电子健康档案输入要求与原有纸质档案随访表要求
居民健康档案规范
居民健康档案录入书写及规范
1、现住址录入书写需输入“完整楼区名称+楼号”
2、街道录入及书写需用完整街道名称录入及书写如“西宾街道”
3、居委会名称书写及录入完成居委会名称“远望一社区居委会”
4、建档单位名称需要书写及录入完整名称“远望社区卫生服务中心”
5、建档人需书写及录入本人姓名，如后补纸质档案需在原建档人后填写补写人员姓名另“（补）”字样。
原建档人需与档子档案建档人相符。
6、建档日期与电子档案相符合。
7、档案编号首页，个人信息表，体检表三处必须填写
8、纸质档案涂改不能超过三处，如超过三处需要重新抄写。
9、涂改要求在需更改处打两道横线然后在其空白处书写更改内容并在其后注明更改时间。
体检表规范
1、体检日期以及体检医生需要与电子档案相符
2、心跳血压不能为单数（为单数时需有报告单）
3、血糖正常范围。
健康档案填写要求
档案表填写要求2015年11月20日，国家卫计委组织全国27名专家讨论健康档案的规范填写，最后统一了意见。
明确指出不管专家怎么说，要以2011年版规范为标准，并对有争议的项目进行了统一。
1、个人基本信息表既往史：（1）疾病填写现在和过去曾经患过的某种疾病，包括建档时还未治愈的慢性病或某些反复发作的疾病，并写明确诊时间，如有恶性肿瘤，请写明具体的部位或疾病名称，如有职业病，请填写具体名称。
对于经医疗单位明确诊断的疾病都应以一级及以上医院的正式诊断为依据。
生活环境：农村地区在建立居民健康档案时需根据实际情况选择填写此项。
2、健康体检表生活方式：生活方式异常的与危险因素控制呈现关联。
体育锻炼：指主动锻炼，即有意识地为强体健身而进行的活动。
不包括因工作或其他需要而必须进行的活动，如为上班骑自行车、做强体力工作等。
锻炼方式填写最常采用的具体锻炼方式。
足背动脉搏动：糖尿病患者必须进行此项检查。
辅助检查：一定要有报告单，村医检查血糖可手写。
该项目根据各地实际情况及不同人群情况，有选择地开展。
老年人，高血压、2型糖尿病和重性精神疾病患者的免费辅助检查项目按照各专项规范要求执行。
老年人B超检查：肝、胆、胰、脾4个脏器。
现存主要健康问题：指曾经出现或一直存在，并影响目前身体健康状况的疾病。
可以多选。
（本栏内容老年人健康管理年度体检时不需填写，高血压、糖尿病病人一定要写）。
住院治疗情况：指最近1年内的住院治疗情况。
应逐项填写。
日期填写年月，年份必须写4位。
如因慢性病急性发作或加重而住院/家庭病床，请特别说明。
医疗机构名称应写全称。
主要用药情况：（老年人健康管理年度体检时不需填写“服药依从性”一栏）：对长期服药的慢性病患者了解其最近1年内的主要用药情况，西药填写化学名（通用名）而非商品名，中药填写药品名称或中药汤剂，用法、用量按医生医嘱填写。
用药时间指在此时间段内一共服用此药的时间，单位为年、月或天。
服药依从性是指对此药的依从情况，“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。
健康档案与随访管理制度
健康档案与随访管理制度第一章总则第一条宗旨本规章制度是为了规范医院的健康档案与随访管理工作，提高患者的医疗服务质量和医院的运行效率，保障患者的健康权益，提升医院的整体竞争力。
第二条适用范围本规章制度适用于医院的各部门、全部医务人员以及与医院签约的相关机构和个人。
第三条健康档案的定义健康档案是指对患者的基本信息、疾病诊断及治疗记录、体检结果、用药信息以及相关随访记录等进行有效整理和管理的电子文档或纸质文档。
第二章健康档案管理第四条健康档案的建立和维护1.医务人员应在接诊时，及时录入患者的基本信息、病史、体格检查结果等相关内容，并在病例中作出明确标识。
2.医务人员应遵从医疗伦理规范，在征得患者同意的基础上，将患者的检查、诊断、治疗情况记录在档案中并妥当保管。
3.任何涉及患者个人隐私的信息都应保密，并严禁私自泄露、传播或窜改患者的健康档案。
4.医务人员应定期对患者的健康档案进行审核和更新，必需时及时进行增补和修改。
第五条健康档案的存储和备份1.健康档案的存储应采用安全可靠的方式，确保档案内容完整、可读、可检索。
2.健康档案的电子存储应设有权限管理制度，只有经授权的医务人员才略访问和修改档案内容。
3.医院应定期对健康档案进行备份，以防止因人为疏忽或技术故障导致档案丢失。
第六条健康档案的查询和调阅1.医务人员在进行医疗工作时，有权查询、调阅和利用患者的健康档案，但必需确保操作合法合规，并依据需要将查询记录注明在档案中。
2.患者可以通过合法途径向医院查询和调阅本身的健康档案，并有权要求医院供应档案副本。
第三章随访管理第七条随访计划的订立1.医务人员应依据患者的病情和治疗进展订立个性化的随访计划，确保对患者的定期随访。
2.随访计划应明确随访的时间、方式和内容，并记录在患者的健康档案中。
第八条随访人员的责任1.医院应指定特地的随访人员负责随访工作，确保患者的随访工作有序进行。
2.随访人员应依照随访计划，定期与患者进行沟通，了解患者的病情和生活情况，并将随访记录及时反馈至医院。
医院电子健康档案管理制度
一、总则为规范医院电子健康档案管理，保障医疗质量和患者权益，提高医疗服务效率，根据《中华人民共和国档案法》、《医疗机构管理条例》等法律法规，结合我院实际情况，制定本制度。
二、电子健康档案的定义及范围1. 电子健康档案是指医疗机构为患者建立、保存、使用的，以电子形式记录的病历资料，包括患者的基本信息、诊断信息、治疗信息、检查检验信息、用药信息等。
2. 电子健康档案管理范围包括：门诊、住院、急诊、康复等医疗服务过程中产生的电子健康档案。
三、电子健康档案管理制度1. 电子健康档案的建立与管理（1）患者就诊时，医疗机构应采集患者基本信息，并建立电子健康档案。
（2）医疗机构应按照国家、行业及地方标准，对电子健康档案进行分类、编码、存储、备份、检索、查询等管理工作。
（3）电子健康档案应确保完整、准确、及时、安全，并具备可追溯性。
2. 电子健康档案的权限与使用（1）电子健康档案的查询、修改、删除等操作，应严格按照权限进行。
（2）医疗机构内部工作人员应根据工作职责，使用电子健康档案。
（3）电子健康档案的查询、复制等，需经患者或其法定代理人同意。
3. 电子健康档案的保密与安全（1）医疗机构应建立健全电子健康档案保密制度，确保患者隐私不被泄露。
（2）医疗机构应采取必要的技术措施，确保电子健康档案的安全性，防止数据泄露、篡改、损坏等。
（3）医疗机构应定期对电子健康档案进行安全检查，发现问题及时整改。
4. 电子健康档案的移交与共享（1）医疗机构在患者转院、转科、出院等情况下，应按规定将电子健康档案移交至相关医疗机构。
（2）医疗机构应按照国家、行业及地方标准，实现电子健康档案的互联互通，促进区域内医疗资源共享。
四、电子健康档案的监督与检查1. 医疗机构应定期对电子健康档案的建立、管理、使用、保密、安全等方面进行检查，发现问题及时整改。
2. 医疗机构应接受上级主管部门对电子健康档案管理工作的监督检查。
五、附则1. 本制度自发布之日起施行。
居民电子健康档案管理制度
第一章总则第一条为了加强居民电子健康档案管理，提高居民健康服务水平，保障居民健康权益，根据《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》、《中华人民共和国电子签名法》等法律法规，结合本地区实际情况，制定本制度。
第二条本制度适用于本地区居民电子健康档案的建立、使用、保管、共享和信息安全等方面。
第三条居民电子健康档案管理应当遵循以下原则：（一）以人为本，服务居民；（二）科学规范，信息共享；（三）安全保密，依法使用；（四）动态更新，持续改进。
第二章档案建立第四条居民电子健康档案由居民本人或其代理人向所在地的社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院（村卫生室）等基层医疗卫生服务机构申请建立。
第五条居民电子健康档案内容包括：（一）个人基本信息：姓名、性别、出生日期、身份证号码等；（二）健康体检记录：一般健康检查、生活方式、健康状况及其疾病用药情况、健康评价等；（三）重点人群健康管理记录：0～6岁儿童、孕产妇、老年人、慢性病、严重精神障碍和肺结核患者等各类重点人群的健康管理记录；（四）其他医疗卫生服务记录：接诊、转诊、会诊记录等。
第六条建档机构应当对居民提供的个人信息进行审核，确保信息的真实、准确、完整。
第三章档案使用第七条居民电子健康档案仅限于医疗卫生机构和相关部门依法使用，不得用于其他目的。
第八条医疗卫生机构应当根据诊疗需要，在尊重居民意愿的前提下，查阅、使用居民电子健康档案。
第九条居民电子健康档案的查询、使用应当遵循以下规定：（一）查询、使用居民电子健康档案应当经过本人同意或者其代理人授权；（二）查询、使用居民电子健康档案应当限定在合法、正当的范围内；（三）查询、使用居民电子健康档案应当遵守保密规定，不得泄露居民个人信息。
第四章档案保管第十条居民电子健康档案应当采取物理、技术、管理等措施，确保档案的安全、完整。
第十一条档案保管人员应当具备相应的业务知识和保密意识，定期对档案进行维护和检查。
第十二条档案保管期限按照国家相关规定执行。
健康档案、老年人管理考核要求
健康档案管理考核要求一、须有原始底册即登记簿或花名册，并能快速找到相对应的健康档案。
二、健康档案重点考核档案合格率，应大于90%。
合格档案标准：按照国家有关专项服务规范要求记录相关内容，记录内容应齐全完整、真实准确、书写规范、基础内容无缺失。
各类检查报告单据和转、会诊的相关记录应粘贴留存归档。
三种情况视为不合格：1、健康档案未采用17位编码或未使用2011版。
2、记录内容缺失或书写不规范。
“313”否决：•3：空项、错项、漏项等3项以上，视为档案不合格。
•1：血压、血糖等必查项目漏项1项的，视为档案不合格。
•3：老年人体检中，肝功三项检查（血清谷草转氨酶、血清谷丙转氨酶和总胆红素）、肾功二项检查（血清肌酐和血尿素氮），此五项检查中有3项未做的，视为档案不合格。
3、检查报告单据和转、会诊的相关记录未及时粘贴每抽查的10份档案中，有3份不合格，则判定该机构全部档案不合格，无得分。
每抽查的10份档案中，有3份不真实或无法核实，则判定该机构全部档案不真实，无得分。
三、每个机构应准备一份健康档案工作情况小结，包括辖区服务人口数（包含流动人口）、已建立纸质档案和电子档案数、建档率分别达到的百分比，以及管理的老年人、高血压、糖尿病、精神病、儿童、孕产妇等重点人群人数及分别的管理率等。
四、电子化健康档案录入系统，应能现场登录并调取数据。
五、17位编号应按填表说明填写，第一段六位数字如下填写，第二段三位数填写机构所在的街道办或乡镇的行政区划代码，第三段三位数填写居民居住的社区居委会或村代码。
请勿使用社区电子档案系统自动生成的编号。
黑龙江双鸭山市尖山区230502黑龙江双鸭山市岭东区230503黑龙江双鸭山市四方台区230505黑龙江双鸭山市宝山区230506黑龙江双鸭山市集贤县230521黑龙江双鸭山市友谊县230522黑龙江双鸭山市宝清县230523黑龙江双鸭山市饶河县230524老年人健康管理考核要求重点考核体检表完整率。
电子版健康档案管理制度
第一章总则第一条为规范电子版健康档案管理，保障居民健康信息的安全、完整和有效利用，提高医疗服务质量，根据《中华人民共和国档案法》、《电子病历管理办法》等法律法规，制定本制度。
第二条本制度适用于各级医疗机构、社区卫生服务中心（站）及其他相关部门电子版健康档案的管理工作。
第三条电子版健康档案管理应遵循以下原则：（一）依法管理：严格遵守国家法律法规，确保电子版健康档案的合法性、合规性；（二）安全保密：加强电子版健康档案的安全防护，确保个人信息和医疗信息安全；（三）规范有序：建立健全电子版健康档案管理制度，确保档案的完整性、准确性、一致性；（四）资源共享：促进电子版健康档案的共享与利用，提高医疗服务效率。
第二章电子版健康档案的建立第四条电子版健康档案的建立应遵循以下要求：（一）采集信息：收集居民的基本信息、健康检查结果、疾病诊疗记录等，确保信息真实、完整、准确；（二）分类管理：根据档案内容，对电子版健康档案进行分类，便于查询、统计和分析；（三）标准规范：按照国家标准和行业规范，建立电子版健康档案格式和编码体系；（四）电子签名：采用电子签名技术，确保电子版健康档案的合法性和有效性。
第三章电子版健康档案的存储与备份第五条电子版健康档案的存储应符合以下要求：（一）存储介质：选用安全可靠的存储介质，如固态硬盘、光盘等；（二）存储环境：保持存储环境干燥、通风、防尘、防磁、防高温；（三）存储容量：根据实际需求，合理配置存储容量，确保档案存储空间充足。
第六条电子版健康档案的备份应符合以下要求：（一）定期备份：按照规定周期，对电子版健康档案进行备份，确保数据不丢失；（二）异地备份：将备份数据存储在异地，以应对自然灾害、人为破坏等突发事件；（三）备份介质：选用安全可靠的备份介质，如磁带、光盘等。
第四章电子版健康档案的查询与利用第七条电子版健康档案的查询应符合以下要求：（一）权限管理：根据查询人员的职责和权限，严格控制查询范围和内容；（二）查询途径：提供便捷的查询途径，如网络查询、现场查询等；（三）查询记录：对查询过程进行记录，确保查询过程的透明和可追溯。
关于健康档案书写规范要求
关于健康档案书写规范要求
一、个人基本信息不能空项：
1、身份证号（成人必须填，儿童等上户口后补填）。
2、工作单位填上村组。
3、联系人姓名要填写。
4、本人电话和联系人电话均需填写，可以是一个号码。
二、下次随访日期要写到年、月、日，不能简写。
三、化验单：健康体检表和随访表是同一日期的，只贴一张化验单，但需将数
据写到所有要填的地方。
四、※纸质档案和电子档案要保持一致。
五、儿童健康档案：
1、3岁以后都要填视力。
2、儿童健康检查记录表：①评价要划上√；②前囟:闭合填1，未闭不用填2，但需填上数据，比如：1.5×1.5。
3、牙齿只填数，不写单位。
4、“其他”填无异常或划上＼，不要空项。
5、“指导”在1 2 3 上划√，横线不写字。
六、孕产妇健康档案：
1、“主诉”填“孕检”，电子档案“主要健康问题”也填“孕检”。
2、每次随访日期按要求孕周范围内填写：第1次（孕12周前）、第2次（16-20）、
第3次（21-24周）、第4次（28-36周）、第5次（37以后）。
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电子健康档案输入要求与原有纸质档案随访表要求一、电子健康档案输入要求（一）电子健康档案内容：电子健康档案包括家庭档案、个人档案、老人保健专项、残疾人保健专项、肺结核专项、高血压专项、糖尿病专项、精神病专项、冠心病专项、脑卒中专项、肿瘤病专项、病毒性肝炎专项等项目。
（二）健康随访登记要求：一年至少4次，评估记录一年1次。
家庭健康随访记录必填：1、如为60岁以上老人，进行老人保健专项随访，可不进行该农民的个人档案随访登记；2、如为残疾人、肺结核、高血压、糖尿病、精神病、冠心病、脑卒中、肿瘤病、病毒性肝炎，进行相应专项随访登记，可不进行老人保健和个人档案随访登记；3、如果同时伴有高血压、糖尿病、精神病、冠心病、脑卒中、肿瘤病、病毒性肝炎、残疾人、肺结核，要分别填写相应随访登记，以高血压、糖尿病、精神病、残疾人、肺结核随访记录为重点。
二、原有纸质档案随访表要求（一）原有纸质档案与随访表处臵：如输入电子健康档案，原有纸质随访表保留家庭随访表，一年至少4次登记，需准确填写随访日期并让随访对象签名，随访内容不再作字数与内容要求，纸质档案与其余专项随访表也不作考核要求，仅供参考。
如不输入电子健康档案，按原有要求执行。
（二）农户手册要求：每户一本农户手册仍旧沿用，一年4次随访均需登记，重点要求随访日期与责任医生签名，随访内容不再作字数与内容要求。
附件2规范化电子健康档案标准一、家庭档案：包括基本资料、家庭功能评估、主要问题目录、家庭访视等项目。
其中：（一）基本资料：家庭电话、住房状况要准确，其他项目要填写完整。
确实无法填写的（如收入）用999表示；（二）家庭功能评估：一年评估一次；12个空项均要完整填写；（三）主要问题目录：存在多少问题就记录多少问题；大多数家庭均有不同类型问题，准确评估并记录常住家庭的问题；（四）家庭访视：一年四次。
除“备注”为可选项目外，其他项目均为必填项目。
二、个人档案：包括基本资料、行为习惯、既往病史、主要问题目录、健康体检、健康随访、全科诊间（SOAP）等项目。
其中：（一）基本资料：建档医生、建档日期（系统自动生成，无需更改）、姓名、性别、身份证号码、户口地址、出生年月、家庭地址、籍贯、民族、文化程度、血型、宗教、婚姻、职业类型、出生地点、医疗待遇、与户主关系、手机号码、状态、经济来源、身高、体重等项目为必填项目（如确实无法知晓请选择不详或者填写999）；工作单位与单位电话为可选项目。
明确表明户口属性（如为农村户口请选“农村”；居民户口请选“城镇”）（二）行为习惯：目前吸烟、以往吸烟、目前饮酒、以往饮酒、饮食类型、描述记录、锻炼习惯、坚持时间、锻炼类型为必填项目，如有吸烟、饮酒需填写详细情况。
（三）既往病史：如有残疾需填写残疾情况；如有既往手术史、病史要填写既往史；如有主要生活事件需填写主要生活事件；如是13岁以上女子需填写月经史；如有生育需填写婚育史；如有家庭史需填写家族史；存在过敏史和免疫史需填写相应病史；如以上情况均无，需要在残疾、既往史、手术史、婚育史、家族史、过敏史、免疫史项目中填写无。
（四）主要问题目录：如有慢性疾病、重大疾病需填写；存在多少疾病就记录多少疾病；（五）健康体检：2年一次新农合体检记录，体检多少记录多少；（六）健康随访：一年四次；随访日期、随访人、随访方式、下次随访日期、收缩压、舒张压、身高、体重、吸烟、饮酒、体育锻炼、非药物建议等项目为必填项目；腰围、臀围、遵医行为、症状、危险因素、并发症、医生建议为可选项目。
如该个人为60岁以上老年人、慢性病患者、残疾人填写专项随访可无需填写本健康随访记录。
（七）全科诊间（SOAP）：本项为HIS就诊信息，无需填写。
与HIS连接后可自动调取该居民就诊信息。
作为日后管理参考。
三、老人保健专项：包括老人登记卡、首次访视登记、访视记录、年度评估。
其中：（一）老人登记卡：姓名、性别、出生年月、身份证号、血型、婚姻状况、医疗待遇、居住类型、文化程度、老人组、联系人、联系电话、监管、状态、生活赡养、自理能力、护理情况、户口地址、联系电话、家庭地址、详细地址登记人、登记日期均为必填项目；备注为可选项目。
（二）首次访视登记：身高、体重、听力、视力、收缩压、舒张压、牙齿残缺、自理能力、腰围、健康教育、访视人、访视方式、访视日期、下次访视时间为必填项目；危险因素、建议、备注说明为可选项目；慢病情况、痴呆初筛、抑郁症粗筛、长期用药、用药依从性、护理情况根据实际情况填写，如无或者未查也需填写。
（三）访视记录：一年四次。
访视医生、访视日期、访视方式、身高、体重、BMI评价、收缩压、舒张压、腰围、视力、听力、牙齿残缺、心理状态、智力状态、自理能力、长期服药、健康教育、下次访视日期为必填项目、危险因素、药物名称、症状其他内容、建议根据实际情况填写。
（四）年度综合评估：一年一次。
评估医生、评估日期、评估年度、慢病控制情况、生理状况、心理状态、智力状态、生活质量、下年老人组、自理能力、护理情况、危险因素为必填项目；异常详述、评估结果、建议等项目根据实际情况填写。
四、残疾人保健专项：包括残疾人疾病资料、康复需求登记、康复服务记录、康复服务评估等项目。
其中：（一）残疾人疾病资料：残疾证、残疾证号、姓名、性别、出生日期、职业、文化程度、婚姻状况、自理程度、生活来源、身份证号、联系电话、邮政编码、户口地址、居住地址、监护人、与残疾人关系、主要残疾、残疾类别、发生日期、致残原因、赡养老人数、赡养子女数、监管、状态、登记日期、登记医生等项目均为必填项目；功能障碍、特长、主要情况、备注为可选项目。
（二）康复需求登记：根据残疾的部位进行填写，如视力残疾就填写视力项目需求；心理服务、知识普及、转介服务、登记日期、登记医生等项目为必填项目。
（三）康复服务记录：一年四次。
根据残疾的部位进行填写，如视力残疾就填写视力项目需求；心理服务、知识普及、转介服务、服务日期、服务方式、服务场所、康复情况、服务医生、下次服务日期等项目为必填项目。
（四）康复服务评估：一年一次。
评估年度、残疾人对康复满意程度、残疾人或监护人、服务效果、评估人、评估时间均为必填项目；下年度康复服务建议根据情况填写。
五、肺结核专项：包括肺结核登记卡、涂阳病人密切接触者、督导访视登记、例疗程结束记录等项目。
本项目根据肺结核全程督导要求进行。
密切联系管理业务人员，按照谁输入谁得报酬原则。
其中：（一）肺结核登记卡：患者姓名、身份证号、年龄、出生日期、性别、联系电话、职业、居住地与村卫生所距离、户口地址、家庭地址、组别、发现日期、诊断日期、诊断分型、诊断部位、诊断痰菌、诊断空洞、痰菌、治疗分类、登记分类、管理方式、医务督导员姓名、家庭督导员姓名、病人关系、初治日期、治疗方案、更改方案、登记日期、登记单位、登记人、均为必填项目；患者家庭姓名、工作单位等项目为选填项目。
（二）涂阳病人密切接触者登记：筛查日期、密切接触姓名、性别、身份证号、出生日期、年龄、家庭关系、接触者现地址、肺结核可疑症状、筛查单位、筛查医生等项目均为必填项目，联系电话、职业、密切接触情况等项目为可选项目。
（三）督导访视登记：访视人、访视日期、始治日期、治疗方案、病情进展、治疗阶段、下次访视日期、是否查痰、是否服药、副作用、服药情况等项目为必填项目；其他查痰、服药情况根据实际访视情况填写。
（四）例疗程结束记录：始治日期、治疗结束日期、治疗方案、治疗结束原因、服药情况、中断用药天数、应服药天数、实服天数等项目为必填项目；诊断依据、治疗经过、考核意见和备注根据实际情况填写。
六、高血压专项：包括登记卡、随访登记、分层评估记录、转出单、转入单等项目。
其中：（一）登记卡：基本信息（包括姓名、性别、身份证、职业、文化程度、出生年月、户口地址、联系电话、居住地址）、患病情况（包括高血压类型、诊断日期、诊断医院、收缩压、舒张压、发现日期）、并发症（包括各类并发症情况，无情况填“无”）、生活习惯（包括吸烟、饮酒、体育锻炼）、登记情况（包括监管、病例分类、状态、管理级别、登记日期、登记医生）均为必填项目。
（二）随访登记：根据管理级别随访，一年最少四次。
随访医生、随访时间、下次随访、随访方式、体征（包括收缩压、舒张压、高血压分级、身高、体重、症状等情况为必填项目；腰围、臀围、并发症等根据实际情况填写）、治疗方案（包括药物治疗、药物名称、服药依从性、不按医嘱服药原因、非药物治疗、非药物治疗遵医行为等情况）均为必填项目；中医方案与实验室检查柑橘实际情况填写。
（三）高血压分层评估记录：一年一次。
根据实际情况填写。
（四）转诊记录：根据实际情况进行转诊记录。
七、糖尿病专项：包括登记卡、确诊记录、随访登记、管理效果评估、转诊记录等项目。
其中：（一）登记卡：基本信息（包括姓名、性别、身份证、职业、出生年月、户口地址、联系电话、现住地址）、患病信息（病例分类、糖尿病类型、空腹静脉血糖）、登记情况（当前状态、是否监测、管理程度、登记医生、登记日期）等为必填项目；糖负荷后2小时血糖值、血糖监测诊断、既往史、家庭史根据实际情况填写。
（二）确诊记录：糖尿病患病一般信息（确诊日期、确诊方式、确诊单位）；确诊时并发症情况（根据实际情况填写，如并发症填否）；并发症、检查结果、近期治疗根据实际情况填写。
（三）随访登记：一年四次。
随访日期、随访人、随访方式、下次随访日期、体征和检查（收缩压、舒张压、血压控制、身高、体重、血糖评价、餐后血糖、糖化血红蛋白）、治疗情况、处方、其他检查项目根据实际情况填写。
（四）管理效果评估：一年一次。
根据实际情况填写。
（五）转诊记录：根据实际情况进行转诊记录。
八、精神病专项：包括个人基本信息、防治康复登记卡、精神病报告卡、精神卫生保健登记、随访登记表、康复及康复效果、防治康复免费治疗等项目。
其中：（一）个人基本信息：个人基本资料（包括姓名、出生日期、性别、身份证号、籍贯、民族、婚姻、文化程度、职业、医疗费用、宗教、血型、邮编、电话、经济状况、共同居住者、接收免费、户口地址、居住地址、详细地址）均为必填项目；出生地址、工作情况等信息为选填项目。
（二）防治康复登记卡：登记信息（看护人姓名、与患者关系、看护人电话）、病人诊断信息（初次发病日期、初诊日期、起病形式、诊断、报告人、报告日期）均为必填项目；其他项目为选填项目。
（三）精神病报告卡：该表格为新发现精神病人或原有病人变动时填写。
发病状态、可能发病日期、就诊医院、社区责任医生、责任医生联系电话、报告日期、报告人均为必填项目；其他项目根据实际情况填写。
（四）精神卫生保健登记：供史者情况（供史者姓名、地址、电话、与患者关系）、以往症状（初次发病日期、症状、以往肇事）、家族史及治疗情况（精神病家族史、以往治疗情况、报告人、报告日期）、诊断信息（确诊信息、其他疾病信息）、参与社会情况（患者的社会参与情况、治疗康复意见、暂定管治级别、报告人、报告日期）均为必填项目；精神与体格检查、鉴定从患者病历中抄取，不得盲目诊断。