全膝关节置换中膝内翻的处理
膝关节屈曲内翻畸形行全膝关节置换中的软组织平衡
ｃ ｏ ｎｔ ｒ ａｃ ｔ ｕｒ ｅ
软组织平衡
膝 内翻
Ｂａ ｌ ａ ｎ ｃ ｅ ｏ ｆ ｓ ｏ Ｒ ｔ ｉ ｓ ｓ ｕ ｅ ｓ ｉ ｎ ｔ ｏ ｔ ａ ｌ ｋ ｎ ｅ ｅ ａ ｒ ｔ ｈｒ ｏ ｐ ｌ ａ ｓ ｔ ｙ ｆ ｏ ｒ ｐ ａ ｉ ｔ ｅ ｎ ￣ ｗｉ ｔ ｈ ｎ ｅ ｋ ｅ ｏ ｆ ｖ ａ ｒ ｕ ｓ ｄ ｅ ｆ ｏ ｒ ｍｉ ｔ ｙ ａ ｎ ｄ ｌｅ ｆ ｘ ｉ ｏ ｎ
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６ － ６ ０ ｍｏ ｎ ｔ ｈ ｓ ，ｗｉ ｈ ｔ ａ ｎ ａ ｖ ｅ ｒ ａ ｇ ｅ ｏ ｆ ３ ６ ｍｏ ｎ ｔ ｈ ｓ ，ａ ｆ ｔ ｅ ｒ ｈｅ ｔ ｉ ｒ ｏ ｐ ｅ ｒ ａ ｔ ｉ ｏ ｎ ． Ｔ ｈ ｅ ｒ ｅ ｓ ｕ ｈ ｓ ｈ ｏ ｗｎ ｈａ ｔ ｔ ｈｅ ｔ ｒ ｅ ｗｅ ｒ ｅ ｏ ｎ ｌ ｙ ｔ ｗ ｏ ｃ ａ ｓ ｅ ｓ ｏ ｆ ｌ ｆ ｅ ｘ ｉ ｏ ｎ ｅ ｏ ｎ ｔ ｒ ａ ｃ ｔ ｕ ｒ ｅ ｗｉ ｔ ｈ ａ ｒ ｅ ｓ ｉ ｄ ｕ ａ ｌ ５ ｄ ｅ ｇ ｒ ｅ ｅ ｓ ｎｄ ａ ｏ ｎ ｅ ｅ ｓｅ ａ ｏ ｆ ｌ ｆ ｅ ｘ ｉ ｏ ｎ ｅ ｏ ｎ ｔ ｒ ａ ｅ ｔ ｕ ｒ ｅ ｗ ｉ ｈ ｔ ｖ ａ ｒ ｎ ｓ ｎｇ ａ ｌ ｅ ｒｅ ｇ ａ ｔ ｅ ｒ ｔ ｈ ｎ ａ ３ ｄ ｅ ｒｅ ｇ ｅ ｓ ， ｔ ｈ ｅ ｏ ｈｅ ｔ ｒ ｓ ｃ ｏ ｕ ｌ ｄ ｅ ｘ ｔ ｅ ｎ ｄ ｈｅ ｔ ｉ ｒ ｋ ｎ ｅ ｅ ｃ ｏ ｎ ｎ ｅ ｃ ｔ ｉ ｏ ｎ ｓ ｆ ｕ ｌ ｌ ｙ ． ｈ ｅ Ｔ ｒ ｅ ｗｅ ｒ ｅ ３ ｃ ａ ｓ ｅ ｓ ｏ ｆ ｐ ｏ ｓ ｔ ｏ ｐ ｅ ｒ ａ ｉ ｔ ｖ ｅ ｃ ｏ ｍｐ ｌ ｉ ｃ ａ ｉ ｔ ｏ ｎ ｓ ，ｉ ｎ ｗｈ ｉ ｃ ｈ ｏ ｎ ｅ
复杂全膝关节置换术的手术策略
如， 膝关节屈 曲挛缩畸形会削弱患者的行走能力 ， 减
慢 行走 速度 ， 增 加 能量 消耗 。在 Ｔ Ｋ Ａ术 中彻 底 清 除 骨 赘和 维持 良好 的软 组 织平 衡 能 有 效 矫 正 膝关 节 屈
曲挛缩畸形 Ｊ 。但对屈 曲Ｉ ＞６ ０ 。 的严重的膝关节挛缩
侧 软组 织 松 解 宜 采 用 “ 十” 字 形 松 解 或 拉 花 式 松 解； ⑤后 交叉 韧 带无 明显 损 伤 者 ， 应 尽 可 能 采 用后 交
１ ． ３ 屈 曲挛 缩 膝 关 节 正 常 的功 能状 态 是 屈 伸 自
膝 关节 手术 失 败 的患 者 进 行 Ｔ Ｋ Ａ， 手术操作复杂、 难－ 叉韧带保留型假体。 度 较大 ， 对手 术 技 术 的要 求 较 高 。 因 Ｔ Ｋ Ａ 术 后 出现 并 发症 而 进 行 的 翻 修 手 术 ， 由于 原切 口和 假 体 的 存 在， 处理 起来 更加 棘手 。对 于 此 类 复杂 Ｔ Ｋ Ａ手 术 ， 针 对 患膝情 况 、 患者 的病 理 特 点 及 并 发 症 出现 的原 因 ， 采 取正 确 的手术策 略 ， 才能保 障 手术 的顺 利 进 行 。笔 者 根据 以往 大 量 的手 术 经 验 ， 对复杂 Ｔ Ｋ Ａ 的 手术 策
关键 词
关节 成形 术 ， 置换 ， 膝
关 节 畸形 ， 获 得性
述 评
童培 建 ， 男， １ ９ ６ １ 年 ４月
仅采 用 内侧 骨 赘切 除和 内侧 软 组织 松 解 的方 法 常 不
生， 医学博士、 教授、 主任 医 师、 博士 生 导师 ， 浙江 中医 药 大学 附属第一 医 院骨科 主任 ，
浙江省骨伤研 究所 副所 长 ， 华 裔骨科学会理 事 ， 中华 医学会
TKA-人工全膝关节置换术的手术步骤
TKA 的手术步骤一、手术切口膝关节皮肤切口周围的血液循环比较差，容易出现皮缘坏死等并发症，因此要特别小心。
1、初次置换术可以选择膝关节正中纵切口。
2、有既往手术切口瘢痕时应该选择相同切口。
3、有多条既往手术切口瘢痕时要选择最外侧的切口。
二、伸膝位应完成的步骤1、外侧皮下软组织潜行剥离至髌骨外缘。
2、髌骨内缘切开进入膝关节。
3、部分切除髌下脂肪垫。
4、部分切除髌上滑囊。
5、胫骨髁内侧骨膜和侧副韧带的骨膜下剥离。
一般来说，如果手术前内翻畸形小于10°剥离骨膜的长度不应超过3cm。
6、如果髌骨周围骨赘增生严重，翻转髌骨困难，此时应使用电刀做髌骨周围松解，并将骨赘切除。
7、切断髌股韧带，翻转或滑移髌骨，屈曲膝关节。
三、屈膝位完成的步骤1、极度屈曲膝关节，并极度外旋胫骨髁。
2、切除内、外侧半月板。
' K+ U9 P# k, B) [/ C 3、骨刀切除股骨内髁、胫骨内髁和股骨髁间窝周围的骨赘，切除后交叉韧带。
4、对于膝内翻的病人来说，切除内侧骨赘和胫骨内髁骨膜下剥离基本上可以达到内侧软组织平衡的目的5、在胫骨髓外定位杆的帮助下根据X 线片所设计的切骨平面以及假体所需要的后倾角度进行胫骨平台的切骨。
胫骨平台切下后的关节面其冠状面和形态应该与术前X 线片所设计的形同。
6、股骨髁间窝开髓。
开髓点多位于股骨髁间窝最高点与股骨髌骨滑车最低点之间，少许偏内侧。
需要按照术前X 线片股骨纵轴与髁间窝交点的位置调整。
之后将股骨髓内定位杆插入股骨髓腔内。
如果髓内定位杆顺利完全插入，说明入髓点正确。
建议采用5°外翻切除股骨远端关节面。
7、在做股骨髁前方切骨时要注意防止其切骨面进入股骨干前方骨皮质而引起骨折。
股骨假体旋转轴应该与膝关节股骨内、外上髁连线一致。
8、清理关节后方软组织并取出关节后方增生的骨赘和游离体。
9、使用关节间隙测块在屈膝90°位和伸膝位时测量屈伸间隙是否平衡。
在内、外翻应力下屈曲90°位或伸直位的内、外侧张口程度不应超过2mm.10、股骨和胫骨假体试模复位。
人工全膝关节置换治疗膝屈曲内翻畸形疗效观察
［ 关键词 ］ 人 工 全 膝 关 节 置换 ； 膝屈 曲； 内翻 畸 形 ； 膝 关 节 评 分 系统
［ 中图 分 类 号 】 Ｒ ６ ８ ２ ． ６ ［ 文献标识码 】 Ｂ ［ 文章编号 】 １ ０ ０ ８—８ ８ ４ ９ （ ２ ０ １ ３ ） １ ５—１ ６ ６ ３— ０ ２ 骨 平 台 内侧 ， 股 骨 内侧 髁 ， 内侧副韧 带下方 的骨赘 ， 切 除 髌 下 脂肪垫 、 前 后交叉韧带 、 病变的髌上囊 、 半月板及增生 、 水 肿 的 滑 膜 组 织 。股 骨 和胫 骨 分 别 采 用 髓 内定 位 和 髓 外 定 位 。保 留 股 骨 截 骨 面 ５～７ 。 外翻角， 外旋 ３ 。 ， 股骨 远 端 初 次截 骨 １ １ ｍ ｉ ＇ ｎ ， 切 除 胫 骨 平 台 后 倾 ３～５ 。 ， 初 次 截 骨 为 缺 损 面 下 ２ —３ ｍ ｍ。然 后 极 度 屈 曲膝 关 节 ， 紧 贴 股 骨 髁 和 胫 骨 平 台 后 方 上 下 剥 离 粘 连 的后 关 节 囊 。检 查 膝 关 节 伸 直 间 隙 及 屈 曲 间 隙 ， 若 伸 直 间 隙 内侧 仍 狭 窄 ， 需 再 次 松 解 内 后 侧 关 节 囊 及 内 侧 副 韧
者常 规请 相 关 科 室 诊 治 ， 控 制 病 情 后 择 期 手 术 。 摄 膝 关 节 正
规 应 用 抗 生 素 １— ３ ｄ ， 术后 ８ ｈ开 始 皮 下 注 射 低 分 子 肝 素 抗
・１ ６ ６ ３・
人 工 全膝 关 节 置换 治 疗膝 屈 曲 内翻 畸形 疗 效 观 察
严 贤科 ， 洪 潇 ， 唐 本 森
（ 贵 州省 骨科 医院 ， 贵州 贵阳 ５ ５ ０ ０ ０ ７ ）
［ 摘要 ］ 目的 观 察 人 工 全 膝 关 节 置换 治 疗 膝 屈 曲 内翻 畸 形 的 疗 效 。 方 法 对 ４ ０例 （ ４ ５膝 ） 膝 屈 曲 内翻 患者 进
全膝关节置换术中软组织平衡问题
１ｃ ０ ｍ。股 薄肌 和半 腱 肌肌 腱 位于 第一 和第 二层 之间 。第 三 层 是 膝关 节 的 关节 囊 。在浅 层 的内侧 副 韧带 深 部是 增 厚 的深 层 内侧 副 韧带 。它 的 纤 维组成 了半 月板 股 骨 和半 月板胫 骨 韧 带 。 这些 结构 都 可能 产生 挛缩 。
膝关 节 内侧 的软 组 织 结 构 有 三 个 层 次 ， 一 层 为 股 第 四头 肌 的深 筋 膜扩 张 部 及缝 匠 肌肌 腱 的扩 张 部 。 第二 层
为 浅 层 的 内 侧 副 韧 带 ， 自 股 骨 内 上 髁 至 胫 骨 近 端 起
对 术前 有 明显 的屈 曲挛缩 的患 者 ， 这种 情 况很难 处 理 。对
维普资讯
・
１ ４・ ３
２０ ０ ２年 ８月 第 ２ ３卷
第 ３期
全 膝 关 节 置 换 术 中 软 组 织 平 衡 问题
上海 第 － Ｎ科大 学 附属瑞 金 医院骨 科 上 海 市 伤 骨 科 研 究 所 （ ０ ０ ５ ２０２ ）
庄 澄 宇 刘 志宏 综述
到远 端 内侧 副韧 带浅 层 的止 点 和胫 骨 中 １ ３ 如果 伸直 间 ／； 隙仍 然不 充分 ， 需要 额外 切 除远端 股骨 ２ ４ 就 ～ ｍｍ。松解 完成 后放 人衬 垫 ， 评估 松解 的效 果 。 多病 例通 过松 解可 很 获得 对称 的伸 直位 间 隙 ， 这时需 要 更厚 的衬 垫作 评估 。 如
１ 膝 内 外 翻 不 稳 定
路 ， 有 的结构 都保 持 着完 整性 。 后安 装器 械进 行 股骨 所 然
后稳定型全膝关节置换治疗成人膝大骨节病混合内翻畸形
（ ｐ ｒ ｍｅ ｔｏ ｔ ｏ ａ ｄ ｃ ， ａ ｙ ｎ ｎ ｒ ｓ ｉａ ， ａ ｙ ｎ １ ０ ０ Ｃｈ ｎ ） Ｄｅ ａ ｔ ｎ ｆＯｒ ｈ ｐ ｅ ｉｓ Ｘｉｎ ａ ｇ Ｃｅ ｔ ｅ Ｈｏ ｐｔ ｌ Ｘｉ ｎ ａ ｇ ７ ２ ０ ， ｉ ａ
Ｍ ａ ｃ ０ ０． ３ ｃ ｓ ｓ ｏ ｄ ｌ Ｋａ ｃ ｉ — ｃ ｉｅ ｓ ｔ ｅ ｕ ｖ ｌ ｕ ｒ ｈ ２ １ ２ ａ ｅ ｆａ ｕ ｔ ｓ ｈ ｎ Ｂｅ ｋ ｄ ｓ ａ ｅ ｗｉｈ ｇ ｎ ａ ｇ ｍ （ ７ ｋ ｅ ｓ ｃ ｅ ｔ ｄ ｔ ｔ ｌｋ ｅ ｒ ｈ ｏ ｌｓ ｙ ２ ｎ ｅ ）ａ ｃ ｐ ｅ ｏ ａ ｎ ｅ ａ ｔ ｒ ｐ ａ ｔ ｗｉ ｔ ｂ ｌ ｅ ｒ ｓ ｈ ｓｓ ｉ ｃｕ ｉ ｇ １ ｌ ｓ １ ｎ ｅ ）ａ ｄ １ ｅ ｌ ｓ（ ４ ｋ ｅ ｓ ｔ ｓ ａ ｉ ｚ ｄ ｐ ｏ ｔ ｅ ｉ 。 ｌ ｄ ｎ ６ ｍａ ｅ （ ７ｋ ｅ ｓ ｎ ３ ｆ ｍａｅ １ ｎ ｅ ）ｗｉｈ ａ ｖ ｒ ｇ ｇ ｆ ６ ． ｅ ｒ ｈ ｉ ｎ ｔ ｎ ａ ｅ ａ ｅａ ｅ ｏ ５ ２ ｙ ａ ｓ （ ａ ｇ ． ６ ７ ｅ ｒ ） Ｔｈ ｖ ｒ ｇ ｌｘ ｏ ｓ １ ． 。 ５ ～ ４ 。 ｒ ｏ ｅ ａ ｉ ｅ ｙ，ｈ ｖ ｒ ｇ ｎ ｅｇ ｎ ａ ｇ ｍ ｓ １ ＿ ｒ ｎ ｅ ５ － ９ ｙ ａ ｓ ． ｅ ａ ｅ ａ ｅ ｆ ｉ ｎ ｗａ ２ ４ （ 。 ０ ）ｐ ｅ ｐ ｒ ｔ ｌ ｔ ｅ ａ ｅ ａ ｅｋ ｅ ｅ ｕ ｖ ｌ ｕ ｗａ １ ｅ ｖ ５ （ 。 ２ 。 ｒ ｏ ｅ ａ ｉ ｅ ｙ Ｔｈ ｓ ｉ ｌｆ ｒＳｐ ｃａ ｕ ｇ ｒ ＨＳ ） ｋ ｅ ａ ｉ ｇ ｓ ｏ ｅ（ ｖ ｒ ｇ １ ３ ｒ ｏ ｅ ａ ｉ ｅ ｙ 。 ５ ～ Ｏ ）ｐ ｅ ｐ ｒ ｔｖ ｌ ． ｅ Ｈｏ ｐ ｔ ｏ ｅ ｉｌＳ ｒ ｅ ｙ（ Ｓ ａ ｎ ｅ ｒ ｔ ｃ ｒ ａ ｅ ａ ｅ ４ ． 。ｐ ｅ ｐ ｒ ｔｖ ｌ ） ｎ
膝内翻关节置换软组织平衡标准-概述说明以及解释
膝内翻关节置换软组织平衡标准-概述说明以及解释1.引言1.1 概述膝内翻关节置换是一种常见的手术方法，旨在治疗膝关节内翻畸形。
手术通过更换受损的关节表面，恢复膝关节功能和稳定性。
然而，在膝内翻关节置换手术中，软组织平衡是一个关键的问题。
软组织平衡是指在手术中调整和重建周围软组织，使得关节能够达到稳定、正常运动的状态。
这对于手术的成功和患者术后功能的恢复至关重要。
因此，在膝内翻关节置换手术中，软组织平衡的标准成为研究的焦点。
目前，尚缺乏统一的、权威的软组织平衡标准。
不同的医生和机构在手术中采用不同的方法来判断软组织平衡，这导致了结果的不一致和术后并发症的发生。
因此，建立明确的膝内翻关节置换软组织平衡标准对于推动手术技术的发展和提高手术效果具有重要的意义。
本文将从膝内翻关节置换的背景、意义和现状入手，重点探讨软组织平衡在手术中的重要性以及建立相应的标准的必要性。
同时，还将展望未来的发展方向，希望通过对该领域的深入研究和探索，为膝内翻关节置换手术的临床实践提供更加可靠的指导和参考。
文章结构部分的内容可以按照以下方式编写：======================================== =======================1.2 文章结构本篇文章将按照以下结构进行叙述：第一部分为引言部分，包括概述、文章结构和目的三个小节。
在概述中，将简要介绍膝内翻关节置换的背景和意义，引出本文的研究主题。
在文章结构部分，将说明本文的整体结构和各个小节的内容安排。
在目的部分，将明确本文的研究目的和意义。
第二部分为正文部分，包括膝内翻关节置换的背景、意义和现状三个小节。
在膝内翻关节置换的背景部分，将详细介绍膝内翻关节置换手术的相关背景信息，包括什么是膝内翻关节置换、其发展历程以及相关技术的发展等方面的内容。
在膝内翻关节置换的意义部分，将阐述为何需要进行该手术以及其在临床上的重要性。
在膝内翻关节置换的现状部分，将综述目前的研究和临床应用情况，探讨其存在的问题和研究进展。
全膝关节置换治疗膝屈曲内翻畸形的软组织平衡
全膝关节置换治疗膝屈曲内翻畸形的软组织平衡李宝军;邓展生;朱峥嵘;吴克;柴志勇;吴向阳;刘志远【期刊名称】《中国现代医学杂志》【年(卷),期】2011(21)17【摘要】目的探讨全膝关节置换治疗膝关节屈曲内翻畸形的软组织平衡技术及效果.方法回顾性分析2006年6月～2010年6月20例22膝骨性关节炎和3例4膝类风湿性关节炎合并屈曲内翻畸形行全膝关节置换手术病例的资料,对术前畸形、术中的软组织平衡和术后功能恢复问题进行讨论.男7例8膝,女16例18膝;年龄55～83岁,平均67.8岁.术前膝关节屈曲挛缩畸形7°～50°,平均(13.6±2.2)°;以正常股胫角外翻6°为标准,术前膝内翻角度为8°～23°,平均(12.5±1.9)°.术前膝关节HSS(hospital of special surgery,HSS)评分为30～66分,平均(39.0±2.8)分.结果术中23膝关节完全伸直,3膝残留5°屈曲挛缩;术中并发内侧副韧带损伤2例,髌韧带部分撕裂1例.术后23膝股胫角外翻角度3.5°～7.4°,3例残留股胫角内翻角2°～5°,术后平均膝内翻角度(1.7±0.8)°,与术前比较差异有统计学意义(P＜0.05).术后并发下肢深静脉血栓2例,1例切口脂肪液化,均无切口感染及深部感染发生.术后随访6～29个月,平均18个月,23膝关节完全伸直,3膝残留5°～10°屈曲挛缩,术后平均膝屈曲(0.9±0.4)°,与术前比较差异有统计学意义(P＜0.05).术后末次随访膝关节HSS评分为73～92分,平均(85.0±2.6)分,与术前比较差异有统计学意义(P＜0.05).结论软组织平衡是全膝关节置换治疗膝关节屈曲内翻畸形的重要步骤和手段,合理良好的软组织平衡技术是膝关节功能得以恢复和畸形得以矫正的重要保障.【总页数】6页(P2038-2042,2046)【作者】李宝军;邓展生;朱峥嵘;吴克;柴志勇;吴向阳;刘志远【作者单位】湖南省第二人民医院,骨关节外科,湖南长沙410007;中南大学湘雅医院,脊柱外科,湖南长沙410008;中南大学湘雅医院,脊柱外科,湖南长沙410008;湖南省第二人民医院,骨关节外科,湖南长沙410007;湖南省第二人民医院,骨关节外科,湖南长沙410007;湖南省第二人民医院,骨关节外科,湖南长沙410007;湖南省第二人民医院,骨关节外科,湖南长沙410007【正文语种】中文【中图分类】R684【相关文献】1.人工全膝关节置换术治疗膝骨关节屈曲内翻畸形320例 [J], 张景祥;李金松2.人工全膝关节置换治疗膝屈曲内翻畸形疗效观察 [J], 严贤科;洪潇;唐本森3.膝关节屈曲内翻畸形行全膝关节置换中的软组织平衡 [J], 马健4.软组织平衡在膝屈曲内翻畸形膝关节置换术中的应用 [J], 陈成亮;宋树春;邹士平;魏瑄5.膝关节内翻屈曲畸形全膝关节置换的软组织平衡 [J], 喻长纯;王战朝;尚延春因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。
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不同原因所致膝内翻的处理方法不同。
松解始终保持在骨膜下进行,而且只松解引起畸形的部分,既要充分,又不过度,以防止聚乙烯假体磨损和胫骨假体早期松动,外翻松弛和屈膝不稳。
关键词 全膝关节置换术 膝内翻 治疗作者单位:200233, 上海交通大学附属第六人民医院骨科作者简介:梅国华(1969- ),男,医学学士,主治医师;研究方向:关节疾病膝内翻畸形在全膝关节置换病人中最为常见。
对严重膝内翻病人行全膝关节置换,正确安置假体的技术比较复杂。
倘若残存膝内翻、内侧副韧带挛缩或外侧过度松弛,将造成膝关节内侧间室过度负荷,甚至内侧半脱位,导致聚乙烯假体早期磨损、松动,因此需要认真处理[1 3]。
1 膝内翻的原因和分类造成膝关节内翻畸形的因素有骨骼磨损,特别是胫骨后内侧平台的磨损;股骨和胫骨的骨赘导致内侧软组织紧张;膝关节内侧结构,如内侧副韧带、后内侧角结构的半膜肌腱、后关节囊及鹅足止点的挛缩[1,2]。
内侧角并发(或不并发)半膜肌腱的挛缩,可造成膝内翻,同时并发屈膝畸形,膝内翻晚期还会导致外侧结构的松弛。
Krackow 将膝内翻分为7种类型,并对每一型都提出了解决的方案。
I 型(单纯骨质丢失型):通常系胫骨侧的骨质磨损所致,无内侧软组织挛缩和外侧软组织松弛。
体检时畸形可以纠正,术中不需做任何软组织松解。
型(外侧副韧带松弛型):冠状面的畸形比!型严重,体检时畸形通常尚可矫正。
处理方法有几种:听任外侧副韧带松弛;紧缩外侧软组织结构;切除后交叉韧带(PCL),松解内侧结构直至内外侧韧带张力重新平衡。
采用后一种方法时,膝关节间隙增大,得用一个更厚的聚乙烯假体来填充,会造成关节间隙抬高,髌骨下降(低位髌骨),这是术后膝前痛的常见原因[3]。
∀型(内侧结构挛缩型):外侧结构正常,畸形不能或仅能部分矫正。
可供选择的解决方案有两种:松解内侧结构直至内外侧张力平衡,重建内侧关节间隙(在严重的膝内翻病例中,后关节囊和PCL 可以阻碍畸形的矫正);不完全松解内侧结构,而通过切除更多的胫骨部分来矫正力线,不过这样会使外侧结构松弛,髌骨抬高。
#型(内侧挛缩、外侧松弛型):虽然兼有 型的问题,但处理方法同∀型。
∃型(骺及干骺端发育异常型):在膝内翻病人中,发育不全通常位于胫骨侧,整个内侧的韧带关节囊往往都有结构性短缩。
发育异常引起的力线不正可以因骨关节的磨损而加重,同时还会并发 、∀或#型的情况。
这种情况下,做全膝关节置换比较困难。
若与胫骨的机械轴垂直截骨,内侧平台必然截得少,外侧平台截得多,需要更多地松解内侧软组织结构。
在保留PCL 的情况下,内侧软组织很难松解平衡;若外侧结构松弛,更难平衡内外侧软组织的张力,有时不得不听任外侧的松弛;要是屈膝和伸膝时韧带张力难以平衡,就需要使用限制性较高的假体或同时行关节外截骨[3 5]。
这样,截骨时内侧可以截得多一些,外侧截得少一点,求得韧带张力的平衡。
%型(骨干畸形型):骨的畸形部位远离关节,干骺端形态正常,往往系胫骨骨折畸形愈合所致。
如果畸形不作处理,就需要行非常不对称的截骨(内侧少截,外侧多截),同时必须松解内侧结构。
要不然就得事先,或同时截骨矫形。
&型(发育性骨干弯曲或获得性干骺端畸形型):最常见的原因是膝外翻病人胫骨高位截骨过度矫正。
当截骨部位位于韧带止点或曾经进行过韧带剥离时,则同时存在骨骼和韧带的异常。
2 膝内翻的处理一个良好的全膝关节置换要做到:∋下肢在3个平面上都要有正确的力线;(膝关节屈曲和伸直时韧带的张力都要平衡;)关节间隙的高度正常;∗髌骨居中且高度正常;+膝关节活动度满意[1,2]。
因此,处理膝内翻时需要一并考虑截骨方向、保留PCL的可能性和内侧副韧带松解的问题。
2.1 胫骨截骨胫骨的截骨方向是置放假体的基础,同时又影响到屈膝间隙和伸膝间隙的大小,要力求准确。
胫骨冠状面的截骨有两种,一种是目前广为接受的垂直于下肢机械轴的截骨,另一种是Hungerford等提出的胫骨呈内翻3,、股骨外翻3,的截骨。
后者在技术上会比较困难,膝内翻畸形超过5,时可能造成截骨不足,引起内侧间室的应力增加,导致早期磨损和胫骨假体柄的松动,如果同时在矢状面上进行一个后倾的截骨,将会造成一个斜面,安置的胫骨假体会出现外旋[6]。
在矢状面上,胫骨的后倾角可以影响到屈膝位韧带的张力。
垂直截骨具有简单、容易掌握、假体放置万一存在旋转也不会引起假体倾斜的优点,胫骨的后倾角可以在假体设计中体现(一般假体都有5,~7,的后倾角)。
但是,如果胫骨后倾角>10,、垂直或仅轻度后倾截骨、前侧骨质比后侧骨质截得多,可导致屈膝时韧带张力平衡失调。
屈膝时PCL张力过高,屈膝受限,后方假体的应力过大,可导致胫骨假体的早期松动和聚乙烯磨损。
为了避免这一问题,或者将截骨的平面移向远侧,降低屈膝时的应力,增加伸膝时的间隙,接受伸膝时的松弛和低位髌骨;或者加大股骨后髁的截骨,采用前后径更小的股骨假体来改善屈膝的活动度。
后一种方法更为可取[6]。
当保留PCL时,适当的胫骨后倾减低了PCL的张力,有利于屈膝活动。
为了保持PCL的屈伸等长,截骨时遵循原有的胫骨后倾似更符合生理,且可以获得更坚强的胫骨骨质。
不过,过度的胫骨后倾使胫骨有向前脱位的趋势,会造成胫骨假体后侧的应力过大,以及股骨假体与胫骨假体的撞击[1]。
2.2 股骨截骨股骨远端冠状面截骨的目的是要配合胫骨截骨,使下肢获得一个180,的机械轴线。
比较流行的方法是垂直于股骨机械轴的截骨;Hungerford等为了配合胫骨近端内翻3,的截骨方式,在股骨远端行外翻3,的截骨。
股骨远端水平面的截骨事关股骨假体的旋转定位,而股骨假体的旋转则决定着屈膝位时两侧副韧带的平衡和髌骨是否居中[1,6]。
股骨假体内旋会导致髌骨倾斜或半脱位,同时膝前痛的发生率是假体中立位或外旋者的5倍[7]。