全膝关节置换的截骨要点与技巧
骨科精读全膝关节置换的手术原则及技巧，一篇总结到位！
骨科精读全膝关节置换的手术原则及技巧，一篇总结到位！人工膝关节置换术（Knee replacement surgery）是骨科目前最常用且疗效确切的技术之一。
TKA手术可以说是一个毫米级的手术，要想达到患者术后满意，精确的手术技巧是保证成功的必要条件。
膝关节置换术原则•建立下肢力线•正确关节线•软组织平衡•相等伸屈位间隙•正确髌骨轨迹•正确选择假体一力线二间隙三骨面四平八稳关键点关键一、切骨与对线：正确判断定位系统关键二、软组织平衡：伸直、屈曲对称的矩形间隙关键三、矫正膝关节外畸形01正确的下肢力线下肢力线：三关节中心假体置换后正确力线：经膝关节均匀的应力分布平衡的韧带张力降低磨损膝关节的机械轴线和解剖轴线髋、膝关节内、外翻时会影响力线标准的骨性对线股骨的解剖轴——应力轴=5～7°胫骨的解剖轴——应力轴=0 °假体对线股骨远端切骨垂直于力学轴线胫骨切骨垂直于胫骨力学轴线下肢力线矫正顺序髋、膝关节同时病变时：应先做髋，确定髋关节旋转中心股骨、胫骨（关节外）畸形影响力线：应同时矫正股骨畸形踝关节内外翻畸形：应矫正02正确的关节线和胫骨切骨量关节线升高或降低将影响髌骨和滑车的位置胫骨切骨10mm，从胫骨突起处测内翻膝测外侧平台后缘关节线的上升和髌骨厚度的增加阻碍屈膝髌骨厚度增加20%，74%的病人难以屈膝超过100°关节线上升≤10mm，32%屈膝超过120°关节线上升＞10mm ，7%能屈膝超过120 °03切骨与伸屈间隙正确地切骨易于建立对称的伸屈矩形间隙髓内与髓外定位股骨——髓内定位胫骨——髓外定位（特别胫骨弓形明显）髓内定位（压配型髓内延长柄）切骨顺序和切骨量先做股骨通过股骨假体相对于胫骨髓外对位装置的旋转建立屈曲间隙。
先做胫骨用关节间隔垫来获得对称的平衡伸直间隙。
股骨远端切骨量少于9mm避免关节线上升或伸膝间隙大股骨髓内定位进化PCL止点上方约1cm处，常偏内几mm股骨侧测量•后参照系统（最可靠）•恢复屈曲位的关节线•平衡后交叉韧带•减少中度屈曲时的松弛股骨远端外翻角外翻角的确定：是髋关节中心与膝关节中心连线的垂直线髋关节内外翻会影响股骨远端外翻角髋关节外翻型5°，内翻型7°股骨侧假体旋转对线的确定1、Whiteside线（经滑车槽轴线）2、经内外上髁连线3、后髁连线3°外旋4、通过外旋对线获得屈曲间隙对称的方法股骨假体旋转轴对膝关节的影响膝关节负重下从0°至90 °屈曲时股骨假体内旋•髌骨半脱位•增加内侧胫股关节压力•增加后交叉韧带张力股骨假体外旋•恢复髌骨轨迹•减少内侧胫股关节应力•减少后交叉韧带张力胫骨假体旋转对位的确定1、胫骨结节为基准，中心点在胫骨结节中内1/3交界处：固定平台忽略了膝关节站立伸直或负重时，股骨与胫骨关节匹配形合度；旋转平台假体时有效。
人工全膝关节置换术的要点
人工全膝关节置换术的手术步骤一、手术切口膝关节皮肤切口周围的血液循环比较差，容易出现皮缘坏死等并发症，因此要特别小心。
1、初次置换术可以选择膝关节正中纵切口。
2、有既往手术切口瘢痕时应该选择相同切口。
3、有多条既往手术切口瘢痕时要选择最外侧的切口。
二、伸膝位应完成的步骤1、外侧皮下软组织潜行剥离至髌骨外缘。
2、髌骨内缘切开进入膝关节。
3、部分切除髌下脂肪垫。
4、部分切除髌上滑囊。
5、胫骨髁内侧骨膜和侧副韧带的骨膜下剥离。
一般来说，如果手术前内翻畸形小于10°，剥离骨膜的长度不应超过3cm。
6、如果髌骨周围骨赘增生严重，翻转髌骨困难，此时应使用电刀做髌骨周围松解，并将骨赘切除。
7、切断髌股韧带，翻转或滑移髌骨，屈曲膝关节。
三、屈膝位完成的步骤1、极度屈曲膝关节，并极度外旋胫骨髁。
2、切除内、外侧半月板。
3、骨刀切除股骨内髁、胫骨内髁和股骨髁间窝周围的骨赘，切除后交叉韧带。
4、对于膝内翻的病人来说，切除内侧骨赘和胫骨内髁骨膜下剥离基本上可以达到内侧软组织平衡的目的5、在胫骨髓外定位杆的帮助下根据X线片所设计的切骨平面以及假体所需要的后倾角度进行胫骨平台的切骨。
胫骨平台切下后的关节面其冠状面和形态应该与术前X线片所设计的形同。
6、股骨髁间窝开髓。
开髓点多位于股骨髁间窝最高点与股骨髌骨滑车最低点之间，少许偏内侧。
需要按照术前X线片股骨纵轴与髁间窝交点的位置调整。
之后将股骨髓内定位杆插入股骨髓腔内。
如果髓内定位杆顺利完全插入，说明入髓点正确。
建议采用5°外翻切除股骨远端关节面。
7、在做股骨髁前方切骨时要注意防止其切骨面进入股骨干前方骨皮质而引起骨折。
股骨假体旋转轴应该与膝关节股骨内、外上髁连线一致。
8、清理关节后方软组织并取出关节后方增生的骨赘和游离体。
9、使用关节间隙测块在屈膝90°位和伸膝位时测量屈伸间隙是否平衡。
在内、外翻应力下屈曲90°位或伸直位的内、外侧张口程度不应超过2mm.10、股骨和胫骨假体试模复位。
hto截骨手术要点
hto截骨手术要点HTO截骨手术是一种常见的骨科手术，用于治疗膝关节内侧病变引起的膝关节内翻畸形。
本文将介绍HTO截骨手术的要点。
1.手术适应症HTO截骨手术适用于膝关节内侧病变引起的膝关节内翻畸形，常见的病因包括内侧半月板损伤、内侧侧副韧带损伤等。
术前需要进行详细的临床评估，确保手术是患者的最佳选择。
2.手术目的HTO截骨手术的目的是通过改变下肢骨骼的力线分布，减轻膝关节内侧的压力，从而缓解疼痛、改善功能，并延缓膝关节退变的进程。
手术后，患者需要进行康复训练，以加强肌肉力量，提高膝关节的稳定性。
3.手术步骤HTO截骨手术分为开放式和闭合式两种方式。
开放式手术需要在膝关节内侧切开骨皮质，将骨骼截断并进行矫正，然后使用骨钉或钢板固定。
闭合式手术则通过小切口或穿刺技术进行，无需切开骨皮质，直接使用特殊器械进行骨骼截断和矫正。
4.手术风险HTO截骨手术虽然在治疗膝关节内侧病变方面效果显著，但仍存在一定的手术风险。
常见的并发症包括感染、血管神经损伤、血栓形成等。
术前需要对患者进行全面评估，确保手术风险可控。
5.术后护理手术后，患者需要佩戴石膏或外固定器一段时间，以保护截骨处的骨骼。
术后还需要进行理疗和康复训练，恢复膝关节的功能。
术后定期复查，评估手术效果，并及时处理并发症。
6.手术效果HTO截骨手术的效果与患者的年龄、病情严重程度等因素有关。
一般情况下，手术后可以明显缓解膝关节内侧疼痛、改善膝关节功能，提高生活质量。
但需注意，手术并不能完全恢复膝关节的正常结构，仍需要患者合理活动，避免过度负重和剧烈运动。
7.手术后注意事项术后患者需要注意伤口的护理，保持伤口干燥清洁，避免感染。
饮食上应注意营养均衡，增加蛋白质摄入，有助于伤口的愈合和骨骼的修复。
术后还需定期复查，如有异常症状及时就医。
8.手术的替代方法除了HTO截骨手术，治疗膝关节内侧病变的替代方法还包括膝关节镜手术和全膝关节置换术等。
膝关节镜手术通过微创技术清理内侧软骨损伤，可在一定程度上缓解症状。
全膝关节置换的截骨原则与技巧详解！
全膝关节置换的截骨原则与技巧详解！TKA手术可以说是一个毫米级的手术，要想达到患者术后满意，精确的手术技巧是保证成功的必要条件。
其中截骨是TKA手术重要的组成部分，是全膝关节置换术中最关键的手术技术问题之一。
今天早读就为大家详解全膝关节置换的截骨原则，值得大家学习参考！一手术目的•解除疼痛•恢复力线•恢复功能切除受损关节面平衡软组织•松解挛缩韧带、关节囊截骨矫正畸形•内翻畸形•外翻畸形•屈曲畸形•强直畸形二截骨的基本要求恢复力线屈伸等间隙矫正畸形——恢复力线：为什么要恢复力线？屈伸间隙相等•最小截骨厚度•最薄胫骨垫片经典式截骨：先截哪部分？股骨？•扩大工作窗•可以清晰显示胫骨后部截骨•髓内定位准确胫骨？•胫骨截骨后以胫骨截骨面为参考确定股骨远端及后髁截骨量，减少再次截骨可能，节省时间三股骨髁截骨股骨髁截骨：髓内定位矢状面•根据术前X线片在滑车沟中央、后交叉韧带起点前0.5～1cm处为股骨髓腔入点冠状面——内外翻•髓内定位确定外翻角5-7°•髓外导向器辅助定位注意：同时要注意股骨远端的前弓，其对股骨髓内导向杆前后方向的入点计划以及假体的安放位置非常重要。
注意拍片时肢体的旋转位置，下肢应处于旋转中立位。
否则矢状面的曲度就会转化为冠状面的曲度。
如拍片时下肢处于外旋位，股骨的前弓就会部分转化为外侧弓。
股骨髁截骨：远端截骨量•一般为11mm。
•如有屈曲挛缩，开始即可多截1～2mm，但不能过多，过多截骨致屈曲中期不稳(屈膝10º～30º)。
股骨髁截骨：测定前后截骨量•靠后髁•贴皮质•调旋转•勿多截•后髁截骨：外侧约8mm，内侧约10～11mm •注意勿损伤侧副韧带与腘肌腱（PCL）标尺的尖端应该放在哪里？•外侧嵴的高点；•标尺的尖端的位置就是摆锯出皮质的位置。
股骨髁截骨：前参照截骨前方截骨量固定（因此可以避免出现Notching），但是屈曲间隙易受影响。
•如选小号，前方截骨量固定，后髁多截骨，屈曲间隙增大。
3分钟带你了解人工全膝关节置换术!
3分钟带你了解人工全膝关节置换术！
人工全膝关节置换术，比较准确的名称是“人工全膝关节表面置换术”。
就类似于给一颗坏了的牙齿安装一副“牙套”一样，是在膝关节表面包上一层人工关节的外壳，并不是切掉膝关节换人造关节。
人工全膝关节置换手术已成为临床上解决严重膝关节病变的常用手术，主要用于严重膝关节疼痛、不稳、畸形，日常生活活动严重受限，经保守治疗无效或效果不显著者。
手术用到的部分器械：这些是膝关节置换的专用器械，另外还要用到普通手术器械，电钻、电锯等等，总数超过200种，而且每一种都会用到，可见手术的复杂性。
第1步：备体位，消毒
第2步：切开显露关节
去除影响手术的骨赘
第3步：胫骨截骨
第4步：股骨截骨
实际操作是这样子的??
股骨、胫骨准备完毕是这样子的??
第5步：安放假体模型测试
假体模型部件安装完毕的样子（中国人髌骨较小，一般不进行置换）
第6步:安装真正的假体
安装假体模型后进行屈伸膝关节测试，满意后准备安装真正的假体。
安装假体前要在截骨面放置骨水泥，用于填充假体和截骨面间的微小空隙。
第7步：冲洗，逐层缝合
最后：关闭切口
使用皮肤缝合器（金属钉，像订书机）关闭切口。
金属钉没有排异反应，皮肤愈合好。
膝关节置换的大体步骤就是这个样子，当然，实际上要比这复杂的多：要考虑出血止血问题，软组织松解平衡问题。
假体安放的位置、角度都有严格的规定，几毫米
的误差，都可能导致手术失败。
关节假体的精确安放既需要器械辅助，更需要术者的经验，完美的手术并不是特别容易做到。
全膝关节置换的截骨要点与技巧
全膝关节置换的截骨要点与技巧全膝关节置换的目的及根本原则：截除受损的关节面并重建；重建并恢复下肢生理力线；天津市南开医院骨科王奇三维方向上的软组织平衡；重建关节基线；重建良好的髌股关系。
1、下肢生理力线的恢复重建膝关节截骨的最重要目标是恢复下肢力线与平衡膝关节屈伸间隙。
下肢力线是一条起于股骨头旋转中心止于内外踝中点的一条假想直线，表示正常人体下肢在负重位时的力学传导线路。
对于正常人来说，下肢的远端股骨侧与该力线存在着5°-7°度的外翻角，而近端胫骨侧与该线存在着2°-3°的内翻，因此在进行TKA 手术中的膝关节截骨时，必须考虑到上述解剖学因素，以使下肢力线重建至内外翻趋于0°的理想状态。
1.1 股骨力线股骨解剖轴是一条穿越股骨髓腔的一条直线，它的方向决定了在膝关节手术中股骨髓内定位杆的入针位置；而股骨的机械轴定义为股骨解剖轴与髁间窝的交点至股骨头旋转中心的一条连线。
以上两条线的夹角即为所说的股骨外翻角。
通常认为，正常人的外翻角在5°至7°度之间，但若身高过高或过低时，外翻角度数也可能超出于这一范围。
很多外科医生在手术时常经验性的将外翻角设定在6°以获得大致准确的力学轴线。
为获得更精确且更个体化的外翻角角度，可拍摄术前下肢全长负重位X线片以进行精确测量。
股骨外翻角的重要意义在于，通过获取该角度以使在TKA术中的股骨截骨板与力线相垂直，这样截骨后而安装上的膝关节假体可使股骨内外髁之间的应力达到相对均衡。
1.2 胫骨力线胫骨解剖轴是一条穿越胫骨髓腔的直线，而胫骨机械轴是连接近端胫骨中心与内外踝中点的连线。
通常情况下，胫骨的机械轴和解剖轴可视为相对平行，因此所采用的胫骨髓腔定位杆可直接设定与解剖轴相一致，并且相应的胫骨近端的截骨也可以垂直于胫骨解剖轴进行。
然而若是患者的胫骨端存在着较大畸形而导致力线与解剖轴线不一致，这种情况下则必须使用胫骨的髓外定位杆来确定胫骨真正的力线，并且胫骨近端截骨也应与该力学轴线相垂直。
初次人工全膝关节置换步骤及技巧
安装股骨定位器，根据术前测量选 择合适的外翻角套筒（5º、6º、7º）
技巧：
该套筒分“左”“右”，请根据病人 的手术情况正确选择 股骨定位器的一边应接触到股骨远端 （内外髁远端高度不同），定位器的 后翼应接触到股骨后髁
确定股骨切骨模块被放置在中立旋 转位后，将股骨切骨模块轻轻敲击
植入髌骨
把髌骨夹安装到持髌 器上 骨水泥涂于表面，用 髌骨夹装置植入假体， 避免过度加压，因会 造成疏松骨骨折 用刮匙去除所有溢出 的骨水泥。
放入垫片试模，伸直膝关节，持续 加压至固定牢固
装入垫片
再次检查关节 稳定都后卸下 衬垫试件，将 合适的假体衬 垫装入胫骨托
安装完毕，冲洗缝皮
活动膝关节，检查假体安装活动情况 检查髌骨活动轨迹 冲洗并观察止血情况，安放引流 对位屈膝位缝合 加压包扎
→
分离外侧，充分暴露，切除外侧半月板； 去除骨赘，检查内外测平衡
→
技巧:
• 此步骤最重要为：彻底去除骨赘 • 做伸屈位内外翻试验，体会内外
侧附韧带平衡 • 此时往往原不平衡已得到缓解
股骨髓内定位，髁间窝处进入 髓腔。
技巧：
扩大入口，以利减低髓内压力
长髓内杆插过髓腔峡部，以股骨 髓腔作为参考Байду номын сангаас选择合适的外翻
伸膝，切除关节囊及滑膜，外翻髌骨，暴露内缘， 切除内侧半月板
→
， 屈膝，切除前交叉韧带，外旋胫骨，分离后内侧
切除内侧半月板
→
技巧:
• 注意鉴别前、后交叉韧带 • 因内侧半月板是内侧稳定结构的
一部分，切除时注意保留不要破 坏其稳定性， • 后角因间隙较窄暂可不勉强切除
切除外侧髌-骨韧带及髌下脂肪垫
膝关节置换的技术要点
膝关节置换的技术要点
1. 适应证的选择
- 严重的骨关节炎或风湿性关节炎导致的关节疼痛和功能障碍 - 关节内创伤或骨肿瘤导致关节严重变形和功能障碍
- 其他无法通过保守治疗获得满意效果的病变
2. 手术方式的选择
- 全膝关节置换术:适用于关节全面受损的情况
- 单髁膝关节置换术:适用于单髁关节受损的情况
3. 手术切口的选择
- 传统前侧切口:易于暴露关节面,但需切开部分肌肉
- 旋转空白切口:切口小,创伤小,但对手术操作空间要求高
4. 植入物的选择
- 考虑患者年龄、体重、活动程度等因素
- 注意植入物与骨头的配合度和固定方式
5. 手术操作要点
- 准确测量和切除骨头,确保植入物的适配
- 注意保护周围软组织,尤其是神经血管
- 植入物的准确定位和固定
- 关节活动度的检查和调整
6. 术后康复
- 及时进行关节活动和功能锻炼
- 预防并发症,如血栓、感染等
- 定期随访,评估植入物的稳定性和功能恢复情况
膝关节置换术是一种有效的治疗方式,但需要严格的手术适应证和操作规范,才能获得满意的疗效和患者满意度。
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全膝关节置换的截骨要点与技巧Prepared on 22 November 2020全膝关节置换的目的及根本原则：A.截除受损的关节面并重建；B.重建并恢复下肢生理力线；C.三维方向上的软组织平衡；D.重建关节基线；E.重建良好的髌股关系。
1、下肢生理力线的恢复重建膝关节截骨的最重要目标是恢复下肢力线与平衡膝关节屈伸间隙。
下肢力线是一条起于股骨头旋转中心止于内外踝中点的一条假想直线，表示正常人体下肢在负重位时的力学传导线路。
对于正常人来说，下肢的远端股骨侧与该力线存在着5°-7°度的外翻角，而近端胫骨侧与该线存在着2°-3°的内翻，因此在进行TKA 手术中的膝关节截骨时，必须考虑到上述解剖学因素，以使下肢力线重建至内外翻趋于0°的理想状态。
股骨力线股骨解剖轴是一条穿越股骨髓腔的一条直线，它的方向决定了在膝关节手术中股骨髓内定位杆的入针位置；而股骨的机械轴定义为股骨解剖轴与髁间窝的交点至股骨头旋转中心的一条连线。
以上两条线的夹角即为所说的股骨外翻角。
通常认为，正常人的外翻角在5°至7°度之间，但若身高过高或过低时，外翻角度数也可能超出于这一范围。
很多外科医生在手术时常经验性的将外翻角设定在6°以获得大致准确的力学轴线。
为获得更精确且更个体化的外翻角角度，可拍摄术前下肢全长负重位X线片以进行精确测量。
股骨外翻角的重要意义在于，通过获取该角度以使在TKA术中的股骨截骨板与力线相垂直，这样截骨后而安装上的膝关节假体可使股骨内外髁之间的应力达到相对均衡。
胫骨力线胫骨解剖轴是一条穿越胫骨髓腔的直线，而胫骨机械轴是连接近端胫骨中心与内外踝中点的连线。
通常情况下，胫骨的机械轴和解剖轴可视为相对平行，因此所采用的胫骨髓腔定位杆可直接设定与解剖轴相一致，并且相应的胫骨近端的截骨也可以垂直于胫骨解剖轴进行。
然而若是患者的胫骨端存在着较大畸形而导致力线与解剖轴线不一致，这种情况下则必须使用胫骨的髓外定位杆来确定胫骨真正的力线，并且胫骨近端截骨也应与该力学轴线相垂直。
同时因髓外定位的简便易行且与髓内定位结果无明显差异，现为绝大多数医师所采纳。
髌股关节的力学重建髌骨轨迹异常在全膝关节置换术中为非常常见的并发症。
为了获得一个术后正常的髌骨运动轨迹，最重要的一点是保持Q角在可允许的正常范围之内（11±7°）。
Q 角，即为伸肌力线（髂前上棘到髌骨的连线）与髌腱轴线（髌骨中点到胫骨结节连线）的夹角。
如若Q 角增大，将导致增加髌骨相对于滑车沟向外侧半脱位的可能，这就可能导致疼痛与一些力学症状，假体加速磨损，甚至全脱位。
避免Q 角的增大，就应尽量减少以下错误的发生：1. 股骨假体过度内旋。
2. 股骨组件安装偏内。
3. 胫骨假体内旋。
4. 髌骨假体植入时过靠外侧。
重建解剖关节基线重建关节线的最重要目标是保证植入假体的厚度与截取骨质的厚度大致相同，这样便可使韧带保持较为合适的张力。
如此时存在有骨质的缺失，为了保持关节线则可与考虑进行植骨。
但若手术中对关节线的重建过高或过低于原关节线水平，则可能会产生相应的问题。
当重建后的关节线过高时（大于8mm）可导致：1. 屈膝到中间位置时产生膝关节的不稳定。
2. 可能产生髌股轨迹的不正常。
3. 产生低位髌骨。
当重建后的关节线过低时可导致：1. 膝关节不能完全伸直。
2. 屈膝时导致膝关节不稳定。
2.股骨和胫骨截骨：股骨截骨定位John B. Meding, MD 等人，通过对6726 例（其中4993 例膝使用髓内定位，1733 例膝髓外定位）膝关节置换术后15 年随访假体存活率的研究发现：髓内、髓外定位这两种方法没有显着性差异。
如果存在股骨的解剖变异，应避免使用髓内定位，使用髓外定位系统不会影响短期或长期膝关节置换的效果，然而，髓外定位系统对于准确的找到股骨头及股骨干有些困难，尤其是BMI指数大的患者。
然而有报道显示：通过对股骨髓内定位与髓外定位的比较，发现股骨髓内定位对于指导股骨远端截骨更为准确；目前大多数外科医生利用髓内定位指导股骨远端截骨。
在TKA 中髓内定位杆的入针点轻微的偏差，可能会导致力线几度的偏差。
所以髓内定位系统的难点在于如何选择入针点。
目前大部分医生认为：矢状面上根据术前X 线片在滑车沟中央、后交叉韧带起点前～1cm 处为股骨髓腔入点，冠状面上冠状面上采用5°-7°截骨。
Bertin 使用X线片计算股骨近端髓腔内测量定位杆潜在偏差。
直径为8 毫米长10cm 的定位杆，最大误差为°，而直径10 毫米长30cm 定位杆，偏差可能是减少到只有°。
同时要注意股骨远端的前弓，其对股骨髓内导向杆前后方向的入点计划以及假体的安放位置非常重要。
股骨远端的弯曲通常是向外的，股骨髓内定位杆趋向于与股骨远端解剖轴重合，因此股骨部分的组件植入可能会比预期多1°-2°外翻。
Jiang and Insall 指出前后位的X 线片上股骨的旋转对力线的评估有重要的影响，对于异常弯曲的股骨尤其如此。
他们也表明，机械轴和解剖轴之间的夹角并没有因为旋转而有显着的改变。
而使用解剖轴相比与采用髁间窝顶点作为入针点的标准髓内定位杆能够减少误差，但是仍然建议术前所有的X 线应该控制旋转。
综上所述，我们建议通过术前标准的双下肢全长片，根据解剖轴与膝关节面的交点作为髓内定位杆的入针点，定位杆最好直径能够尽量接近股骨髓腔大小，进入髓腔长度尽可能长。
有条件的可以术前常规行双下肢CT扫描，通过重建三维形态来确定髓内定位杆的位置与股骨的截骨。
胫骨截骨定位对于胫骨的截骨定位，Karin E. de Kroon a,等指出MIS-TKA 术后，下肢力线在髓内定位与髓外定位之间没有显着性差异。
胫骨解剖轴与机械轴可以认为是平行的，因此定位杆应尽可能与解剖轴平行，根据Michael H. Oswald 等人对胫骨X 线正侧位片上解剖轴的定义。
胫骨髓外定位，在矢位片上近端通过胫骨结节中、内1/3，外侧髁间嵴的内缘。
远端在内、外踝中点内5mm 左右，并通过距骨中点，此轴在脚背的延长线对应第二跖骨。
矢状位位上，导向杆与胫骨前嵴平行，胫骨近端截骨要有后倾角（3o～5o）。
过大后倾屈膝松弛，伸膝受限。
导向杆远端前移可增大后倾角，每前移5mm 相当于后倾1o。
对于胫骨髓内定位，应于平台中心点略前内，约居髁间嵴中心进入骨髓腔。
我们可以在X 线片上画出胫骨中心轴。
如中心轴偏移较多，说明胫骨有弯曲，不宜髓内定位。
股骨及胫骨截骨a.股骨远端截骨：我们倾向于与髓内定位轴成6°外翻截骨，外翻是根据股骨形态决定的，双下肢全长位片对于确定外翻很有帮助，这样能避免意外的过度外翻，防止肥胖的双侧大腿内收导致的撞击。
髓内定位杆不能插入太短也不能太长，因为髓内定位杆插入太长，会因为股骨前弓存在使股骨远端截骨板过伸，造成前髁阶梯或者骨折。
股骨远端和胫骨近端的截骨厚度组成了伸直间隙，为纠正屈曲挛缩，可能要截除更多的骨质，一般来说，不超过2-4mm。
b.股骨前髁截骨：行前髁截骨时要对股骨组件的大小和旋转进行设置，通常来说，相对后髁线设置3°外旋，而外翻膝应该排除在外，因为外翻膝的外髁可能发育不良。
在那种情况下，用后髁线作为参考会导致内旋或者髌骨轨迹异常。
而通髁轴和Whiteside's 线是一个较好的参考。
一个好的前髁截骨看起来像一个大钢琴。
c.股骨后髁截骨：股骨后髁截骨与胫骨截骨组成了屈曲间隙，通常犯的一个错误是损伤后交叉韧带（选择后叉韧带保留型假体时）和内侧副韧带，用窄锯片进行此部分的截骨会有很好的帮助，助手的内侧拉钩应该向上牵拉平行摆锯，能够直视下截骨，以保护内侧副韧带。
d.前后倒角截骨：这是通过同一个截骨板的股骨前后部非常简单的截骨，应该注意不要损伤内侧副韧带以及后交叉韧带。
e.胫骨截骨：对于胫骨假体来讲5-7°后倾是较理想的选择。
在胫骨截骨时是不应存在旋转的。
过度的内旋位对于膝关节胫骨组建来讲是最为常见的错位之一，并且这种错位将会产生异常的髌骨轨迹。
一旦在胫骨侧完成后倾截骨，之后对胫骨组件的旋转均会对整个下肢力线带来外旋或内旋。
评价导向器、垫片或是胫骨假体是否旋转的方式之一是参考胫骨结节。
用手指竖直穿过截骨板的手柄应刚好能摸到胫骨结节的前缘。
此时胫骨组件的轴线应正好在胫骨结节正中与中间1/3 的连接处。
与此同时，髓外定位杆应正好指在内外踝的中央。
最后，若从上向下看时，胫骨的内后侧应该可以看到，而胫骨的后外侧应该被遮住。
这是因为中央胫骨平台在解剖上较外侧为长，因此一个对称的底板不能将两侧同时覆盖。
3.截骨后屈伸间隙不等的处理当对胫骨近端、股骨远端和股骨后髁分别进行截骨之后，膝关节的屈曲与伸直间隙便重新的建立起来。
这样便涉及到了膝关节的伸直间隙与屈曲间隙之间相互平衡的问题。
当完成对膝关节的截骨工作之后，将假体试模分别固定于股骨与胫骨端，放入衬垫后试行复位。
理想的状况下，膝关节的伸直间隙与屈曲间隙应该基本一致且松紧适宜，这样便可将固定假体并完成手术。
然而，由于截骨量的不同与软组织平衡等问题，当膝关节试行复位后仍然有可能出现屈伸间隙不平衡的情况，这就需要我们有的放矢，对不同情况采取相应的处理。
总结来讲，除了屈曲间隙相平衡这种情况外，另有可能出现8 种不平衡的情况：1. 伸直与屈曲间隙均小。
2. 屈膝间隙较小而伸膝间隙合适。
3. 屈膝间隙小而伸膝间隙大。
4. 屈膝间隙合适而伸膝间隙较紧。
5. 屈膝间隙合适而伸膝间隙较大。
6. 屈膝间隙较大而伸膝间隙较小。
7. 屈膝间隙较大而伸膝间隙合适。
8. 屈伸间隙均较大。
以上8 种情况需要外科医生根据不同的情况对症处理，而他们也有着一些相同的基本原则：胫骨上端截骨量的多少同时影响屈膝和伸膝间隙，股骨远端截骨量影响伸直间隙，股骨后可截骨量影响屈曲间隙。
1. 伸直与屈曲间隙均较小。
当这种情况发生时，主要表现为屈伸活动都受限，且两侧的软组织张力非常大。
对于这种情况来讲，无论胫骨近端、股骨远端或者股骨后髁，均可以进行增大截骨量处理，但在增大截骨时一定要对膝关节线进行矫正，不要过低或过高。
对于同时存在软组织挛缩的患者来讲，进行软组织松解也是一很好的解决办法。
2. 屈膝间隙较小而伸膝间隙合适。
这种情况下，膝关节伸直位时塑料垫片的厚度适当，然而在屈膝时，塑料垫片由于间隙变窄出现前方翘起，即所谓的“翻书征”。
这种情况主要是由股骨后髁处理不当而产生。
当发现股骨后髁截骨量不足时可加大后髁的截骨量以提升屈曲间隙。
当主要原因为软组织挛缩时，需要进行软组织松解，如PCL、后关节囊等。
股骨髁后方的骨赘也可能使屈曲间隙狭窄，此时只要去除后方骨赘即可。