房建工程监理单位安全巡视检查表
工程监理单位安全管理检查表
附件1：
工程监理单位安全管理检查表
工程名称：
监理单位：项目总监：
注：1、总体评价优：85-100分，良：71-84分，中：60-70分，差：60分以下。
2、施工现场评分差的，总体评价不能评为优、良。
施工企业安全管理检查表施工企业：
注：1、总分满分为100分，表中已给出参考得分标准，检查人员可根据具体情况给出分数。
2、总体评价优：85-100分，良：71-84分，中：60-70分，差：60分以下。
施工现场安全生产检查表
工程名称：
施工单位：项目经理：
注：1、总体评价优：85-100分，良：71-84分，中：60-70分，差：60分以下。
2、检查时，先检查现场再检查资料。
佛山市深基坑工程施工质量安全检查表
工程名称：
施工单位：项目经理：监理单位：项目总监：
佛山市高大模板工程施工质量安全检查表
工程名称：
施工单位：项目经理：
监理单位：项目总监：
井字架、塔吊、人货电梯检查表
检查人：组长：
防止高处坠落措施检查表
检查人：组长：。
安全巡视记录表【范本模板】
(15)脚手架未按规定采取隔离措施
(16)拆除卸料随意抛掷至地面
（17)脚乎架未按规定进行验收挂牌
（18)拆除主节点处纵横向杆件连墙件
（19)作业层未设置18CM高度挡脚板
（20）作业层防护栏杆不符合规范要求
(21)移动平台使用前未作验收挂牌
(22)移动操作平台无上、下人员措施
4。5.4JGJ147
5。0。5JGJ147
11
其它管理
（1）
(2）
（3)
□□□
第二类 施工单位相关报审
1
审查核验
(1）施工单位资质报审
(2)施工单位项目管理组织机构
（3)项目管理人员上岗证件
(4)安全生产许可证有效性
(5)分包单位资质报审
(6）分包项目管理人员上岗证件
□□□□□□
2
施工单位管理体系、制度备案审查核试验
（2）井、洞、临边末按规定设置安网
（3）高处临边作业未按规定系安全带
(4）临边、洞口防护未按规定设置
（5)攀登作业移动梯子无防滑措施
(6)施工现场桩孔洞未作填实或盖板
□□□□□□
6
脚手架工程
（1）脚手架基础不坚实平整承载力差
(2)脚手架基础未按规范要求设垫板
（3）悬挑架预埋件设置不符合要求
（4)脚手架扫地杆未按规定要求设置
□□□
□□
8.9.7JGJ160
6。3.3GB2011消防
施工机具之
桩机
（1)桩机安装后未按规定验收挂牌
（2）桩机传动部位、卷筒无防护罩
(3）桩机钢丝绳磨损、变形、锈蚀超规范
(4）操作人员应持有效证件上岗
（5）桩机各类安全装置应齐全完好、灵敏、可靠,不得随意调整拆除
建设单位安全检查表
记录。
4.3岗位操作 人员教育培
训
4.3.2 监督检查施工单位特种作业人员持证 上岗。
查监督检查 记录，抽查 特种作业人 员资格证。
4.4其他人员 教育培训
4.4.1 监督检查监理、设计代表、工程检测 等相关方对其进入现场的人员进行安全教育 培训。
查监督检查 记录。
5.1.1 向施工单位提供现场及施工可能影响 的毗邻区域内供水、排水、供电、供气、供 热、通讯、广播电视等地下管线资料，拟建 工程可能影响的相邻建筑物和构筑物、地下 工程的有关资料，并确保有关资料真实、准 确、完整，满足有关技术规范要求。
职责，并监督检查各参建单位此项工作。
检查相关文 件和记录。
2.2.3 安全生产领导小组至少每月召开一次 检查相关文
安全专题会议，形成会议纪要。
件和记录。
3.1.1 建立安全生产法律法规、标准规范管 理办法，内容包括识别、获取、评审、更新 等要求，并监督检查各参建单位开展此项工 作。 3.1法律法规 、标准规范
检查结果
2.1组织机构
2.1.1 按规定成立安全生产领导小组，设置 安全生产管理机构，配备安全管理人员。
检查相关文 件和记录。
2 、
组
2.2.1 在工程开工前，落实安全生产措施， 明确项目法人及各参建单位的安全生产责任 。
检查相关文 件和记录。
织
机
构
和 职 责
2.2.2 建立安全生产责任制，明确项目安全 2.2安全职责 生产主要负责人、各部门、岗位的安全生产
查监督检查 记录。
5.2.1 监督检查施工单位对设备设施运行前 查监督检查
及运行中实施必要的检查，及时消除设备设 记录并查看
施安全隐患。
重大危险源安全监理巡视检查记录表
重大危险源安全监理巡视检查记录表工程名称：施工单位：
重大危险源台帐工程名称：填表人：
安全监理工作月报
( 2014 年6月 1 日至2014 年6月30 日）
项目名称：湖南报业文化城二期三批工程总监:刘辉
本表一式三份，建设单位、安监站各一份，监理单位留存一份。
卸料平台安装安全旁站监理记录
塔吊安拆安全旁站监理记录
施工升降机安拆安全旁站监理记录
扣件式钢管脚手架搭设安全旁站监理记录
注:1。
经查项目中未做到的在□中打“×”，做到的在□中打“√”。
2。
凡打“×”项，属于发现的问题,应记录在“发现问题”栏中;并在“处理情况”栏中写清处理结果。
基坑施工现场安全监理检查记录表
重大危险源及危险较大工程一览表
工程名称：高塘岭镇廉租房工程施工单位：湖南省沙坪建筑有限公司
注：对照清单结合本工程,有相应的危险性较大工程用“√"表示。
监理单位必须编制对应的安全监理实施细则.
重大危险源检查记录
长沙工程建设监理任有限责任公司项目监理部
年月日
监理发文管理台账
悬挑式卸料平台安全监理检查表（现场)。
监理单位质量安全监督行为检查表
4
对重点部位、关键工序实施旁站监理情况，重要分项分部工程验收情况
严格按规定对重点部位、关键工序实施旁站监理，有相关记录
仅对部分重点部位、关键工序实施旁站监理，少数不到位
对重点部位，关键工序没有或多数没有实施旁站监理
□符合
□基本符合
□不符合
检查结果评价：
检查组成员签字：检查日期：
监理单位质量安全监督行为检查表
12
按照法律、法规和建设强制性标准实施监理的情况
检查结果评价：
检查人签字：检查日期：
监理单位质量安全监督行为检查表
表一
市（县、区）
受检单位
项目名称
建设单位
施工单位
工程地点
工程规模
形象进度
序号
检查项目
检查情况
评价
1
单位资质、项目监理的人员资格、配备及到位情况
单位资质、项目监理机构人员资格符合相应要求、人员配备到位
评价
1
质量问题Hale Waihona Puke 知单签发及质量问题整改结果的复查情况
质量问题通知单签发手续齐全，质量问题整改结果的复查及时，资料齐全
未严格按规定要求填写质量问题通知单，对质量问题整改结果的复查不够及时
不按规定签发质量问题通知单，质量问题整改结果不复查
□符合
□基本符合
□不符合
2
施工单位拒不整改或者不停止施工未及时向有关主管部门报告的情况
□符合
□基本符合
□不符合
检查结果评价：
检查组成员签字：检查日期：
监理单位质量安全监督行为检查表
表二
市（县、区）
受检单位
项目名称
建设单位
施工单位
年房屋市政工程(监理单位)安全生产治理行动检查表
安全生产治理行动检查表
（23项）
单位名彝,
序号
检it内ff
检衣螯点检"结果来自菊要说明的”的符合
不符合
打火工程帝拒情况
1
设至管控体系.认我落实，危发性较大的分部分项工程安令首理规定》（住户和城乡建设部令第37号》,严格要求
工程参建单位建立健全他随性较大的分戕分项工程以下
Si称危大工程）安全管控体
5
落实关键人员带任.工程当建⅛⅛位安全生产关刖人员.特别是籁工小也主要负贵人、JftH¢1谢人、专职安全生产管理人防及IKi理雌位项目总监理工程Hi要认M腹打安全生产职
ft.切实将手册要求落实到体道工序.犍名员工、出个徵位.做到IR费到岗、⅛i任到人.
措施到位，
法定代农人林否旌冲掖权H.明俏项目
电监理工程哪
产许可证，-三类人员“a畸科作业人
!⅛资格证书并记录
（是为1"符合“，否为-不符合”）
7
强化现场安生的护指蛇.工葬叁乳躯位变依法依规使用建筑工程安全防妒文明南工猫
施快Hb及时购配和更新施工安全的梦用具及设脩加俚伍
时用电管理，球化楼板.屋面、阳台*通道Ih预阳湖口、电蟀井Ih楼Ni边等3J位保妒报值,做好高空作业.垂直方向交叉作业、有限空何作立笥坏节安全防护,切实改善施J1.S场安全生产条件和作业环境.
是否按规定对寤空”业.东汽方同交叉作业、物限空何作业等环节安全防护俯况进行依火.并记录
（是为••符;r,i⅛为“不符合”）
8
芟升安全技术防超水平.KM工程当it单位应用先进适用.
安全可察的斜工2.tt⅛a.新材机加快海冰和BI制使月危及生产安全的落后工艺.设法和材#「加快推广涉及此H
发现的工学也未按《房屋建筑和市政基Ri设此工齐危及生产安全施工工艺、设符和材料海汰U录（第-JID）使用危及生产安全的落后工艺、i5⅛M1.1.1.M是否按规定责令其立即够改.或者M时停止Jr*并记录
2023年建筑市场和房屋市政工程质量安全监督检查表-(施工单位检查表)
（是为“符合”，否为“不符合”）
对主管部门实施挂牌督办的重大事故隐患，是否消除隐患，并将有关情况报告 主管部门
（是为“符合”，否为“不符合”）
工程质量安全手册制度执行情况
4
严格落实手册要求。加快编制印发地方手册和企业手册，国有企业要带头落实手册要求。要把贯彻落实手册与日常监督检查、建筑工人技能培训等工作有机结合起来，推动手册制度落地见效，实现企业、项目和人员全覆盖，不断提升安全生产管理水平。
（是为“符合”，否为“不符合”）
主要负责人是否按规定检查企业所承担的工程项目，考核项目负责人安全生产管理能力，并记录
（是为“符合”，否为“不符合”）
项目负责人是否按规定履行职责，建立项目安全生产管理体系，明确项目管理人员安全职责，落实安全生产管理制度
（是为“符合”，否为“不符合”）
项目负责人是否认真履行带班制度，并 记录
（结合现场检查情况评定“符合”或“不符合”）
是否按规定做好高空作业、垂直方向交叉作业、有限空间作业等环节安全防护
（结合现场检查情况评定“符合”或“不符合”，发现重大事故隐患的直接评定为“不符合”）
是否规范临时用电专项施工方案编制人员资格、方案编制、审核、审批行为
（是为“符合”，否为“不符合”）
是否按规定要求组织临时用电验收
（是为“符合”，否为“不符合”）
6
落实关键人员责任。工程参建单位安全生产关键人员，特别是施工单位主要负责人、项目负责人、专职安全生产管理人员及监理单位项目总监理工程师要认真履行安全生产职责，切实将手册要求落实到每道工序、每名员工、每个岗位，做到职责到岗、责任到人、措施到位。
主要负责人是否与项目负责人签订安全生产责任书，确定项目安全生产考核目标、奖惩措施，以及企业为项目提供的安全管理和技术保障措施
建筑施工安全监督检查表
5
临时施工用电
1、按规范编制临时用电施工组织设计、安全用电技术措施和电气防火措施
2、编制、审批手续符合要求
3、电工上岗证，定期检查和复查记录
4、使用专用变压器，必须采用TN—S或TN—C—S接零保护系统
5、设备接零保护
6、重复、防雷等接地装置
7、达到三级配电二级保护
3、企业应当对从业人员进行安全生产教育和培训,保证从业人员具备必要的安全生产知识,熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程,掌握本岗位的安全操作技能。未经安全生产教育和培训合格的从业人员,不得上岗作业。
4、企业特种作业人员应按照国家有关规定经专门的安全作业培训，取得特种作业操作资格证书，方可上岗作业。
8、法律法规规定的其他责任。
特此告知，请予遵守。
泰州市安全生产监督管理局
联系电话：0523—86895017
接收单位意见：我单位接受上述告知,并将遵守国家有关法律、法规和规章的规定，加强安全管理，确保生产安全。
接收单位：；主要负责人：
联系电话:;日期：
序号
分项内容
检查内容
检查情况
1
安全管理资料
1、施工总包单位安全生产许可证
14、特种作业人员管理制度
15、生产安全事故报告制度
16、分包单位安全管理制度
17、消防防火制度
3
现场三宝四口
1、使用安全帽、安全带
2、使用的安全网的规格、材质
3、安全网封闭情况
4、楼梯口、电梯井口防护措施
5、预留洞口、通道口防护措施
6、阳台、楼板、屋面等临边防护措施
7、电梯井、管道井内防护措施
8、设备搭设防护棚
3、起重设备经机械检测合格使用，办理使用登记
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监理安全检查记录表工程项目名称，检查时间：年月日施工单位安全责任人：监理工程师：一安全文明施工管理检查1、专（兼）职安全员是否到岗：□是 / □否。
2、施工现场各相应部位是否有针对性地悬挂各类安全警示标志：□是 / □否。
3、特种作业人员是否持有上岗证书：□是 / □否；上岗前是否进行了安全技术交底：□是 / □否；安全交底是否具有书面记录和签字：□是 / □否；安全交底是否具有针对性：□是 / □否；4、施工组织设计（或方案）中是否编制了安全技术措施：□是 / □否；施工组织设计是否已经通过审查：□是/ □否；审查中提出的整改意见是否已经整改：□是/ □否。
5、建筑工程专项施工方案检查：1）施工单位对深基坑（槽）、高切坡、桩基和超高、超重、大跨度模板支撑系统、专业性较强的项目等是否编制了专项施工安全方案：□是 / □否；2）施工方案是否经施工单位负责人和监理工程师审查签认：□是 / □否。
注：所称深基坑（槽）是指开挖深度超过5m的基坑（槽）、或深度未超过5m但地质情况和周围环境较复杂的基坑（槽）；高切坡是指岩质边坡超过30m、或土质边坡超过15m的边坡；超高、超重、大跨度模板支撑系统是指高度超过8m、或跨度超过18m、或施工总荷载大于10 kN/ m、或集中线荷载大于15kN/m的模板支撑系统。
6、现场围挡设置是否符合要求（围挡高度、围挡牢固、整洁、美观、连续性）：□是 / □否7、现场进出口的设置是否符合要求（大门、门头的企业标志等）：□是/ □否；8、工地运输道路是否已作硬化处理：□是 / □否；是否具有通畅的排水设施：□是 / □否；大门进出口处是否配置有冲洗设施（冲洗设施、排水沟、沉沙井等）：□是 / □否；9、大门口处挂的六牌二图是否完整：□是/ □否；是否设置了宣传栏：□是/ □否；监理安全检查记录表工程项目名称，检查时间：年月日施工单位安全责任人：监理工程师：二“三宝”、“四口”防护检查1、施工现场人员是否按规定佩戴了安全帽：□是 / □否。
2、高处作业人员是否按规定系好了安全带：□是 / □否。
3、脚手架外侧是否采用了密目式安全网进行全封闭：□是 / □否；密目式安全网是否可靠地固定在架体上：□是 / □否；垂直密网破损脱落后是否进行了修复：□是 /□否；安全网是否随施工高度同时上升：□是 / □否。
4、操作层脚手架的脚手板是否铺设严密：□是 / □否；施工层脚手板与建筑物之间的空隙大于15cm时是否作了全封闭：□是 / □否；下部是否用安全平网兜底：□是 / □否；施工层以下每≯10m是否采用了平网或其他措施封闭：□是 / □否。
5、楼梯口、电梯口是否按规定采取防护措施（防护门或防护栏），楼梯口：□是 / □否；电梯口：□是 / □否；电梯井内每≯10米（竖向）是否设置了一道水平防护网：□是 / □否；防护是否严密：□是 / □否。
6、预留洞口、坑井是否按规定采取防护措施（防护棚或防护盖），预留洞口：□是/ □否；坑井：□是 / □否。
7、通道口是否按要求设置了防护棚：□是 / □否；防护棚是否严密、牢固：□是 / □否。
监理安全检查记录表工程项目名称，检查时间：年月日施工单位安全责任人：监理工程师：三落地式钢管外脚手架检查1、脚手架是否按规范规定有针对性的编制了施工方案：□是 / □否；施工方案是否已通过审查：□是 / □否；审查中提出的整改意见是否已经整改：□是 / □否。
2、脚手架立杆基础是否平整、稳定、牢固并有排水措施：□是 / □否；立杆底端是否按规定设置无底座或垫木□是 / □否；立杆底端是否按要求设置扫地杆：□是 / □否。
3、架料与建筑物是否按规定设置拉结点（架子高度7m以上，垂直高度≯4m、水平间距≯7m，设一拉结点）□是 / □否；架体与建筑物连接件是否无松动、移位现象：□是 / □否。
4、脚手架材质（包括扣件）是否符合规范要求（钢管壁厚、管径、有无严重锈蚀、弯曲、破损等）：□是 / □否；脚手架杆件间距（立杆、大小横杆）是否按施工方案要求设置并扣接牢固：□是 / □否。
5、剪刀撑是否按施工方案要求设置：□是 / □否。
6、承重脚手架上是否有超载现象（施工荷载按设计规定，一般≯270㎏/ m2）：□是 / □否。
7、卸料平台搭设是否已验收合格：□是 / □否；卸料平台是否有限载标识：□是 / □否；平台上的堆载是否超重：□是 / □否。
8、架体上下是否设置了人行通道：□是 / □否；通道是否畅通：□是 / □否；通道是否设置了防护措施：□是 / □否。
监理安全检查记录表工程项目名称，检查时间：年月日施工单位安全责任人：监理工程师：四悬挑式脚手架检查1、脚手架是否按规范规定有针对性的编制了施工方案：□是 / □否；施工方案是否已通过审查：□是 / □否；审查中提出的整改意见是否已经整改：□是 / □否；2、脚手架外挑杆件是否与建筑物连接牢固：□是 / □否；立杆底端是否有可靠固定：□是 / □否；悬挑梁安装是否符合设计要求：□是 / □否；架体是否按规定与建筑结构拉结牢固：□是 / □否；3、脚手板铺设是否严密、牢固：□是 / □否；脚手板材质是否符合标准要求：□是 / □否；4、脚手架材质（包括扣件）是否符合规范要求（型钢规格、钢管壁厚、管径、有无严重锈蚀、弯曲、破损等）：□是 / □否。
5、脚手架杆件间距（立杆、斜杆、大小横杆）是否按施工方案要求设置并扣接牢固：□是 / □否。
6、脚手架上是否有超载或堆放不均匀现象（施工荷载按设计规定）：□是 / □否。
7、操作层外侧是否设置了防护栏（高1.20m、18cm高踢脚板）和挂密目式安全网：□是 / □否；施工层下是否设置了平网或其他防护措施）：□是 / □否。
8、每搭设完毕一段挑架后是否经项目施工责任人进行了检查验收：□是 / □否；是否有验收记录和责任人签字：□是 / □否。
监理安全检查记录表工程项目名称，检查时间：年月日施工单位安全责任人：监理工程师：五吊篮脚手架检查1、吊篮是否按规范规定有针对性的编制了施工方案：□是/ □否；施工方案是否已通过审查：□是/ □否；审查中提出的整改意见是否已经整改：□是/ □否。
2、吊篮使用前是否经项目施工责任人对其进行了荷载试验和验收：□是 / □否；是否有完整的试验、验收记录和责任人签字：□是 / □否；3、吊篮使用过程中施工单位是否进行了日常例保并有检查、保养、验收记录：□是 / □否；4、升降葫芦是否有合格有效的保险卡：□是 / □否；升降吊篮是否有合格有效的保险绳：□是 / □否；吊钩是否有合格有效的保险卡：□是 / □否；5、脚手板铺设是否严密、牢固：□是 / □否；脚手板材质是否符合标准要求：□是 / □否。
6、吊篮施工作业人员是否按规定佩戴安全带：□是 / □否；安全带是否挂设在单独设置的安全绳上：□是 / □否；安全绳是否未挂在升降吊篮用的钢丝绳上：□是 / □否。
7、吊篮上施工荷载是否有超载或堆放不均匀现象（施工荷载按设计规定）□是/ □否。
8、吊篮外侧是否用立网封闭整齐：□是 / □否；单片吊篮升降两端头是否有防护措施：□是 / □否；两片吊篮连在一起同时升降是否有可靠的同步装置：□是/ □否。
9、作业时吊篮是否与建筑结构拉结牢固：□是 / □否；吊篮钢丝绳是否无斜拉现象：□是 / □否；吊篮距外墙距离是否符合设计规定距离：□是 / □否；10、操作吊篮升降的人是否是固定并经培训的人员：□是 / □否；每次提升吊篮后是否经检查验收并有验收记录：□是 / □否。
监理安全检查记录表工程项目名称，检查时间：年月日施工单位安全责任人：监理工程师：六附着式升降脚手架1、附着式升降脚手架的安装、使用及拆除是否根据工程特点有针对性的编制了施工方案□是 / □否；施工方案是否已通过审查：□是 / □否；审查中提出的整改意见是否已经整改：□是 / □否。
2、承重架体设计是否按规定取值并在使用说明中有限载要求（一般要求承重架3.0kN/m2，装饰架2.0kN/m2、升降状态0.5kN/m2）：□是 / □否；施工过程中是否无超载现象：□是 / □否。
3、脚手架架体是否设置有同步荷载控制装置：□是 / □否。
4、架体有无防坠落装置：□是 / □否；防坠落装置是否满足安全要求：□是/ □否。
5、脚手架架体钢管架搭设是否规范：□是 / □否；（主要表现在大横杆、立杆和小横杆的轴心线是否交汇于一点，超过规范要求；用于加强架体水平梁架的提升点的方钢管的长度不够，不能有效地将荷载分布到架体水平梁架的节点上。
当提升点在节间中部时，水平梁架存在较大的节间弯矩）；架体电动葫芦吊钩保险装置是否完整：□是 / □否。
6、架体所采用的安全网是否符合安全标准要求：□是 / □否；架体底部和侧面是否封闭严密：□是 / □否；破损的安全网是否已及时更换：□是 / □否；架体底部建筑垃圾是否已及时清理：□是 / □否；操作层是否设置了完整的防护栏杆：□是 / □否。
7、卸料平台一端的支承反力是否传递给了建筑结构：□是 / □否；卸料平台传来的荷载是否未由脚手架架体承受：□是 / □否。
8、附着式升降脚手架安装完毕后是否经相关责任人进行检查验收：□是 / □否；是否有完整的试验、验收记录和责任人签字：□是 / □否；9、每次提升是否有检查记录：□是 / □否；提升完毕使用前是否有检查验收记录和和责任人签字：□是 / □否。
监理安全巡视检查记录表工程项目名称，检查时间：年月日施工单位安全责任人：监理工程师：七龙门架安全检查1、龙门架的安装、使用及拆除是否根据工程特点有针对性的编制了施工方案：□是 / □否；施工方案是否已通过审查：□是 / □否；审查中提出的整改意见是否已经整改：□是 / □否。
2、龙门架安装完毕后是否经过了试验和检查验收（包括检查生产厂家的合格证和安全监督部门的准用证）：□是 / □否；是否有完整的试验、验收记录和责任人签字：□是 / □否。
3、龙门架的缆风绳是否使用的钢丝绳：□是 / □否；缆风绳是否按规定设置（架高10m～15m设一组，以上每增高10m加设一组）：□是 / □否；缆风绳角度是否符合规定（与地面成45°～60°）：□是 / □否；钢丝绳是否完好（锈蚀、缺油、破损）：□是 / □否；钢丝绳卡扣是否符合规定：□是 / □否；缆风绳地锚是否按要求设置：□是 / □否。
4、龙门吊架体是否设置了连墙杆与建筑物可靠拉接：□是 / □否；连墙杆是否未与脚手架连接在一起：□是 / □否；5、卸料平台是否设置了完整的防护栏杆：□是 / □否；平台脚手板搭设是否严密：□是 / □否；地面进料口是否设置了符合要求的防护棚：□是 / □否。