解剖性前列腺癌根治术(谢立平)
腹腔镜前列腺癌根治术中全盆底重建技术的手术要点
※ 通信作者：冯宁翰，Ｅｍａｉｌ：ｎｉｎｇｈａｎ．ｆｅｎｇ＠ｎｊｍｕ．ｅｄｕ．ｃｎ腹腔镜前列腺癌根治术中全盆底重建技术的手术要点吴 岩 徐新宇 汪 洋 陈国韬 冯宁翰※（南京医科大学附属无锡第二医院 泌尿外科，江苏 无锡 ２１４００２）前列腺癌是中老年男性常见的泌尿系肿瘤之一，发病率位居男性恶性肿瘤第６位［１］。
根治性前列腺切除术（ｒａｄｉｃａｌｐｒｏｓｔａｔｅｃｔｏｍｙ，ＲＰ）是治疗局限性前列腺癌最有效的方法之一。
腹腔镜前列腺癌根治术由于其损伤小、术野及解剖结构清晰，术中和术后并发症少的优势，成为泌尿外科医师广泛开展的术式［２］。
但由于盆腔结构复杂，ＲＰ术后有相当几率出现尿失禁及性功能障碍等多种并发症。
２００３年，Ｓａｌｏｍｏｎ等提出ＲＰ的“三连胜”理念，即术后肿瘤学控制、尿控及性功能恢复［３］，其中术后尿失禁是影响患者生活质量的主要因素之一［４］。
如何降低尿失禁的发生已成为泌尿外科医师关注的热点问题，其中手术方式的改良起着决定性的作用，其主要技术手段可分为保留技术与重建技术，核心理念均为最大限度保留前列腺及尿道周围组织结构，以维持正常的尿控与勃起功能。
保留技术可分为ＶＩＰ（ＶａｔｔｉｋｕｔｉＩｎｓｔｉｔｕｅＰｒｏｓｔａ-ｔｅｃｔｏｍｙ）技术［５］、保留Ｒｅｔｚｉｕｓ间隙技术［６］、保留膀胱颈技术［７］、最大尿道长度保留技术［８］等；重建技术可分为后方重建技术（Ｒｏｃｃｏ缝合技术）［９，１０］、尿道周围组织耻骨后悬吊术（Ｐａｔｅｌ缝合技术）［１１］、尿道后方联合重建技术［１２］等。
笔者在现有重建技术的基础上创新性地提出“全盆底重建技术”，在腹腔镜下最大限度的恢复盆底结构，现将此技术进行介绍。
１ 全盆底重建技术的适应证和禁忌证手术适应证主要是临床分期≤Ｔ２ｃ的中、低危前列腺癌，年龄＜７５岁或预期寿命＞１０年，ＰＳＡ≤２０ｎｇ／ｍｌ，Ｇｌｅａｓｏｎ评分≤７分，能够耐受全身麻醉等。
一般无绝对禁忌证，其相对禁忌证包括盆腔骨折病史、盆底肿瘤及手术史、患者存在显著增加手术风险的疾病，严重出血倾向性疾病或血液凝固性疾病，预计寿命＜１０年，腹腔和（或）会阴手术史、放射治疗史、去势史及长期雄激素阻断治疗史，过度肥胖（ＢＭＩ＞４０）和前列腺体积过大（＞１００ｇ）等。
解剖性前列腺癌根治术
安徽医科大学第一附属医院 泌尿外科 梁朝朝
在美国已超越肺癌成为男性最常见肿瘤
2009年
新确诊病例：192,280例 死亡病例：27,360例 约占所有男性肿瘤：27%
在我国，前列腺癌也成为男性常见肿瘤 之一，但由于筛查体系不健全，晚期前列腺 癌发病率高
流行病学
在全球范围内，前列腺癌的死亡率近年来呈下 降趋势，有赖于：
b、分离背侧时，切开狄氏筋膜，沿直肠前 间隙紧贴前列腺分离，最大程度的游离出后尿 道，紧贴前列腺锐性剪开尖部, 尽可能保护盆底 括约肌，以达到最大程度的保护尿道括约肌目 的。
4、术后性功能的保留有赖于术中对血管神经束 的保护，我国实际情况比文献报道要低，与 我国国情相符
1）患者年龄较大，自身功能差，且这方面要求 不高
c、处理前列腺侧韧带时，为避免损伤血管神经 束，通常采用“冷处理”，为防止出血，可 预防性钳夹Hem-o-lok，“边夹边切”
3、保护好尿道括约肌及周围正常结构是防止术 后尿失禁的关键
a、有关是否离断耻骨前列腺韧带有一定争议 利：离断后，缝扎复合体更为方便
弊：可能影响尿控，引起不必要的出血
处理：不强求，如暴露充分，可以予超声刀离 断，也可保留，利于术后尿控
Gleason ≥8分的局限性前列腺癌符合上述分期及预 期寿命条件的，根治术后可予其他辅助治疗
—CUA指南
根治性切除术的目标
切除前列腺及肿瘤 提高局限性肿瘤的治愈率 保留患者泌尿系统的功能 保留患者的勃起功能 通过术后对前列腺的病理分析来评估癌复
发的风险性。
制约根治手术的因素
1、手术解剖视野的把握 2、术中的出血 3、术后尿失禁 4、术后性功能丧失
2）与医师水平有关
腹腔镜前列腺癌根治术的应用解剖学研究
腹腔镜前列腺癌根治术的应用解剖学研究作者：谢剑云等来源：《中国保健营养·下旬刊》2013年第06期【摘要】目的理解解剖性前列腺癌根治术的基本原则和手术方法。
方法在腹腔镜下解剖2例前列腺癌患者的癌变前列腺，寻找LRP手术的解剖学标志。
结果 2例腹腔镜前列腺癌根治术，具有相同的腹腔镜下LRP手术解剖学标志。
结论经腹RLP和腹膜外RLP两种手术无明显差异（P【关键词】腹腔镜下LRP手术；应用；解剖学标志doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2013.06.058 文章编号：1004-7484（2013）-06-2918-01腹腔镜前列腺癌根治术简称LRP，是发展前景良好的微创根治性前列腺切除技术。
由于腹腔镜与常规外科的手术不同，腔镜外科手术的切口普遍窄小，只能在腹腔镜视野中和使用人工手臂间接操作。
因此，腹腔镜外科手术缺乏人手触觉、人眼视觉深度感和及时反应能力的优势，使医生的手眼间协调能力差，难以处理复杂手术中的特殊情况，危险性大，并发症率高。
1 材料和方法1.1 材料例1，男性，59岁，体形肥胖，长期尿血，PSA10ng/ml，前列腺体积70ml，进行B超引导下前列腺系统穿刺活检，确立为TZa期前列腺癌，Glaesno评分7分，盆腔CT或MRI和全身骨扫描下不存在前列腺外转移病灶，无淋巴结侵犯。
进行ELRP术，保留双侧神经血管束。
例2，男性，62岁，长期排尿困难，PSA升高，PSA15ng/ml，前列腺体积85ml，进行B 超引导下前列腺系统穿刺活检，确立为TZa期前列腺癌，Gleason评分8分，盆腔CT或MRI 和全身骨扫描下不存在前列腺外转移病灶，无淋巴结侵犯。
进行TLRP术，保留右侧神经血管束。
1.2 方法研究1例未作盆腔淋巴结清扫术。
分析该例男性LRP的录像资料，重点观察腹腔镜下精囊腺、膀胱颈、血管神经束、盆内筋膜、Dnconvillier筋膜、阴茎背深静脉复合体等结构的表现。
根治性前列腺切除术的进展
根治性前列腺切除术的进展
谢立平;郑祥毅;周晓峰
【期刊名称】《中华男科学杂志》
【年(卷),期】2004(10)3
【摘要】前列腺癌是欧美国家常见的男性肿瘤。
前列腺癌发病率在我国各地呈逐
年上升趋势。
手术是前列腺癌治疗的重要手段 ,本文对近年来耻骨后、经会阴根治性前列腺切除术、标准腹腔镜和机器人腹腔镜根治性前列腺切除术研究等进展作一概述,包括根治术的必要性、手术方法与经验、神经保留技术和勃起功能障碍问题、并发症、手术效果。
【总页数】5页(P163-167)
【关键词】前列腺癌;前列腺切除术;腹腔镜;根治性;男性肿瘤
【作者】谢立平;郑祥毅;周晓峰
【作者单位】浙江大学医学院附属第一医院泌尿外科
【正文语种】中文
【中图分类】R737.25;R699.8
【相关文献】
1.保留性神经的根治性前列腺切除术研究进展 [J], 完海洋;孙大开;平秦榕;王春晖;
钟一鸣
2.经腹腔途径腹腔镜下根治性前列腺切除术与开放式根治性前列腺切除术的疗效比较 [J], 李普;邵鹏飞;成功;孟小鑫;吕强;居小兵;华立新;王增军;殷长军
3.耻骨后根治性前列腺切除术与标准腹腔镜下根治性前列腺切除术疗效比较的荟萃分析 [J], 谢立平;王潇;郑祥义;刘犇;纪阿林;于亚赛
4.根治性前列腺切除术的进展与展望——电切镜辅助腹腔镜根治性前列腺切除术的思考 [J], 王军;刘雍;赵永伟
5.根治性前列腺切除术在转移性前列腺癌患者中的研究进展 [J], 张崇剑; 白宇因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。
前列腺癌根治术ppt课件
充分的准备
我们已经做好充分的准备，相信在省立医院协助下，我们 一定能圆满完成该项新技术。
谢谢！
手术
根治性前列腺切除术是治疗局限性前列腺 癌最有效的方法。 目前因前列腺癌早期诊断病例较少，大多 数患者就诊检查后为晚期，前列腺癌根治 术一直未得到开展。
开展手术方案
早期诊断
凡是有下尿路症状，年龄大于50岁的男性病人常规查PSA和DRE，对有前列 腺癌家族史的病人应从45岁开始定期检查。 对PSA及DRE阳性病人，前列腺系统性穿刺活检是诊断前列腺癌最可靠的检 查
手术难点
二、直肠损伤
直肠损伤是少见而又十分重要的并发症，往往发生在解剖 前列腺尖部时试图分离直肠壁与Denonvillier筋膜之间平面 时不慎损伤直肠。 直肠损伤后，膀胱颈应立即重建，清除伤口边缘的污染组 织，将直肠破口二层缝合，伤口内大量抗生素溶液冲洗， 术后广谱抗生素预防感染。
术后并发症
1、血栓栓塞：鼓励术后病人第1天开始早期锻炼。 2、吻合口破裂：术后导尿管应牢靠地固定于大腿内侧，每
天检查固定情况。
3、膀胱颈狭窄：一般需要1-2次尿道扩展即可，扩张失败
可改用冷刀膀胱内颈12点切开。
4、尿失禁：术中防止损伤盆底肌肉并重建膀胱颈部，以恢复
控制排尿的身体结构及功能
5、阳痿：术后性功能恢复与患者的年龄、肿瘤的临床和病理分 期分级以及手术操作（术中神经血管束是否保留或切除）有关。
开放性前列腺癌根治术无需特殊医疗设备， 目前手术室现有设备即可完成该项手术。
不同手术入路前列腺根治术治疗前列腺癌的疗效观察
不同手术入路前列腺根治术治疗前列腺癌的疗效观察作者：朱晓东来源：《中国民族民间医药·下半月》2014年第12期【摘要】目的：分析前列腺根治术治疗前列腺癌的临床疗效。
方法：将60例前列腺癌患者根据入路方式不同分为观察组和对照组各30例。
对照组治疗以经耻骨后入路腹腔镜前列腺癌根治术（LRP），观察组治疗以经腹腔入路LRP治疗。
结果：两组患者手术成功率100%，未发生中转开放手术、无直肠损伤等并发症。
两组手术时间、术中出血量对比差异无统计学意义（P>005），两组住院时间、肠道功能恢复时间、引流管、导尿去除时间对比，观察组优于对照组（P【关键词】前列腺根治术；前列腺癌；手术入路【中图分类号】R73725 【文献标志码】 A 【文章编号】1007-8517（2014）24-0080-01腹腔镜前列腺癌根治性切除术（LRP）手术步骤和范围与开放手术一致，且损伤小，术野开阔，极有可能代替开放前列腺癌根治性切除术。
目前LRP是治疗前列腺癌的主要方法，而手术入路方式依然存在争议，笔者以60例患者为例，对比经腹腔入路LRP及经耻骨后入路LRP，其治疗效果分析如下。
1 资料与方法11 一般资料本组60例对象选自我院2011年3月至2013年10月收治的前列腺癌患者，与前列腺癌诊断标准相符[1]；根据入路方式不同分为观察组30例和对照组30例。
观察组最小年龄50，最大75岁，平均年龄（687±14）岁；对照组最小年龄52岁，最大72岁，平均年龄（678±15）岁；两组患者年龄等资料经处理，可进行对比（P>005）。
患者均处于临床分期T1-T2c[2]，患者知情此次研究，并签署了研究同意书。
12 方法观察组患者治疗以经腹腔入路LRP为主。
患者取仰卧位，行全麻，头部放置较低，垫高盆部，以气腹针穿刺脐部建立气腹，扫除盆腔淋巴结，组织冰冻病理检查，放置盆腔引流。
术后给予抗感染治疗，止痛、静脉补液，并留置导尿管。
前列腺的局部解剖与前列腺癌根治术
游离前列腺尖部的神经血管束之后再切断 背静脉复合体，减少神经损伤，加快术后 性功能和控尿功能的恢复（坎贝尔泌尿外 科学）。
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副阴部内动脉
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尸体解剖发现70%存在副阴部动脉， 选择性阴部内动脉造影发现7%的病例 存在副阴部动脉。
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谢 谢！
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步骤
清扫淋巴结 分离膀胱颈
沿精囊基底前列腺筋膜内向前列腺尖部分离，直至显露前 列腺尖部，从而保留神经血管（操作完成后，前列腺周围 组织可呈幕帘状地被悬挂在耻骨尿道韧带上，这就是veil of Aphrodit）
暴露前列腺尖部和处理阴茎背深静脉（用冷剪刀在前列腺 尖部的切迹处剪断耻骨前列腺韧带。保留尿道周围的纤维 血管对尿道的支撑，保持尿道的完整性） 膀胱尿道吻合
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阴茎背深静脉及前列腺静脉丛
阴茎背深静脉穿过尿生殖膈后分成三支，浅表支 和左右侧静脉丛。浅表支分布于前列腺和膀胱颈 中部，两侧静脉丛分布于前列腺外侧，并与阴部 静脉丛、膀胱静脉丛有广泛的交通支。 前列腺静脉在前列腺底部的前面和侧面汇集成前 列腺静脉丛，然后注入髂内静脉。
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Denonvilliers筋膜
狄氏筋膜是薄膜状、脆弱的结缔组织，位于 直肠和前列腺之间，向上覆盖于精囊腺的后 面并紧贴前列腺包膜的后表面。在前列腺底 部和精囊腺附近最为明显和致密，向尾侧延 伸后迅速变薄，最后终止于尿道外括约肌。
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前列腺癌根治术的性神经保留—筋膜内解剖和操作课件
大切片前列腺病理下的筋膜层次
大切片前列腺病理下的筋膜层次
前列腺包膜 capsule
大切片前列腺病理下的筋膜层次
血管神经束 Vein
大切片前列腺病理下的筋膜层次
sica
大切片前列腺病理下的筋膜层次
创面渗血——止血用品
无热损伤、组织破坏的止血
保护静脉、神经、筋膜（VNF）结构
纤丝速即纱
—为血小板凝聚提供物理支架 —纤维素遇血变为棕黑色凝胶状物质促进血块形成
盆内筋膜 Fasica
病理证实筋膜内切除且切缘阴性
红色墨迹
脂肪 血管
左侧前列腺边缘（筋膜内）
蓝色墨迹 右侧前列腺边缘（筋膜内）
前列腺实质 右侧前列腺边缘（筋膜间）
保留神经手术注意事项
• 可能并发症 • NVB=No Visible Bleeding • 动脉分支必须可靠止血 • 气腹压减低后检查手术野
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保留神经操作要点
• 注意前列腺的旋转，能够增加额外的游离空间，扩大前列腺—NVB锐角的 角度，便于辨识和松解NVB。
60°
90°
保留神经操作要点
• 离断DVC以后，尿道前部注意向标本侧游离，暴露尿道前半圈（前列腺前部 多为纤维基质区，腺体组织位于外侧呈月牙形），可以避免远端NVB的损伤。
保留神经操作要点
前列腺癌根治术的性神经保留
——筋膜内解剖和操作
精囊腺——盆丛毗邻关系
神经——血管伴行关系 NVB近心端分支较多
神经的铁轨式走行
筋膜三角
从内而外： 血管、神经、筋膜三层结构
基于前列腺筋膜的三种手术层次
解剖要点
• 神经走行：精囊腺尖部->尿道两侧，靠近尖部分支变少 • 筋膜三角：前列腺筋膜（外）-迪氏筋膜（下）-前列腺包膜（内） • VNF结构：静脉-神经-筋膜（从内至外）