高危因素评估，确定管路滑脱高危人群。
二、评分W8分为导管滑脱I度危险，导管滑脱风险较低，采取常规防范措施；评分＞8分为导管滑脱II度或田度危险，应建立导管滑脱风险评估表及导管滑脱高危人群跟踪评估表，并采取相应的防范措施；8分〈评分W12分为II度危险，每天跟踪评估记录一次；评分＞12分为III度危险，每班跟踪评估记录一次。
三、护理人员落实导管滑脱防范措施，严格遵守导管护理操作规程，各种导管妥善固定，标识规范醒目，按时巡视，保持引流通畅，告知患者、家属防范导管滑脱注意事项，根据情况合理安排家属陪伴。
床头悬挂“预防导管滑脱”警示标识，躁动不安的患者在家属或病人同意的情况下采取适当约束，并做好交接班。
必要时遵医嘱使用镇静剂。
四、按分级护理要求及时巡视病房，发现异常情况及时处理。
五、护士长定期组织护士学习管路滑脱的应急处理预案，护士应熟练掌握，并有考核记录。
六、当患者发生管路滑脱时，应按以下要求进行处理：1.迅速采取补救措施，避免或减轻对患者身体健康的损害或将损害降至最低。
2.立即向护士长汇报，在24小时内通过医疗安全(不良)事件上报系统及时上报护理部，详细记录导管类型、发生管路滑脱的具体情况、应急处理措施、有无并发症等。
3.护士长组织科室护士认真分析讨论，制定改进措施，以防各种管路滑脱，不断改进工作，保证护理安全。
七、发生管路滑脱的科室不得隐瞒不报，一经发现给予批评教育，并纳入护士长及科室的绩效考核。
八、护理部定期进行分析及预警，制定防范措施，不断改进护理工作。
管路滑脱防范措施一、准确评估1.评估时机：新置入、院外/转科带入管路需首次评估；患者出现意识状态等病情变化，合作程度、固定状态发生改变时应再次评估。
管路滑脱的防范措施之欧阳地创编
管路滑脱的防范措施
1、管路滑脱主要是指胃管、尿管、引流管、气管插管、气管切开、中心静脉导管和经外周置入中心静脉导管（PICC导管）等管路的脱落。
、
2、置管后，在管外有标识，注明管道名称、置管时间。
各种引流管应妥善固定，防止脱落。
各班应床头交接管道的位置及通畅情况，经常巡视，防止管道脱出。
3、告之患者及家属保持管道的功能位置，避免导管受压、扭曲，翻身时注意勿牵拉。
4、患者躁动时，应有专人看护或进行肢体约束，以免患者自行拔出。
5、对外出检查或下床活动的患者，应认真检查导管接口处是否衔接牢固；进行各种护理操作时，注意避免牵拉。
7、护理人员应认真评估患者意识状态及合作程度，确定患者是否存在管路滑脱的危险。
8、对存在管路滑脱危险的患者，应告知本人及家属，使其充分了解预防管路滑脱的重要性，取得配合。
9、制定防范措施，必要时在家属同意情况下采取适当的约束，并做好交接班。
出现异常情况及时通知医生，并协助处理。
10、一旦发生管道滑脱，应立即启动管道滑脱应急预案。
11、护士长要组织科室护理人员认真讨论，分析原因，并整改；提高警惕，不断改进工作，保证护理安全。
管路滑脱的防范措施
管路滑脱的防范办法之马矢奏春创作
1、管路滑脱主要是指胃管、尿管、引流管、气管插管、气管切开、中心静脉导管和经外周置入中心静脉导管（PICC导管）等管路的脱落.、
2、置管后,在管外有标识,注明管道名称、置管时间.各种引流管应妥善固定,防止脱落.各班应床头交接管道的位置及通畅情况, 经常巡视,防止管道脱出.
3、告之患者及家属坚持管道的功能位置,防止导管受压、扭曲,翻身时注意勿牵拉.
4、患者躁动时,应有专人看护或进行肢体约束,以免患者自行拔出.
5、对外出检查或下床活动的患者,应认真检查导管接口处是否衔接牢固；进行各种护理把持时,注意防止牵拉.
7、护理人员应认真评估患者意识状态及合作水平,确定患者是否存在管路滑脱的危险.
8、对存在管路滑脱危险的患者,应告知自己及家属,使其充沛了解预防管路滑脱的重要性,取得配合.
9、制定防范办法,需要时在家属同意情况下采用适当的约束,并做好交接班.呈现异常情况及时通知医生,并协助处置.
10、一旦发生管道滑脱,应立即启动管道滑脱应急预案.
11、护士长要组织科室护理人员认真讨论,分析原因,并整改；提高警惕,不竭改进工作,保证护理平安.。
问题解决型护理品管圈QCC成果汇报之降低新生儿腕带的滑脱率
条形图
鱼骨图、柏拉图 头脑风暴、小组讨
论 PDCA
柏拉图、雷达图 头脑风暴、小组讨
论 小组讨论
地点
办公室 办公室 办公室 办公室 办公室 办公室 办公室 办公室 办公室 办公室 办公室
XX妇幼保健院 XX科
4 现况把握
XX妇幼保健院 XX科
现况把握 › 改善前流程图
制作人：AAA 时间：2020.12.31
C 效果确认
标准化 A
检讨与改进
2020.12
2021.01
2021.02
37.5%
计划进度
实际进度
2021.03
2021.04
2021.15
41.6% 16.6%
4.16%
担当
PDCA工具
AAA BBB CCC DDD EEE AAA BBB AAA DDD EEE AAA
头脑风暴
头脑风暴、甘特图
固定方式弱
5
3
5
3
5
5
5
3
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3
41
2
临床经验不足
3
3
5
3
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1
3
3
1
27
佩带未再次确认松紧
3
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5
3
3
3
3
3
3
1
29
足月新生儿四肢活动频繁
3
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1
3
3
3
1
3
3
1
21
早产新生儿手脚较细易脱 落
3
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5
3
3
3
1
3
3
1
27
2024年管路滑脱风险评估与报告及防范制度(3篇)
2024年管路滑脱风险评估与报告及防范制度1、管路滑脱主要是指胃管、尿管、引流管、气管插管、气管切开、中心静脉导管和经外周置入中心静脉导管(picc导管)等管路的脱落2、置管后，在体外用胶布做一标记，经常巡视，防止管道脱出。
各班应床头交接管道的位置及通畅情况。
护士对患者安置的各种引流管应妥善固定，防止脱落。
3、告之患者及家属保持管道的功能位置，避免导管受压，翻身时注意勿牵拉。
4、患者躁动时，应有专人看护或进行肢体约束，以免患者自行拔出。
5、进行各种护理操作时，避免导管牵拉脱出。
6、对外出做检查或下床活动的患者，应认真检查导管接口处是否衔接牢固，并告之患者及家属注意避免牵拉。
7、护理人员应认真评估患者意识状态及合作程度，确定患者是否存在管路滑脱的危险。
8、对存在管路滑脱危险的患者，应告知本人及家属，使其充分了解预防管路滑脱的重要性，取得配合。
9、制定防范措施，必要时在家属同意情况下采取适当的约束，并做好交接班。
出现异常情况及时通知医生，并协助处理。
10、护士应按分级护理及时巡视病房，仔细观察导管接口处是否固定良好及检查约束部位，并做好护理记录，根据情况安排家属陪伴。
11、一旦发生导管接口处脱管，应立即将导管反折，对导管接口两端彻底消毒后，再进行连接，并做妥善固定。
如胃管不慎脱出，应及时检查患者有无因胃管内容物流出造成呛咳或窒息。
12、护士长要组织科室护理人员认真讨论，提高认识，不断改进工作，以防各种导管滑脱，保证护理安全。
2024年管路滑脱风险评估与报告及防范制度（2）引言随着工业化进程的不断发展，管道系统在现代社会中扮演着重要的角色。
然而，管路滑脱问题一直是管道系统运行中的一大隐患。
为了确保管道系统的安全运营，必须对管路滑脱风险进行评估与报告，并建立健全的防范制度。
本文将就2024年管路滑脱风险评估与报告及防范制度进行探讨。
一、管路滑脱风险评估1. 风险评估方法风险评估是管路滑脱风险管理的重要环节，通过对管路系统各项指标进行分析和评估，能够及时发现并预防管路滑脱问题。
品管圈活动成果汇报书cvc滑脱预防课件
2020/4/27
重症医学科
20
选题理由：
• 3.对同仁而言：缩短相关合作科室患者入住ICU时间，减 少住院总天数，增加病床周转率，提高专科医生手术后患 者治愈率。
• 4.对领导而言：保证患者安全，减少医患纠纷及医疗事故 的发生，降低管理难度。
• 5.对圈员而言：增加知识，拓宽视野，增强创新意识。
对策效果确认：
督查一周，所有患者均严格按照 规范进行护理
2020/4/27
重症医学科
25
制定对策
对策2
实施时间：2019.10.20-2019-10.27 改善前：
1、未规定监测气囊压力时间 2、未规范学 习气囊压力监测技术 3、无记录
对策处置：
1、在《气管插管护理规范》中增加气囊压力监 测记录规范的内容
2020/4/27
重症医学科
4
八位大神应招而来，迅速加入战斗~
2020/4/27
重症医学科
5
圈名？圈徽？圈歌？你觉得呢？~
2020/4/27
重症医学科
6
圈名？圈徽？圈歌？你觉得呢？~
2020/4/27
重症医学科
7
还是小春子技高一筹，源源圈诞生
2020/4/27
重症医学科
8
小春子有话说：：
• 图形外观 圈徽是质量英文单词quality的第一个字母“Q” • 圆形中间取重症开头字母Z与Z作为基本图案，两个Z交错，构成一个
对策名称：
修订《插管刻度 检查记录规范》
主要因：
工作流程漏洞
对策实施：
负责人：张世静
对策效果确认：
督查一周，所有患者均严格按 照规范进行护理
2020/4/27
品管圈cvc滑脱预防ppt课件
2、规定Q6h监测气囊压力 力监测技术
2、培训气囊压
3、Q6h记录监测结果到特护记录单
对策名称： 修订《气囊压力监测记录规范》
主要因： 工作流程漏洞 对策实施： 负责人：董云春
对策效果确 认：
督查一周，所有患者均严格按照规范 进行护理
2019/9/30
重症医学科
26
制定对策
对策3
实施时间：2019.10.20-2019-10.27 改善前： 1、未规定检查气管插管刻度时间 2、无记录 对策处置： 1、规定Q2h检查气管插管深度 2、培训气管插管深度检查方法 3、Q2h记录检查结果到特护记录单
2019/9/30
重症医学科
20
选题理由：
• 3.对同仁而言：缩短相关合作科室患者入住ICU时间，减 少住院总天数，增加病床周转率，提高专科医生手术后患 者治愈率。
• 4.对领导而言：保证患者安全，减少医患纠纷及医疗事故 的发生，降低管理难度。
• 5.对圈员而言：增加知识，拓宽视野，增强创新意识。
“互”子，意喻品管小组的品质为团结、协作，互助；同时两个人Z 交错有阶梯式上升的图样，意喻我科护理质量能节节攀升；两个Z交 错处用两条短线连接，看上去是DNA的分子结构，ＤＮＡ意喻生命， 整个Ｑ形的外形又很像一个芽胚，整个形状，意喻我们希望通过我们 的努力能使生命得到最好的看护与照顾！
2019/9/30
调查总人数
206
不良事件上报表、非计划拔管 率报表搜集统计
223
缺陷率
2.90%
1.30%
例数
6
3
2019/9/30
重症医学科
33
2019/9/30
重症医学科
34
管路滑脱的防范措施之欧阳术创编
管路滑脱的防范措施
1、管路滑脱主要是指胃管、尿管、引流管、气管插管、气管切开、中心静脉导管和经外周置入中心静脉导管（PICC导管）等管路的脱落。
、
2、置管后，在管外有标识，注明管道名称、置管时间。
各种引流管应妥善固定，防止脱落。
各班应床头交接管道的位置及通畅情况，经常巡视，防止管道脱出。
3、告之患者及家属保持管道的功能位置，避免导管受压、扭曲，翻身时注意勿牵拉。
4、患者躁动时，应有专人看护或进行肢体约束，以免患者自行拔出。
5、对外出检查或下床活动的患者，应认真检查导管接口处是否衔接牢固；进行各种护理操作时，注意避免牵拉。
7、护理人员应认真评估患者意识状态及合作程度，确定患者是否存在管路滑脱的危险。
8、对存在管路滑脱危险的患者，应告知本人及家属，使其充分了解预防管路滑脱的重要性，取得配合。
9、制定防范措施，必要时在家属同意情况下采取适当的约束，并做好交接班。
出现异常情况及时通知医生，并协助处理。
10、一旦发生管道滑脱，应立即启动管道滑脱应急预案。
11、护士长要组织科室护理人员认真讨论，分析原因，并整改；提高警惕，不断改进工作，保证护理安全。
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鱼儿会说话~~
制定对策~
制定对策
制定对策
制定对策
安静的病区其实并不宁静，意外一触即发
任何的管路在ICU都是救命的通道
三月时间小试牛刀，成绩可喜
100%达标
目标达标率
• 目标达成率：（改善前—改善后）÷（改善前—目标值）
•
=（2.9%—1.3%）÷（2.9—1.3%）
•
=100%
圈名？圈徽？圈歌？你觉得呢？~
还是小春子技高一筹，源源圈诞生
小春子有话说：：
• 图形外观 圈徽是质量英文单词quality的第一个字母“Q” • 圆形中间取重症开头字母Z与Z作为基本图案，两个Z交错，构成一个
“互”子，意喻品管小组的品质为团结、协作，互助；同时两个人Z 交错有阶梯式上升的图样，意喻我科护理质量能节节攀升；两个Z交 错处用两条短线连接，看上去是DNA的分子结构，ＤＮＡ意喻生命， 整个Ｑ形的外形又很像一个芽胚，整个形状，意喻我们希望通过我们 的努力能使生命得到最好的看护与照顾！
品管圈（QCC）活动成果报告 书
源源圈第一期
孵 化 …………
2012年8月23日 重症医学科品管圈初具雏形，暂定“无名圈”。 创圈人董云春贴出重金悬赏告示，在全科范围 内招收有志之士，自愿加入“圈套”。
咦？？这是搞啥子叻？众神迅速围观……
八位大神应招而来，迅速加入战斗~
圈名？圈徽？圈歌？你觉得呢？~
• 4.对领导而言：保证患者安全，减少医患纠纷及医疗事故 的发生，降低管理难度。
• 5.对圈员而言：增加知识，拓宽视野，增强创新意识。
数据分析
结论：
• 1、非计划拔出气管插管主要原因为：镇静不足、气管导 管固定方法不正确、患者双上肢约束不当、吸痰护理操作 不当；
• 2、其中镇静镇痛不足所导致频次最高。
量如那圆圆的圈， 小小一滴水啊，深深一份爱，点点滴滴永不分离，让我们伸出双手，让我们紧紧
相拥！
《一滴水》原创之一 婷婷
选题很关键，第一炮一定打响！
我觉得这个主题不错
圈长也来投票
我认为…………
小春子的想法总是不太一样
我觉得都很重要啦~~选哪个呢
0 为洗刷
的耻辱
选定本期主题
• 通过对气管插管患者增加人工干预措施，以改进工作流 程、提升护理质量，最终达到降低ICU患者非计划拔管率 的目的。
• 进步率：（改善前—改善后）÷改善前
•
=55.2%
无形成果也是可喜的哟
圈长说了，每人一朵小红花
小春子，我们成功了哦
小薛同学，别太得意嘛~
值得庆祝哦
新生力量，不可小觑
纳师说了：下一期我们也要加入
再接再厉，源源圈第二期已经开题
• 加强门禁管理
•感而言：意外拔管可造成气道损伤，病情加重，甚 至呼吸停止而危及生命，有效的干预气管插管患者UEX的 发生可以降低重置管率、治疗天数和死亡率。
• 2.对医院而言：通过降低UEX的发生，保证患者安全，提 升护理质量，提高患者满意度，体现三级医院综合实力。
选题理由：
• 3.对同仁而言：缩短相关合作科室患者入住ICU时间，减 少住院总天数，增加病床周转率，提高专科医生手术后患 者治愈率。
我们的圈歌《一滴水》
高山雪域的精灵，微山的身影，哺育了万物滋润着大地， 小小一滴水啊，暖暖一片情，点点滴滴的齐心协力， 蔚蓝是我是我梦境，年轻的心充满激情，相知的你我拥抱了彼此，奔向大海里， 彩虹是我的憧憬，为了理想携手前行，灿烂这瞬间折射出绚丽，有你有我，五湖
四海的精英， 真诚的心灵，志同道合的朋友，心与心交体，心柔能克刚滴水可穿石，凝聚的力