最新住院病历质量考评标准
《四川省住院病历质量评分标准》
《四川省住院病历质量评分标准》有关《四川省住院病历质量评分标准》的说明⼀、制定《四川省住院病历质量评分标准》⽬的是进⼀步规范病历书写质量和病历质量评审与管理⼯作，提⾼病历书写质量使病历信息资源更⼴泛、更有效地为医务⼈员、病⼈和社会服务。
⼆、制定《四川省住院病历质量评分标准》主要依据卫⽣部《病历书写基本规范》、《医院⼯作制度》等规定，以及病历质量检查中发现的⼀些主要问题。
三、制定《四川省住院病历质量评分标准》突出三级医师职责，以增强各级医师对病历书写的责任⼼。
四、病历评价总分为100分，评价得分⼤于或等于90分为甲级病历，⼤于或等于75分但⼩于90分为⼄级病历；⼩于74分为丙级病历。
每项扣分分值最⾼不超过该项⽬总分值，不实⾏倒扣。
五、进⾏病历质量评价时，⾸先⽤单项否决条款进⾏判定，凡经单项否决判定为丙级病历的不再进⾏病历质量评分；存在3项及以上单项否决（⼄级病历）级者应判定为丙级病历；单项否决（⼄级病历）级病历，经评分后未达到⼄级病历要求的判定为丙级病历；经筛选⽆单项否决（丙级病历）级病历按评分标准进⾏质量评分，按实际得分判定病历级别。
单项否决（⼄级病历）或（丙级病历）是指发⽣该项缺陷原因直接判定为⼄级病历或丙级病历的缺陷项⽬。
六、对复杂疑难病⼈病历，查房内容体现国内外进展以及有教学意识的加5分。
七、护理记录评分标准另⾏制定。
单项否决（丙级共12项）1.出院病⼈⽆出院记录2.死亡病⼈⽆死亡记录3.患者⼊院24⼩时出院的⽆24⼩时⼊出院记录4.患者⼊院24⼩时死亡的⽆24⼩时⼊院死亡记录5.患者⼊院24⼩时以上⽆⼊院记录6.抢救病⼈⽆抢救记录7.⼿术病⼈⽆⿇醉记录单8.⼿术病⼈⽆⼿术记录9.篡改、伪造病历10.实习或试⽤期医务⼈员书写的医嘱⽆在本机构合法执业的医务⼈员的签名11.因病历书写错误引发医疗事故12.⾸页空⽩⼋、严重缺陷（⼄级，共29项）1.出院诊断填写错误或漏项2.⾎型填写错误3.传染病漏报4.产科⽆婴⼉出院记录、⽆新⽣⼉脚印取样或性别错误5.出院或死亡记录未在患者出院出院或死亡24⼩时内完成6.⼊院记录、再⼊院记录未在24⼩时内完成7.由实习⽣代替住院医师书写⼊院记录和⾸次病程记录8.⾸次病程记录未在8⼩时内完成9.抢救记录未在6⼩时内完成10.⾸次病程记录缺病例特点、诊断依据、鉴别诊断以及诊疗计划11.⼊院48⼩时内⽆主治医师⾸次查房记录12.危重病⼈未按规定记录病程13.危重、疑难病⼈⽆正副主任医师或科主任查房记录14.实习或试⽤期医务⼈员书写的⽇常病程记录⽆在本机构合法执业医师的审阅修改和签名15.住院30天以上⽆交接班记录或记录未在规定时间内完成16.转科病⼈缺转科记录或转⼊/转出记录未在24⼩时内完成17.⽆输⾎同意书或⽆签名18.⽆特殊检查、有创检查/治疗同意书19.病情较重的患者或难度较⼤的⼿术⽆术前讨论20.⽆⼿术同意书或⽆签名21.⽆⿇醉同意书或⽆签名22.⼿术记录未在24⼩时内完成23.应经过审批的⼿术⽆授权记录24.⽆对诊断和治疗有重要价值的辅助检查报告25.模仿或代替他⼈签名26.违规涂改病历27.⽆整页病历或病历不全28.因病历书写错误引发医疗纠纷29.⽆临床试验、药品试验以及医疗器械试验的受试者知情同意书附2：病案⾸页填写要求⼀、凡栏⽬中有“□”内填写适当数字，栏⽬中没有可填内容的填写“-”。
医院住院病历质量评估要点(标准版)
医院住院病历质量评估要点（一）、病案首页各项书写内容按时限完成。
内容及项目完整，书写格式规范。
要求：1、医疗信息填写应完整、准确。
2、传染病及时上报。
3、血型书写准确。
4、科主任、主（副主）任或病房主管医师签字应及时。
（二）、住院志按时限完成各项记录。
住院志应在24小时内完成。
内容及项目完整，各项记录书写规范，能够反映患者病情演变过程及医师诊治准确、及时。
1、主诉：（1）主诉要重点突出、简明扼要，能反映出疾病的本质。
当有多个症状时，要选择最主要的特点，要与现病史、初步诊断（第一诊断）相符。
（2）避免直接使用疾病名称，应使用症状学名词。
（3）描述准确，尽量将部位写具体，时间要明确。
2、现病史：（1）现病史必须能够反映本次疾病起始、演变、诊疗过程，与主诉、体格检查、初步诊断相一致。
（2）重点要突出，主线清晰。
（3）内容要求全面、完整、系统，但避免写成流水帐。
（4）描述要确切，用词要恰当，语言要精练。
（5）要科学、客观、准确的采集病史，没有的症状不要去拼凑。
（6）注意搜集与鉴别诊断有关的阳性或阴性症状，尤其不要忽略一些有价值的阴性症状、体征及检查。
（7）一般情况：发病以采的精神、饮食、大小便、睡眠及体重变化等。
3、既往史：描写患者过去的健康和疾病情况，要求描写患病时间及诊治情况。
4、体格检查：记录应准确，填写完整，严禁漏项，不要遗漏标志性的阳性体征及有鉴别意义的阴性体征。
5、门诊资料：要求注明检查时间、医疗机构名称。
6、病史小结：简单明了，高度概括，又要能反应疾病的主要症状与体征。
7、诊断：要规范，且与主诉相符。
8、签名：上级医师审阅住院志时，如进行了修改，在审阅医师签名栏签名时要注明修改处数。
（三）病程记录（评估重点及要求）按时限完成各项记录，内容详尽、项目完整，书写格式规范、运用医学术语准确。
A、首次病程记录1、时限：首次病程记录是指患者入院后经治医师或值，班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。
医疗机构病历质量考核评分标准
缺书写医师签名或无冠 签名
1
四、病程记录（手术科室病程25分+围手术期记录12分，非手术科室37分） 得分：
首5
次（
病 手 1*首次病程记录由经治或值班医
程 术 师在患者入院后8小时内完成
记 录
科 室）
2.将入院病史、体检及辅助检查 归纳提炼，写出病例特点。要求
重点突出，逻辑性强
*无首次病程记录或未在患 者入院后8小时内完成
家族中有死亡者，死 因未描述；或未记录 父母情况
缺陈述者签名或不一
陈
致
述 者 签
2
病史记录要有陈述者签
名并注明签名时间
未注明签名时间
名
扣分 扣分及 分值 理由
1 0.5
0.5 2
1
1.项目齐全，填写完整、正 确
项目不齐全，填写不完整、 不正确
1
/
项
扣分 理由
体
2.与主诉现病史相关查体项 与本次住院疾病相关查体
未归纳提炼，条理不清， 照搬入院病史、体检及辅 助检查
单项
否决
扣分 理由
（丙）
2
首 次 病 程
非 手 术 科
3.拟诊讨论应紧扣病例特点，写 出对诊断的分析思考过程，阐述 诊断依据及鉴别诊断；必要时对 治疗中的难点进行分析讨论
无分析讨论、无鉴别诊断
分析讨论及鉴别诊断不够 全面
2 1
记室
录
7
4.针对病情制订具体明确的诊治 计划，体现出对患者诊治的整体 思路
术外伤史，输血史
伤史、输血史
缺药物、食物过敏史、药物过敏史
2
扣分 理由
1
1/项
1/项 1/项
1 1/项 1/项
住院病历质量检查评分标准-医疗质量管理
辅 助
检 查
1
未记录辅助检查与结果，扣0.5～1分/项。
诊 断
2
a.初步诊断缺1项、或不准确、不规范，或排序有缺陷，1分/项。对诊断待查病例未列出可能性较大的诊断，扣2分。
b.修正诊断、补充诊断未在病程录中记录，扣1分/项。
签名
完成
时限
b.女性患者记录初潮年龄、行经期天数 、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄）、月经量、痛经及生育等情况，不规范扣0.5分/处。
家族史
1
不规范扣0.5分/项，缺家族史扣1分。
体格
检查
5
a.头颈、胸、腹、四肢及神经系统未查扣2分/项；缺项：0.5分/项（生命体征缺项：1分/处）。
b.肿瘤或诊断需鉴别者未记录相关区域淋巴结，扣2分。
d.发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。缺扣0.5分/项。
e.现病史与主诉不相符扣2分。完全拷贝首次病程录内容，扣5分。
既
往
史
2
a.重要脏器疾病史缺或不具体扣0.5分。
b.缺食物、药物过敏史，各扣2分。
c.手术、外伤史、传染病史、输血史缺一项扣0.5分。
个
人
史
2
a.个人史及婚育史缺扣1分，不规范扣0.5分。
住院病历质量检查评分标准
项目
分值
扣分标准
病历
首页
2
有一处不符要求扣0.5分。过敏史不准确扣1分。
入院记录
一般
项目
1
姓名、年龄、性别、入院时间中有一项不准确、不规范或缺，扣1分。其它项目有缺或不准确或不规范，扣0.5分/项。
主
(完整版)卫生部病历质量评价标准
4.上级医师查房加分项
主治医师查房记录每周2次以上
加1分
副主任医师查房记录每周1次以上
加1分
日常病程记录
15
1.记录患者自觉症状、体征、分析其原因，有针对性地观察并记录所采取的处理措施及效果
未记录患者病情变化、观察记录无针对性、对新的阳性发现无分析及处理措施等
1/次
2.按规定书写病程记录(病危随时记，至少每天1次，病重至少2天1次，病情稳定至少每3天1次)
未按规定记录病程记录
1/次
3.记录异常的辅助检查结果及临床意义，有分析、处理意见及效果
未记录异常的检查结果，或无分析、判断、处理的记录
1/次
4.记录所采取的重要诊疗措施与重要医嘱更改的理由及效果
未记录所采取的重要诊疗措施；未对更改的药物、治疗方式进行说明
1/次
5.记录住院期间向患者及其亲属告知的重要事项及其意愿，特别是危重患者，必要时请患方签名
主治医师日常查房无内容、无分析、无处理意见或其他缺陷
1-3
2.副主任以上医师查房记录应有对病情的进一步分析以及对诊疗的意见
副主任以上医师查房无分析及指导诊疗的意见
1-3
3.对确诊困难或疗效不确切的病例要召集有关人员进行疑难病例讨论，内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等
对确诊困难或疗效不确切的病例未进行疑难病例讨，或无分析、内容简单，或记录内容有明显缺陷
1/项
4.有鉴别诊断意义的阴性症状与体征
缺有鉴别诊断意义的重要阴性症状与体征
1/项
5.疾病演变情况，入院前诊断治疗经过及效果
疾病演变情况或入院前诊断治疗经过，未描述或描述有缺陷
1/项
6.一般情况（饮食、睡眠、二便等）
住院病历检查评分标准
住院病历检查评分标准
一、住院病历质量评分标准使用说明
（一）本标准适用于医院的终末病历和运行病历质量评价。
（二）首先用单项否决法进行筛选，对存在单项否决所列缺陷的病历不再进行病历质量评分。
经筛选合格病历按照评分标准进行质量评分。
（三）终末病历评价总分100分，甲级病历90分以上，乙级病历90分及以下、75分以上，丙级病历75分及以下。
（四）运行病历总分90分，评价后换算成100分再评病历等级，等级标准同终末病历。
（五）单项否决项共计39项。
病历中存在单项否决所列缺陷之一者，为乙级病历；存在三项单项否决所列缺陷或缺入院记录者，为丙级病历。
（六）每一书写项目内扣分采取累加的计分办法，扣分最多不超过本项目的标准分值（单项否决扣分不计入内）。
（七）对病历中严重不符合规范，而本表未能涉及的，可说明理由直接扣分。
附：住院病历质量评价用表（总分100分）
科别：评分：复核得分：病历等级：甲。
、乙。
、
丙。
病案号：上级医师：主治。
、副高。
、正高。
住院医师：.
评价结果说明
签名与日期。
住院病历质量评定标准
住院病历质量评定标准住院病历是医院对患者进行诊治和护理的重要记录，对于评定医疗质量、保障患者权益、提高医疗服务水平具有重要意义。
因此，对住院病历的质量进行评定是非常必要的。
为了规范住院病历的书写和管理，制定了一系列的评定标准，以便对住院病历的质量进行客观、科学的评定。
首先，住院病历的书写规范是评定质量的重要标准之一。
医务人员在书写住院病历时，应当遵循统一的书写规范，包括书写清晰、字迹工整、无涂改、无错别字等。
另外，对于病历中的关键信息，如患者的基本信息、诊断、治疗方案等，应当突出标识，以便于医护人员和复核人员的查阅和核对。
其次，住院病历的完整性是评定质量的重要指标。
完整的住院病历应当包括患者的病史、体格检查、实验室检查、影像学检查、诊断、治疗方案、病情观察及护理记录等内容。
这些信息的完整性对于医生的诊断和治疗具有重要的指导意义，也是评定病历质量的重要依据之一。
此外，住院病历的准确性也是评定质量的重要考量因素。
医务人员在记录患者信息时，应当准确无误地反映患者的病情、诊断和治疗情况，避免错误的记录对患者造成不良影响。
对于诊断和治疗方案的描述，更应当准确清晰，以便于其他医务人员的理解和执行。
最后，住院病历的规范管理也是评定质量的重要保障。
医院应当建立健全的住院病历管理制度，包括病历的归档、借阅、复印等程序，确保病历的安全、完整和准确。
同时，对于病历的使用和查阅，也应当建立相应的权限管理制度，避免未经授权的人员随意查阅和篡改病历内容。
综上所述，住院病历质量评定标准是医院质量管理工作中的重要内容，对于提高医疗服务水平、保障患者权益具有重要意义。
医务人员应当严格遵守住院病历的书写规范，确保病历的完整性和准确性，医院也应当加强对病历的规范管理，以提高病历质量，为患者提供更加安全、高效的医疗服务。
四川省住院病历完整性评分标准(2023)
四川省住院病历完整性评分标准(2023)
简介
本文档旨在制定四川省住院病历完整性评分标准，以保障病历质量、提高医疗服务水平。
目标
设定评分标准，用于评估住院病历的完整性，确保记录的准确性和完整性。
评分指标
以下是本标准所包含的评分指标：
1. 病历基本信息：病历基本信息：
- 患者基本信息（姓名、性别、年龄等）是否完整
- 入院日期、时间是否记录
2. 病史信息：病史信息：
- 主诉是否明确描述
- 病史陈述是否详尽
3. 检查结果：检查结果：
- 实验室检查、影像学检查结果是否记录完整
- 阳性及阳性指标是否标明
4. 诊疗过程：诊疗过程：
- 诊断是否明确
- 诊疗过程记录是否详细、完整
- 手术过程记录是否完整（如有）
5. 用药情况：用药情况：
- 药物名称、剂量、使用途径是否明确
- 药物使用时间、频次是否记录完整
- 药物副作用及过敏反应是否记录（如有）
6. 抢救及处理情况：抢救及处理情况：
- 手术操作记录是否完整（如有）
- 麻醉措施及效果是否记录（如有）
- 抢救过程及处理情况是否详尽记录（如有）
评分规则
根据以上评分指标，对每个指标进行评分，满分为10分，根据记录的完整性与准确性进行评分。
评分的结果将用于对住院病历质量进行评估。
结论
四川省住院病历完整性评分标准旨在确保住院病历的质量和准确性，促进医疗服务的提高。
希望医院严格遵守该标准，提供高质量的住院病历记录。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
项目分值基本要求缺陷内容扣分标准得分
*首页医疗信息未填写乙级
*传染病漏报乙级
缺科主任或副主任以上人员签名3
缺主治医师签名2
缺住院医师签名2
门（急）诊诊断未填写1
门（急）诊诊断填写有缺陷0.5
入院诊断未填写2
入院诊断填写有缺陷0.5
出院诊断未填写2
出院诊断填写有缺陷（每项）0.5
出院情况栏未填写或填写有缺陷0.5/项
院内感染栏未填写2
手术操作名称栏未填写2
手术操作名称填写有缺陷0.5/项
有病理报告，病理诊断未填写1
病理诊断填写有缺陷0.5
药物过敏栏空白或填写有误2
除单列项目以外的某项未填写或填写有缺陷0.2/项
*缺入院记录 （实习医师代写视为缺入入院记录）丙级
未在患者入院24H内完成人员记录5
未按规定书写再次或多次入院记录1
患者一般项目填写不全0.2/项
缺主诉3
主诉描述有缺陷5
主诉与现病史不符合2
现病史发病诱因描述不清1
现病史主要疾病发展变化过程描述不清2
缺与本次入院有关的重要的阴性症状记录2
发病后诊治情况记述不清楚1
症状描述不全（如疼痛五要素）1
缺既往史2
既往史中与主要诊断相关内容有重要缺陷1
缺个人史2
个人史中与主要诊断相关内容有重要缺陷1
缺月经婚育史1
缺家族史2
家族史中与主要诊断内容有重要缺陷1
缺体格检查5
体格检查遗漏主要阳性体征3
体格检查缺有鉴别诊断意义的阴性体征1
体格检查顺序颠倒1
体格检查记录有缺陷1
表格病历体格检查记录有漏项0.2/项
需要专科情况记录的病历缺专科情况3
专科情况记录有缺陷0.5
辅助检查有缺陷（无标题或内容）2
辅助检查抄写有缺陷0.5
住院病历质量考评标准
病案号（住院号）： 书写医生： 职称：
一、
病
案首页10
准确填写首页各
项，不能空项。
二、入院记录201.要求入院24h内完成由住院医师完成的入院记录。2.一般项目填写齐全。3.主诉体现症状+（部位）+时间，能导出第一诊断。4.现病史必须与主诉相关、相符；能反映本次疾病起始
、演变。诊疗过程
要求重点突出，层
次分明，概念明
确，运用术语准确
。有鉴别诊断资料
。
5.既往史、个人
史，月经史、婚育
史、家族史齐全。
6.体格检查项目齐
全，要求全面、系
统地进行记录。
7.有专科或重点检
查。
缺初步诊断3
初步诊断书写有缺陷1
缺住院医师签名3
*缺由主治及以上的上级医师签名确认诊疗方案乙级病程部分：未在患者入院8小时内完成首次病程记录5首次病程记录缺某一部分2/部分首次病程记录某一部分书写有缺陷1/部分未按规定日常病程记录1/次病程记录中重要的病情变化未记录2/次病程记录中重要的治疗措施未记录2/次病程记录中对病情变化缺分析及相应处理意见2/次病程记录中未反应更改重要医嘱的理由2/次缺对检查结果异常的分析及相应处理意见2/次病程记录中未反映特殊检查（治疗）的情况2/次有抢救医嘱缺抢救记录2/次未在6h内补记抢救记录2/次*死亡病例缺死亡前的抢救记录乙级缺交（接）班记录3/次交（接）班记录有缺陷1/次未在规定时限内完成交（接）班记录2/次缺转出（入）记录3/次转出（入)记录有缺陷1/次未在规定时限内完成转出（入）记录2/次缺阶段小结3/次阶段小结有缺陷2缺会诊记录2/次会诊记录有缺陷1/次病程记录未反映会诊意见及执行情况1缺特殊检查（治疗）操作记录5特殊检查（治疗)操作记录有缺陷2缺出院前一天病程记录1缺死亡讨论记录3死亡讨论记录有缺陷1上级查房：缺上级医师首次查房记录5首次查房记录未在48h内完成2首次查房记录有缺陷1/每次*危重病例缺科主任或副主任医师以上人员查房记录乙级疑难病例缺科主任或副主任医师以上人员查房3日常查房记录未按规定时限内完成书写2/次缺出院前上级医师同意出院记录2手术相关记录：择期手术缺术前小结3缺术前讨论（中等以上手术）3*缺有主治及以上的上级医师签名确认手术方案乙级缺术前第一手术者查看患者的记录2缺术前麻醉师查看患者的记录2缺麻醉记录单5乙级1/部分5乙级抢救记录内容有缺陷：指病情变化、抢救措施、参加抢救人员姓名、职称住院2周以上缺副主任或副主任医师以上人员查房记录*新开展的手术与大型手术缺由科主任或授权的上级医师签名确认401.首次病程记录应当在患者入院后8h内完成，内容包括
病例特点、初步诊
断、诊断依据及鉴
别诊断、诊疗计划4
部分。
2.日常病程记录要
求：对病危患者每
天至少记录一次病
程记录；对病危稳
定的患者，至少3d
记录一次病程记录
。病程记录内容要
求要及时反映病情
变化、分析判断、
处理措施、效果观
察，要记录更改重
要医嘱的原因，辅
助检查结果异常的
处理措施。要记录
诊治过程中需要向
患者及家属交代的
病情及诊治情况及
他们的意愿。要有
出院前一天病程记
录，内容包括患者
病情变化情况及上
级医师是否同意出
院的意见。
3.上级医师首次查
房记录应当在患者
入院48h内完成，内
容包括补充病史和
体征、诊断及依据
、鉴别诊断分析、
诊疗计划等。 4.
上级医师日常查房
记录：病危患者每
天、病重患者至少
3d内、病情稳定患
者5d内必须有上级
医师查房记录。对
诊断不清、治疗不
顺利的疑难危重患
者必须有科主任或
副主任医师以上人
员的查房记录。
5.手术科室相关记
录：术前要有手术
者、麻醉师查看患
者的记录；术前一
天有病程记录；术
前小结；中等以上
的手术要有术前讨
三、
病
程
记
录
*缺首次病程记录或首次病程记录中缺拟诊讨论
（诊断依据或鉴别诊断）与诊疗计划
全，要求全面、系
统地进行记录。
7.有专科或重点检
查。
麻醉记录有缺陷1/项*缺手术记录乙级手术记录内容有明显缺陷2/级手术记录未在手术后24h内完成5缺术后当天病程记录3术后病程记录有缺陷1缺术后连续3天病程记录（每缺一天）1缺术后3天内上级医师查看患者的记录2*缺出院（或死亡记录）乙级未在出院后24h内完成出院（死亡）记录书写5出院（死亡）记录缺某一部分内容2/部分出院（死亡）记录缺某一部分内容不全1/部分出院（死亡）记录缺医师签名2*缺对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查报告单乙级住院超过48h缺血尿常规化验结果1有医嘱但缺辅助检查报告单1/项病程中已记录某项辅助检查结果，缺相应报告单1缺病历报告单（出院时病理报告未回除外）2已输血病历中缺输血前相关检查结果1/项报告单、检查单粘贴不规范、不整齐或缺标记1/处*缺整页病历记录造成病历不完整乙级*有明显涂改乙级*在病历中摹仿他人或代他人签名乙级字迹潦草难认或有3处以上错别字2修改处缺修改日期或修改人签名1/处正常修改明显影响病历整洁1签名潦草不能辨认1/处病历眉目栏填写不完整（姓名、页码、住院号等)0.2/项用非蓝黑墨水或碳素笔书写1缺医嘱时间0.5/项医嘱单缺医师签名1/处医嘱中有非医嘱内容1/处*缺手术同意书或缺患者（近亲属）签名乙级有创检查（治疗）、手术同意书缺项2/项有创检查（治疗）、手术同意书缺谈话医师签名2/次输血治疗患者缺患者（近亲属）签名的同意书2自动出院者，缺患者（近亲属）签名的同意书3放弃抢救缺患者（近亲属）意见及签名3知情同意书类书书写内容有缺陷1/处*缺有创检查（治疗)同意书或缺患者（近亲属）签名使用自费项目（包括自费药品、材料、检查、治疗等），缺有患者签名的同意书。手术同意书内容包括术前诊断手术名称、术中或术后可能出现并发症、手术风险、患者姓名、医师签名等。特殊检查、特殊治疗同意书内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、患者签名及医师签名等。10七、知情同意书六、基本要求及医嘱5五、辅助检查四、出院（死亡）记录内容包括：主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱。10员的查房记录。5.手术科室相关记录：术前要有手术者、麻醉师查看患者的记录；术前一
天有病程记录；术
前小结；中等以上
的手术要有术前讨
论。手术记录应当
由手术者书写，特
殊情况下由第一助
手书写时，应由手
术者签名，应于术
后24h内完成。术后
首次病程记录要及
得分： 病历等级： 评分人签名：
乙级
2/项
住院48h以上有血尿
常规化验结果。输
血前要求查乙型肝
炎五项、转氨酶、
丙型肝炎抗体、梅
毒抗体、HIV。
1.字迹清晰、无错
别字、自造字，不
允许有任何涂改。
2.打印病历不能有
重复拷贝，符合有
关规定。3.签名要
能辨认。 4.医嘱
内容应当准确清
楚，每项医嘱应当
只包含一个内容，
并注明下达时间，
应当具体到分钟。
5