原材料配件设备试验委托单
材料实验委托书
材料实验委托书
尊敬的实验室负责人：
我方委托贵实验室进行一项材料实验，旨在验证材料的特定性能和特征。
详细信息如下：
1. 被委托单位：
实验室名称：
地址：
2. 委托方信息：
委托方名称：
地址：
联系人：
联系电话：
3. 实验内容和要求：
- 实验名称：
- 实验目的：
- 实验样品名称：
- 实验样品数量：
- 实验要求：
- 实验标准：
4. 实验费用及支付方式：
- 实验费用：
- 支付方式：
5. 实验结果报告：
- 实验报告提交时间：
- 报告内容要求：
6. 其他特殊要求或注意事项：
委托方确认，以上信息真实有效，委托贵实验室进行实验后，应按照约定时间出具专业的实验报告，并保证实验结果公正客观。
委托方愿意承担因实验内容与结果产生的一切法律责任。
委托方签字盖章：
日期：
以上为《材料实验委托书》，请贵实验室按照委托方的要求进行实验，并于约定时间提交详细的实验报告。
任何问题或疑虑请及时联系委托方。
感谢合作！
此文档仅作参考，请根据实际情况填写完整。
陕西省建设工程进场原材料(构配件)成品、半成品质量检验委托单9 砂子
现场
样品状态
黄色、颗粒状、干燥/潮湿
见证人员
姓名：***
考核合格证号：****（证号后四位）
送样人
**
施工单位
试验员
姓名：***
考核合格证号：****（证号后四位）
特种操作
人员
委托检测相关信息
序 号
试样
名称
型号、规格、等级、牌号
出厂编号(批号)
生产厂家
(产地)供销单位进场日期使用部位
取（制）样数量
附表1-1
陕西省建设工程进场原材料（构配件）成品、半成品质量检验委托单
委托单编号：委托日期：*年*月*日委托单顺序号：
建设单位
*******（甲方）
工程名称
*******
委托单位
*******（甲方）
检测单位
西安市长安区秦盛建筑工程质量检测中心
施工单位
*******（乙方）（公章）
监理单位
*******（公章）
代表
批量
取（制）样日期
养护
条件
龄期
1
砂
（中/粗/细）砂
/
产地：**
/
***
***
20kg
≤600t/组
***
/
/
2
3
4
委托检测参数
颗粒级配、含泥量、泥块含量
检验依据
GB/T 14684-2011
检测单位对试件（样）与委托单内容核对
情况
送样人联系电话：******收样人签字：
收样日期
提供报告日期
委托单位
项目负责人
（公章）
检测单位
（收样专用章）
注：1.此单分类填写，一式两份，一份存委托单位，一份存检测单位；
混凝土委托单
陕西省建筑工程施工质量验收技术资料统一用表
施工质量验收技术资料通用表
原材料、配件、设备测试复验委托单
陕ZTY-0013
工程名称
周家庄村玉池避灾移民搬迁及金河工业园拆迁还建项目4#~7#、20#、22#、26#、27#楼
建设单位
100×100×100（mm）
成型日期：2019年10月19日
试验日期：2019年11月16日
养护方式：标准养护
龄期：28天
委托日期
要求提供报告日期
年月日
签
字
取样人
年月日
取样见证人
年月日
送检人
年月日
测验复单位存档号
说明：
1.本表由委托单位填制。
2.抽样按有关规定。委托单位及有关人员对试样的代表性、真实性负有关法定责任。
陕西省建筑工程施工质量验收技术资料统一用表
施工质量验收技术资料通用表
原材料、配件、设备测试复验委托单
陕ZTY-0013
工程名称
周家庄村玉池避灾移民搬迁及金河工业园拆迁还建项目1#~3#、23#、24#楼
建设单位
宝鸡市金台区金河镇人民政府
委托单位
陕西河海工程有限公司
送样名称
C25砼试块
代表批量
100m3
供销部门
委
托
试
验
项
目
及
内
容
砼试块立方体抗压强度试验
100×100×100（mm）
成型日期：2019年11月13日
试验日期：2019年12月10日
养护方式：标准养护
龄期：28天
委托日期
委托单
陕西省建筑工程施工质量验收技术资料统一用表施工质量验收技术资料通用表原材料、配件、设备试验委托单陕ZTY-0013工程名称西安经济技术开发区常青二路（未央路~风新路）道路雨污水及电力管沟工程建设单位西安经济技术开发区管理委员会委托单位陕西建工集团第六建筑工程有限公司（总包或分包单位）委托试验项目水泥安定性、强度试样、试件名称复合硅酸盐水泥代表批量50吨工程使用部位地沟及检查井送样数量5kg 生产厂家供销部门西安市户县秦渡镇千王村要求试验项目及内容Pc32.5复合硅酸盐水泥安定性、强度复试产品名称：五桥牌复合硅酸盐水泥产品编号：R22产品规格：PC32.5生产地址：西安市户县秦渡镇千王村委托日期 2012年 3 月 2 日要求报告日期年月日签字取样人见证人送样、委托人试验单位存档号年月日年月日年月日说明：·本表由委托单位填制·抽样按有关规定进行。
委托单位及有关人员对试样的代表性、真实性负有法定责任。
·试验报告按国家、行业、地方标准进行试验、若无相应标准时，可采用商定标准进行试验。
·试验结果即代表批量，并对试验数据及结论负有法定责任。
陕西省建设工程质量安全监督总站编印·P·陕西省建筑工程施工质量验收技术资料统一用表施工质量验收技术资料通用表原材料、配件、设备试验委托单陕ZTY-0013工程名称西安经济技术开发区常青二路（未央路~风新路）道路雨污水及电力管沟工程建设单位西安经济技术开发区管理委员会委托单位陕西建工集团第六建筑工程有限公司（总包或分包单位）委托试验项目素土击实试样、试件名称素土击实代表批量1000m3工程使用部位常青二路电力管沟、雨污水管道回填送样数量1组生产厂家供销部门常青二路施工现场要求试验项目及内容素土击实试验黄土：产地：常青二路施工现场委托日期 2012年 3 月 2 日要求报告日期年月日签字取样人见证人送样、委托人试验单位存档号年月日年月日年月日说明：·本表由委托单位填制·抽样按有关规定进行。
材料实验委托单
材料实验委托单委托单位：XXX公司联系人：XXX联系电话：XXX委托日期：XXXX年XX月XX日委托内容：根据您的要求，我们将为您进行材料实验，并提供详尽的实验报告。
一、实验材料：1. 样品名称：_____________2. 样品数量：_____________3. 样品规格：_____________4. 样品来源：_____________二、实验目的：明确实验目的可以帮助我们更好地组织实验流程、选择适合的分析方法和设备，以确保实验结果的准确性和可靠性。
请您详细描述实验目的，以便于我们正确进行实验。
三、实验方法：根据您的要求，我们将采用以下实验方法进行材料实验：1. 采样方法：_____________2. 实验步骤：_____________3. 分析方法：_____________四、实验要求：请明确告知实验所需满足的条件，如温度、湿度、压力等。
五、实验期限：请您提供希望完成实验并生成实验报告的期限。
六、费用与付款方式：1. 实验费用：_____________2. 报告费用：_____________3. 付款方式：_____________七、其他说明：请您提供任何其他特殊要求或注意事项，以便我们更好地为您提供服务。
八、保密协议：我们将严格履行保密协议，保证您的实验数据和相关信息不会泄露给第三方。
九、报告交付方式：请告知您希望获得实验报告的交付方式，可选的交付方式有：电子邮件发送、快递邮寄等。
特此委托，我们将根据您提供的要求，严格按照合同约定进行实验，并在约定的期限内提供您满意的实验报告。
请您确认以上委托内容，并签章确认后，将委托单回传给我们。
委托单位（盖章）：_________________日期：_________________。
委托单填写规范
施工质量验收技术资料1. 单位（子单位）工程概况表（B1001）2. 建设工程主要审批文件施工许可证、中标通知书等一览表（B1003）3. 开工报告（B1004）4. 建筑工程各责任主体单位及有关机构负责人情况表（B1006）5. 工程项目施工企业主要管理人员名单（B1007）6. 施工组织设计（施工方案）报批表（B1008）7. 岩土工程勘察报告（B1009）8. 见证取样送检见证人授权书（B1012）9. 原材料、配件、设备试验委托单（B1013）10. 合格证、出厂检试验报告出厂质量证明资料粘贴单（B1015）11. 开工前施工图纸会审记录（B1016）12. 施工期间设计交底记录（B1017）13. 洽商记录（B1018）14. 施工日志（B1020）15. 新材料、新工艺、新技术、新设备应用申报审批表（B1021）16. 新材料、新工艺、新技术、新设备施工记录（B1022）17. 工序交接、中间交接、单位之间交接检查记录（B1024）18. 施工现场质量管理检查记录（B1039）分项工程检验批质量验收记录1. 土方开挖工程检验批质量验收记录2. 土方回填工程检验批质量验收记录3. 灰土地基工程检验批质量验收记录4. 四步灰土工程质量控制资料表1. 统一标准（GB50300-2001）强文检查记录（C1001）2. 地基基础工程各规范强文检查记录（一）（C1002）3. 地基基础工程各规范强文检查记录表（二）（C1002）4. 混凝土结构工程规范强文检查记录表（C1003）5. 湿陷性黄土地区建筑规范强文检查记录（C1016）地基与基础1. 土及灰土地基（垫层）回填现场试验记录2. 分层回填现场抽样试验点位示意图3. 地基验槽记录4. 问题坑及局部软弱填土地基处理记录测量、放线、施工试验1. 规划部门的定位坐标，高程控制摘录（C1201）2. 施工放线控制网记录（C1202）3. 施工放线验收记录（C1203）4. 混凝土浇筑申请表（C1210）5. 混凝土配合比用水量调整及开盘鉴定记录（C1211）6. 混凝土配合比及浇筑施工记录（C1212）7. 现浇混凝土全过程施工记录（C1213）8. 现浇混凝土模板安装、拆除施工记录（C1214）9. 现浇混凝土结构外观质量缺陷处理记录（C1215）10. 混凝土坍落度检查记录（C1217）11. 现场钢筋预应力、张拉施工记录12. 钢筋混凝土梁纵向受力钢筋保护层厚度检测记录（C1219）13. 钢筋加工、安装施工记录14. 混凝土试件同条件养护施工记录（C1221）15. 基础结构工程检查记录（C1225）16. 砌体质量控制施工记录（C1227）建筑与结构原材料、试件试验1. 钢材出厂合格证，进场抽样复试报告汇总表（C1401）2. 钢材物理性能试验报告（C1402）3. 钢材焊接性能检验报告（C1403）4. 钢材机械连接性能检验报告（C1404）5. 水泥、外加剂、掺和料出厂合格证进场试验报告汇总表（C1405）6. 水泥复检报告（C1406）7. 水泥安定性检验报告（C1407）8. 烧结砖、多孔砖、砌块出厂合格证复试报告汇总表（C1408）9. 烧结普通砖检验报告（C1410）10. 烧结多孔砖检验报告（C1409）11. 砂检验报告（C1412）12. 石子检验报告（C1413）13. 预拌混凝土，现场拌制混凝土配合比报告（C1414）14. 混凝土抗压强度检验报告（C1415）15. 防水混凝土抗渗试验报告（C1416）16. 砂浆配合比试验报告（C1417）17. 砂浆抗压强度检验报告（C1418）18. 击实试验报告（C1422）/view/b919ebd333d4b14e85246897.html委托单填写须知委托人在填写委托单时应清楚工程名称、建设单位、委托单位（施工单位）、委托项目、工程使用部位；每个检验项目应分开填写委托单；首次填写委托单时还应留下委托人的联系电话；对于不同的检验项目还应提供以下信息：一、钢筋原材料生产厂家、供销部门、强度等级（牌号）、批号（炉号）、代表批量。
石灰委托单
西安众和市政工程监理咨询有限公司
取样地点
现场
样品状态
见证人员
考核合格证号：
送样人
施工单位试验员
考核合格证号：
特种操作人员
上岗证号：
委托检测相关信息
序号
试样
名称பைடு நூலகம்
型号、规格、等级、牌号
出厂编号（批号）
生产厂家（产地）
供销
单位
进场
日期
使用
部位
取（制）样品
数量
代表
数量
取（制）样日期
养护
条件
期龄
1
石灰
3.委托单顺序号由委托单位填写，应连续编号。
附表1-1
陕西省建设工程进场原材料（构配件）成品、半成品质量委托单
委托单位编号：委托日期：年月日委托单顺序号：
建设单位
西安高新区长安通讯产业园
工程名称
西三环南延伸线电缆沟及滨河南路道路雨污水工程
委托单位
中康建设管理股份有限公司
检测单位
西安市长安区秦盛建筑工程质量检测中心
施工单位
中康建设管理股份有限公司
电力沟槽
12kg
2
3
4
委托检测参数
钙镁含量
检验依据
检测单位对试件（样）与委托单位内容核对情况
收样人签字：
收样日期
提供报告日期
委托单位
项目负责人
（公章）
检测单位
（收样专用章）
注：1.此单分类填写，一式两份，一份存委托单位，一份存检测单位；
2.检测单位的收样人员在接受样品前，应认真核查委托单位与样品情况并详细记录。对与委托单位不符的样品不予接受，并应及时告知委托单位。
陕西省建设工程进场原材料构配件成品半成品质量检验委托单完整版
检测单位
（收样专用章）
注：1.此单分类填写，一式两份，一份存委托单位，一份存检测单位；
2.检测单位的收样人员在接受样品前，应认真核查委托单与样品情况并详细记录。对与委托单不符的样品不予接受，并应及时告知委托单位。
3、委托单顺序号由委托单位填写，应连续编号。
特种操作
人 员
上岗证号：
委托检测相关信、牌号
出厂编号(批号)
生产厂家
(产地)
供销单位
进场
日期
使用
部位
取（制）样数量
代表
批量
取（制）样日期
养护
条件
龄期
1
2
3
4
委托检测参数
检验依据
检测单位对试件（样）与委托单内容核对
情 况
收样人签字：
收样日期
提供报告日期
委托单位
项目负责人
陕西省建设工程进场原材料构配件成品半成品质量检验委托单
附表1-1
陕西省建设工程进场原材料（构配件）成品、半成品质量检验委托单
委托单编号：委托日期：年月日 委托单顺序号：
建设单位
工程名称
委托单位
检测单位
施工单位
监理单位
取样地点
工地现场
样品状态
符合检验要求
见证人员
考核合格证号：
送样人
施工单位
试验员
考核合格证号：
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施工质量验收技术资料通用表
工程名称
今朝馨苑3#、5#、7#楼
建设单位
陕西翊厦置业有限公司
委托单位
大荔县太平建筑工程公司（总包或分包单位）
送件名称
聚氯乙烯绝缘电线
代表批量
工程使用部位
送样数量
委 托 试 验 项 目 及 内 容
1、规格：BV4m讥BV2.5m怦
.试验结果即代表批量，并对试验数据及结论负有法定责任。
.报告内容填写、签章齐全，书写规整清晰，涂改无效。
.经试验不合格者应即时书面通知有关单位，并建立不合格试验项目台帐，以备查考。
陕ZTY—0013
陕西省建设工程质量监督总站编印• P.
2、生产厂家：陕西省渭南市临渭区正光电线厂
委托日期2009年6月3日
要求提供报告日期
年 月日
签
字
取样人
年 月曰
送检人
年 月日
见证人
年 月日
试验单位存档号
说明：
.本有由委托单位填制。
.抽样按有关规定进行。委托单位及有关人员对试样的代表性、真实性负有法定责任。
.试验报告按国豕、仃业、地方标准进仃试验、右无相应标准时，可米取商疋标准进仃试验。