无创通气临床应用专家共识(李秋根)

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•
NPPV的总体应用指征和临床切入点
疾病进展 或急性发作
早期 呼吸衰竭
有创通气
•严重 呼吸衰竭
无创正 压通气
•撤机 （稳定后）
无创正压通气的临床切入点(粗箭头代表应用指征与有创通气有一定的重叠)
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NPPV在不同疾病中的应用
（一）COPD急性加重期（AECOPD）---A级 当存在NPPV 应用指征，而没有 NPPV 禁忌证的患者，早期应
BiPAP呼吸机
CPAP呼吸机
无创通气优势
• NPPV减少了气管插管或气管切开的使用，从 而减少人工气道的并发症；
• NPPV在单纯氧疗与有创通气之间，提供了“ 过渡性”的辅助通气选择：在有创通气应用有 困难时，可尝试NPPV治疗；在撤机过程中， NPPV可以作为一种“桥梁 ”或“降低强度” 的辅助通气方法，有助于成功撤机；
无创通气与有创通气
无创通气与有创通气在临床应用方面 的关系
相互补充
而不是
相互代替
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一NPPV的总体应用指征和临床切入点
NPPV主要适合于轻中度呼吸衰竭的患者。在急性呼吸衰竭中，其 参考应用指征如下：
（1）疾病的诊断和病情的可逆性评价适合使用NPPV。 （2）有需要辅助通气的指标：
中至重度的呼吸困难，表现为呼吸急促（COPD患者的呼吸频率>24次 /min，充血性心力衰竭患者的呼吸频率>30次/min） 动用辅助呼吸肌或胸腹矛盾运动； 血气异常[PH<7.35，PaCO2>45 mm Hg，或氧合指数<200 mm Hg（氧合 指数：动脉血氧分压/吸入氧浓度）]。 （3）排除有应用NPPV禁忌证
通常治疗2个月后重新评价, 如果依从性好(>4 h/d)、治疗有 效则继续应用。
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（三）心源性肺水肿
• NPPV可改善心源性肺水肿患者的气促症状，改善心功能，降低气 管插管率和死亡率[A级]。首选CPAP，而BiPAP应用于CPAP治疗失 败和PaCO2＞45 mm Hg的患者。目前多数研究结果认为BiPAP不增 加心肌梗塞的风险，但对于急性冠脉综合征合并心力衰竭患者仍 应慎用BiPAP。
无创通气
• 无创通气是指无需建立人工气道（如气管插管 等）的机械通气方法，包括气道内正压通气和 胸外负压通气等。
• 无创正压通气(NPPV)是指无创的正压通气方 法。
无创正压通气（NPPV）
• 包括双水平正压通气（BiPAP）和持续气道内 正压(CPAP)等多种气道内正压通气模式。
• BiPAP实质是指压力支持（PSV）或压力控制 （PCV）+呼气末正压（PEEP）。
（二）稳定期COPD ---C级
稳定期COPD中NPPV应用的指征如下：
（1）伴有乏力、呼吸困难、嗜睡等症状； （2）气体交换异常：PaCO2≥55 mm Hg 或在低流量给氧情况下
PaCO2为50～55 mm Hg, 伴有夜间SaO2<88%的累计时间占监测时 间的10%以上； (3)对支气管扩张剂/激素、氧疗等内科治疗无效。
• 随着NPPV的临床应用的进步，专家组经过讨 论后，2009年在《中华结核和呼吸杂志》上 发表了该共识。
与其他指南对比
• 比2001年美国胸科协会《无创正压通气在急 性呼吸衰竭应用的专家共识》更详细的阐述了 呼吸机的基本操作程序、呼吸机性能和选用、 通气模式选择和参数设置、不良反应及防治等
• 与2002年英国胸科协会《急性呼吸衰竭应用 无创通气指南》相比，增加了无创通气的不良 反应以及防治。
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（六）NPPV辅助撤机
• 建议在合适的病例中，可以应用NPPV辅助早期撤机拔管，尤其是 在COPD并高碳酸性呼吸衰竭的患者[A级]。此策略的应用需要掌 握其应用指征，注意密切监护和做好再插管的准备。在非COPD 患者中，NPPV辅助撤机拔管策略的有效性依据尚不足[C级]，指 征也不明确，不宜常规应用，尤其是不适合用于气管插管操作难 度大的患者。
• NPPV作为一种短时或间歇的辅助通气方法扩 展了机械通气的应用领域， 辅助进行纤维支 气管镜检查
无创通气优缺点
优点 病人及家属易接受
避免了局部创伤 较少需要镇静剂 呼吸机相关肺炎发生少 病人可自主排痰 不影响进食与声带功能
缺点 气路难以密闭 吸氧浓度不易精确调节 气道湿化与引流不够充分 一般缺少完整的监测装置 有误吸的危险 面部受压、皮肤损伤
• 无创机械通气已成为治疗或抢救呼吸衰竭常用 和有效的方法。
• 为指导和规范NPPV的临床应用，2001年以后 美国胸科协会和英国胸科协会等先后制定了临 床应用指南。
• 中华医学会呼吸病学分会呼吸生理与重症监护 学组为指导临床医务工作组，于2002年在《 中华结核和呼吸杂志》上发表了《无创正压通 气临床应用中的几点建议》。
用 NPPV 治疗可改善症状和动脉血气，降低气管插管的需要和病 死率，缩短住院或住 ICU 的时间。
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NPPV治疗AECOPD
• 对于出现中度呼吸性酸中毒（7.2频率＞24次/分）的AECOPD患者，推荐 应用NPPV。[推荐级别：A级]
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（四）免疫功能受损合并呼吸衰竭
• 对于免疫功能受损合并呼吸衰竭患者，建议早期首先试用NPPV， 可以减少气管插管的使用和病死率[A级]。因为此类患者总死亡 率较高，建议在ICU密切监护的条件下使用。
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（五）支气管哮喘急性严重发作
• NPPV在哮喘严重急性发作中的应用存在争论,在没有应用禁忌证 的前提下可以尝试应用[C级]。治疗过程中应该同时给予雾化吸 入支气管舒张剂等治疗。如果NPPV治疗后无改善应及时气管插 管有创通气。
• 对于病情较轻（动脉血pH＞7.35，PaCO2＞45mmHg）AECOPD患者 需要综合考虑人力资源和患者对治疗的耐受性 。[推荐级别：C 级]
• 对于出现严重呼吸性酸中毒（pH＜7.25）的AECOPD患者，在严密 观察的前提下可短时间（1-2h）试用NPPV。 [推荐级别：C级]
• 对于伴有严重意识障碍的AECOPD患者不宜行NPPV。[推荐级别：D
无创通气临床应用专家共识
江西省人民医院 李秋根
无创通气临床应用专家共识
• 《无创正压通气临床应用的专家共识》是中华 医学会呼吸生理及ICU学组于2008年在2002年 草拟的《无创正压通气临床应用中的几点建议 》的基础上经过大量检索后修订而成。
背景
• 无创正压通气（NPPV）是近20年来机械通气 的的重要进展之一。