全膝关节置换的截骨原则
(完整版)人工膝关节置换技术规范
人工膝关节置换技术规范1 手术适应证和禁忌证1.1 适应证人工膝关节置换术主要适用于因严重膝关节炎而引起疼痛的患者,此类患者可能伴有膝关节的畸形、不稳以及日常生活活动的严重障碍等,经保守治疗无效或效果不显著。
临床上适应证主要包括:a) 膝关节各种炎性关节炎,如骨关节炎、类风湿性关节炎、强直性脊柱炎膝关节病变、血友病性关节炎等;b) 膝关节创伤性关节炎;c) 静息状态的感染性关节炎;d) 部分老年患者的髌股关节炎;e) 原发性或继发性骨软骨坏死性疾患等。
临床医师应全面考虑可能会引起下肢及膝关节疼痛的其他原因,并逐一加以排除。
其中包括源于脊椎疾病的神经根性疼痛、同侧髋关节疾病的牵涉痛、外周血管疾病、半月板病变及膝关节软组织炎症等。
采取人工膝关节置换术之前,宜积极采取保守治疗,如减轻体重、改变活动方式、使用助行工具、非甾体类消炎镇痛药物、氨基葡萄糖类药物、关节内注射药物等。
临床医师应同时熟悉胫骨高位截骨术、关节镜手术、膝关节融合术等其他术式,根据患者的具体情况加以选择,不能将人工膝关节置换术视为解决所有痛性膝关节疾患的唯一选择。
1.2 禁忌证人工膝关节置换术的绝对禁忌证包括:a) 全身或局部存在任何活动性感染;b) 伸膝装置不连续或严重功能丧失等。
此外,对于年轻、手术耐受力差、精神异常、无痛的膝关节融合、Charcot关节炎等以及术前存在其他可能对手术预后有不良影响因素的患者,可被视为相对禁忌证,应慎行人工膝关节置换术。
2 术前评估行人工膝关节置换术之前,应对患者的病史、体格检查以及辅助检查等诸方面进行全面、完善的评估。
2.1 病史及体格检查手术前应详细询问患者病史并进行详尽地包括关节局部和全身的体格检查。
膝关节局部的体格检查包括步态、局部皮肤情况、既往手术切口、膝关节主动和被动活动度、下肢或膝关节有无畸形、膝关节前后交叉韧带和侧副韧带情况以及肌力情况等。
2.2 辅助检查2.2.1 实验室检查实验室检查除了血常规、尿常规、生化指标、C反应蛋白、血沉、凝血状况、乙肝五项及HIV、梅毒抗体等常规化验外,还应根据患者本身的特殊情况采取相应的检查。
全膝膝关节置换基本理论
胫骨平台后倾定位
定位导向杆与胫骨前 脊平行
后倾3°-5°截骨
胫骨假体旋转对线
假体前缘中央对准胫骨 结节内侧1/3（AP轴即 胫骨结节中内1/3与后 交叉韧带抵止部中点的 连线）
软组织平衡
软组织平衡目的： 1.恢复关节活动度 2.伸膝位、90°屈膝
手术禁忌症
术前评估，合并其他疾病，不能耐受手术者； 膝关节周围或全身存在活动性感染病灶； 膝关节肌肉瘫痪或神经关节病变； 周围软组织覆盖不良； 明显的韧带功能不全或者伸膝装置功能不全； 肥胖会增加伤口延迟愈合、围手术期感染的危险（相对禁忌症） 严重的外周血管疾病（相对禁忌症）
术前计划
一、下肢对线
冠状面的对线 1.下肢机械轴 2.股骨机械轴 3.股骨解剖轴 4.胫骨机械轴
旋转对线
确定股骨假体安放的外 旋角度
（正常胫骨平台有3°-5° 的内翻，胫骨假体与胫 骨解剖轴垂直，因此股 假体也应相应的外旋3°5°安放，即需多切除一 些股骨内髁后方的骨质 ，一保证获得矩形的屈 曲间隙和内外侧韧带相 等的张力）
如果通过膝 关节中心点 的外侧，我 们称其为外 翻畸形。
一1.下、肢冠力状线（面机对械 线
轴），为站立位股 骨头中心与踝关节 中心连线。
2.下肢负重轴（重力 轴线）
该轴与地面垂直，
双足站立时，下肢力 线与负重轴存在3°外 翻。 由于胫骨平台 关节面存在解剖学3° 内翻，因此，正常双 足站立时，平台关节 面与地面平行，受力 均匀。
屈曲60°时，髌骨中部接触 滑车。
屈曲90°时，髌骨上部接触 滑车。
屈曲90°-120°时，髌股关节 接触面积最大。
屈曲》120°，仅髌骨上部 内外侧接触股骨内外髁
膝关节置换手术技术，不看后悔一辈子
膝关节置换⼿术技术，不看后悔⼀辈⼦简介NexGen?LPS-⾼屈曲固定平台膝关节是⼀种后⽅稳定型假体，是为了使相应患者的活动范围更⼤，⽐如⾝体允许的患者或因⽂化习俗或休闲活动/⼯作活动⽽需要⾼屈曲度的患者。
通过对屈曲度超过120?的膝关节假体进⾏分析后开发出了LPS-⾼屈曲固定平台膝关节。
例如，已经对股⾻后髁与关节⾯进⾏了详细的研究。
因此，我们优化了股⾻后髁后滚⾄屈曲⾓度⾼达155?时的接触⾯积。
通过增厚股⾻后髁即可以解决此问题，从⽽使半径延长。
在设计过程中还考虑了胫⾻关节⾯。
处于⾼屈曲位时，当软组织伸展并对着胫⾻前⾯和股⾻远端紧紧牵拉时，伸肌结构会出现⾼度应⼒。
通过在关节⾯上做更⼤、更深的前⽅切⼝，LPS-⾼屈曲固定平台膝关节有助于缓解这些应⼒（图2）。
此切⼝可以调节⾼屈曲度时的伸肌结构。
此外，还对凸轮/棘突机制进⾏了改进，从⽽使膝关节假体介于120?⾄155?之间的⾼屈曲度时的跳跃⾼度更⾼。
凸轮/棘突机制在抑制胫⾻后⽅半脱位的同时可以引起机械性后滚。
适当的患者选择、⼿术技术和康复还可使活动范围有更⼤幅度的提⾼。
这些设计特征可以适应⾼屈曲度运动，并且结合适当的患者选择、⼿术技术和康复LPS-⾼屈曲固定平台膝关节组件可以采⽤任⼀NexGen 膝关节内固定系统进⾏植⼊。
这些系统包括：· Multi-Reference?4合1股⾻内固定系统· MICRO-MILL?内固定系统-锉磨或5合1锯条选购件· 髓内内固定系统· 上髁内固定系统如果使⽤的是Multi-Reference 4合1股⾻内固定系统，后⽅固位技术有助于使屈曲间隙保持⼀致。
不考虑所使⽤的内固定系?可变软组织统，⼀定要使⽤间隔垫块在初次切割股⾻和胫⾻之后检查屈伸间隙。
除了髓内内固定系统以外，V-STAT在初次切割股⾻和胫⾻之后检查屈伸间隙。
另外，除了校准张肌装置可以与任何⼀种内固定系统⼀同⽤于辅助屈曲/伸展间隙保持适当的平衡。
膝关节置换手术的技巧和配合
膝关节置换手术的技巧和配合手术适应症膝关节炎，类风湿性关节炎，滑膜炎，骨肿瘤等。
1.术前准备1.1 病人准备术前访视病人，评估患者并与患者和家属沟通，解释手术的必要性，向他们介绍手术方式和麻醉注意事项，增加患者安全感信任感及对手术的信心，交代术前禁食禁饮。
介绍手术室的环境、手术方法、过程和优点。
提供心理支持，使其减轻不良情绪，增强自信心。
1.2 用物准备手术日巡回护士确保各项仪器设备性能完好备用。
术前30分钟开启层流净化系统，室温为22～24℃，湿度50～60%的百级洁净手术间。
器械护士准备手术包、电刀、20号刀片、2-0可吸收缝线、咬骨钳、吸引管、手套、创腔引流管、引流袋、骨蜡、3M贴膜、膝关节置换器械，高压冲洗水枪，电动止血带。
2.手术配合2.1 巡回护士配合入室后热情接待，主动介绍自己让病人有亲切感，减少忧虑紧张恐惧心理。
进行三方核查，确保病人信息及手术方式准确无误。
建立静脉通道后，术前30分钟～1h使用术前抗生素[1]。
协助麻醉后观察生命体征和SPO2。
平卧位，棉垫保护骨突处皮肤，健侧上肢妥善固定在托手架上外展<90°，防止腋神经受损。
在患肢大腿中上1/3处绑好电动止血带备用,时间预设至90分钟，压力为60Kpa。
尿管通畅妥善固定。
负极板贴附于健侧大腿肌肉丰富处，注意保暖及暴露手术野。
连接电刀和吸引器，与器械护士清点用物并记录。
术中巡回护士注意手术进程，维持好手术间秩序和整洁，监督手术人员的无菌操作，避免造成污染。
评判性思维观察手术的全过程，及时解决应急问题。
术后关闭各种仪器设备开关，关电源后归位，以防损坏。
检查皮肤有无受压及灼伤，护送回病房的过程中防病人跌倒坠床，保持输液、引流管通畅，防折叠，与病房护士交接病人术中情况，协助心电监护的安置，交代麻醉及术后饮食注意事项。
2.2 器械护士配合术前熟悉手术步骤，用物准备充分。
提前20分钟洗手上台，清点整理用物，检查器械性能及完整性，器械摆放整齐，及时敏捷传递器械。
全膝关节置换术术中配合
全膝关节置换术术中配合一、巡回护士的配合1.安全核查与手术医生、麻醉医生三方按照手术三方核查表共同逐项核对病人信息，并在安全核查表上签名。
2.安放体位全麻下病人取仰卧位，骶尾部和足跟部等受压部位用棉垫或者硅胶体位垫保护，使用膝关节置换术体位支具使患肢可伸直亦可屈曲90°。
双手固定约束在床旁。
巡回护士和医生共同完成摆放体位，避免手术中途因体位不满意而重新调整体位，安置好体位后，再次评估皮肤情况，确保体位安全舒适，预防并发症。
术毕协助医生用膝关节支具将术肢固定于伸直位。
3.皮肤准备安放好体位后用含4%氯己定的消毒液刷洗术区皮肤2次，清洗干净后用75%医用酒精脱脂，准备好聚维酮碘溶液消毒病人皮肤。
4.手术物品清点手术开始前和器械护士严格清点器械物品，保证消毒灭菌合格，并检查器械的完整性。
5.连接仪器设备认真检查高频电刀，负压吸引等仪器设备是否处于工作状态，选择健侧肢体肌肉发达血流丰富且毛发较少的地方张贴负极板，待手术台上准备好后进行安装连接。
6.电动气囊止血带的应用对于膝关节畸形重、手术时间长、凝血机制异常者需使用气囊止血带。
评估病人后，为病人选择尺寸合适的袖带，检查气囊是否漏气。
止血带扎在术肢中上1/3近腹股沟处，扎止血带前使用棉衬垫平整环绕肢体1～2周，宽度超出止血带边缘3～5cm并反折包住止血带的边缘，防止皮肤受压。
待手术医生将术肢抬高并驱血后设置电动止血仪的压力及时间。
根据病人的收缩压设定电动气囊止血仪的压力，通常为大于收缩压100mmHg左右，单次时间设定为60分钟，最长不超过90分钟。
7.不阻断血流手术传统全膝关节置换术使用电动止血仪可以最大限度地制止创面出血，让整个术野干净，便于识别各种组织。
但是使用电动止血仪也有诸多不良反应，如:充气压力过大、时间过久，病人术后术肢的不适感会增加，特别是麻醉作用不够完全时，易出现止血带疼痛，绝大多数病人难以忍受，因而烦躁不安，及时使用镇静和镇痛药也难以控制，偶尔还会引起皮肤的水泡，因此我院关节外科除前述特殊情况以外，不再使用电动止血仪，收到良好的效果。
全膝关节置换的手术原则
了解患者术后生活质量改善情况，包括心理 状态、社会功能等方面。
并发症预防与处理
关注患者术后并发症情况，如感染、血栓形 成等，及时进行处理。
康复计划调整
根据患者康复情况，适时调整康复计划，以 满足患者不同阶段的康复需求。
THANKS
感谢观看
预防性抗生素使用
伤口护理
术后保持伤口清洁干燥，定期更换敷 料，避免伤口感染。
术前根据患者情况预防性使用抗生素 ，降低术后感染风险。
深静脉血栓预防措施
早期活动
鼓励患者术后早期进行床上活动 ，如踝泵运动、股四头肌锻炼等
，促进血液循环。
物理预防
使用间歇性充气加压装置、足底静 脉泵等物理方法，减少下肢静脉血 液淤滞。
通过临床检查、影像学检查和功能评分等方法，对软组织平衡处理后的效果进 行全面评估。
评估标准
包括关节稳定性、活动度、疼痛程度、功能恢复情况等，以判断手术效果是否 达到预期目标。
05
并发症预防与处理措施
感染风险降低策略
严格无菌操作
手术全程应遵循无菌原则，包括手术 器械、敷料、手套等均应无菌，减少 术中污染。
优点
不损伤伸膝装置，术后股四头 肌肌力影响较小。
缺点
显露相对有限，不适用于严重 内翻畸形的膝关节置换。
外侧入路
切口位置
自股骨外上髁开始，向下沿股骨外侧 缘延伸至胫骨外侧平台下方。
暴露方法
切开皮肤和皮下组织，显露外侧副韧 带和股外侧肌，将股外侧肌向外侧牵 开，即可暴露膝关节外侧。
优点
适用于外翻畸形的膝关节置换，显露 相对充分。
实验室检查，如血常规、凝血功能、 肝肾功能等，评估患者的手术耐受能 力。
必要的影像学检查，如X线、CT或 MRI等，评估膝关节病变的程度和范 围。
膝关节置换的手术操作和技巧ppt课件
坚持进行康复锻炼，避免长时间制 动导致关节僵硬；定期随访评估关 节功能恢复情况。
06 总结回顾与展望未来发展 趋势
本次课程重点内容回顾
膝关节置换手术基本概念 和原理
介绍了膝关节置换手术的定义 、目的、适应症和禁忌症等基 本概念，以及手术原理和步骤 。
术前评估和准备
详细阐述了术前评估的内容和 方法，包括患者病史、体格检 查、影像学检查等方面的评估 ，以及术前准备工作的重要性 和具体内容。
切口选择与暴露方法
切口选择
常用前内侧或前外侧切口，也可根据 具体情况选择其他切口。
暴露方法
切开皮肤、皮下组织及深筋膜，显露 膝关节前方结构，注意保护周围血管 神经。
关节清理及软组织平衡技巧
关节清理
彻底清除关节内病变组织，如滑膜、增生骨质等，同时处理影响关节活动的骨赘。
软组织平衡
评估软组织张力，通过松解紧张侧软组织或加强松弛侧软组织来达到软组织平衡。注意保持膝关节屈伸活动度及 稳定性。
评估患者的全身状况， 包括心肺功能、下肢肌
力、关节活动度等。
影像学检查
进行X线、CT或MRI等 影像学检查，评估膝关 节病变程度和周围软组
织情况。
实验室检查
进行血常规、尿常规、 生化等实验室检查，评 估患者的生理指标和手
术耐受性。
术前用药及注意事项
术前用药
根据患者病情和医嘱，给予必要的术前用药，如抗生素、止痛药等。
04 假体选择与安装技巧
假体类型介绍及选择依据
膝关节假体类型
主要包括全膝关节假体、单髁膝关节假体和髌骨假体等。
选择依据
根据患者的年龄、性别、体重、活动量、膝关节病变程度以及影像学表现等因素，选择最适合的假体 类型。
(医学课件)人工膝关节置换的要点分析全
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截骨技术
间隙截骨技术
➢ 胫骨近端垂直力线截骨，应用间隙块或张力器平衡屈、伸间 隙，然后通过进一步松解内外侧使内、外翻应力达到平衡。
➢ 去除内、外及后方骨赘，屈、伸间隙初步平衡。 ➢ 如果伸膝间隙（EG）<屈曲间隙（FG),股骨远端额外截骨或
➢ 如果有明显的屈曲挛缩畸形，额外截骨（一般2mm）以加宽伸直间 隙
➢ 前后截骨决定股骨假体的外旋和屈曲 间隙， 过度外旋加宽屈曲时的内侧间 隙，导致屈曲不稳，股骨假体内旋常 引起髌骨外侧倾斜或髌股关节不稳。
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截骨技术
等量截骨技术
➢ 后髁截骨厚度应与假体一致，通常 使用后参考定位。选择的股骨假体 后髁厚度应等同或略小于截骨厚度 以免屈曲间隙紧张
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软组织平衡技术
屈曲挛缩畸形 III度
多是类风湿性关节炎 限制性假体 髁限制性假体 旋转铰链膝假体
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截骨技术
基于以下原则：合适的假体尺寸， 假体对线以恢复力学轴线创建一 平等、平衡的屈伸间隙以及优化 的髌骨运动轨迹
两种技术
等量截骨技术 间隙技术
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截骨技术
等量截骨技术
➢ 股骨远端垂直力学轴线（通常外翻5-7°）截骨，截骨厚度与所选用假 体厚度相同
髂胫束ITB – 在伸直位是起到外侧稳定， 而当屈膝90°时，对内翻应力不能起到外 侧稳定的作用 后外侧关节囊– 在伸直位紧张，在屈曲 时是稳定的 注意避免腓总神经损伤 截骨时不能应用后髁连线外旋3°的方法
11
软组织平衡技术
外翻畸形的处理 Piecrusting 技术
12
软组织平衡技术
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Berge等测得的股骨后髁角(股骨上髁轴与
后髁轴夹角):
男4.7°±3.5°;
上髁轴是更可靠的解剖标志
女5.2°±4.1°。
BergerRA etal.Determ24ining the rotationa alignment of the femoral component in total knee
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精选课件
股骨髁截骨：前参照截骨
前方截骨量固定（因此可以避免出现Notching），但是 屈曲间隙易受影响。
如选小号，前方截骨量固定，后髁多截骨，屈曲间隙增大。屈膝状 态下,膝关节不稳；
如选大号，则后方截骨量减少，致屈曲间隙变小，屈膝受限。
19
精选课件
股骨髁截骨：后参照截骨
调整假体型号时，屈曲间隙不受影响，但前皮质可能刻伤，或 髌—股关节压力增加
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精选课件
股骨前、后髁截骨的旋转定位
后髁线外旋3º
截骨线
内／外上髁线平行 滑车最深点与髁间凹最高点之间连线垂直
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精选课件
经典式截骨
3°
截骨线
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精选课件
目前被广泛采用的确定股骨假体旋转对线 的方法,是参照股骨后髁轴外旋3°截骨并 安放假体,且大多数股骨外旋截骨模板是固 定于外旋3°,但有时临床效果并不满意。
注意拍片时肢体的旋转位置，下肢应处于旋转中立 位。否则矢状面的曲度就会转化为冠状面的曲度。 如拍片时下肢处于外旋位，股骨的前弓就会部分转化为外 侧弓。
内旋 外旋
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精选课件
股骨髁截骨：远端截骨量
一般为11mm。 如有屈曲挛缩，开始即可多截1～2mm，但不能过
多，过多截骨致屈曲中期不稳(屈膝10º～30º)。
提高人工关节功能
延长人工关节使用寿命
7
精选课件
屈伸间隙相等
最小截骨厚度 最薄胫骨垫片
8
精选课件
经典式截骨
3°
截骨线
9
精选课件
先截哪部分？
股骨？
扩大工作窗 可以清晰显示胫骨后部截骨 髓内定位准确
胫骨？
胫骨截骨后以胫骨截骨面为参考确定股骨远端 及后髁截骨量，减少再次截骨可能，节省时间
10
精选课件
精选课件 arthroplasty using the epicondylar axis[J].ClinOrthop,1993,286:40.
各种假体系统的股骨假体的旋转一般来
说都是通过双侧股骨后髁来确定的。
因此在确定旋转时一定要注意：
双侧股骨后髁没有明显的磨损或畸形； 同时采用其他的参照系统来印证：
骨折
可将钻孔滑板微调向上，以增加后方、减少前方截骨量，这样屈曲间隙加 大。可能需作软组织松解，以平衡屈／伸间隙。 模具垂直杆选择大一号，但换上的截骨模具为小一号。这样前后方均适当
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多截。然后放置小一号髁精假选体课。 件
股骨髁截骨：前参照、后参照？
两种技术的选用不是一成不变的。应根据患者关节端 和假体的尺寸以及软组织张力情况作出综合选择。
27
精选课件 tomography. ClinOrthopRelatRes, 2005,(433):147-151.
3°
矢状位
导向杆与胫骨前嵴平行 胫骨近端截骨要有后倾角（3º∼5º）
l过大后倾屈膝松弛，伸膝受限 导向杆远端前移可增大后倾角，每前移5mm相当于后倾1º
5mm→1°
28
精选课件
关于胫骨平台的后倾问题：正常情况下胫骨 平台的骨性表面有后倾，一般为7º～ 10º。
全膝关节置换的截骨原则
吉林大学中日联谊医院骨科 吉林省人工关节治疗中心 高忠礼
1
精选课件
解除疼痛 恢复力线 恢复功能
2
手术目的
切除受损关节面 平衡软组织
松解挛缩韧带、关节囊
精选课件
截骨矫正畸形
内翻畸形 外翻畸形 屈曲畸形 强直畸形截骨的基本要求源自 恢复力线屈伸等间隙3
精选课件
矫正畸形——恢复力线
W.M. Tang, K.Y. Chiu, et al. Sagittal bowing of the distal femur in Chinese patients who require total knee arthroplasty. Journal of
Orthopaedic13Research精, 20选05;课23:件41–45.
另外,应对患者膝内外翻畸形按程度加以区别,如 内翻畸形也可以按Matsui等的方式分为三组,轻度 膝内翻患者的胫骨假体旋转定位大约以胫骨粗隆 内侧缘为准,重度的则参照胫骨粗隆中内1/3线,而 中度的则可以该区间的中线为标志。
MatsuiY, etal.Rotational deformity in varus osteoarthritis of the knee: analysis with computed
内外上髁连 线
Whiteside 线
25
精选课件
胫骨近端截骨：髓外定向
冠状位
近端
Ø 胫骨结节中、内1／3 Ø 外侧髁间嵴的内缘
远端
Ø 内／外踝中点内5mm左右 Ø 距骨中点 Ø 此轴在脚背的延长线对应第二跖骨
26
精选课件
新观点
胫骨假体前方的旋转对线大约为胫骨粗隆内侧缘 至中内1/3线,而非以往所认为的一律以胫骨结节 中内1/3线为准。
15
精选课件
股骨髁截骨：测定前后截骨量
靠后髁 贴皮质 调旋转 勿多截
后髁截骨：外侧约8mm，内侧约10～11mm 注16意勿损精伤选侧课副件韧带与腘肌腱（PCL）
Patella hypertension
Notchin g
Good
17
精选课件
标尺的尖端应该放在哪里？
外侧嵴的高点； 标尺的尖端的位置就是 摆锯出皮质的位置。
股骨髁截骨：髓内定位
矢状面
u 根据术前X线片在滑车沟中央、 后交叉韧带起点前0.5～1cm处为 股骨髓腔入点
11
精选课件
股骨髁截骨：髓内定位
冠状面——内外翻
u 髓内定位确定外翻角5-7° u 髓外导向器辅助定位
12
精选课件
同时要注意股骨远端的前弓，其对股骨髓 内导向杆前后方向的入点计划以及假体的 安放位置非常重要。
恢复力线
4
精选课件
股骨头中心 股骨解剖轴
股骨机械轴
5～10°
胫骨机械轴（解剖轴）
5
精选课件
踝关节中心
股骨解剖轴 胫 骨 解 剖 轴 的 垂 线
股骨机械轴 股 骨 机 械 轴 的 垂 线
胫骨解剖(机械)轴
6
精选课件
为什么要恢复力线？
标准截骨 松解软组织
解剖基础 软组织平衡
恢复力线
早期负重功能练习