沛县国泰医院住院病历质量评定标准(2013版)
住院病历质量评价标准
住院病历质量评价标准病历书写项⽬标准分值基本要求缺陷内容扣分标准注释病案⾸页10分准确填写⾸页各项内容，不能空项*⾸页医疗信息未填写或重⼤医院感染漏诊、漏报⼄级缺科主任签名3缺主治医师或住院医师签名2/项门急诊诊断或⼊院诊断未填写1/项出院诊断或⼿术操作名称栏未填写2/项医院感染或出院情况栏填写错误2/项病理诊断栏空⽩或填写错误1药物过敏栏空⽩或填写错误1各栏项⽬填写有缺陷0.5/项⼊院记录;24⼩时内出⼊院记录及内⼊院死亡记录15分1、⼊院24⼩时内按规定完成住院病历。
2、⼀般项⽬填写不全。
3、主诉体现症状+(部位)+时间，能导出第⼀诊断4、现病史必须与相关、相符，能反映本次疾病起始、演变、诊疗过程及结果，饮⾷、睡眠、⼤⼩便等⼀般情况。
要求重点突出、层次分明、概念明确、运⽤术语准确，有鉴别诊断资料。
5、既往史、个⼈史、⽉经史、婚育史、家族史的项⽬内容齐全。
6、体格检查项⽬齐全，要求全⾯系统的记录，详细记录专科情况。
7、正确书写诊断(初步诊断、最后诊断、修正诊断、补充诊断)*缺⼊院记录(实习进修使⽤期医⽣书写⽆本院有执业资格医师签名视为缺⼊院记录)丙级未在患者⼊院24⼩时内完成⼊院记录5患者⼀般项⽬填写不全0.5/项主诉不能导出第⼀诊断，或以诊断代替主诉3主诉描述有缺陷或现病史发病诱因描述不清1/项主诉与现病史不符合或现病史主要疾病发展变化过程描述不清2/项缺与本次⼊院有关的重要阴性症状记录2发病后诊治情况描述不清楚或症状描述不全1/项缺既往史或个⼈史或婚育史或⼥性缺⽉经史或家族史2/项既往史中与主要诊断相关内容有重要缺陷或基本内容不全1/项个⼈史或家族史或⽉经史中与主要诊断相关内容有重要缺陷1/项缺体格检查10体格检查遗漏主要阳性体征3体格检查顺序颠倒或记录有缺陷或缺有鉴别诊断意义的阴性体征1/项。
住院病历质量评价标准基本要求
LOREM IPSUM DOLOR LOREM
一、考核内容及分值： 1、病案首页10分；2、入院记录20分；3、病程记录25分 4、手术相关记录10分；5、出院记录10分；6、知情同意 书10分；8、辅助检查及医嘱5分；9、医嘱及病历书写基 本要求10分 ；合计100分。 二、考核项目及扣分标准 三、《住院病历书写质量评估考核标准》说明
病程记录基本要求
18、病危(重)通知书是指因患者病情危、重时，由经治 医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患方签名的 医疗文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、科别，目 前诊断及病情危重情况，患方签名、医师签名并填写日 期。一式两份，一份交患方保存，另一份归病历中保存。 放弃抢救、自动出院应有患者或患者家属签字确认。
6、家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者 类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。
入院记录基本要求
7、体格检查：项目齐全；要求全面、系统地进行记录； 有专科或重点检查。特别对诊断有关的阳性体征和阴性 体征要有记录。
8、辅助检查：与本次疾病相关的主要检查及其结果。 应分类按检查时间顺序记录检查结果如系在其他医疗机 构所作检查，应当写明该机构名称及检查号。
病案首页基本要求
7、药物过敏、血型，输血反应、输血品种逐项认真填 写
8、麻醉方式、切口愈合等级按实际情况填写 9、有病理诊断报告首页应填写 10、医师签名体现三级医师负责制，应由各级医师亲
病历质量评分标准版
★缺麻醉知情同意书或有效签名
2.手术同意书内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后 ★缺输血同意书或有效签名
知
可能出现的并发症、手术风险、患者（近亲属）和医师签名等。 3.特殊检查(治疗)同意书包括特殊检查(治疗)项目名称、目 ★缺特殊检查（治疗）同意书或有效签名
情
的、可能出现的并发症及风险、患者和医师签名等。
重或手术难度大的要有术前讨论。 围
缺麻醉医师术前访视病人的记录 ★重大手术无手术审批表
手
16．重大手术（包括重要脏器切除、永久性致 ★非计划性再手术无审批表
残手术和首次新开展的手术）应在院领导审批后方可 术前小结有缺陷 术
术前讨论有缺陷
期 实施。
★缺手术安全核查记录
记 17护．士严三格人执核行对手）术。安全核查制度（麻醉前、手术开 ★缺手术记录
出 院 记 录
10 分
情况、入院诊断、诊疗经过、出院医嘱、医师签名。
出院(死亡)记录 24 小时内未完成
2.死亡记录在患者死亡后 24 小时内完成。内容包括：入院
日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过、死亡原因、 出院(死亡)记录有缺陷
死亡诊断、医师签名等，要求具体记录到分钟。
出院(死亡)记录缺上级医师签名
2
核、修改并签名（一律用红色墨水笔）。
诊断依据或鉴别诊断有明显错误
2
上级医师首次查房未在 48 小时内完成
3
上
4.上级医师首次查房记录应当在患者入院 48 小时内
级 完成，内容包括补充的病史和体征，诊断依据与鉴别诊断 上级医师首次查房记录有缺陷
医 的分析及诊疗计划。
师 查
5.上级医师查房记录：病危患者每天、病重患者 3 天 规定时间内无上级医师查房记录
病历质量检查评分标准
住院病历质量检查评分标准
住院病历质量检查评分标准
门诊（手术）病历检查评分标准
门诊手术病历质量检查评分标准
门诊手术病历书写质量检查评分表
门诊手术病历书写质量检查评分表
医院：科室：病历书写医师：
检查者签字：评价：检查时间：年月日
病历质量检查总结分析
住院病历书写质量检查评分表
住院病历书写质量检查评分表
医院：科室：病历书写医师：
检查者签字：评价：检查时间：年月日
页脚内容8
非手术中心门诊专科病历评分标准
非手术中心门诊专科病历评分标准
非手术病历书写质量检查评分表
非手术病历书写质量检查评分表
医院：科室：病历书写医师：
检查者签字：评价：检查时间：年月日
伊美尔咨询单书写质量检查评分标准
伊美尔咨询单书写质量检查评分标准
注：咨询单填写和检查人的减分与奖金分配挂钩，分值参考病历评价标准。
病历质量评价标准2013年第一版
关于执行《病历质量评价标准（2013年第一版）》的通知专家顾问委员会、大内科、大外科及各临床科室：根据卫生行政部门对病历书写的要求，结合我院实际情况，决定从2013年1月1日开始，在终末和环节病历质量控制中执行《病历质量评价标准（2013年第一版）》，同时按照医院办公会议精神，执行《病历书写奖罚实施细则试行办法》，请各临床科室及相关评判专家认真执行。
同时要求在今后的病历终末和环节质量控制评价中，同时提供评阅病历的最终分值。
《病历质量评判标准》将根据我院信息化的进程，结合实际情况进行修订。
特此通知医务科质管办质控科 2012年12月30日病历质量评价标准（2013年第一版）一、使用说明（一）本标准适用于我院的终末病历和环节病历质量评价。
（二）终末病历评价总分100分。
表1 病历分级标准科室甲级病历要求≥90，不能出现丙级病历。
（三）环节病历总分100分，评分与等级划分等同终末病历。
（四）直接按照轻、中、重的缺陷分值扣分，该病历的实际得分为100分减去扣除分数。
即累计扣分在大于40分后，就是Ⅴ级病历。
（五）每一处书写项目达到缺陷规定的，扣分采取累加的计分办法。
（六）对病历中严重不符合规范，而本细则未能涉及的，可说明理由直接参照卫生部《病历书写规范》和2012年湖南省病历质量控制补充规定，按照轻、中、重的缺陷分值扣分。
参考扣分权重为轻缺1分，中缺10分，重缺40分。
（七）病历书写的处罚见相关病历（病案）质量管理和奖惩制度。
二、评分标准病历（病案）缺陷的分度标准：1、重度后果者是指：直接导致患者重要组织器官损伤；器官功能障碍；甚至直接导致患者残废、死亡的。
2、中度后果者是指：影响及时诊断或治疗；延长疗程者；导致患者器官功能的可愈性损伤，增加患者痛苦的不良后果；遗漏、缺失重要医疗活动记录，存在潜在的医疗安全或医疗纠纷隐患者。
3、轻度后果者是指：但不影响疗效和预后；虽增加患者轻微痛苦，但不遗留不良后果者。
病历（病案）缺陷的责任人：为病历检查时当时所在科室的主管医师。
住院病历质量评价标准
住院病历质量评价标准（总分100分,）一、书写基本要求: 5分书写项目检查要求扣分标准分值扣分分值一、书写基本要求1.严禁涂改、伪造病历内容。
计算机打印的病历符合病历书写要求。
严禁拷贝错误。
涂改、伪造病历内容或拷贝导致的严重错误5单项否决2、病历内容客观，不得矛盾。
病历内容有矛盾1分\处3、各种记录应有书写医师的亲笔签名，不得摹仿或代替他人签名。
非本院执业医师书写的各种记录须经本院执业医师审阅、修改并签名。
医师签名不符合要求1分\处4、修改时用双线划在错字上，保留原记录清楚可辨，注明修改时间，修改人签名。
修改不规范0.5\处5、用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。
急诊病历、病危患者的病程记录、抢救时间、死亡时间、医嘱下达时间记录至分钟.记录不符合要求0.5分\处6规范使用医学术语；字迹清晰，语句通顺，标点正确,格式规范。
标注页码，页面整洁,每页有患者姓名、住院号。
排序正确，内容齐全，不缺页、少页.书写不规范、页面排序有误、缺页、页面不整洁等0.5分\处7.使用蓝黑、碳素墨水，需复写的可用蓝或黑色油水圆珠笔。
用笔颜色不符合规定0.5分\处二、入院记录：20分书写项目检查要求扣分标准分值扣分分值入院记录入院记录（或再入院记录或者24小时内入院出院记录或者24小时内入院死亡记录由执业医师在患者入院后24小时内完成。
书写形式符合要求。
未在24小时内完成或非执业医师书写单项否决书写形式不符合要求 11.一般项目填写齐全、准确缺项或错误或不规范 1 0.5/项2、主诉(1)不超过20个字，能导出第一诊断。
超过20个字、未导出第一诊断21 (2)症状及持续时间，原则上不用诊断名称代替主诉不规范或用诊断代替而在现病史中发现有症状13、现病史(1)、与主诉相符与主诉不相关、不相符 5 2(2)发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因缺一项内容扣1/项(3)主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况(4)伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。
住院病历质量评价标准
住院病历质量评价标准
医疗部分
一，评价内容及分值：
1.病案首页。
10分
2.入院记录。
20分
3.病程记录。
50分
4.出院记录。
10分
5.辅助检查及医嘱。
5分
6.书写基本要求。
5分
二，评价项目及扣分标准
甲级病历≥90分，乙级病历≥75分，丙级病历＜75分
三，操作程序
1《住院病历质量评价标准（医疗部分）》设百分制，进行评价。
2用于住院病历环节质量评价时
（1）先用单行否决的方法进行筛选，如病历中存在单项否决项目之一者，为不合格病历，不再进行病历质量评分。
（2）经单项否决筛选合格的病历，根据评分标准找出病历书写中存在的缺陷和问题，予以扣分，扣分＞25分为不合格病历。
3用于住院病历终末质量评价时
（1）先用单项否决的方法进行筛选，如病历中存在单项否决所列项目之一者为不合格病历，不在进行病历质量评分。
（2）经单项否决筛选合格的病历，按照评价标准进行质量评分。
（3）对每一书写项目的扣分采取累加的计分办法，最高不得超过本书写项目的总分值。
如病程记录总分值50分，在病程记录部分扣分累计最高应为50分，不得超过该分数。
医院住院病历质量检查评分标准
医院住院病历质量检查评分标准
一、住院病历质量评价标准使用说明
1。
本标准适用于医疗机构的终末病历和运行病历质量评价。
２．首先用单项否决法进行筛选:对存在单项否决所列缺陷的病历不在进行病历质量评分。
经筛选合格病历按照评分标准进行质量评分。
３.表中所列单项否决项共计７项，总分值10０分．
4.每一书写项目内扣分采取累加的计分办法，扣分最多不超过本项目的标准分值(单项否决扣分不计入内）。
5。
终末病历评价总分1００分,甲级病历﹥90分,乙级病历76~９0分,丙级病历≦75分。
６。
对病历中严重不符合规范,而本表未能涉及的，可说明理由直接扣分。
二、病历内容所占分值共１00分，见下表。
托克托县医院住院病历质量评分标准。
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沛县国泰医院
住院病历质量评定标准（2013版）
科室：患者姓名：病案号（住院号）：经治医生：病历级别：
说明：
1.住院病历质量评定标准包括七个部分80个条款，每份病历均需逐项全面检查，不得漏项。
2.住院病历质量评定分为甲级、乙级、丙级（即不合格病历）：
（1）每份病历扣分≤15分为轻度缺陷，等同为甲级病历；扣分达16～30分为中度缺陷，等同为乙级病历；扣分≥31分为重度缺陷，等同为丙级病历（即不合格病历）。
（2）住院病历质量评定标准中列出了18项病历质量重度缺陷，每份病历发生任何一项，则该份病历即为重度缺陷病历（即不合格病历）。
3.检查中对已发现有一项重度缺陷的病历不得终止检查，仍需按标准逐项检查；每份病历检查结束应计算总扣分数和重度缺陷数及其项目序号。