护理病例书写
护理病例案例分析模板
护理病例案例分析模板案例背景医院：XX医院病区：XX病区患者姓名：XX性别：XX年龄：XX入院日期：XX年XX月XX日出院日期：XX年XX月XX日主诉：XX病情描述描述患者的基本情况和发病过程。
包括主诉、现病史、既往史、家族史等。
体格检查患者入院后进行的体格检查，包括一般状况、脏器功能、神经系统、心血管系统、呼吸系统、消化系统、泌尿系统等方面的检查。
辅助检查列举患者入院后进行的辅助检查项目，如血常规、尿常规、血生化、心电图、胸片、B超等。
对检查结果进行详细解读。
诊断结果根据患者的病史、体格检查和辅助检查结果，给出患者的初步诊断，包括主要诊断和次要诊断。
护理问题分析根据患者的病情和诊断结果，分析患者存在的护理问题。
比如体温调节障碍、液体平衡失调、疼痛、焦虑等。
针对每个护理问题进行详细的分析，包括原因、病理生理过程、对患者的影响等。
护理干预措施列举针对每个护理问题的护理干预措施。
例如，对于体温调节障碍问题，可以包括：•监测患者体温，并记录变化；•给予适当的物理降温措施，如使用退热贴、擦身体、开窗通风等；•观察患者的衣着和床铺是否干燥，保持舒适的环境；•饮食上给予易消化、营养丰富的食物。
针对每个护理问题，分别列举具体的护理干预措施，并对其进行详细的解释。
护理效果评价根据护理干预措施的实施情况和患者的反应，对护理效果进行评价。
比如针对体温调节障碍问题的护理干预措施，可以评价患者体温是否恢复正常、是否出现明显的不适症状等。
学习和思考在本次护理案例中，根据患者的病情和护理过程，我们可以得出一些结论和经验教训。
比如，注意观察患者的细微变化、及时记录和报告、合理运用护理手段等。
同时，对于遇到的问题和困惑，我们需要进行学习和思考，不断提高自己的护理水平。
总结总结本次护理病例，概括患者的病情和护理过程，对本次护理的收获和经验进行总结，并表示对患者的祝愿和期望。
以上是一份护理病例案例分析模板，可以根据具体情况进行修改和补充，希望对护理工作者有所帮助。
护理多站式考核病例模板
护理多站式考核病例模板
标题：急性冠脉综合症患者的护理
病例简介：
患者X，男性，65岁，因胸痛入院。
患者有高血压和高血脂症的
病史，无糖尿病。
患者在家中突然出现胸闷、胸痛、气促等症状，前
往急诊科就诊后，医生初步判断为急性冠脉综合症。
考核项目：
1.评估患者的疼痛程度和其他不适症状；
2.监测患者的生命体征，包括心率、血压、呼吸频率和体温；
3.进行血液检查，包括心肌酶谱和心肌肌钙蛋白；
4.提供急性缺血的紧急处理措施，如给予氧气、予以镇痛药物等；
5.监控患者的心电图变化；
6.帮助患者进行拟施行的冠脉造影手术的准备工作；
7.提供心理支持，减轻患者的焦虑和恐惧感；
8.教育患者和家属了解冠脉造影手术的相关知识。
评估标准：
1.评估准确，了解患者的疼痛程度和其他不适症状；
2.生命体征监测准确，记录完整；
3.血液检查及时完成，并按照医嘱报告结果；
4.应急护理措施得当，包括给氧、给予镇痛药等；
5.心电图监测准确，能够及时发现心电图异常；
6.冠脉造影手术准备工作做到位，包括了解患者的相关禁忌症、做好皮肤消毒等；
7.提供有效的心理支持，帮助患者缓解焦虑和恐惧感；
8.教育内容全面，包括介绍冠脉造影的目的、操作过程、可能的并发症等。
备注：
本病例模板仅为示例，实际使用时可以根据具体的临床情况进行调整。
考核项目和评估标准可以根据病情的复杂程度和护理人员的实
际能力进行相应的调整。
同时，为了保护患者的隐私，病例中的个人姓名和其他隐私信息需要进行修改。
护理病例模板
护理病例模板
一、基本信息
患者姓名：XXX
性别：XX
年龄：XX岁
住院号：XXXXXX
入院日期：XXXX年XX月XX日
出院日期：XXXX年XX月XX日
主诉：XXX
二、病史摘要
患者于XXXX年XX月XX日因XXX症状入住我院，入院时体温为℃，脉搏为次/分，呼吸为次/分，血压为/mmHg。
患者自述有XXX病史，无药物过敏史。
三、护理评估
身体状况：患者目前病情稳定，无并发症。
心理状况：患者情绪稳定，对治疗有信心。
社会支持：家庭支持良好，家属对患者的病情关注度高。
认知情况：患者对疾病和治疗方法有一定的了解。
四、护理诊断与目标
护理诊断：XXX
护理目标：通过护理措施，使患者达到以下目标：XXX
五、护理措施
病情观察：密切观察患者的病情变化，记录生命体征数据。
基础护理：保持患者床单位整洁，协助患者洗漱、进食、排泄等。
药物治疗：遵医嘱给予药物治疗，观察患者用药反应。
心理护理：与患者沟通交流，给予心理支持，缓解焦虑情绪。
健康教育：向患者及家属宣传疾病知识和注意事项。
六、护理效果评价
通过护理措施的实施，患者的病情得到有效控制，护理目标基本实现。
患者在认知、心理、生理等方面均有所改善。
同时，家属对患者的病情关注度更高，对护理工作满意度较高。
新护理病历范文(推荐十一篇)
护理病历范文(推荐十一篇)5护理病历范文(篇一)首先，感谢院领导对儿科工作的关心，感谢科室主任和同事们对我工作的支持，让我在这个岗位上不断地成长进步。
儿科是个工作量大、压力也比较大的科室。
由于儿科工作的特殊性，长期要面对各种疑难病症的压力，工作期间，我收获了很多：实现了理论与实践的有机结合;同时也成长了很多：提高心理素质，增强了责任感，逐渐成长为一名具有较好业务素养、高度责任心、爱岗敬业、关心病患、恪守职责的合格医师。
将来的从医道路还很漫长，我将在自己的岗位上兢兢业业、恪尽职守，努力做一名合格的儿科医师。
下面，我把自己近一年的工作情况向大家汇报一下：一、以医德为中心，加强学习，提高自身政治理论素质为了不断提高自己的政治素质和业务水平，首先是不断加强政治学习。
认真学习理论和“”重要思想，全面贯彻执行党的路线、方针、政策，在思想上、政治上、行动上和xxx和保持一致。
认真履行自己的职责，牢固树立做好本职工作的决心和信心，增强自己的事业心和责任感提高服务意识和大局意识;坚持原则、秉公办事、遵纪守法、廉洁自律。
其次是加强自身的业务理论学习，提升医风医德。
多年的从医经历使我深刻地认识到：对医生而言，医术只是根，医德才是魂，患者的利益高于一切。
按医院安排，我从去年_月到今年_月，到省人民医院儿科进修学习，我非常珍惜院领导所给的这次进修机会，在进修期间，我严格按照省级医院的工作标准严格要求自己。
为了把更多更好的先进业务技术带回来，我积极主动地向老师学习，向同事学习，协同诊疗各类临床病例__余例，一年来共记写学习笔记四本三万余字，下载查阅儿科学电子书籍40余部，每天利用业余时间细心揣摩，结合平时临床经验化为已有，提高自己的临床诊疗水平和为患者服务的能力。
二、以病人为中心，提高业务水平，构建和谐医患关系一是在临床诊断上认真施治。
儿科自古称作“哑科”，内儿科服务对象主要为儿童，意识行为发育尚不完善的孩子，无法说出自身疾病的信息，需要医生的细心与耐心诊断。
急诊护理查房典型病例范文
急诊护理查房典型病例范文
1. 中风病例:
患者王先生,67岁,突发左侧肢体无力及口眼歪斜就诊急诊。
护士及时完成入院评估,为患者测量生命体征、头颅平扫提示缺血性卒中,立即为患者开辟静脉通路,认真监测生命体征,密切观察神志、瘫痪肢体情况,按医嘱予以积极的溶栓治疗,并耐心指导患者家属预防意外风险,做好日常护理工作。
经积极救治,患者症状好转,转入内科病房继续治疗。
2. 创伤病例:
患者李女士,28岁,因车祸伴多发伤就诊急诊。
护士熟练地对患者进行创伤评估,迅速启动创伤救治流程。
按先后顺序处理生命威胁,对患者进行止血包扎、固定骨折等临时处理,并建立静脉通路,留取相关化验检查,加强病情观察。
在患者初步情况稳定后,护士细心地向患者说明治疗过程与注意事项,缓解其恐慌情绪,及时与外科沟通协调床位接诊,做好各项转运准备。
3. 急性胰腺炎病例:
患者陈先生,56岁,因剧烈上腹痛伴反酸、呕吐就诊急诊。
护士快速完成入院评估,测量生命体征,采集相关化验检查,均发现胰腺酶明显升高,考虑为急性胰腺炎。
在医生会诊确诊后,护士建立静脉通路,用药前详细询问药物过敏史,依医嘱输注吸氧、抗炎解痛等对症治疗,督促患者禁食禁水,小心护理腹部,监测腹部反应,做好并发症预防。
在患者
病情趋于稳定后安排住院,同时加强饮食卫生健康宣教,指导患者注意事项。
以上为典型的急诊护理案例,体现了专业护士在面对突发疾病时迅速反应、周密评估、及时抢救、耐心护理、精心宣教的工作过程,展现了护理工作的专业性与人文关怀。
护理病例报告模板
护理病例报告模板
患者信息
•姓名：
•年龄：
•性别：
•民族：
•婚姻状况：
•职业：
•住址：
•联系电话：
•入院日期：
主诉
（患者自述主要症状描述）
现病史
（详细描述患者目前所出现的症状、持续时间和发展情况）
既往史
•既往疾病史：
•手术史：
•外伤史：
•输血史：
•过敏史：
家族史
•家族遗传性疾病史：
•家族重要疾病史：
体格检查
•一般情况：
•皮肤粘膜：
•头颈部：
•胸部：
•心脏听诊：
•腹部：
•神经系统：
•其他：
实验室及辅助检查
•血常规：
•尿常规：
•血生化：
•影像学检查：
•其他特殊检查：
诊断
（初步诊断和鉴别诊断）
治疗方案
•药物治疗：
•护理措施：
•营养支持：
•其他治疗：
随访及预后
•随访计划：
•预后评估：
•转归情况：
结语
（根据患者情况进行结语和建议）
以上所述，为患者详细护理病例报告模板，供参考。
整理这一模板的目的是为了更好地记录患者的病情、护理过程以及治疗效果，以便医护人员更加系统地对患者的健康状况进行全面评估和护理。
希望此模板能够帮助医护人员更加有效地开展工作，提高护理质量，确保患者得到最佳的护理和治疗效果。
护理病例报告范文5篇
护理病例报告范文5篇护理病例报告范文一：心肌梗死患者的护理病例报告摘要：本文旨在分析一位心肌梗死患者的护理情况，并探讨护理策略的有效性。
患者为一名60岁男性，主要症状为胸痛、气短和心悸。
经过细致观察和协调护理，患者的症状得到了缓解。
本文总结了护理过程中的重要观察指标和护理干预措施，为心肌梗死患者的护理提供了参考。
关键词：心肌梗死、护理、观察指标、护理干预引言：心肌梗死（MI）是严重的心血管疾病，常常造成心肌缺血和坏死。
MI患者的护理是护士工作中的重要一环，有效的护理干预可以减少不良事件的发生，提高患者的生活质量。
本报告将详细描述一位心肌梗死患者的护理过程和结果。
方法：患者A，男性，60岁，主要症状为胸痛、气短和心悸。
入院后，进行了详细的查体和各项实验室检查。
根据MRI结果发现，患者A的心肌出现了梗死。
根据患者的病情特点，制定了相应的护理计划，并进行了护理干预。
整个护理过程持续了10天。
结果：通过进行细致的观察和护理干预，患者A的症状得到了明显改善。
患者A的胸痛和气短症状在第三天明显减轻，心悸症状在第五天开始消失。
患者A在第十天出院时，已基本恢复正常生活。
讨论：本次护理过程中，观察指标主要包括患者A的疼痛评分、心率、血压、呼吸频率和血氧饱和度。
根据这些观察指标的变化，进行了相应的护理干预。
例如，当患者A的疼痛评分超过5分时，给予相应的镇痛药物；当患者A的心率超过100次/分时，观察其体征变化并及时报告医生。
护理干预措施主要包括心电监护、给氧、药物治疗和心理支持等。
心电监护是及时观察患者心电图变化的重要手段，能够帮助护士及时发现异常情况。
给氧可以减轻心肌缺氧的程度，提高氧气供给。
药物治疗主要包括抗血小板药物和抗凝药物，可减少再梗死的风险。
心理支持是重要的护理干预，可以帮助患者缓解焦虑和恐惧，增强信心。
结论：综上所述，对心肌梗死患者进行综合护理可以显著改善患者的症状和生活质量。
通过细致观察和合理的护理干预，能够及时发现并处理患者的病情变化。
护理病例的书写
护理病例的书写护理病例的书写1：患者，男，40岁、于下午六时由家属陪伴步入病房,诊断胆结石（胁痛）自诉：右上腹部疼痛并向右肩背放射2天，置体温：36.6度脉搏：80次/分呼吸:20次/分血压：107∕75mmHg0观神志清，精神差，痛苦貌、面色微黄，舌淡红、苔薄白、脉弦紧、2年前进食油腻食物后出现右上腹疼痛不适，治疗后好转（具体用药不详），2天前又出现右上腹疼痛并向右肩部放射，来院就诊B超单回报：结石性胆囊炎。
入院后给予二级护理,禁食、应用抗生素，纠正水、电解质酸碱平衡、解痉治疗，指导宜卧床休息，讲解疾病有关知识，入科宣教已做，患者及家属表示了解。
护理病例的书写2:患者，男、48岁、于晚九时由平车推入病房，诊断：骨盆骨折（骨折）留置尿管及静脉液体由骨2科带入,尿管固定完好，尿液清亮,正在静脉液体5%GS250m1÷⅛叶皂甘钠30mg50滴/分,液体余约100m1。
自诉车祸致会阴部疼痛并双下肢活动障碍3天。
查体温36.3度，脉搏90次/分，呼吸20次/分,血压101/78mmHg0观患者神志清，精神差，面色微黄，舌淡红苔薄白，脉虚细。
入院后给2级护理，半流食，预防感染，止血，支持并抗休克治疗。
指导绝对卧硬板床休息，按摩受压部位1次/2小时，骨盆带固定骨盆，指导讲解疾病有关知识，入科宣教已做，患者及家属表示了解。
护理病例的书写3:患者经应用抗生素药物后，下腹坠胀疼痛症状消失，各项检查已完善，医嘱定于明日上午8时在硬腰联合麻醉下行阑尾切除术，向患者及家属进行术前健康教育，交代术前、术后注意事项，并给予术前各项准备，效果好。
患者昨晚睡眠约六小时，晨起精神好，自诉：有些紧张。
安慰患者，消除不良心理，给予麻醉前药物应用，于上午7时40分送入手术室。
13:30患者于上午11:00在硬外麻醉下行人工股骨头置换术，13:00返回病房，带回一组液体5%GS余量300m140gtt∕min静滴。
麻醉清醒,取去枕平卧位，头偏向一侧，一级护理,禁饮食，吸氧31∕min,心电监护6小时,测体温36度，脉搏96次/分，呼吸21次/分,血压120∕853mmHg,切口敷料固定良好，无渗出，引流管有血性液体流出。
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一般护理记录单
17、病例简化后虽然记录内容减少，但病情观察不能减 少。
常见问题
1、重复记录，护理记录栏和评估栏都描述同样的内容。 例1：患者血象回报WBC2.0×10^9/L,嘱其加强漱口， 减少探视，予升白治疗。 宣教：防感染 例2：患者体温38℃，未伴寒战，遵医嘱对症处理。 嘱其多饮水，加强保暖。 宣教：发热
一般护理记录单
6、生命体征异常，体温≥37.5℃，要记护理病例。 7、主要检查检验结果异常及伴随症状要记录。如：严重 的电解质紊乱、B超示血管血栓等。 8、出现病情变化需要做相关检查、检验时，要及时记录 检查、检验结果。如：尿便常规、血培养等。
一般护理记录单
9、护理级别更改时只在项目栏中体现 10、病人的特殊病情变化需详细描述，并提出指导性意 见。如：有心理障碍的病人，要记录病人的动态心理 及相关心理护理内容；如有跌倒倾向的患者要有相关 防跌倒措施的宣教记录；有出血的病人要详细描述出 血时的表现、对症处理的内容及要密切观察的内容， 为下一班护理提供指导性意见。
排泄 1、 排尿异常：尿潴留、排尿困难、尿管、造瘘、血尿、尿频、 尿急、尿痛、尿失禁 其它：尿少 2、排便异常：便秘、腹泻、失禁、造瘘、便血、黑便
首次护理记录单
嗜好： 吸烟：吸烟xx年，xx根/日，已戒xx年。 饮酒：饮酒xx年，xx两/日，已戒xx年。
饮食情况： 习惯：特殊的喜好，如：偏咸、偏辣、少食多餐。 禁忌：不能吃的食物，食用后出现不良反应或加重病情。如 禁食辛辣、海鲜。（糖尿病、高血压、痛风的饮食）
常见问题
2、入院原因不全 例：“为进一步治疗入院”。 应写为：患者确诊xxx为进一步治疗入院。 3、首次护理病例有阳性体征，住院期间及出院时都 未评估。
常见问题
4、例：8pm：患者体温37.5℃，未伴寒战，遵医嘱对 症处理。 9pm：患者体温38 ℃ ，遵医嘱继续观察。 10pm：患者体温升至38.5 ℃ ，未伴其它不 适， 遵医嘱对症处理。 11pm：患者体温降至37.6 ℃ ，出汗较多， 嘱其多饮水，加强保暖。
护理病例书写
护理病例：
首次护理记录单 一般病人护理记录单
首次护理记录单
应注意的内容：
入院原因
住院目的确定是化疗的
：患者确诊xxx拟行化疗
入院
住院目的不确定：1、患者确诊xxx为进一步治疗 入院 2、按照医生首次病程的“病人主 诉”写
首次护理记录单
睡眠 异常，要描述异常情况，如：易醒、入睡困难、多梦等，是 否服用安眠药，及服药后的效果。睡眠时间是指24小时内总 共睡眠时间。 例：习惯性失眠，每日服用舒乐安定。 管路 包括身体各种管路：中心深静脉置管、PICC、胸、腹腔置管、 心包置管、输液港、尿管、造瘘管及其它引流管。 描述时：部位、管路名称、深度、穿刺处皮肤情况。 例：右侧锁骨下静脉置管，深度13cm，穿刺处皮肤无异常。
常见问题
更改后：0am：患者晚间发热，最高体温38.5℃，未 伴寒战，遵医嘱对症处理后体温降至37.6 ℃ （要在体温单上描述体温值，尤其是最高值及降温后 的值）
常见问题
5、例：患者诉双目不自主流泪。手足轻度饱胀感， 查体未见水肿。
常见问题
更改为：患者诉双眼间断不自主流泪，未伴双眼不 适视物清，未用相关药物。手足轻度肿胀 感，查体未见水肿。
首次护理记录单
既往史 包括患者曾经患过的疾病、一直患有的疾病、做过的手术等， 要有年份。如描述不全，可在其它护理记录中描述。 例：既往史：2004--年行左侧乳癌改良根治术；糖尿病5年； 2006年患甲亢，已治愈。 其它护理记录：患者既往糖尿病，每日服用降糖药，血 糖控制正常范围。
首次护理记录单
一般护理记录单
11、患者出院、转科时，有阳性表现要评估病情变化。 如无异常表现直接在项目栏中体现。 12、所有病情变化、异常检查检验结果、阳性体征均需 做到连续观察，体现病情的动态变化。 13 、不用根据护理级别按时评估患者病情。
一般护理记录单
14、护理病例一页中不可超过三处修改，如有删改，要 划上双横线，并有清晰的签名。 15、病例书写要使用医学术语，护理病例记录要与体温 单一致。护理病例要与医生病程记录一致，描述内容 不可相互矛盾。 16、如患者开出重病通知，要求记录重病记录，护理病 例可不记；停重病后，继续记录护理记录。护理记录 予重病记录要衔接紧密。
首次护理记录单
疾病认识情况 不了解/部分了解病情：标明不了解/部分了解的内容。 皮肤情况： 异常：1、手术瘢痕 2、皮肤破溃、破损 3、皮疹、水疱、皮肤过敏 4、其它皮肤不完整现象
可在“其它护理记录”内描述
首次护理记录单
其它护理记录：
1、主要描述病情变化、阳性体征、主要的检查检验结果。如： 体温高、排泄异常、疼痛、咳嗽、喘憋、查体异常等。 2、首次护理记录现有项目描述不全的异常表现，如：睡眠、更 多的管路，皮肤异常，既往史等。
优质护理病历
严谨
认真
优质的 护理病 历Fra bibliotek客观实事 求是
一般护理记录单
记录内容
客观 真实 准确 及时 完整
一般护理记录单
1、患者化疗、特殊用药在护理记录中不写化疗的内容， 但在宣教项目栏内要写。 2、患者输血，在护理记录中及宣教项目栏上都要写。 3、做各种体腔穿刺及体腔置管，如无异常，只在项目栏 中记录。
一般护理记录单
4、患者病情变化、阳性体征、皮肤及粘膜改变时要详细 记录，将处理方法一同记录。如化疗反应、发热、排 泄异常（三日无大便）、疼痛、口腔粘膜改变、胸壁 破溃等。 5、血象低下时，如WBC≤3.0×10^9/L, PLT≤70×10^9/L,HGB ≤70G/L中任一项低于此标准时， 需要记护理记录。如血象在此范围以上出现相应的症 状，给予对症处理需要记护理记录。