健康及财务告知书
序号 告知对象 告 知 内 容 补充告知 20259
单证代码：1766一、填写说明：请用黑色钢笔或黑色签字笔在对应的□内打√，并正楷填写告知内容。
二、健康告知：(如果保险条款中涉及投保人保费豁免事项，投保人必须填写)告 知 事 项投保人有(是) 无(否)被保险人有(是) 无(否)其他被保险人有(是) 无(否)01 原保险合同所涉及的告知内容是否有不属实？如果“有”，请在说明栏告知事件发生时间及详细情况。
□ □□ □□ □02 您是否目前吸烟或者曾经吸烟？如果“是”，请告知吸烟数量及相应年限？是否已戒烟，如果“是”，请在说明栏告知戒烟时间及原因。
支/天 年□ □ 支/天 年□ □ 支/天 年□ □03 您是否目前饮酒或曾经饮酒？如果“是”，请告知饮酒的数量及相应年限饮酒的种类有：①啤酒 ②葡萄酒 ③黄酒 ④白酒 您是否现已停止饮酒，如果“是”，请在说明栏告知停止饮酒时间及原因。
两/周 年 种类： □ □ 两/周 年 种类： □ □ 两/周 年 种类： □ □04 您目前是否有药物滥用或服用毒品？若“是”，请在说明栏告知。
□ □□ □□ □ 05 原保单生效日起至今是否有过下列症状？反复头痛或眩晕、晕厥、咯血、胸痛、呼吸困难、呕血、黄疸、便血、听力下降、耳鸣、复视、视力明显下降、原因不明皮肤和粘膜及齿龈出血、原因不明的发热、体重下降超过5公斤、原因不明的肌肉萎缩、原因不明的包块或肿物、身体的其他感觉异常或活动障碍。
□ □□ □□ □06 原保单生效日起至今是否去医院进行过门诊的检查、服药、手术或其他治疗？□ □□ □□ □07 原保单生效日起至今是否曾有医学检查（包括健康体检）结果异常？□ □□ □□ □08 原保单生效日起至今是否曾住院检查或治疗（包括入住疗养院、康复医院等医疗机构）？□ □□ □□ □09 原保单生效日起至今是否曾患有以下疾病？脑、神经系统及精神方面的疾病，心血管疾病，呼吸系统疾病，消化系统疾病，泌尿系统疾病，骨骼、肌肉、结缔组织的疾病，内分泌、血液系统疾病，五官科疾病，以上未提及的肿瘤和癌症。
财务告知协议书
财务告知协议书财务告知协议书协议日期: [日期]甲方（收款方）：姓名/机构名称：地址：联系电话：乙方（付款方）：姓名/机构名称：地址：联系电话：鉴于甲方与乙方之间存在财务往来，为明确各方权益与义务，特订立本财务告知协议书。
双方本着诚信合作、互利互惠的原则，自愿达成如下协议：一、财务告知1. 甲方承诺提供真实、准确的财务信息，包括但不限于财务报表、流水账等。
如有重大变动，甲方有义务及时告知乙方。
2. 乙方承诺提供真实、准确的财务信息，包括但不限于财务报表、流水账等。
如有重大变动，乙方有义务及时告知甲方。
3. 甲方与乙方应当保密对方提供的财务信息，并遵守相关法律法规，不得将财务信息泄露给第三方。
二、财务监控1. 甲方同意乙方对其财务信息进行监控，包括但不限于查看财务报表、核对流水账等。
乙方有权要求甲方提供相关财务证明材料。
2. 乙方同意甲方对其财务信息进行监控，包括但不限于查看财务报表、核对流水账等。
甲方有权要求乙方提供相关财务证明材料。
3. 甲方与乙方应当相互配合，提供必要的财务信息以完成监控工作，并保证信息的真实、准确性。
三、风险提示1. 甲方与乙方在进行财务往来过程中存在一定的风险，包括但不限于市场风险、信用风险等。
双方应当充分意识到这些风险，自行承担相应的责任。
2. 如发现对方存在财务违规行为，应立即通知对方并采取必要的措施防止进一步损失。
3. 双方应当加强风险管理意识，提高风险应对能力，避免或减少可能损失。
四、违约责任1. 如甲方提供的财务信息不真实、不准确，或未按时告知重大变动，导致乙方遭受经济损失的，甲方应当承担相应的赔偿责任。
2. 如乙方提供的财务信息不真实、不准确，或未按时告知重大变动，导致甲方遭受经济损失的，乙方应当承担相应的赔偿责任。
3. 如一方违约，另一方有权要求其返还或补偿损失，并可能采取其他合法手段维护自身权益。
五、争议解决1. 本协议履行过程中如产生争议，双方应通过友好协商解决。
受理健康、财务及职业告知
健康、财务及职业告知受理盖章保单号码：受理号：一、健康告知请填写被保险人健康告知。
如涉及投保人豁免保险费的申请，请同时填写投保人健康告知。
投保人被保险人序号询问事项1投保人的身高：厘米体重：公斤；被保险人的身高：厘米体重：公斤。
是□否□是□否□2原保险合同所涉及的告知内容是否有不属实？如有，请告知事件发生时间及详细情况。
3最近六个月内是否有下列情形？是□否□是□否□3A 新发现的或既有的任何身体不适症状或体征，如心悸、胸痛、咳嗽、咯血、腹痛、便血、发热、紫斑、不明原因出血点、明显消瘦（体重下降超过五公斤）？是□否□是□否□3B 因受伤或患病接受医师治疗、诊疗或用药？或被建议治疗、住院或手术？4过去是否曾有下列症状或疾病？是□否□是□否□4A心悸、胸痛、胸闷、晕厥，高血压症(指收缩压大于140mmHg 或舒张压大于90mmHg)、缩窄性心包炎、冠心病、心肌梗塞、心绞痛、心肌肥厚、心肌炎、心内膜炎、风湿性心脏病、先天性心脏病、缺血性心脏病、主动脉血管瘤、心律失常、心脏瓣膜病或其它心血管系统疾病。
是□否□是□否□4B反复头痛或眩晕，失语、瘫痪、脑中风(脑出血、脑梗塞、暂时性脑缺血)、脑瘤、脑动脉血管瘤、多发性硬化症、癫痫、重症肌无力、帕金森氏症、神经官能症、神经衰弱或其它脑血管、神经系统疾病，抑郁症或其它精神疾病。
是□否□是□否□4C 反复咳嗽、咳血、气喘、呼吸困难，慢性支气管炎、肺气肿、肺心病、支气管扩张症、尘肺症、矽肺症、肺结核、哮喘、胸膜炎、胸腔积液或其它呼吸系统疾病。
是□否□是□否□4D黄疸、肝区疼痛、便血，肝炎、肝炎病毒携带者、肝功能异常、脂肪肝、肝血管瘤、肝硬化、肝脾肿大、食道静脉曲张、胆囊炎、胆石症、胆囊息肉、消化道溃疡、出血或穿孔、胃炎、溃疡性结肠炎、胰腺炎、痔疮或其它消化系统疾病。
是□否□是□否□4E 浮肿、蛋白尿、血尿、反复尿路感染，肾炎、肾病综合征、肾功能异常、肾衰竭、肾囊肿、肾积水、尿路结石、膀胱疾病或其它泌尿系统疾病，前列腺疾病或其它生殖系统疾病。
医疗健康告知书范本
医疗健康告知书范本医疗健康告知书尊敬的患者：您好！感谢您选择我们医疗机构进行诊疗。
在为您提供医疗服务之前，我们需要向您提供一份医疗健康告知书，以便您全面了解您的病情、治疗方案和可能的风险。
请您仔细阅读以下内容，并在同意接受治疗前签署。
一、病情诊断和治疗方案根据您的症状、体征和检查结果，经过医生的综合分析和判断，您的初步诊断为：（在此处填写诊断结果）。
为了帮助您恢复健康，我们拟定了以下治疗方案：（在此处详细描述治疗方案，包括药物治疗、手术治疗、康复训练等）。
二、治疗的风险和不良反应任何治疗方法都存在一定的风险和不良反应，包括但不限于：（在此处列举可能的风险和不良反应，如手术风险、药物过敏反应、术后感染等）。
请您了解并接受这些风险，我们将尽最大努力避免并减少这些风险的发生。
三、治疗效果和预后治疗效果和预后因个体差异而有所不同，我们无法保证治疗一定会取得满意的效果。
请您理解并接受这一点。
同时，我们会根据您的病情和治疗反应及时调整治疗方案，以期达到最佳的治疗效果。
四、治疗费用和医保报销治疗费用将根据您的病情和治疗方案而定，具体费用请您与财务部门咨询。
同时，我们会提供相应的医保报销服务，但具体报销比例和范围请您向医保部门咨询。
五、知情同意和保密协议在您详细了解治疗方案、风险和费用后，如果您同意接受治疗，请您在下方签字确认，并严格遵守以下保密协议：1.您同意将您的病情和治疗信息提供给医生和医疗团队，以便他们能够为您提供适当的治疗。
2.您同意医生和医疗团队在必要时与其他医疗机构和专业人员共享您的病情和治疗信息，以便获取更全面的诊疗意见。
3.您同意医疗机构在符合法律法规的前提下，将您的病情和治疗信息用于医学研究和教学目的。
4.您同意医疗机构对您的个人隐私和病情信息进行保密，并采取相应的安全措施，防止信息泄露。
六、其他事项1.如果您在治疗过程中有任何疑问或不适，请及时与医生或护士沟通。
2.请您按照医生的嘱托进行治疗，同时遵守医院的规章制度。
出院结账告知书模板
出院结账告知书模板
尊敬的患者（或家属）：
感谢您在本医院就诊期间的信任与支持。
经过医护团队的精心治疗和护理，您的病情已得到有效控制，并符合出院条件。
现将有关出院结账事宜告知如下：
1. 出院日期和时间：____年____月____日 __:__（格式：年月日时分）。
2. 费用结算方式：
（1）自费患者：请您亲自到财务部门进行收费结算，并填写相关手续。
（2）医保患者：请您携带有效的医保卡和相关手续到财务部门进行费用结算。
3. 费用明细：详细费用清单已由财务部门准备，请您在结算时核对费用，并如有疑问及时向财务人员进行咨询。
4. 出院带药：根据医生的处方及病情需要，您可以携带适量的药物回家，请咨询医生并向药房工作人员办理取药手续。
5. 出院指导：为了您的康复和健康，我们将提供相应的出院指导，包括饮食、运动、药物使用等方面的注意事项，请您认真阅读并按照医生的要求执行。
6. 复诊安排：如果您需要再次就诊或复查，请向医护人员咨询并预约下次就诊时间。
7. 医疗卫生档案：为了保障您的健康档案完整与准确，您的病历和相关医疗卫生档案将被妥善保管，如需复查或日后就诊，请提前与医院联系。
请您按照上述告知事项进行出院结账及其他手续办理，如有任何疑问或需要帮助，请随时向医院工作人员咨询。
祝您早日康复！
此致
敬礼！
（医院名称）
（联系电话）
（日期）。
财务健康状况协议书
财务健康状况协议书《财务健康状况协议书》甲方（协议方）：乙方（协议方）：鉴于甲乙双方均致力于保持良好的财务健康状况，现就双方共同维护财务健康的相关事宜达成以下协议：一、协议目标1.1 甲乙双方同意共同维护彼此的财务健康状况，确保双方在财务方面的稳健发展。
1.2 甲乙双方将通过定期交流、监督与指导，共同提高财务管理水平，实现财务资源的合理配置。
二、协议内容2.1 甲方承诺：（1）严格遵守国家财经法规，依法合规开展财务活动；（2）加强财务预算管理，合理安排资金支出，确保资金安全；（3）定期对财务状况进行自查，发现问题及时整改；（4）积极配合乙方对财务健康状况的监督与指导。
2.2 乙方承诺：（1）尊重甲方的财务自主权，不干预甲方的正常财务活动；（2）定期关注甲方的财务状况，提供必要的财务咨询服务；（3）在甲方请求时，乙方应及时提供财务指导与帮助；（4）严守保密原则，保护甲方的财务信息安全。
三、协议期限本协议自双方签字之日起生效，有效期为____年。
除非双方达成书面一致意见，否则本协议到期自动续约。
四、违约责任4.1 如甲方违反本协议，乙方有权要求甲方改正，并可视情况处以违约金或其他违约责任。
4.2 如乙方违反本协议，甲方有权要求乙方改正，并可视情况处以违约金或其他违约责任。
五、争议解决5.1 双方在履行本协议过程中发生的争议，应首先通过友好协商解决。
5.2 如协商不成，任何一方均有权向协议签订地的人民法院提起诉讼。
六、其他约定6.1 本协议一式两份，甲乙双方各执一份。
6.2 本协议未尽事宜，可由双方另行签订补充协议。
甲方（签字）：____________ 日期：____年__月__日乙方（签字）：____________ 日期：____年__月__日注：请确保协议内容符合双方实际情况，并在签订前充分沟通协商。
如有需要，请咨询专业法律人士。
个人健康状况告知书
个人健康状况告知书个人健康状况（及超龄人员工作）告知书尊敬的__________性别_____年龄_____身份证号码_________ ___1、您好，按有关规定，您已属于超龄人员（45周岁），不适合再参加本公司工作，但是鉴于您的再三要求，您自愿到我公司从事的工作。
该工作存在一定的人身危险性，我们已将该工作可能出现的熬夜、滑到、跌落、眩晕、灰尘侵袭、下雨、雷电、暑热、积雪、上下班路上等以及因为注意力迟滞而导致的损害等危险因素全部告知您。
2、本人自愿应聘参加公司工作，因本人年龄已超过本公司用工年龄（45周岁）规定，特向公司作出以下承诺：为构建和谐统一的雇主与雇工之间的关系，明确双方权益，针对雇工所从事的工作性质（即保洁员），雇工须承诺没有以下个人健康问题：（1、脑、神经系统及精神方面的疾病，例如：反复头疼或或眩晕，脑部需要或已经做过手术或其它症状。
2、心血管疾病。
例如：心慌、胸痛胸闷、原因不明的眩晕、心脏病、高血压、心肌病、动脉瘤等。
3、呼吸系统疾病。
例如：反复咳嗽咯痰、咯血、肺气肿、肺心病、肺结核等。
4、消化系统疾病。
例如：原因不明的短期内消瘦、肝区疼痛、乙肝或其它肝炎、肠炎。
5、内分泌、血液系统疾病。
例如：糖尿病、痛风、尿毒症、白血病、淋巴瘤或其它。
6、五官科疾病。
例如：近期不明原因的声音嘶哑、听力下降、耳鸣、美尼尔病、五官手术史或其它。
7、其它各种癌症疾病。
）如果有以上情况请用工前告知公司，并附带三甲以上医院治疗诊断证明，及主治医师痊愈证明及意见！3、对于本人工作的内容及注意事项，公司工作人员已向我详尽地告知。
本人了解自己的身体情况，本人完全理解并能够遵守执行完成。
因本人原因产生的全部责任以及发生的全部费用由本人承担。
并承担给公司的损失赔偿责任。
4、在工作过程中，如果本人由于身体不适或其他原因导致本人不能继续完成工作，本人应主动提出离职申请；同时公司有权立即终止用工协议。
5、在工作中若因本人原因导致突发疾病发生意外情况，或因本人身体不佳，坚持参加工作所产生的全部后果均由本人承担。
健康与财务告知声明书
□是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否
4. 身体残障情况，是否有行动或智能障碍、视力、听力或中枢神经系统障碍、肢体畸形或缺损、跛行或其他 □是 □否 □是 □否
缺陷？
5. 是否曾有下列症状、曾被告知患有下列疾病或因下列症状或疾病接受治疗： A.反复头痛或眩晕、晕厥、胸闷、胸痛、呼吸困难、肢体麻木、紫绀、咳血、呕血、浮肿、肝区疼痛、便 血、黑便、血尿、蛋白尿、肿块、视力或听力下降、不明原因的声嘶、关节红肿或酸痛、不明原因皮下 出血点、鼻出血、反复齿龈出血、长期低热，过去一年内体重增减超过5公斤； B.高血压（收缩压140mmHg以上或舒张压90mmHg以上）、冠心病、心肌梗塞、先天性心脏病、风湿性心脏 病、肺源性心脏病、缩窄性心包炎、心内膜炎、病毒性心肌炎、心脏瓣膜疾病（狭窄、关闭不全、畸 形）、主动脉血管瘤、心律失常、心肌病变、下肢静脉曲张等心血管系统疾病； C.慢性支气管炎、哮喘、肺脓肿、胸膜炎、肺气肿、肺大泡、支气管扩张、肺结核、尘肺、矽肺等呼吸系 统疾病； D.肝炎、肝炎病毒携带者、肝硬化、肝脓肿、肝内结石、肝脾肿大、胆囊炎、胆结石、胆管炎、消化道溃 疡、出血及穿孔、胃炎、胰腺炎、溃疡性结肠炎、肛管疾病等消化系统疾病； E.肾炎、肾病综合症、肾功能异常、尿毒症、肾盂积水、肾囊肿、泌尿系结石、尿路畸形、前列腺等泌尿 系统疾病 ； F.糖尿病、痛风、甲状腺疾病、甲状旁腺疾病、肢端肥大症、垂体机能亢进或减退、肾上腺机能亢进或减 退、高脂血症等内分泌系统疾病； G.精神疾病、抑郁症、神经官能性疾病、脑膜炎、脑炎、脑中风、短暂性脑缺血、脑动脉畸形、癫痫、重 症肌无力、多发性硬化症、帕金森氏综合症、肌肉萎缩、脊髓灰质炎、运动神经元疾病等精神、神经系 统疾病；
2、本健康与财务告知声明书以及与合同内容变更有关的各份问卷及文件、对中国太平洋人寿保险股份有限公司（以下简称“太 平洋寿险”）体检医生之各项声明与陈述均确实无误。如有隐瞒或日后发现与事实不符，本次合同内容变更或复效申请无效。
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询问事项
被保险人 投保人 万元 万元
□是 □否 □是□否 □是 □否 □是□否
□是 □否 □是□否 □是 □否 □是□否 □是 □否 □是□否 □是 □否 □是□否
明与陈述确实无误。
投保人签名：
被保险人/监护人签名:
代理人签名：
代理人代码:
营业处名称/经代公司名称：
签署地：
签署日期:
年 月日
营业处代码/经代公司代码：
b.是否有：脊柱、胸廓、四肢、手指、足趾畸形，跛行、脊髓灰质炎后遗症或其它缺陷？ □是 □否 □是 □否
5.是否目前正出现或曾经出现下列症状、患有下列疾病或接受治疗：
a. 心血管系统：心悸、胸闷、胸痛、心脏杂音、高血压病(收缩压≥140mmHg或舒张压≥90mmHg)、 缩窄性心包炎、 心内膜炎、风湿性心脏病、先天性心脏病、缺血性心脏病、心肌病、心绞痛、心 肌梗塞、心律失常、心脏瓣膜病变、心肌肥厚、 血管畸形、 主动脉血管瘤、静脉曲张、动脉硬化 或其它心血管系统疾病？
保险合同编号 投保人性别：□男
□女
投保人姓名： 出生日期： 年 月 日 被保险人性别：□男 □女
被保险人姓名：
出生日期：
年月日
询问事项
被保险人 投保人
1.被保险人：身高
(厘米) 体重
投保人：身高
(厘米) 体重
过去2年内体重增减是否超过5公斤? 原因：
(公斤)； (公斤)；
□是 □否 □是 □否
2.近6个月是否接受门诊检查或治疗、住院检查或治疗、外科手术或服用药物？
3. a.是否吸烟？若“是”，已吸烟
年、
支/天；
□是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否
b.是否饮酒？若“是”，已饮酒 年、种类 、数量 （两/周）；
□是 □否 □是 □否
c.是否曾接到医生对您饮酒、吸烟的建议和警告？
□是 □否 □是 □否
4.身体残障状况：a.是否有：四肢、五官、手指、足趾缺损，痴呆、智力低下、视力、听力或中枢神经 □是 □否 □是 □否 系统障碍？
f. 骨骼、肌肉及结缔组织：关节红肿、关节酸痛、关节炎、骨质疏松、肌肉萎缩、胸/颈/腰椎骨疾病、□是 □否 □是 □否 红斑狼疮、风湿病、类风湿病、胶原症或其它骨骼、肌肉或结缔组织疾病？
g. 血液和造血系统：不明原因皮下出血点、血友病、白血病、各类贫血、紫癜、骨髓疾病、被建议不 □是 □否 □是 □否 宜献血或其它造血或血液系统疾病？
□是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否
a.出生时的体重 公斤；是否难产、窒息或早产？ b.是否有体重不达标，是否有发育不良？是否患有任何先天性疾病，遗传性疾病或畸型？
□是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否
j. 恶性肿瘤、尚未证实为良性或恶性的肿瘤、息肉、肿块、囊肿、赘生物？
□是 □否 □是 □否
k. 任何持续发热、性病、酒精或药物滥用成瘾？ l. 以上未述的其它疾病及症候？
□是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否
6. 过去五年是否曾 a. 做过X光、CT检查、心电图、活体组织检查、血液、超声波、内窥镜等检查？ □是 □否 □是 □否 b. 接受门诊检查或治疗、住院检查或治疗、药物治疗、手术治疗、中医中药治疗？ □是 □否 □是 □否
d. 消化系统：呕血、便血、腹痛、肝区疼痛、肝炎、肝炎病毒携带、肝功能异常、脂肪肝、肝硬化、 □是 □否 □是 □否 肝脓肿、肝内结石、胆石病、胆囊炎、肝脾肿大、化脓性胆管炎、消化道溃疡/出血/穿孔、胃炎、 溃疡性结肠炎、胰腺炎、肛管疾病或其它消化系统疾病？
e. 泌尿生殖系统：血尿、蛋白尿、浮肿、肾炎、肾盂肾炎、肾病综合征、肾功能异常、肾衰竭、肾囊 □是 □否 □是 □否 肿、泌尿系结石、膀胱疾病、前列腺疾病或其它泌尿生殖系统疾病？
b. 您的直系亲属中是否有早于65岁去世的？若“是”请说明去世的原因。
□是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否
a. 目前是否怀孕？若“是”，怀孕 周？ b. 目前是否有乳房或淋巴结肿大、肿块、疼痛、血性溢乳等感觉或异常发现？ c. 目前是否有阴道不规则流血、白带异常、下腹痛等不适感觉或异常发现？ d. 过去是否患乳房、子宫、卵巢、输卵管等疾病而接受医师的诊察、治疗、用药或住院手术？ e. 您怀孕或生产期间是否有合并症？例如：蛋白尿、糖尿病、宫外孕、高血压等 f. 是否有过不孕病史，近半年是否出现月经周期、经期或经量的改变，是否患有月经不调？
□是 □否 □是 □否
b. 神经系统及精神异常：头晕、持续性头痛、晕厥、眩晕、脑出血、脑梗塞、暂时性脑缺血、脑动脉 □是 □否 □是 □否 血管瘤、 癫痫、帕金森氏综合症、重症肌无力、多发性硬化症、神经官能症、抑嗽、气急、不能平卧、支气管炎、肺炎、哮喘、肺脓肿、肺气肿、支气管 □是 □否 □是 □否 扩张、肺结核、胸膜炎、尘肺、矽肺、肺源性心脏病或其它呼吸系统疾病？
7. a. 您或您的配偶是否正接受或曾经接受艾滋病（AIDS）有关的检查或治疗？
□是 □否 □是 □否
1107020209
* Cs901*
询问事项
被保险人 投保人 □是 □否 □是 □否
8. a. 您的父母、子女、兄弟姐妹是否患有高血压、心脏病、中风、糖尿病、甲状腺疾病、肾脏疾病、 恶性肿瘤、精神病或其它遗传性疾病？
h. 内分泌及代谢系统：糖尿病、痛风、肢端肥大症、高尿酸血症、高脂血症、垂体机能亢进或减退、 □是 □否 □是 □否 甲状腺或甲状旁腺机能亢进或减退、肾上腺机能亢进或减退，或其它内分泌或代谢系统疾病？
i. 眼、耳、鼻、喉或口腔：视力明显下降、视物不清、视网膜病变、青光眼、白内障、视神经病变、 □是 □否 □是 □否 听力明显下降、中耳炎、鼻息肉、不明原因的声嘶或其他眼、耳、鼻、喉或口腔疾病？