前列腺的局部解剖与前列腺癌根治术(医疗医学)
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手术-7.5.2.2 保留性神经的前列腺癌根治术
【编号】7.5.2.2【手术名称】保留性神经的前列腺癌根治术【英文名称】nerve-sparing radical prostatectomy【别名】保留神经的前列腺癌根治术【ICD编码】60.5 02【相关解剖】前列腺手术1.前列腺局部解剖前列腺是一纤维肌性腺体，有弹性，位于骨盆深处、膀胱颈和尿生殖膈之间，前面为耻骨联合，后面为直肠。
其间有后尿道穿过，射精管穿过腺体的后部开口于后尿道精阜的侧方。
前列腺状如去顶的圆锥，上下径约2.0cm，前后径3.0cm，左右径约4.0cm(图7.5.2.2-0-1～7.5.2.2-0-3)。
前列腺的前面稍隆起，后面通过直肠壁可触及，上方有一明显的中央沟。
前列腺可分为5个叶：两侧叶、中叶(后联合)、后叶(位于射精管平面的后面)和前叶。
横切面上前列腺分内、外二层。
外层较厚，由较长的分支腺体组成，是前列腺癌的好发部位；内层较薄，由粘膜下腺和粘膜组成，是前列腺增生的发生部位。
内外层之间有一不明显的包膜(图7.5.2.2-0-4，7.5.2.2-0-5)。
当前列腺增生时，来自内层的腺体上皮和尿道周围的纤维肌质成分形成多中心的增生结节，增生结节进行性生长，压迫外层前列腺形成所谓的“外科包膜”(假包膜)。
这一外科包膜在开放性前列腺切除及腔内前列腺手术中均具有重要的定位价值(图7.5.2.2-0-6)。
手术时增生腺体容易从外科包膜剥离。
增生腺体的大小和质地相差甚大，根据增生腺管和纤维肌肉成分的比例不同而异。
上述分叶源于1912年Lowsley 对胎儿前列腺镜下结构的腺体分组。
1972年Mc Neal 对前列腺结构的再研究显示：前列腺组织由腺体和纤维肌肉基质两部分组成，位于前部的纤维肌肉基质主要由平滑肌纤维组成，约占前列腺全部体积的1/3。
腺体部分可分为中央带及边周带。
在射精管与尿道内口至精阜间的组织呈圆锥状，称为中央带；中央带周围为边周带。
这两个带之间除了有明显的界限外，腺体的组织结构也有所不同，中央带腺管分支复杂，细而密，上皮细胞密集；边周带腺管分支简单粗大，上皮细胞稀疏。
前列腺癌的诊断和治疗课件
依据原发肿瘤(T)局部、淋巴结
T1b ：在切除的前列腺组织中病
转移(N)及远处脏器转移情况 (M)进 理检查发现癌，癌的体积大于切除
行分期。
组织的5%。
（1）原发肿瘤(T)：
T1c ：临床检查均未发现癌，仅
Tx ：无法估测原发肿瘤。
血清PSA增高。
T0 ：没有原发肿瘤的证据。
T2 ：肿瘤局限于前列腺内。
China 16
Japan 8
Korea Singapore Taiwan
13
8
8
Morbidity and Mortality Rates of PC in Each Country
20
15
10
5
0 China
Morbidity 4.55 Mortality 2.36
Japan 18.1 8.2
（2）淋巴结转移情况(N)： Nx：依据目前的检查结果无法估 测区域淋巴结的转移情况。
N0：无区域淋巴结转移。 N1：有单个淋巴结转移，其最大 直径小于或等于2cm。 N2 ： 有 单 个 淋 巴 结 转 移 ， 其 最 大 直 径 介 于 2cm~5cm ， 或 有 多 个淋巴结转移，最大径小于5cm。 N3：有单个或多个淋巴结转移， 其最大径大于5cm。
DM88- 031 DM88- 124 DM90- 098 DM91- 018 DM91- 059 DM92- 066 DM93- 166 DM95- 010 DM96- 021 DM97- 022
CPPDM97- 049
vinblastin/ adria./ MMC estramustine/ vinblastin ketoconazol/ adria. vinblastin/ estramustine/ MMC vinblastin vs vinbl./ estramustine adria./ suramin ketoconazol/ adria. estramustin/ vinbl. ketoconazol vs keto./ adria. doxil taxol/ VP- 16/ Estra. vs Keto/ adria. vinbl/ estramustine cyto/ vincristine/ dec
前列腺的局部解剖与前列腺癌根治术PPT课件
在前列腺外侧面有肛提肌纤维覆盖；所以， 切开盆内筋膜及紧贴前列腺推开肛提肌是 显露前列腺的关键。
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Page 21
阴茎背深静脉及前列腺静脉丛
阴茎背深静脉穿过尿生殖膈后分成三支，浅表支 和左右侧静脉丛。浅表支分布于前列腺和膀胱颈 中部，两侧静脉丛分布于前列腺外侧，并与阴部 静脉丛、膀胱静脉丛有广泛的交通支。
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第三个目标：保留性功能
血管神经束 副阴部动脉
Page 42
前列腺血供和神经血管束
前列腺接受膀胱下动脉的血供，膀胱下动 脉中途分出供应精囊、膀胱基底部和前列 腺的小分支，最后分成两大组前列腺血管， 尿道组和包膜组。
支配膜部尿道和阴茎海绵体的神经分支位 于后外侧盆筋膜内，在前列腺包膜外走行 于前列腺和直肠之间。
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前列腺癌根治术中耻骨前列腺韧带的处理
保留耻骨前列腺韧带 切断耻骨前列腺韧带：
传统贴近耻骨 贴近前列腺 重建耻骨前列腺韧带
Page 40
其他方法
保留NVB 完整保留尿道后的筋膜支持组织，包括部分尿道
直肠肌，这些结构对术后控尿功能的恢复十分重 要 前列腺膀胱连接部离断时，尽可能保留膀胱颈部 肌肉，以保存部分近端括约肌功能。 保留足够功能性尿道长度可改善术后控尿
Pageห้องสมุดไป่ตู้9
前列腺周围筋膜（Periprostatic fascia PPF）
盆壁筋膜 盆脏筋膜：前列腺筋膜、
Denonvilliers筋膜
Page 10
盆壁筋膜parietal pelvic fascia 即盆筋膜壁层
包括：骶前筋膜 梨状肌筋膜和闭孔筋膜等
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盆壁筋膜与耻骨前列腺韧带
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阴茎背深静脉及前列腺静脉丛
阴茎背深静脉穿过尿生殖膈后分成三支，浅表支 和左右侧静脉丛。浅表支分布于前列腺和膀胱颈 中部，两侧静脉丛分布于前列腺外侧，并与阴部 静脉丛、膀胱静脉丛有广泛的交通支。
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第三个目标：保留性功能
血管神经束 副阴部动脉
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前列腺血供和神经血管束
前列腺接受膀胱下动脉的血供，膀胱下动 脉中途分出供应精囊、膀胱基底部和前列 腺的小分支，最后分成两大组前列腺血管， 尿道组和包膜组。
支配膜部尿道和阴茎海绵体的神经分支位 于后外侧盆筋膜内，在前列腺包膜外走行 于前列腺和直肠之间。
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前列腺癌根治术中耻骨前列腺韧带的处理
保留耻骨前列腺韧带 切断耻骨前列腺韧带：
传统贴近耻骨 贴近前列腺 重建耻骨前列腺韧带
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其他方法
保留NVB 完整保留尿道后的筋膜支持组织，包括部分尿道
直肠肌，这些结构对术后控尿功能的恢复十分重 要 前列腺膀胱连接部离断时，尽可能保留膀胱颈部 肌肉，以保存部分近端括约肌功能。 保留足够功能性尿道长度可改善术后控尿
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前列腺周围筋膜（Periprostatic fascia PPF）
盆壁筋膜 盆脏筋膜：前列腺筋膜、
Denonvilliers筋膜
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盆壁筋膜parietal pelvic fascia 即盆筋膜壁层
包括：骶前筋膜 梨状肌筋膜和闭孔筋膜等
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盆壁筋膜与耻骨前列腺韧带
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前列腺
1分：癌肿极为罕见。其边界很清楚，膨胀型生长，几乎不 侵犯基质，癌腺泡很简单，多为圆形，中度大小，紧密排列 在一起，其胞浆和良性上皮细胞胞浆极为相近。 2分：癌肿很少见，多发生在前列腺移行区，癌肿边界不很 清楚，癌腺泡被基质分开，呈简单圆形，大小可不同，形状 可不规则，疏松排列在一起。 3分：癌肿最常见，多发生在前列腺外周区，最重要的特征 是侵润性生长，癌腺泡大小不一，形状各异，核仁大而红， 胞浆多呈碱性染色。 4分：癌肿分化差，浸润性生长，癌腺泡不规则融合在一起， 形成微小乳头状或筛状，核仁大而红，胞浆可为碱性或灰色 反应。 5分：癌肿分化极差，边界可为规则圆形或不规则状，伴有 浸润性生长，生长形式为片状单一细胞型或者是粉刺状癌型， 伴有坏死，癌细胞核大，核仁大而红，胞浆染色可有变化。
照射野
①
全盆腔照射野 前后野上界在L5～S1之间， 下界位于坐骨结节下缘，两侧界在真骨盆缘 外1～2cm。侧野前界在耻骨联合前缘后 0.5～1cm或在耻骨前、中1/3之间，后界上方 在S2/S3之间，下方在直肠中部。靶区包括 了前列腺、精囊、闭孔、部分髂内、髂外淋 巴结。
②前列腺野 采用上述前后野侧野的四野盒式照射 技术，仅照射前列腺。确定前列腺野上界、后界的 方法：先在膀胱和直肠内插入Foley氏16号管并注 入造影剂。经外尿道口插入Foley氏管至膀胱内，往 气囊内注入90%泛影葡胺5ml，轻轻牵拉Foley氏管 使气囊固定在膀胱三角区位置，然后膀胱内再灌注 30%泛影葡胺30ml（确定照射野上缘）。直肠内插 入另一根Foley氏管，往气囊内注入空气使其固定在 直肠内括约肌位置，经导管灌入30%泛影葡胺至直 肠内。前列腺野上界位于Foley管气囊上2 cm，后 界位于直肠前壁后约1 cm，侧野前界在耻骨联合前 缘后0.5～1cm或在耻骨前、中1/3之间，侧界位于 前列腺外侧2cm
人体解剖学中的前列腺解剖学名称
支撑和保护
前列腺为周围的器官和组织提供 支撑和保护，例如直肠和膀胱。
前列腺的病理功能
01
02
03
感染和炎症
前列腺可能受到感染或炎 症的影响，导致疼痛、肿 胀和排尿困难等症状。
增生
随着年龄的增长，前列腺 可能会增生（增大），这 可能导致尿道狭窄，引起 排尿困难。
癌症
前列腺癌是一种常见的男 性癌症，早期发现和治疗 对于提高治愈率和生存率 至关重要。
PSA是一种由前列腺分泌的蛋白，当PSA水 平异常升高时，提示可能存在前列腺癌。
通过前列腺穿刺活检或前列腺切除标本的 病理学检查，可以确诊前列腺癌。
前列腺疾病的治疗方法
药物治疗
对于良性前列腺增生，药物治疗是首选方法，包括α受体 阻滞剂、5α还原酶抑制剂和植物制剂等。对于前列腺炎 ，根据病原体选择敏感抗生素进行治疗。
放射治疗
对于局部进展期的前列腺癌，放射治疗是重要的治疗手段 ，包括外照射和近距离照射等。
手术治疗
对于严重的前列腺增生或反复发作的前列腺炎，可能需要 手术治疗。手术方法包括经尿道前列腺电切术、开放性前 列腺摘除术等。
化疗和免疫治疗
对于晚期前列腺癌，化疗和免疫治疗等手段可以延长生存 期和提高生活质量。
前列腺疾病的预防与保健
前列腺可分为三部分，即前部 的前列腺体，中部的尿道前列 腺部和后部的尿道膜部。
02
前列腺的解剖学特点
前列腺的表面解剖
前列腺位于膀胱和直肠之间，耻 骨联合下缘，呈栗子形，底朝上
，尖朝下。
前列腺的前面是耻骨联合，后面 是直肠，上端平齐耻骨联合下缘
，下端尖端达泌尿生殖膈。
前列腺的中央有尿道穿过，分为 左右射精管，开口于后尿道的精
基于前列腺局部解剖的临床实践研究
基于前列腺局部解剖的临床实践研究摘要：目的：研究前列腺局部解剖的临床实践结果，探究如何选择前列腺局部解剖位置才能提高患者治疗效果和患者术后恢复速度。
方法：随机将待解剖尸体分为两组，第一组沿正中矢状面切开尸体盆腔，然后观察视图膜部尿道、前列腺韧带、血管、逼尿肌围裙、狄氏筋膜等解剖结构的形态和相对位置，最后测量前列腺韧带的长、宽、间距等数据信息；第二组先锯断耻骨上下支并去除耻骨联合，然后观察膜部尿道、前列腺韧带、血管、逼尿肌围裙、狄氏筋膜等解剖结构的形态和相对位置，最后获取横截面完整的前列腺局部样本。
结果：膜部尿道与尿生殖膈平面夹角在80°左右，其长度在12cm左右；静脉血管大小疏密情况因人而异；尿道外横纹括约肌连续或者不连续情况均存在；解剖尸体前列腺部位血管神经束大部分处于尿道背外侧，少部分位于膜部尿道背侧；耻骨前列腺韧带宽度在5.2~8.6mm之间，前列腺侧宽度在10.0~14.0mm之间、长度在7.9~10.3mm之间，前列腺侧间距在9.8~14.6mm之间；背血管复合体分布在前列腺前方或者耻骨前列腺韧带两侧；逼尿肌围裙位于前列腺尖部和膀胱颈之间，其中靠近膀胱颈时最宽、靠近前列腺尖部时最窄；狄氏筋膜呈现单层或者双层的情况均存在。
结论：泌尿科医生必须通过前列腺局部解剖掌握其中各个结构的分布情况和相对位置，然后在前列腺手术中找准切开暴露位置，尽量保证手术视野清晰，这样才能提高术者手术精细化水平，从而保证患者术后恢复治疗速度提高，同时降低患者手术并发症出现的几率。
关键词：前列腺；局部解剖；临床实践前言：前列腺局部解剖对泌尿外科医生来说非常重要，随着前列腺局部解剖经验的增加医生能够对人体前列腺结构具有更加直观、深刻的理解，这样医生在进行泌尿系统手术时可以更加准确地找准切开暴露位置，从而让手术视野更加清晰、让患者手术创口面积更小，有利于提高患者治疗效果和术后康复速度。
前列腺位于盆腔底部，其空间位置虽然比较狭窄，但是存在肌肉、筋膜、血管神经束、韧带、背血管复合体等多种结构，如果医生的前列腺局部解剖经验不足，则患者术后控尿功能和性功能的恢复都会受到一定影响。
腔镜前列腺癌根治手术配合课件
腔镜前列腺癌根治手术配合
第十一页，共十九页。
手术 配合 (shǒushù)
• 1.清点手术(shǒushù)中用物 • 2.安置尿管：再次消毒尿道口后，插入16#双腔尿
管导尿，将尿袋悬挂于手术床一侧，用治疗巾遮 盖会阴部。 • 3.连接各种管道及腹腔镜系统并用纱布加巾钳妥 善固定 • 4.注意调节气腹腔压力14kpa.
第十四页，共十九页。
手术 配合 (shǒushù)
10.牵拉尿管确定前列腺与膀胱颈的连接部，用超声 刀横向切开膀胱颈前壁，显露球囊，递注射器抽出 球囊内盐水，将尿管退出(tuìchū)少许，再用超声刀延 沿前列腺边缘扩大切口直至离断膀胱颈后壁，过程 中随时准备双极止血
11.分离输精管和精囊
腔镜前列腺癌根治手术配合
一.前列腺的生理解剖(jiěpōu)概述
前列腺（英文： prostate) 是男性特有的性腺器官。前列腺是 不成对的实质性器宫，由腺组织和肌组织构成。前列腺如栗子， 底朝上，与膀胱相贴，尖朝下，抵泌尿生殖膈，前面贴耻骨联 合，后面依直肠，所以有前列腺肿大时，可做直肠指诊，触知 前列腺的背面。前列腺腺体的中间有尿道穿过，扼守着尿道上 口，所以，前列腺有病，排尿首先受影响。 前列腺是人体非常少有的、具有内、外双重分泌(fēnmì)功能的性 分泌腺。作为外分泌腺，前列腺每天分泌约2毫升前列腺液， 是构成精液主要成分；作为内分泌腺，前列腺分泌的激素称为 “前列腺素”。
腹腔镜前列腺癌根治手术配合。前列腺是不成对的实质性器宫，由腺组织和肌组织构成。前方为耻骨联合，后方为直肠壶腹。 1）、小治疗巾1张卷成球状垫于会阴部阴囊下方。3）、治疗巾一张叠成长条状覆盖耻骨联合处，遮盖阴茎阴囊，以便于术中更换 三腔尿管。8.超声刀切断耻骨前列腺韧带(rèndài)，显露前列腺表面的背侧静脉复合体。4.注意术中保暖
第十一页，共十九页。
手术 配合 (shǒushù)
• 1.清点手术(shǒushù)中用物 • 2.安置尿管：再次消毒尿道口后，插入16#双腔尿
管导尿，将尿袋悬挂于手术床一侧，用治疗巾遮 盖会阴部。 • 3.连接各种管道及腹腔镜系统并用纱布加巾钳妥 善固定 • 4.注意调节气腹腔压力14kpa.
第十四页，共十九页。
手术 配合 (shǒushù)
10.牵拉尿管确定前列腺与膀胱颈的连接部，用超声 刀横向切开膀胱颈前壁，显露球囊，递注射器抽出 球囊内盐水，将尿管退出(tuìchū)少许，再用超声刀延 沿前列腺边缘扩大切口直至离断膀胱颈后壁，过程 中随时准备双极止血
11.分离输精管和精囊
腔镜前列腺癌根治手术配合
一.前列腺的生理解剖(jiěpōu)概述
前列腺（英文： prostate) 是男性特有的性腺器官。前列腺是 不成对的实质性器宫，由腺组织和肌组织构成。前列腺如栗子， 底朝上，与膀胱相贴，尖朝下，抵泌尿生殖膈，前面贴耻骨联 合，后面依直肠，所以有前列腺肿大时，可做直肠指诊，触知 前列腺的背面。前列腺腺体的中间有尿道穿过，扼守着尿道上 口，所以，前列腺有病，排尿首先受影响。 前列腺是人体非常少有的、具有内、外双重分泌(fēnmì)功能的性 分泌腺。作为外分泌腺，前列腺每天分泌约2毫升前列腺液， 是构成精液主要成分；作为内分泌腺，前列腺分泌的激素称为 “前列腺素”。
腹腔镜前列腺癌根治手术配合。前列腺是不成对的实质性器宫，由腺组织和肌组织构成。前方为耻骨联合，后方为直肠壶腹。 1）、小治疗巾1张卷成球状垫于会阴部阴囊下方。3）、治疗巾一张叠成长条状覆盖耻骨联合处，遮盖阴茎阴囊，以便于术中更换 三腔尿管。8.超声刀切断耻骨前列腺韧带(rèndài)，显露前列腺表面的背侧静脉复合体。4.注意术中保暖
前列腺病理解剖基础
②细胞间变
核增大；染色质靠边、凝集；核仁增大（≥2.5um）
③浸润
腺泡旁单个或单簇细胞向腺泡外伸出 或散入间质中 周围组织浸润表现为神经、纤维脂肪组织出现瘤性腺泡
分级
目前前列腺癌病理分级常用的方法包括： Broders分级、Anderson分级、Mostofi分级、 Gleason分级等。 WHO建议使用Mostofi分级
Gleason 分级系统： Gleason评分＝主要结构类 型（级别）+ 次要结构类型（级别） ，获得 一个 Gleason score，如： Gleason grade 3 + 4 = 7.
前列腺上皮内瘤变 (PIN)
又称为导管内异型增生或大腺泡异型增生 病理特点为前列腺导管、小管、腺泡上皮细胞异
常增生 分为两级：低分级（LPIN） 高分级（HPIN） 常见于40岁以上男性，好发于前列腺外周带 发病率随年龄增长而增加
前列腺上皮内瘤变 (PIN)
PIN为前列腺的癌前病变������ 发生并局限于前列腺导管或腺泡内������ 非浸润并且不形成肿块������ 可以进展成为前列腺腺癌，也可能不进展 PIN常与前列腺癌并存 低倍镜下，和周围正常腺体比有明显深染。主要
前列腺病理解剖基础
目录
1.前列腺标本的取材与诊断 2.前列腺病理学特征 3. 前列腺癌Gleason评分 4.切缘阳性
TURP的病理
TURP的取材原则： 过程：
1.精确称重 2.仔细检查所有碎片， 前列腺腺癌常为黄色，质 硬，取具有这些特点的组 织条。 描述： 1. 标本重量 2. 组织条的平均大小、 形状和颜 色。 组织学取材： 1. 13块以下全取 2. 如果组织过多，每5 克就多取一块。
核增大；染色质靠边、凝集；核仁增大（≥2.5um）
③浸润
腺泡旁单个或单簇细胞向腺泡外伸出 或散入间质中 周围组织浸润表现为神经、纤维脂肪组织出现瘤性腺泡
分级
目前前列腺癌病理分级常用的方法包括： Broders分级、Anderson分级、Mostofi分级、 Gleason分级等。 WHO建议使用Mostofi分级
Gleason 分级系统： Gleason评分＝主要结构类 型（级别）+ 次要结构类型（级别） ，获得 一个 Gleason score，如： Gleason grade 3 + 4 = 7.
前列腺上皮内瘤变 (PIN)
又称为导管内异型增生或大腺泡异型增生 病理特点为前列腺导管、小管、腺泡上皮细胞异
常增生 分为两级：低分级（LPIN） 高分级（HPIN） 常见于40岁以上男性，好发于前列腺外周带 发病率随年龄增长而增加
前列腺上皮内瘤变 (PIN)
PIN为前列腺的癌前病变������ 发生并局限于前列腺导管或腺泡内������ 非浸润并且不形成肿块������ 可以进展成为前列腺腺癌，也可能不进展 PIN常与前列腺癌并存 低倍镜下，和周围正常腺体比有明显深染。主要
前列腺病理解剖基础
目录
1.前列腺标本的取材与诊断 2.前列腺病理学特征 3. 前列腺癌Gleason评分 4.切缘阳性
TURP的病理
TURP的取材原则： 过程：
1.精确称重 2.仔细检查所有碎片， 前列腺腺癌常为黄色，质 硬，取具有这些特点的组 织条。 描述： 1. 标本重量 2. 组织条的平均大小、 形状和颜 色。 组织学取材： 1. 13块以下全取 2. 如果组织过多，每5 克就多取一块。
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前列腺静脉在前列腺底部的前面和侧面汇集成前 列腺静脉丛，然后注入髂内静脉。
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前列腺根治术中的阴茎背深静脉的处理
切开盆壁筋膜时适当远离前列腺筋膜 3~5mm，避免损伤背深静脉的侧面分支。
缝合时针的弧度与耻骨联合下方的弧线一 致
注意缝合深度避免封闭尿道
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前列腺癌根治术中的分离平面
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两个切缘的处理
膀胱颈 前列腺尖部
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前列腺尖部的解剖和处理
尖部的处理有两个意义： 1.降低切缘阳性率 2.保证术后良好的控尿功能
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第二个目标：保证控尿功能
控尿功能的保证来源于对控尿 组织及控尿神经的保护
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阴茎背静脉从耻骨前列腺韧带中间穿过. 切断耻骨前列腺韧带，才能充分暴露出其深层的
阴茎背静脉复合体。
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盆脏筋膜visceral pelvic fascia
即盆筋膜脏层，包括前列腺筋膜，膀胱筋膜、 Denonvilliers筋膜
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缝扎背深静脉复合体后暂不切断，因为研 究认为支配横纹括约肌和阴茎海绵体的神 经分支在尖部走行更靠近前侧，在游离尖 部的血管神经束后再切断背深静脉复合体 可以使减少神经损伤。
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Denonvilliers筋膜
狄氏筋膜是薄膜状、脆弱的结缔组织，位于 直肠和前列腺之间，向上覆盖于精囊腺的后 面并紧贴前列腺包膜的后表面。在前列腺底 部和精囊腺附近最为明显和致密，向尾侧延 伸后迅速变薄，最后终止于尿道外括约肌。
茎背深静脉复合体 离断膀胱颈，处理精囊腺及Denonvilliers筋
膜 切断阴茎背深静脉复合体及前列腺尖部尿
道 离断前列腺侧血管蒂 膀胱与尿道吻合
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第一个目标：控制肿瘤
解剖性前列腺癌根治术：walsh首先提 出
沿正确的层面进行解剖分离，有效的 避免出血，是控制肿瘤的操作要点
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前列腺 的局部解剖 与前列腺癌根治术
王昭辉
前列腺的大体位置
Retzius' cavity 雷济厄斯氏腔 (膀胱前间隙)
狄氏筋膜
尿生殖隔
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前列腺癌根治术的三个目标
控制肿瘤 保留控尿功能 保存性功能
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前列腺癌根治术的几个关键步骤
淋巴结清扫 切开盆壁筋膜，处理耻骨前列腺韧带及阴
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前列腺周围筋膜（Periprostatic fascia PPF）
盆壁筋膜 盆脏筋膜：前列腺筋膜、
Denonvilliers筋膜
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盆壁筋膜parietal pelvic fascia 即盆筋膜壁层
包括：骶前筋膜 梨状肌筋膜和闭孔筋膜等
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盆壁筋膜与耻骨前列腺韧带
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耻骨前列腺韧带
耻骨前列腺韧带是盆内筋膜的增厚部分，有膀胱 逼尿肌外层成分的参与，附着于膀胱及前列腺， 在尿道前列腺尖交界部增厚附着于耻骨联合，此 处对于维持膜部尿道的稳定性，防止术后尿失禁 有重要作用[1][2]。
[1] Lowe B A．Preservation of the anterior urethral ligamen．tous attachments in maintaining post·prostatectomy urinary continence：a comparative study[J]．J Urol，1997，158(6)：2137 [2] Jarow J P．Puboprostatic ligament sparing radical retropubic prostatectomy[J】．Semin Urol Oncol，2000，18(1)：28．
在前列腺外侧面有肛提肌纤维覆盖；所以， 切开盆内筋膜及紧贴前列腺推开肛提肌是 显露前列腺的关键。
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阴茎背深静脉及前列腺静脉丛
阴茎背深静脉穿过尿生殖膈后分成三支，浅表支 和左右侧静脉丛。浅表支分布于前列腺和膀胱颈 中部，两侧静脉丛分布于前列腺外侧，并与阴部 静脉丛、膀胱静脉丛有广泛的交通支。
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前列腺癌根治术中神经血管束的处理
前列腺筋膜与前列腺包膜
前列腺筋膜属于盆脏筋膜 前列腺包膜，又称前列腺包囊，由平滑肌
组成的纤维肌性组织，与前列腺基质无法 分离 阴茎背静脉和Santorini静脉丛的主要分支位 于前列腺筋膜内（还是外？）
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前列腺癌根治术中盆筋膜的处理
在盆壁筋膜切开之前，是不能显露前列腺 的，因为膀胱逼尿肌纤维向下延伸覆盖了 膀胱颈及前列腺前方并融合形成前列腺纤 维肌肉基质。
Pa管神经束 副阴部动脉
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前列腺血供和神经血管束
前列腺接受膀胱下动脉的血供，膀胱下动 脉中途分出供应精囊、膀胱基底部和前列 腺的小分支，最后分成两大组前列腺血管， 尿道组和包膜组。
支配膜部尿道和阴茎海绵体的神经分支位 于后外侧盆筋膜内，在前列腺包膜外走行 于前列腺和直肠之间。
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前列腺癌根治术中耻骨前列腺韧带的处理
保留耻骨前列腺韧带 切断耻骨前列腺韧带：
传统贴近耻骨 贴近前列腺 重建耻骨前列腺韧带
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其他方法
保留NVB 完整保留尿道后的筋膜支持组织，包括部分尿道
直肠肌，这些结构对术后控尿功能的恢复十分重 要 前列腺膀胱连接部离断时，尽可能保留膀胱颈部 肌肉，以保存部分近端括约肌功能。 保留足够功能性尿道长度可改善术后控尿
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Steiner在对盆腔解剖研究表明：尿道 横纹外括约肌(external striated urethral sphincter．EUS）由以下结构 组成：尿道黏膜皱襞、尿道纵形平滑 肌及与其交织的弹性纤维组织、提肛 肌的耻骨直肠肌部分、周围的支持筋 膜组织和尿道外括约肌。
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前列腺根治术中的阴茎背深静脉的处理
切开盆壁筋膜时适当远离前列腺筋膜 3~5mm，避免损伤背深静脉的侧面分支。
缝合时针的弧度与耻骨联合下方的弧线一 致
注意缝合深度避免封闭尿道
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前列腺癌根治术中的分离平面
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两个切缘的处理
膀胱颈 前列腺尖部
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前列腺尖部的解剖和处理
尖部的处理有两个意义： 1.降低切缘阳性率 2.保证术后良好的控尿功能
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第二个目标：保证控尿功能
控尿功能的保证来源于对控尿 组织及控尿神经的保护
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阴茎背静脉从耻骨前列腺韧带中间穿过. 切断耻骨前列腺韧带，才能充分暴露出其深层的
阴茎背静脉复合体。
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盆脏筋膜visceral pelvic fascia
即盆筋膜脏层，包括前列腺筋膜，膀胱筋膜、 Denonvilliers筋膜
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缝扎背深静脉复合体后暂不切断，因为研 究认为支配横纹括约肌和阴茎海绵体的神 经分支在尖部走行更靠近前侧，在游离尖 部的血管神经束后再切断背深静脉复合体 可以使减少神经损伤。
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Denonvilliers筋膜
狄氏筋膜是薄膜状、脆弱的结缔组织，位于 直肠和前列腺之间，向上覆盖于精囊腺的后 面并紧贴前列腺包膜的后表面。在前列腺底 部和精囊腺附近最为明显和致密，向尾侧延 伸后迅速变薄，最后终止于尿道外括约肌。
茎背深静脉复合体 离断膀胱颈，处理精囊腺及Denonvilliers筋
膜 切断阴茎背深静脉复合体及前列腺尖部尿
道 离断前列腺侧血管蒂 膀胱与尿道吻合
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第一个目标：控制肿瘤
解剖性前列腺癌根治术：walsh首先提 出
沿正确的层面进行解剖分离，有效的 避免出血，是控制肿瘤的操作要点
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前列腺 的局部解剖 与前列腺癌根治术
王昭辉
前列腺的大体位置
Retzius' cavity 雷济厄斯氏腔 (膀胱前间隙)
狄氏筋膜
尿生殖隔
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前列腺癌根治术的三个目标
控制肿瘤 保留控尿功能 保存性功能
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前列腺癌根治术的几个关键步骤
淋巴结清扫 切开盆壁筋膜，处理耻骨前列腺韧带及阴
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前列腺周围筋膜（Periprostatic fascia PPF）
盆壁筋膜 盆脏筋膜：前列腺筋膜、
Denonvilliers筋膜
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盆壁筋膜parietal pelvic fascia 即盆筋膜壁层
包括：骶前筋膜 梨状肌筋膜和闭孔筋膜等
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盆壁筋膜与耻骨前列腺韧带
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耻骨前列腺韧带
耻骨前列腺韧带是盆内筋膜的增厚部分，有膀胱 逼尿肌外层成分的参与，附着于膀胱及前列腺， 在尿道前列腺尖交界部增厚附着于耻骨联合，此 处对于维持膜部尿道的稳定性，防止术后尿失禁 有重要作用[1][2]。
[1] Lowe B A．Preservation of the anterior urethral ligamen．tous attachments in maintaining post·prostatectomy urinary continence：a comparative study[J]．J Urol，1997，158(6)：2137 [2] Jarow J P．Puboprostatic ligament sparing radical retropubic prostatectomy[J】．Semin Urol Oncol，2000，18(1)：28．
在前列腺外侧面有肛提肌纤维覆盖；所以， 切开盆内筋膜及紧贴前列腺推开肛提肌是 显露前列腺的关键。
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阴茎背深静脉及前列腺静脉丛
阴茎背深静脉穿过尿生殖膈后分成三支，浅表支 和左右侧静脉丛。浅表支分布于前列腺和膀胱颈 中部，两侧静脉丛分布于前列腺外侧，并与阴部 静脉丛、膀胱静脉丛有广泛的交通支。
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前列腺癌根治术中神经血管束的处理
前列腺筋膜与前列腺包膜
前列腺筋膜属于盆脏筋膜 前列腺包膜，又称前列腺包囊，由平滑肌
组成的纤维肌性组织，与前列腺基质无法 分离 阴茎背静脉和Santorini静脉丛的主要分支位 于前列腺筋膜内（还是外？）
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前列腺癌根治术中盆筋膜的处理
在盆壁筋膜切开之前，是不能显露前列腺 的，因为膀胱逼尿肌纤维向下延伸覆盖了 膀胱颈及前列腺前方并融合形成前列腺纤 维肌肉基质。
Pa管神经束 副阴部动脉
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前列腺血供和神经血管束
前列腺接受膀胱下动脉的血供，膀胱下动 脉中途分出供应精囊、膀胱基底部和前列 腺的小分支，最后分成两大组前列腺血管， 尿道组和包膜组。
支配膜部尿道和阴茎海绵体的神经分支位 于后外侧盆筋膜内，在前列腺包膜外走行 于前列腺和直肠之间。
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前列腺癌根治术中耻骨前列腺韧带的处理
保留耻骨前列腺韧带 切断耻骨前列腺韧带：
传统贴近耻骨 贴近前列腺 重建耻骨前列腺韧带
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其他方法
保留NVB 完整保留尿道后的筋膜支持组织，包括部分尿道
直肠肌，这些结构对术后控尿功能的恢复十分重 要 前列腺膀胱连接部离断时，尽可能保留膀胱颈部 肌肉，以保存部分近端括约肌功能。 保留足够功能性尿道长度可改善术后控尿
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Steiner在对盆腔解剖研究表明：尿道 横纹外括约肌(external striated urethral sphincter．EUS）由以下结构 组成：尿道黏膜皱襞、尿道纵形平滑 肌及与其交织的弹性纤维组织、提肛 肌的耻骨直肠肌部分、周围的支持筋 膜组织和尿道外括约肌。
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