TIA的鉴别与诊断
TIA-短暂性脑缺血发作
教学小讲座时间:地点:参加人员授课老师:短暂性脑缺血发作短暂性脑缺血发作(transient ischemic attack, TIA)是局灶性脑缺血导致突发短暂性、可逆性神经功能障碍。
发作持续数分钟,通常在30分钟内完全恢复,超过2小时常遗留轻微神经功能缺损表现或CT及MRI显示脑组织缺血征象。
传统的TIA定义时限为24小时内恢复。
【临床表现】TIA多发于中老年人(50~70岁),男性较多。
发病突然,迅速出现局限性神经功能缺失症状体征,数分钟达到高峰,持续数分钟或十余分钟缓解,不遗留后遗症;反复发作,每次发作症状相似。
常合并高血压、糖尿病、心脏病和高脂血症等。
1.颈内动脉系统TIA 通常持续时间短,发作频率少,较多进展为脑梗死。
(1) 常见症状:对侧单肢无力或轻偏瘫,可伴对侧面部轻瘫,为大脑中动脉供血区或大脑中动脉-前动脉皮质支分水岭区缺血表现。
(2) 特征性症状:①眼动脉交叉瘫(病变侧单眼一过性黑朦、对侧偏瘫及感觉障碍)和Horner征交叉瘫(病变侧Horner征、对侧偏瘫);②主侧半球受累出现失语症(Broca失语、Wernicke失语及传导性失语),为大脑中动脉皮质支缺血累及大脑外侧裂周围区。
(3) 可能出现的症状:①对侧偏身麻木或感觉减退,为大脑中动脉供血区或大脑中-后动脉皮质支分水岭区缺血;②对侧同向性偏盲,较少见,为大脑中-后动脉皮质支或大脑前-中-后动脉皮质支分水岭区缺血使顶、枕、颞交界区受累所致。
2.椎-基底动脉系统TIA 持续时间长,发作频率多,进展至脑梗死机会少。
(1) 常见症状:眩晕、平衡障碍,大多不伴耳鸣(脑干前庭系统缺血),少数伴耳鸣(内听动脉缺血使内耳受累)。
(2) 特征性症状:①跌倒发作(drop attack):患者转头或仰头时下肢突然失去张力而跌倒,无意识丧失,可很快自行站起(脑干网状结构缺血);②短暂性全面性遗忘症(transient global amnesia, TGA):发作性短时间记忆丧失,持续数分至数十分钟,病人对此有自知力,伴时间、地点定向障碍,谈话、书写和计算能力正常(大脑后动脉颞支缺血累及颞叶内侧、海马);③双眼视力障碍(双侧大脑后动脉距状支缺血累及枕叶视皮质)。
TIA
一、TIA的传统概念与现代认识
美国斯坦福大学医学院的Albers(N Engl J Med, 2002) 等建议用以下新定义： TIA是短暂发作的神经功能障碍，由局灶性脑或 视网膜缺血所致，临床症状持续时间一般不超过1h， 且没有急性缺血性卒中的明确证据。若临床症状持续 存在，并有与急性缺血性卒中相符的特征性影像学表 现，则应诊断为缺血性卒中。 与老定义相比，新定义以是否存在组织学改变为依据， 有利于临床医师及时进行评价和干预，操作性强。
实验性短暂脑缺血发作磷脂水平的变化及养血清脑颗 粒的作用—北京大学第一医院神经生化室 目的：研究短暂脑缺血发作（TIA）对磷脂的影响以及 中药养血清脑颗粒的作用。 方法：尾静脉注射过氧化物并窒息建立TIA模型，灌胃 喂食不同剂量养血清脑颗粒，诱发4次后隔日断头取脑， 测定血浆和脑组织中溶血磷脂酸(LPA)及其相似磷脂 (AP)的含量，实验期间并每天进行一次神经系统评分。
二、流行病学
据统计，美国每年约有50000人发生TIA； 65~74岁的美国白种人每年发生卒中的可能 性为1%，而与之相匹配的TIA人群中，每年 发生卒中的可能性是5~8%。 我国无流行病学资料。
三、病因及发病机理
1. 2.
微栓塞（Microembolism) 学说：TIA发病的 主要机制； 栓子的来源：主要来源于大动脉粥样硬化斑 块的脱落，部分栓子来源于心脏，少数来源 于其它部位，如肺静脉栓子等。 大动脉粥样硬化斑块脱落性脑栓塞患者中， 有TIA史者占25~50%； 心源性脑栓塞中有TIA史者占11~30%； 腔隙性脑梗死者中有TIA史者，占11~14%；
TIA的治疗
二、药物治疗
1.
2.
3.
结果 TIA小鼠血浆LPA水平比对照组明显升高，养血清脑 颗粒(4g/kg体重)治疗可逆转这一变化。 TIA小鼠脑组织酸性磷脂水平与对照组相比明显降低， 治疗组小鼠酸性磷脂水平可上升。 养血清脑颗粒（2g/kg体重）治疗组与不给药组的神 经系统评分有显著性差异（P＜0.05)，表现为卒中 评分下降。 结论：实验性TIA小鼠出现血浆和脑组织中LPA及其 它磷脂水平异常，养血清脑颗粒对这种异常有逆转 作用，因此可用于缺血性脑卒中的治疗。
TIA的诊断和治疗
TIA症状出现在2d内 是
•CT或MRI（DWI） •颈动脉超声/TCD/ CTA或MRA/DSA
•CTP/PWI •超声心动图、心电监测（如果怀疑心源性栓塞）
心源性栓塞型
低血流动力型
动脉-动脉源性栓塞性
注：rt-PA：重组组织型纤溶酶原激活剂；DWI：弥散加权成像；CTP：CT灌注成像；PWI：灌注加权成像：TCD：经颅彩色多普勒；TIA：短暂性脑缺血发
脑、脊髓 或视网膜 未发生梗
死
鼓励使用 神经影像 学观察有 无组织学
损伤
促进对急性 缺血进行早 期积极干预，
如溶栓
暗示可 引起严 重的神 经功能 缺损
类似心绞痛 与心梗的关
系
短暂性（脑）缺血发作的中国专家共识更新版（2011年）
TIA7天内卒中风险为4-10%
卒 中 发 生 率 （ ）
%
7天
1个月
14分钟，椎基底动脉系统TIA平均发作8分钟， 多在1小时内缓解，最长不超过24小时 4. 恢复完全 5. 反复发作
TIA容易混淆的疾病
1. 癫痫 2. 偏头痛等位征 3. 代谢异常 4. 多发性硬化 5. 重症肌无力 6. 周期性麻痹 7. 胸出口综合征 8. 硬膜下出血 9. 一过性全脑缺血
不是TIA的症状
Edward Feldmann, MD, FAHA; Thomas S. Hatsukami. MD; Randall T. Higashida, MD, FAHA S. Claibome Johnston, MD, phD; Chelsea S. Kidwell. MD, FAHA; Helmi I. Lutsep, MD; Elaine Miller, DNS. RN. CRRN. FAHA. Ralph I., Sacco. MD. MS. FAAN, FAHA
tia诊断标准
TIA也就是大脑一过性的供血不足，造成一过性、可逆性的大脑功能障碍。
其年龄、既往史、发病时的症状和体征，以及影像学检查的结果、能不能很快的恢复等作为临床的诊断标准。
具体分析如下：
1、年龄：一般发生在中老年人身上比较多，这些人可能有家族史，比如中风的病史、高血压、动脉硬化等；
2、既往史：可以有基础病，如高脂血症、糖尿病、高同型半胱氨酸血症等；
3、发病时的症状体征：发病时比较急，出现一过性的功能障碍，可以出现三偏征、眩晕症，可以出现临床上各种的症状和体征；
4、影像学检查结果：没有器质性病变，也就是没有血栓、梗塞、蛛网膜下腔出血；
5、很快恢复：经过治疗在24小时之内能够很快恢复，不留后遗症。
从临床角度上来说，排除器质性的病变，加上年龄、病史、既往史、基础病、治疗24小时内能恢复等因素，即可以诊断为TIA，也叫做一过性的脑动脉血管供血不足，可以导致一过性、可逆性的脑功能障碍。
TIA的预后很好，但是要防止反复的发作、复发。
需要做好今后的预防工作、控制好基础病，尤其要控制好动脉硬化、高血压等疾病，防止再复发TIA。
短暂性脑缺血发作(TIA)
二尖瓣发育不全和口服避孕药。年轻人发生TIA主要是非栓塞 性良性血管异常所致，仅15%有动脉硬化。TIA发作特点、
预后及可能机制与有先兆性偏头痛难于鉴别。
（一）脑动脉的狭窄或闭塞
颈内动脉和椎动脉的某一支或数支狭窄或闭塞，在静 止状态时，病灶侧脑组织可依靠侧枝循环勉强从对侧得 到足够的血液供应，临床上不出现症状，当血压降低时， 脑灌流压下降，即可出现代偿不足，发生短暂的脑局部 缺血。局部动脉狭窄可在生理血压和血流上产生“收缩 期壁塌陷”。这一现象在理论上解释了动脉硬化斑块引
3.腔隙或小的穿通动脉TIA。
美国研究发现，TIA发作期限5分钟内占24%， 15分钟内39%，半小时内50%，一小时内60%，若 一次发作持续1-2小时以上可能留下神经损害，CT 显示梗塞现象。有学者（Julien 1984）将TIA分真 正TIA和短暂体征性脑梗塞。随着CT和MRI的普 及，对TIA可能会有新的认识。
TIA可因各种各样病因所致，为预防其真的成 为脑梗塞，须进行病因诊断。作为是否为TIA的 诊断，最低限度必须检查的有：尿常规、血常规、 血清生化检查、心电图、脑电图、胸部X线，为 了除外脑出血须进行CT检查。相当多的TIA病例， CT及MRI上可见小梗塞灶。心脏超声、颈动脉多 普勒、脑血管造影等病因学基础疾病诊断中不可 缺少的检查项.
起动脉高度狭窄（超过70%），从而使TIA和卒中发生率 升高。
常见的原因有 ① 动脉粥样硬化症，多数TIA都以动脉硬化病变为主要原因,
粥样斑块多发生大血管分叉处，致使管腔狭窄，甚至可完全阻断某 枝动脉，再者因血管内膜粗糙（管壁不完全、溃疡、狭窄）可使血 小板发生粘附、聚集、形成凝集块，脱落后流向血管末端，使血管 栓塞导致短暂性脑缺血。
短暂性脑缺血发作（TIA）
短暂性脑缺血发作（TIA）本词条由: 中国中医科学院西苑医院神经内科宁侠(主任医师) 审核 |一概述短暂性脑缺血发作（TIA）是颈动脉或椎-基底动脉系统发生短暂性血液供应不足，引起局灶性脑缺血导致突发的、短暂性、可逆性神经功能障碍。
发作持续数分钟，通常在30分钟内完全恢复，超过2小时常遗留轻微神经功能缺损表现，或CT及MRI显示脑组织缺血征象。
TIA好发于34～65岁，65岁以上占25.3%，男性多于女性。
发病突然，多在体位改变、活动过度、颈部突然转动或屈伸等情况下发病。
发病无先兆，有一过性的神经系统定位体征，一般无意识障碍，历时5～20分钟，可反复发作，但一般在24小时内完全恢复，无后遗症。
二病因关于短暂脑缺血发作的病因和发病原理，目前还存在分歧和争论。
多数认为与以下问题相关：1.脑动脉粥样硬化脑动脉粥样硬化是全身动脉硬化的一部分，动脉内膜表面的灰黄色斑块，斑块表层的胶原纤维不断增生及含有脂质的平滑肌细胞增生，引起动脉管腔狭窄。
甚至纤维斑块深层的细胞发生坏死，形成粥样斑块，粥样斑块表层的纤维帽坏死，破溃形成溃疡。
坏死性粥样斑块物质可排入血液而造成栓塞，溃疡处可出血形成血肿，使小动脉管腔狭窄甚至阻塞，使血液供应发生障碍。
动脉粥样硬化的病因主要有：高血压、高脂血症、糖尿病、吸烟、肥胖、胰岛素抵抗等因素。
多数学者认为动脉粥样硬化的发病机制是复杂的，是综合性的较长过程。
2.微栓塞主动脉和脑动脉粥样硬化斑块的内容物及其发生溃疡时的附壁血栓凝块的碎屑，可散落在血流中成为微栓子，这种由纤维素、血小板、白细胞、胆固醇结晶所组成的微栓子，循环血流进入小动脉，可造成微栓塞，引起局部缺血症状。
微栓子经酶的作用而分解，或因栓塞远端血管缺血扩张，使栓子移向血液末梢，则血供恢复，症状消失。
3.心脏疾病心脏疾病是脑血管病第3位的危险因素。
各种心脏病如风湿性心脏病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、高血压性心脏病、先天性心脏病，以及可能并发的各种心脏损害如心房纤维颤动、房室传导阻滞、心功能不全、左心肥厚、细菌性心内膜炎等，这些因素通过对血流动力学影响及栓子脱落增加了脑血管病的危险性，特别是缺血性脑血管病的危险。
短暂性脑缺血发作临床诊疗指南
短暂性脑缺血发作临床诊疗指南【临床表现】TIA的临床表现随受累的血管不同而表现不同。
一、短暂性单眼肓诊二、短暂性单眼肓又称发作性黑曚，短暂的单眼失明是颈内动脉分支眼动脉缺血的特征性症状。
三、颈动脉系统TIA以偏侧肢体或单肢的发作性轻瘫痪最常见，通常以上肢和面部较重；主侧半球的颈动脉系统缺血可表现为失语、偏瘫、偏身感觉障碍和偏肓。
四、椎－基底动脉系统TIA常见症状有眩晕和共济失调、复视、构音障碍、吞咽困难、交叉性或双侧肢体瘫痪，或感觉障碍、皮质性肓和视野缺损。
另外，还可以出现猝倒症。
【诊断要点】一、临床诊断TIA患者就医师多发作已过，因此，诊断只能依靠病史，在对TIA患者作出临床诊断之后，应同时对患者进行神经影像学检查，以除外可导致短暂性神经功能缺损的非血流循环障碍性疾病。
二、病因诊断1.血液成分包括血常规、血沉、凝血象、血生化等。
有条件时可作抗磷脂抗体以及凝血前状态检查，如蛋白C、蛋白S、抗凝血酶III、凝血酶时间、血红蛋白电泳、血清电泳和同型（半）胱氨酸的测定。
2.心脏心电图、超声心动图检查，有必要时可作24小时心电监测，以了解心脏节律的变化。
有条件时也可考虑作经食管超声心动图检查。
3.供应脑的大动脉和脑动脉检查颈部多普勒超声、经颅多普勒超声（TCD）。
有条件和必要时可作磁共振血管造影（MRA）等。
以及DSA检查。
4.血流动力学变化主要是寻找可以导致脑血流量下降的因素，如低血压、脱水、心脏功能差、大动脉狭窄或阻塞导致其供血区的血流量下降等。
【治疗方案及原则】一、治疗目的及原则TIA患者处于发生脑梗死、心肌梗死和其它血管意外的高度危险中，应予积极处理，以减少发生脑梗死的几率。
TAI后发生脑梗死的几率：发作后1个月为4－8%，第1年为12－13%，5年内为24－29%。
频发性TIA定义为24小时内发作2次或2次以上者，应予急诊处理。
二、TIA的治疗1.一旦发生TIA后，应及时就医，并进行系统的病因学检查，以制定TIA的治疗策略。
短暂性脑缺血发作(TIA)诊疗常规
短暂性脑缺血发作(TIA)诊疗常规【诊断标准】1、TIA的诊断标准(1)起病突然，持续时间短，通常5-20分钟，但症状24小时内恢复，一般神经功能缺损也恢复。
(2)常反复发作，每次发作的局灶症状可较刻板。
2、颈内动脉系统TIA的诊断标准可有三偏表现，即偏瘫、偏身感觉障碍及偏盲，主侧半球损害常出现失语，有时出现偏瘫对侧一过性视觉障碍。
上述症状在24小时内完全消失。
3、椎基底动脉系统TlA的诊断标准表现为眩晕、眼震、平衡障碍、共济失调、复视、吞咽困难、构音困难、交叉性感觉运动障碍，可有猝倒发作、短暂性全面遗忘症及皮质盲。
辅助检查：1、发病后做CT或MRl以了解颅内病变情况。
2、检测血流变学、心电图、颈动脉超声等以寻找TIA病因。
【鉴别诊断】应与局灶性癫痫、美尼尔氏症、晕厥等相鉴别。
【治疗】（一）药物治疗1、脑血管扩容剂低分子右旋糖酊500ml静点，每日一次。
2、抗血小板聚集阿斯匹林75-100mg每天晚餐后一次。
3、抗凝治疗低分子肝素：0.4Inl皮下注射，每12小时一次。
4、钙拮抗剂口服尼莫通30mg或尼莫地平40mg,每日3次，椎其底动脉系统TlA可使用西比灵5mg,每晚睡前1次。
5、中药活血化瘀治疗常用川苜嗪、丹参、血塞通、碟脉灵、脉络灵等药物。
（二）手术治疗如确定TlA是由颈部大动脉动脉硬化斑块引起狭窄约75%以上者，可考虑转院行颈动脉内支架术或颈动脉内膜剥脱术治疗。
（三）病因治疗1、主要针对危险因素，采用相应的措施。
2、禁止吸烟和过度饮洒，积极治疗高血压、高血脂症及高血糖症，合理治疗冠心病、心律失常、心衰和瓣膜病。
（四）治疗规范1、门诊：询问病史，常规查体，根据病情做急诊CT检查，如有条件联系收入院。
不能住院者给予脑血管扩容剂、抗凝、抗血小板凝集、钙拮抗剂治疗，根据病情用静点或口服。
同时进行常规生化、颈动脉超声检测。
2、急诊：询问病史，常规查体，CT检查。
给予脑血管扩容剂静点，根据化验结果可静点抗凝药，口服抗血小板凝集，钙拮抗剂。
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▪
耳鸣，易与椎基底动脉系统TIA混淆；
▪ 5) 脑肿瘤、 硬膜下血肿；
▪ 6) 血糖异常：低血糖和血糖过高也可出现偏瘫症状；血压异常（低血压）等
▪ 7) 眼科病：视神经炎、青光眼、视网膜血管病变有时可突然出现视力障碍与颈 内动脉眼支缺血症状相似，但多无其它局灶性神经功能缺失症状
▪ 8) 癔病性发作、严重焦虑征、过度换气综合征等神经功能性紊乱
1) 局灶性癫痫后出现的Todd麻痹（在癫痫发作后出现短暂瘫痪）；
▪ 2) 偏瘫型偏头痛：患者常有家族史，19号染色体上存在基因突变，偏瘫为先
▪ 兆症状，数十分钟后发生对侧或同侧头痛，部分有构音障碍或失语；
▪ 3) 晕厥：全脑缺血时，患者会突然出现一过性意识丧失；
▪ 4) Meniere综合征：特发性内耳疾病，表现为眩晕发作，常伴听力下降、
短暂性脑缺血发作（TIA）
Hale Waihona Puke 内容一、定义 二、诊断思路 三、早期评价及诊断流程 四、治疗
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一、定义
▪ TIA （transient ischemic attack）传统概念： 是由于大脑局灶性缺血而发生的神经功能缺损，24小时内症状完全消失，不
遗留任何神经功能缺损，可反复发作。 但有些局灶性神经功能缺损症状可在24小时内完全缓解，但影像学上出现梗死 灶，即所谓伴有一过性症状的脑梗死（cerebral infarction with transient symptoms, CITS）。
▪
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病因与发病机制
短
血流动力学型
暂
性
动脉-动脉
脑
缺
微栓塞型
血
心源性
发 作
其它
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1.血流动力学型
血流动力学型TIA是在动脉严重狭窄基础上血压波动导致 的远端一过性脑供血不足引起的，血压低于脑灌注失代偿 的阈值时发生TIA，血压升高脑灌注恢复时症状缓解，这种 类型的TIA占很大一部分。
▪ 4) 恢复完全：不遗留任何后遗症，发作缓解后无任何肢体麻木或 言语不利。
▪ 5) 反复发作：可以不作为一个绝对的诊断依据，但是其主要特点 之一。
▪ 如果患者具备上述5个特点，就可作出TIA的临床诊断。
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▪ 第2步，鉴别真性TIA还是假性TIA，即鉴别诊断
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▪ 2009年美国TIA的 新定义：TIA是由于局灶性的脑、脊髓或视网膜缺
血，造成短暂的神经功能缺损，临床症状一般不超过1小时，没有脑梗死的依 据。
▪ 2011 TIA中国专家共识 新定义：鉴于脊髓缺血的诊断临床操作性
差，暂推荐采用以下新定义： “脑或视网膜局灶性缺血所致的、不伴急性梗死的短暂性神经功能障碍”。
瘫及感觉障碍）
▪ （2）经典症状包括： ▪ 突然偏身运动障碍；突然偏身感觉障碍； ▪ 单眼一过性黑朦；一过性语言障碍。
▪
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椎基底动脉系统TIA
▪ (1) 特征性表现： ▪ 跌倒发作（表现为突然发作的一过性肌张力丧失，
不能完成正常姿势、 ▪ 短暂性全面遗忘症（TGA:病人短期内突然不能接受
新的信息，主要表现记忆力丧失，而保留远期记忆 ，常在24小时内缓解） ▪(2) 主要症状包括： ▪ 眩晕发作、平衡障碍、复视、吞咽困难、构音障 碍、交叉性运动和/或感觉障碍，椎基底动脉系 统TIA很少伴有意识障碍。
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▪ 第4步，明确TIA的病因和发病机制。
▪ 为了寻找病因和评估危险因素，对于初发TIA的患者应进行下 列检查：全血细胞计数、凝血功能（凝血酶原时间和国际标准化 比率）、空腹血糖、血胆固醇和12导联心电图；其他一些选择性 的检查手段仅在特定的高危患者中进行，如评估高凝状态的相关 检查、血同型半胱氨酸水平以及抗磷脂抗体等与免疫性疾病和动 脉炎相关的检查。
▪ TIA的临床特征包括：
▪ 1) 突然起病：与其它类型的卒中一样，是卒中样起病。
▪ 2) 脑或视网膜的局灶性缺血症状：不能只理解为脑缺血，视网膜 缺血也是属于TIA的范畴。
▪ 3) 持续时间短暂：经典的概念为持续时间不超过24小时，但大多 数病例的临床发作时间病没有那么长时间，颈动脉系统TIA的平均 发作时间为14分钟，椎基底动脉系统TIA平均时间为8分钟，大多 数在1小时内缓解。新的定义把TIA的时间界限改为1h，但对这一 观点目前还存在争议。
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2011中国专家共识操作建议
▪ 在有条件的医院，建议尽可能采用弥散加权磁共振(DWI)作为主要诊断技术手 段，如未发现脑急性梗死证据，诊断为影像学确诊TIA。如有明确的脑急性梗 死证据，则无论发作时间长短均不再诊断为TIA。
▪ 对于社区为基础的流行病学研究，鉴于常规采用组织学标准诊断不具有操作性 ，同时考虑到与国际上、既往流行病学研究数据的可比性和延续性，建议仍采 用传统24 h的定义，诊断为临床确诊TIA。
▪
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第3步，区分导致TIA征状的供血动脉系统，是椎基底 动脉系统还是颈内动脉系统。
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▪ 颈内动脉系统TIA
▪ （1）特征性表现： ▪ Horner征交叉瘫(病侧Horner征，对侧偏瘫）、 ▪ 眼动脉交叉瘫（病侧单眼一过性黑朦、失明和或对侧偏
在这种情况下，提高血压的治疗最重要
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2.微栓塞型机制
(1)动脉源性微梗塞型TIA 由大动脉源性粥样硬化斑块破裂所致，斑块破裂后脱落的栓子会随血流移动，
栓塞远端小动脉，如果栓塞后栓子很快发生自溶，即会出现TIA。 主要治疗：抗血小板聚集、稳定斑块
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二、短暂性脑缺血发作的诊断思路：
• TIA的诊断思路分为6步：
• 1.是否TIA? 2. 假性TIA？
•是
否
• 3.哪个血管系统的TIA？
• • 4.病因机制分类
• • 5.全面检查及评估 • 6.危险因素评估
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▪ 第1步，确定是否为TIA。