泌尿系尿石症-项明峰

血尿：通常病人都有肉眼血尿或镜下血 尿，后者更为常见，有时活动后镜下血 尿是上尿路结石的唯一临床表现。血尿 的多寡与结石对尿路粘膜损伤程度有关 。如果结石引起尿路完全性梗阻或固定 不动（如肾盏小结石），则可能没有血 尿。

恶心呕吐：输尿管结石引起尿路完全性 梗阻时，使输尿管腔内压力增高，管壁 局部扩张、痉挛和缺血。由于输尿管与 肠有共同的神经支配而导致恶心呕吐。 膀胱刺激征：结石伴感染或输尿管膀胱 壁内段结石时，导致下尿路症状LUTS（ 尿频、尿急、尿痛）。
结石症形成的机制
肾钙化斑 过饱和结晶 结石基质 结晶抑制物质 异质促进成核

近20余年，尿路结石的治疗发生了重大 的变化，各种治疗方法发展迅速，目前 90％的尿路结石可不采用开放手术治疗 。 体外冲击波碎石术（ESWL）、输尿管镜 碎石术(URL)、经皮肾镜碎石术(PCNL) 、腹腔镜取石术等微创技术给尿路结石 的治疗带来了革命。

流行病学因素

性别和年龄：
男:女 3:1，上尿路男女比例相近，下尿路男:女3.7-5.3:1， 好发25-40岁。 儿童多发生2-6岁（感染、畸形、营养不良）。 女性有2个高峰25-40/50-60岁。 老年男性BPH与膀胱结石。
种族、职业、地理环境、饮食和营养、 水分摄入、疾病等有关。
泌尿系解剖结构异常

肾乳头的上皮下钙化斑是结石形成的病 灶，可以引起草酸盐、磷酸盐和尿酸结 晶沉淀。 尿路任何部位的狭窄、梗阻、憩室都可 使尿液滞留，导致晶体或基质在该部位 形成沉淀，而尿液滞留继发尿路感染有 利于结石形成。

泌尿系结石、感染及梗阻的关系
Stone结石
Infection感染
Obstruction梗阻

疗效与并发症


碎石的效果与结石的部位 、大小 、性质、 是 否嵌顿等有关。肾、输尿管上段<2.5cm的结石 ，具有正常的肾功能，碎石的成功率90％。结 石体积过大常需要多次碎石，残留结石率高， 清除时间长。 并发症
– – – – 暂时性肉眼血尿 尿路感染肾绞痛 石街 脏器损伤：肾及其周围器
经皮肾镜取石或碎石术

治疗

个体化治疗，有时需要综合各种治疗方 法。
肾绞痛的治疗

1、药物治疗 非甾体类镇痛抗炎药：双氯芬酸钠、吲 哚美辛；
阿片类镇痛药：吗啡、杜冷丁、曲马多 ； 解痉药：654-2、黄体酮、坦索罗辛等。
外科治疗
体外冲击波碎石术 输尿管内放置支架管，再配合ESWL 经输尿管镜碎石取石术 经皮肾造瘘引流术
3.结石在肾盏内慢慢长大，充满肾盂及部分或全部肾盏，形 成鹿角结石，可继发感染，也可无任何症状，少数发生恶 变。
第二节 上尿路结石

临床表现：主要症状是疼痛和血尿。其 程度与结石部位、大小、活动与否及有 无损伤、感染、梗阻等有关。

疼痛：肾结石可引起肾区疼痛伴肋骨脊角扣击 痛。肾盂内大结石及肾盏结石可无明显临床症 状，活动后出现上腹或腰部钝痛。输尿管结石 可以引起肾绞痛，典型的表现为疼痛剧烈难忍 ，阵发性发作位于腰部或上腹部，并沿输尿管 行径，放射至同侧腹股沟，还可累及同侧睾丸 或阴唇。结石在输尿管中段，疼痛放射至中下 腹部。结石位于输尿管膀胱壁内段可出现膀胱 刺激征及尿道和阴茎头部放射痛。肾绞痛常见 于结石活动引起输尿管梗阻的情况。
实验室检查

尿常规检查常能见到肉眼或镜下血尿。 伴感染时有脓尿。有时可发现晶体尿。 感染性尿结石病人尿细菌培养呈阳性。 当临床怀疑病人尿路结石与代谢状态有 关时，应测定血、尿的钙 磷 尿酸 草酸等 ，必要时作钙负荷试验。肾功能。
影像学检查

B超或彩超：结石显示为 特殊声影，亦能评价肾 积水引起的肾包块或肾 实质萎缩等，可发现泌 尿系平片不能显示的小 结石和透X线结石。对造 影剂过敏、孕妇、无尿 或肾功能不全者，不能 IVP，而B超可作为诊断 方法。可用于指引经皮 介入肾造口术或指引经 皮内镜诊断和治疗的路 径。

开放手术治疗
肾盂切开取石术 肾实质切开取石术 肾部分切除术 肾切除术 输尿管切开取石术

双侧上尿路结石的手术治疗原则

双侧输尿管结石，一般先处理梗阻严重侧，条件允许 时，可同时行双输尿管取石。 一侧肾结石，另一侧输尿管结石时，先处理输尿管结 石。 双侧肾积石，应在尽可能保留肾的前提下，先处理容 易取出且安全的一侧。若肾功能极差 梗阻严重，全身 情况不良，先行经皮肾造瘘。 孤立肾上尿路结石或双侧上尿路结石引起急性完全性 梗阻无尿，一旦诊断明确，及时手术。 所有措施的目的是引流尿液，改善肾功能。
输尿管镜取石或碎石术
ureteroscopic lithotomy or lithotripsy

方法：经尿道插入膀胱，沿输尿管直视下采用套石或取石。或用超声 、 液电、 激光 、气压弹道碎石。 适应症：中下段输尿管结石 、阴性结石 、肥胖 、结石硬、 停留时间 长而用ESWL困难者(或石街)， 禁忌症：下尿路梗阻 、输尿管细小 狭窄 严重扭曲 、结石过大或嵌顿 紧密。 并发症：感染、 粘膜下损伤、 假道 、穿孔、 撕裂，远期有输尿管口 狭窄、 闭塞 、逆流。

预防

大量饮水：成人24小时的尿量在2000ml以上. 调节饮食：
高钙者减少钙的摄入； 草酸盐结石限制浓茶 菠菜 番茄 芦笋 花生； 高尿酸者避免嘌呤食物(动物内脏)。

特殊性预防
草酸盐结石：服用vit B6，减少草酸盐排出口服氧化镁可增加尿 中草酸溶解度； 尿酸结石：口服嘌呤醇、碳酸氢钠； 甲状旁腺亢进者必须摘除腺瘤和增生组织； 有尿路梗阻、尿路异物、尿路感染或卧床等，应及时治疗，避免 结石发生。

并发症表现
结石继发急性肾盂肾炎或肾积脓时 ，可有发热、畏寒、寒战等全身症状。 结石所致肾积水，上腹部可扪及增大的 肾。双侧上尿路结石引起双侧尿路完全 梗阻或孤立肾上尿路完全梗阻时，可导 致无尿，出现尿毒症。小儿上尿路结石 以尿路感染为重要的表现。
诊断
病史和体检： 与活动有关的疼痛和血尿，有助于此病的诊断 确立，尤其是典型的肾绞痛。询问病史中，要 问清楚第一次发作的情况，确认发作及放射的 部位，以往有无结石史或家族史，既往病史包 括泌尿生殖系统疾病或解剖异常或结石形成影 响因素等。 体检（鉴别诊断）急性阑尾炎、异位妊娠、 卵 巢囊肿扭转 、急性胆囊炎 、胆石、 肾盂肾炎 等。 肾区叩击痛。
– B超检查：能发现强光团及声影，还可同时 发现膀胱憩室 、BPH等 – X线检查：膀胱区平片能显示绝大多数结石 – 膀胱镜检查：能直接见到结石，并可发现膀 胱病变。 – 直肠检查：较大结石经直肠腹壁双合诊扪及 。
肾盂鹿角 样结石 肾盂鹿角样结 石-磷酸盐 • 膀胱尿 酸结石 肾盂结石磷酸盐
管有3个生理狭窄：肾盂输尿管连接 处、输尿管跨过髂血管处、输尿管膀胱 壁内段。
输尿管分三段：上段（腹部）、下段（ 盆部）及壁内段。 结石沿输尿管移动，常停留、嵌顿于3个 狭窄、以输尿管下1/3多见。
X线检查
泌尿系平片（KUB）：发现95％以上的 结石，必要时可加做腰椎侧位片。 排泄性尿路造影：IVP(IVU) 逆行肾盂造影： CT：能发现以上检查方法不能检测到的 结石。 骨摄片：甲旁亢


KUB+IVU
右肾盂结石—CT
其他检查

放射性核素肾显像（ECT、肾动态显像+ 肾小球滤过率）：评价治疗前肾受损的 肾功能和治疗后肾功能恢复状况；确定 双尿路梗阻病人功能较好的肾。 内镜检查：肾镜、输尿管镜、膀胱镜。 通常在泌尿平片未显示结石影，排泄性 尿路造影有充盈缺损而不能确诊时，借 助于内镜可以明确诊断和进行治疗。
第三节 膀胱结石

原发性膀胱结石(primary vesical calculi)多发 于男孩，与营养不良和低蛋白饮食有关，其发
生率在我国已明显降低。

继发性膀胱结石(secondary vesical calculi)常
见于前列腺增生、膀胱憩室 、神经源性膀胱
异物或肾、输尿管结石排入膀胱。
临床表现

1.尿结石位于肾盏可不增大，也可增大后向肾盂延伸。由
于结石使肾盏颈部梗阻，会引起肾盏积液或积脓，进一步 导致肾实质萎缩 、瘢痕形成，甚至发展为肾周围感染。
2.由于肾盏结石进入肾盂或输尿管，结石可自然排出，或停 留在泌尿道任何部位。一旦结石堵塞肾盂输尿管连接部或 输尿管，可引起急性完全性尿路梗阻或慢性不完全性尿路 梗阻。前者在及时解除梗阻后，不影响肾功能；后者往往 导致肾积水，使肾实质受损、肾功能不全。

典型症状为排尿突然中断，疼痛放射至 远端尿道及阴茎头部，伴排尿困难和膀 胱刺激症状。小儿常用手挫拉阴茎，跑 跳或改变排尿姿式后，能使疼痛缓解， 继续排尿。由于排尿费力，腹压增加， 可并发脱肛。终末血尿。并发感染时膀 胱刺激症状加重，并有脓尿。膀胱憩室 内结石表现为尿路感染。
诊断

用辅助诊断方法为

排石治疗

适应症：结石小于0.6cm；结石表面光滑 ；结石以下尿路无梗阻；结石未引起尿 路完全梗阻，停留于局部少于2周；特殊 成分的结石（尿酸结石、胱氨酸结石） ；PCNL、URL、ESWL术后的辅助治疗

排石方法： 每日饮水2000~3000ml； 双氯芬酸钠栓剂肛塞； 坦索罗辛或坦洛新； 中医中药：净石灵、排石冲剂等； 溶石疗法：尿酸结石及胱氨酸结石可用枸橼酸 氢钾钠或碳酸氢钠片碱化尿液； 适度运动：体位排石。
腹腔镜输尿管取石术 laparoscopic ureterolithotomy
20世纪90年代，由于腹腔镜系统设备和 手术器械的进步，开始用腹腔镜施行输 尿管切开取石，并得到推广应用。 适应症：输尿管结石>2cm，原来考虑开 放手术；经ESWL 输尿管镜手术治疗失 败者。 手术途径：经腹腔和经后腹腔。安置双 “J”管于输尿管腔内引流尿液。