病案质量管理与持续改进 3.docyuyuyuyu 2
病历(案)管理及持续改进
病历（案）管理与持续改进评审标准评审要点考评办法完成人员改进措施4.23.1.1按照《医疗机构病历管理规定》等有关法规、规范的要求，设置病案科/室，由具备专门资质的人员负责病案质量管理与持续改进工作。
配设相应的设施、设备与人员梯队。
【C】1.设置病案科/室。
2.配置病案管理人员满足工作需要，形成梯队，非相关专业的人员<50%。
3.有从事医疗或管理高级职称的人员负责病案科（室）。
4.配设计算机系统等相应的设施、设备。
【查阅资料】（时限为1个年度）1.查看医院提供设置病案科（室）文件；2. 病案科（室）工作人员一览表（学历、专业、技术职称、从事专业年限），非相关专业的人员小于50%。
3.查看计算机硬件与病案管理软件系统。
4、病案科（室）主任具有相关专业的高级职称。
谢量【B】符合“C”，并高、中、初级人员结构梯队满足医院需求。
【现场核查】核对病案科（室）主任和在岗人员的资质，符合相关规定，并形成人才梯队。
【A】符合“B”，并1.有从事医疗或管理高级职称，且从事病案管理五年以上的人员负责病案科（室）。
2.非相关专业的人员<20%。
【现场核查】核对病案科（室）在岗工作人员中非相关专业的人员≤20%。
4.23.1.2制定病案管理、使用等方面的制度、规范、流程等【C】1.有病案工作制度和人员岗位职责。
2.有病案工作流程。
3.工作人员知晓本岗位职责和履职要求，熟悉病案管理的相关法律、法规和规章。
【查阅资料】（时限为1个年度）1、医院制订的病案科（室）工作制度、规范、工作流程。
2、医院制订的病案科（室）各岗位工作职责。
谢量执行文件。
并对相关人员进行培训与教育。
3、相关培训资料。
【B】符合“C”，并1.有人员培训的规划。
2.有参加病案专业继续教育的记录。
3.病案科（室）对制度和流程落实情况进行检查，对存在问题与缺陷有改进措施。
【访谈调查】询问2名工作人员，了解其对本岗位职能职责和相关法律、法规知识知晓度，知晓率100％。
病历书写质量管理与持续改进措施
病历书写质量管理与持续改进措施病历书写质量管理是医疗机构工作中至关重要的一环，它关系到医疗质量和病历的合法性、真实性、完整性和及时性。
为了提高病历书写质量，确保医疗安全，本文从组织管理、制度建设、培训与教育、质控措施和持续改进等方面提出了一些建议。
一、组织管理1.设立病历书写质量管理领导小组，由医疗机构负责人担任组长，相关部门负责人担任成员，负责病历书写质量管理的组织、指导和监督工作。
2.设立病历书写质量管理部门，负责日常病历书写质量管理和检查工作。
病历书写质量管理部门应具备专业知识和工作经验，负责对病历书写质量进行全程监控。
二、制度建设1.制定病历书写质量管理制度，明确病历书写质量管理的职责、流程、标准和奖惩办法。
2.制定病历书写规范和模板，明确病历书写的内容、格式和要求，提高病历的可读性和美观度。
3.制定病历书写培训和考核制度，确保医护人员熟练掌握病历书写知识和技能。
三、培训与教育1.加强对医护人员的病历书写培训，提高病历书写能力和意识。
培训内容应包括病历书写规范、法律法规、病历书写技巧等。
2.定期组织病历书写知识竞赛和研讨会，激发医护人员学习病历书写的积极性，提高病历书写水平。
3.开展病历书写案例分析，总结经验教训，提高医护人员对病历书写重要性的认识。
四、质控措施1.实行病历书写质量三级审核制度，一级审核：医护人员自审；二级审核：科室负责人审核；三级审核：病历书写质量管理部门审核。
2.设立病历书写质量检查小组，定期对病历进行抽查，评估病历书写质量，对存在的问题进行分析和反馈。
3.利用信息化手段，建立病历书写质量监控系统，实时监控病历书写质量，及时发现和纠正问题。
五、持续改进1.建立病历书写质量持续改进机制，对存在的问题进行追踪和改进。
2.定期总结病历书写质量管理工作，分析存在的问题，提出改进措施。
3.加强对病历书写质量管理的宣传和指导，提高医护人员的病历书写质量意识。
4.引入第三方评估机构，对病历书写质量进行评价，借鉴先进经验，不断提高病历书写质量。
病案质量检查整改措施_病案整改措施
病案质量检查整改措施_病案整改措施病案质量是医疗质量的重要组成部分，直接关系到医疗安全和患者权益。
在病案质量检查中，发现一些问题，需要采取整改措施，以提高病案质量，保障医疗安全。
以下是一份病案质量检查整改措施：一、加强病案管理组织建设1. 设立病案管理委员会，由院长担任主任，分管副院长、医务科、护理部、临床科室等部门负责人为成员，负责全院病案管理的组织领导工作。
2. 设立病案管理科，配备专职人员，负责病案管理的具体工作，包括病案的收集、整理、归档、质控等工作。
二、完善病案管理制度1. 制定病案管理规章制度，明确病案管理的工作要求、流程、标准和考核办法。
2. 制定病案质量控制措施，包括病案填写、审核、归档、质控、整改等环节的质量控制。
3. 制定病案管理培训计划，提高医护人员病案管理意识和能力。
三、加强病案填写与归档管理1. 规范病案填写，要求医护人员按照病案填写规范和要求，真实、准确、完整、及时地记录病情变化、诊疗过程和结果。
2. 加强病案归档管理，确保病案归档及时、完整、有序。
对归档不及时、不完整的病案，进行跟踪管理，督促整改。
3. 开展病案质量专项检查，对发现的问题进行梳理、分析，提出整改措施，并督促整改到位。
四、加强病案质控与分析1. 成立病案质控小组，由临床科室、医务科、护理部等部门负责人组成，定期对病案进行质控和分析。
2. 建立病案质控制度，对病案进行随机抽查，对发现的问题进行记录、分析和反馈，提出整改措施。
3. 开展病案管理培训和学术交流，提高医护人员的病案管理水平和能力。
五、加强病案信息化建设1. 加快病案信息化建设，实现病案的电子化、网络化和智能化。
2. 完善病案信息系统，提高病案信息系统的稳定性和可靠性，确保病案信息的安全性和准确性。
3. 开展病案信息挖掘和利用，为临床决策提供数据支持。
六、加强病案安全管理1. 加强病案安全管理，防止病案丢失、损坏、篡改等现象发生。
2. 建立病案安全管理制度，对病案进行分类管理，确保病案的安全和保密。
门诊病历质量管理与持续改进
二十一、标准化建设
1.参考国内外病历质量管理标准，制定符合医院实际的门诊病历质量管理标准。
2.推进门诊病历书写标准化，确保病历内容的规范性和一致性。
3.定期对标准执行情况进行评估，不断完善和更新标准内容。
二十二、质量控制循环
2.建立跨部门合作机制，协同推进病历质量管理项目的实施。
3.与专业机构合作，引进先进的病历质量管理理念和工具。
三十、持续教育
1.建立门诊病历质量管理持续教育制度，定期对医护人员进行培训。
2.通过线上和线下相结合的方式，提供多元化的病历质量管理学习资源。
3.鼓励医护人员参加国内外病历质量管理研讨会和学术交流，不断提升专业素养。
三十一、信息化建设
1.持续优化电子病历系统，提升系统功能，满足病历质量管理需求。
2.推动电子病历系统与其他医疗信息系统的整合，实现信息共享和互联互通。
3.加强网络安全管理，保障病历数据的安全性和隐私性。
三十二、总结评估
1.定期对门诊病历质量管理项目进行效果评估，总结项目实施的成效和不足。
2.根据评估结果，调整和优化病历质量管理策略，确保持续改进。
3.优化门诊工作流程，为病历质量管理提供良好的工作环境。
十三、数据管理与分析
1.建立门诊病历数据库，统一管理和存储病历信息，便于分析和查询。
2.定期收集和整理门诊病历质量数据，进行趋势分析和问题诊断。
3.利用大数据分析技术，挖掘病历质量管理的潜在问题和改进点。
十四、流程优化
1.优化门诊病历书写流程，简化不必要的环节，提高医护人员工作效率。
二十八、监督与考核
1.建立门诊病历质量管理监督机制，对实施效果进行定期评估。
提升医院病案质量管理的改进计划三篇
提升医院病案质量管理的改进计划三篇《篇一》病案质量是医院管理的重要组成部分，它关系到医疗质量和病案的安全。
随着医疗环境的不断变化，医院病案质量管理面临着新的挑战和机遇。
为了提升病案质量，确保医疗安全，我制定了以下改进计划。
该计划主要涵盖以下几个方面的工作内容：1.病案质量管理的评估和监测：定期对病案质量进行评估和监测，找出存在的问题和不足，并提出改进措施。
2.病案书写规范的培训和宣传：组织培训课程，提高医护人员对病案书写规范的认识和掌握，并进行宣传活动，加强医护人员对病案质量的重视。
3.病案质控体系的建立和完善：建立一套完善的病案质控体系，包括质控指标、流程和责任分工，以确保病案质量的持续提升。
4.病案信息的利用和分析：加强对病案信息的使用和分析，通过数据挖掘和统计分析，为临床决策依据，提高医疗质量和病案安全。
为了实现上述工作内容，我制定了以下工作规划：1.第一阶段（1-3个月）：进行病案质量评估和监测，了解当前病案质量存在的问题，并制定相应的改进措施。
2.第二阶段（4-6个月）：开展病案书写规范的培训和宣传活动，提高医护人员的病案书写能力，并加强病案质量的重视程度。
3.第三阶段（7-9个月）：建立和完善病案质控体系，明确质控指标和流程，分配责任分工，确保病案质量的持续提升。
4.第四阶段（10-12个月）：加强病案信息的利用和分析，开展数据挖掘和统计分析，为临床决策依据，提高医疗质量和病案安全。
在实施该计划的过程中，注重以下几个工作设想：1.强化医护人员的病案质量管理意识：通过培训和宣传活动，让医护人员充分认识到病案质量的重要性，提高他们的病案质量管理意识。
2.建立完善的质控体系：制定明确的质控指标和流程，分配责任分工，确保病案质量的持续提升。
3.加强病案信息的利用和分析：通过数据挖掘和统计分析，发现病案质量的问题和不足，为临床决策依据。
4.持续改进和优化计划：在实施过程中，及时收集反馈意见，持续改进和优化改进计划，确保病案质量管理的有效性。
医疗质量管理与持续改进方案范文(3篇)
医疗质量管理与持续改进方案范文（一）基础质量管理1、科主任负责质量管理与持续改进工作，落实“医疗质量管理与持续改进方案”内容要求，建立科室质量管理小组及工作制度，体现全面质量管理与持续改进；2、有医务科对急诊科的质量监控制度，有记录。
有临床、医技科室支持制度，使重症患者能得到医院提供的优先诊疗、检查等服务；3、每月召开___次科室质量与安全讲评会议，内容要体现全面、全过程质量管理，有记录；4、科室对医护人员进行心肺复苏、机械通气等基本技能的教育及培训，落实“住院医师规范化培训方案”，考核心肺复苏和复苏后基本生命支持的技能，有计划，有记录。
医院每半年进行抽查考核___次。
主治医师与护师以上人员心肺复苏技能应达到较高级水平；5、制定全员培训计划和主治医师以上人员的培训规划，做到知识不断更新，特别是危重症抢救技能。
积极引进新技术新业务，有相关培训内容、讨论记录和操作规程，有代表科室特色及水平的技术项目。
全员参与质量管理与持续改进的全过程。
6、有科室危重症患者常见多发病“临床诊疗指南”及“医疗护理操作常规”，能熟练运用“诊疗指南”和“操作常规”指导临床工作。
7、有科室病历书质量管理制度，严格按照《病历书写规范》记录医疗文书，急诊病历和急诊观察病历每日进行二线医师质控，每月进行___次科室内病历质量评估分析，病历质量评估结果纳入科室绩效分配制度中并占较大比例。
（二）环节质量管理1、制定急诊病人分诊标准、原则及流程，确保患者得到连贯的、标准和规范的医疗服务；2、对院前急救的操作做规范化培训。
3、核心制度的落实：1）三级查房制度：严格落实查房制度，保证查房次数和及时性，查房前做好各项准备，查房时按规范进行，结合国内外进展，重点解决诊疗中的疑难问题，做到解决实际问题与提高诊疗水平相结合。
注意查房礼仪，不在患者面前随意谈论病情，以保护医密。
2）死亡病例讨论制度。
应在患者死亡一周内进行讨论，由科主任或副主任医师以上人员主持，并记录。
病区优质护理质量管理及持续改进方案
病区优质护理质量管理及持续改进方案一、引言在现代医疗体系中，护理质量管理是一个至关重要的环节，它直接影响到患者的治疗效果和满意度。
良好的护理质量管理可以提高病区的整体护理水平，提升医疗服务质量。
本方案旨在通过建立健全的护理质量管理体制，并不断进行改进，推动病区护理质量的提高。
二、基础建设1.建立护理质量管理委员会，包含医务人员、医院管理人员和患者代表，并由专业质量管理人员来指导工作。
2.设立病区护理质量管理办公室，负责具体的管理工作，包括数据收集、分析和报告等。
3.确定护理质量管理的目标，并制定相关的指标和评估标准。
三、数据收集与分析1.建立患者护理信息数据库，记录患者的基本信息、护理过程和护理效果等。
2.定期收集和分析护理数据，如护理工作量统计、护理质量评估等。
3.通过数据分析，发现问题和病区护理质量的薄弱环节，为改进提供数据支持。
四、标准制定与培训1.制定病区护理操作标准和规范，明确护理操作的要求和流程。
2.开展相关的培训，提升护理人员的专业水平和技能。
3.定期进行护理质量考核，评估护理人员的绩效，并对考核结果进行反馈和改进。
五、持续改进1.建立改进机制，通过定期开展质量评估会议，总结经验，找出问题的原因，并制定改善措施。
2.开展患者满意度调查，了解患者对护理质量的评价，并根据反馈意见进行改进。
3.加强技术交流与合作，定期举办护理质量管理经验交流会，分享成功经验和案例。
4.鼓励患者参与护理质量管理，设立患者意见箱，定期听取和回复患者的意见和建议。
六、质量保证措施1.建立严格的岗位责任制，明确护理人员的职责和要求。
2.加强护理质量监督，定期进行巡查和督导，发现问题及时纠正。
3.制定奖惩制度，激励和保证护理人员的积极性和责任心。
七、示范病区建设通过以上措施，在一个示范病区进行试点，逐步推广至全院，并不断总结经验和改进方案。
八、结语病区优质护理质量管理及持续改进方案是提升护理质量的重要手段。
通过建立科学的护理质量管理体系，收集、分析和应用数据，制定标准和培训护理人员，持续改进和监督工作，可以提高病区护理质量和医疗服务水平，为患者提供更好的护理服务。
病案质量检查整改措施_病案整改措施
病案质量检查整改措施_病案整改措施病案质控是医疗机构质量管理的重要环节，是提高医疗质量、保障患者安全的重要手段。
通过对病案的及时检查、总结、分析，可以发现医疗过程中存在的问题，及时采取整改措施，避免类似问题再次发生。
本文将对某医疗机构对病案质量进行检查后所采取的整改措施进行详细描述，以期提高医疗质量，保障患者的权益。
一、整改措施：1.建立健全病案质控小组：为了加强病案质量管理，我们在医疗机构内建立了病案质控小组。
该小组由院长、医务部主任、护士长、信息科主任等相关人员组成，负责对病案进行质量检查、定期召开会议进行总结分析，并提出改进意见和整改措施。
2.加强病案记录规范培训：为了规范医务人员的病案记录行为，我们组织了相关规范培训。
通过培训，医务人员了解了病案记录的重要性、规范要求及常见问题，并提出了解决方案。
同时建立了病案档案管理规定，明确了病案记录的要求和规范，确保病案记录的准确性和完整性。
3.加强病案质控流程管理：在整改措施中，我们对病案质控流程进行了规范，并明确了相关责任人。
通过制定详细的流程管理制度，对病案记录、整改、归档等各个环节进行监督和管理，确保病案记录的规范化和程序化。
4.强化病案质量检查工作：为了提高病案记录的准确性和全面性，我们加强了病案质量检查工作。
每月定期对病案进行抽查和检查，并制定整改计划。
通过检查发现的问题，及时采取相应的整改措施，确保病案记录的质量。
5.加强医务人员绩效考核：为了激励医务人员提高病案记录的质量，我们对医务人员的病案记录质量进行绩效考核。
通过考核结果对医务人员进行奖惩，督促医务人员认真完成病案记录，提高病案记录的质量。
6.建立病案质量反馈机制：为了及时发现问题并加以解决，我们建立了病案质量反馈机制。
患者或家属可以通过投诉电话、网上投诉、书面意见等方式向医疗机构反映有关病案记录的问题，医疗机构将及时处理并给予答复，确保病案记录的质量。
7.持续改进病案管理工作：为了进一步提高病案管理工作水平，我们将持续改进病案管理工作。
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成都沙河堡医院 科室病案质量管理与持续改进 记录表
科室： 科 年度： 2014年 1
病案质量管理持续改进记录表填写要求 1、科室成立以科主任为组长的病案质量管理小组，并设有专职 质控员。 2、病案质量管理持续改进记录表由科主任负责，质控员负责填 写。 3、每年度科室要制订病案质量管理持续改进计划及病案质量管 理控制指标。 4、科室根据医院要求制订每月病案质量管理控制重点内容。 5、日常科室病案质量管理持续改进记录表要求每月至少检查一 次，并做好记录，根据存在问题制订整改措施，并对整改措 施进行效果评价，由科主任审阅后签字负责。 6、每月对科室病案质量控制情况进行认真总结，填写每季度病 案质量管理分析总结，科主任签字后交医务部审查。 7、每年底对本年度科室病案质量管理控制情况进行总结。 2
科室病案质量管理小组成员及职责分工 一、科室病案质量管理小组成员： 组 长： 副组长： 秘 书： 成 员： 科室全体医务人员 质控员：
二、科室病案质量管理小组职责： 1、在院领导及病案质量管理委员会的领导下负责本科室病案质量管 理工作。贯彻、执行《病例书写规范》、《十三项核心制度》等制 度，保证病案书写规范、及时完成。 2、科室成立病案质量管理工作组，负责对本科室病案质量情况进行 监测，定期分析、评估、上报，制定改进措施。科室成立由主任为组长的病案质量管理小组，负责本科室病案质量管理； 3、督促科室医务人员加强对相关制度的学习、培训； 4、违规病历书写规范的，按规定处理。 5、定期向职能部门汇报、备案。 3
三、具体职责分工： 组 长： 主要负责统筹全面工作及部署，及时传达院方相关会议精 神及要求。负责本科室病案质量的技术指导、监督管理、 质量评估。向医院提交年度业务工作报告，并提出合理建 议。 副组长：协助组长开展病案管理的各项工作； 具体部署科室病案质量实施工作，及时了解具体情况并向组 长汇报各项工作进展。督促科室人员积极参加医院举办的病 案管理及相关法规的培训。 秘 书：定期组织召开科室病案质量管理会议，协助组长开展各项工 作。 质控员：负责本 科室所有住院病历归档前的质量监控工作，对本科 室的病历质量负责。 对病历进行全面的质控，抓好病历的基础和环节质量，确认 达标后在病案首页质控医师栏目签名。 每季度、年度向管理部门提交质量检查、总结分析报告。 与病案室密切联系，促进病案质量持续改进的工作事宜。 成 员：确切有效的执行小组制定的工作计划。 4
2014年度科室病案质量工作计划 1、认真贯彻执行医院的相关制度； 2、每月对住院病案质量情况进行检查（包括医疗核心制度的落实情 况等），对于发现 问题分析原因，并提出整改措施； 3、重点监测IV、V级病案，并及时整改。 4、每月抽查5-10份病历对核心制度的落实、病历书写规范、病案归 档率等进行评 价，每季度写出讨论意见及整改内容。 5、组织医务人员积极参加医院举行的有关病案质量管理的知识培训、 考试。 6、按医院的病案质量评分要求对所检病历进行评分，并 把发现的问 题书面反馈到科室，对病历检查中发现的严重错误如用药错误、 记录失实、自相矛盾等，作为质量缺陷分析学习的资料。 7、每季度、年度向有关职能管理部门提交 1 份季度的病历质量检查 情况报告，详细记录病历缺陷的具体问题。 8、提高病案归档率、降低IV、V级病案率。 5
2014年 月份 科病案自查表 内容 检查标准 未完成 病案号 医疗组医师 首页 各项目填写完整、正确、规范 一般 项目 一般项目填写齐全、准确
主诉 简明扼要，小于20个字,能导出第一诊断 现病史 记录完整 既往史 传染病史、手术史、输血及药物药物过敏史等记录清楚 个人史 生活起居、嗜好、疫水接触、婚育史月经生育等记录清楚 家族史 遗传或类似本病病史 体查 全身及专科检查情况全面、正确
辅查 记录完整 诊断 填写规范及签名 首志 规定时间内完成、诊疗计划明确 上级医师首次查房 规定时间内完成、指导意见具体
日常上级医师查房 规定时间内完成、病历审签规范
日常病程 记录 会诊、抢救、转科、输血、抗生素、术后复查等规范
病历审签规范
围手术期管理 术前小结、讨论、谈话、手术记录、输血、麻醉记录 术后病程记录、病情观察等合理
出院(死亡)记录 记录规范、讨论及时、处理及时
知情同意书 手术、麻醉、输血及有创操作、自费项目、病危（重）、选择或放弃抢救、非患者签名的应签署授权委托等的告知 医嘱 时间及内容规范清楚
辅助检查 辅助检查报告单粘贴整齐规范，有标记 输血前9项检查有报告单或化验结果记录 三大常规完善 术前完成常规检查
书写基本原则
无涂改、伪造病历记录
修改处注明修改日期及修改人签名 6
质控员： 2014年 月 日
书写医生有亲笔签名并字迹清楚，无代签 信息记录准确无误，医疗记录与护理记录内容相一致 7 科室日常医疗质量管理与持续改进记录（季度表）
检查日期 2014第1季度 检查人员 主要检查内容
医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）
改进措施 效果评价 质控员签字 2014年 月 日 科主任签字 2014年 月 日 8
2014年 科病历质量管理第1季度 会议记录+工作小结
主持者： 参加人员：
记录者： 本季度科室质量完成情况： 工作量指标：I级病例 例，II级病例 例，III级病例 例， IV病例 例，V级病例 例，甲级病案率 %， 乙级病案率 %，重度缺陷 个，病例丢失 例， 病历未按时完成 例，病例封存 例。 扣款情况： 制度执行情况： 其他：
本季度活动、考核内容
存在的问题： 改进目标和措施：
效果评价（主要对上季度质控活动改进措施的落实和成效评价）：
科室主任签名： 2014年 月 日 9
医疗质量安全整改通知书 科室： 科主任：
存 在 问 题
整 改 要 求
请科室于 年 月 日前针对以上问题在规定时间内及时整改并由科主任提交书面报告。
医务部 年 月 日 科室负责人或当事人签收：
年 月 日 注：《成都沙河堡医院医疗质量安全整改通知书》一式两份，一份经当事科室负责人或当事人签收后医务部存档，一份当事科室或当事人留存；此表由医务部统一制定并在全院使用，最终解释权由医务部负责。 10
成都沙河堡医院 医务部及质控科病案质量管理检查反馈
一、 二、 三、 四、
医务科 2014年 月 日 11
成都沙河堡医院 科室根据医院医疗质量检查情况制订整改措施
一、 二、 三、 四、
科主任签字： 2014年 月 日 医疗质量安全整改通知书
科室： 科主任： 12
存 在 问 题
整 改 要 求
请科室于 年 月 日前针对以上问题在规定时间内及时整改并由科主任提交书面报告。
医务部 年 月 日 科室负责人或当事人签收：
年 月 日 注：《成都沙河堡医院医疗质量安全整改通知书》一式两份，一份经当事科室负责人或当事人签收后医务部存档，一份当事科室或当事人留存；此表由医务部统一制定并在全院使用，最终解释权由医务部负责。
成都沙河堡医院
医务部及质控科病案质量管理检查反馈 13
一、 二、 三、 四、
医务科 2014年 月 日
成都沙河堡医院 科室根据医院医疗质量检查情况制订整改措施 14
一、 二、 三、 四、
科主任签字： 2014年 月 日
2014年 月份 科病案自查登记表 内容 检查标准 未完成 病案号 医疗组医师 首页 各项目填写完整、正确、规范 一般 项目 一般项目填写齐全、准确 15
质控员： 2014年 月 日
科室日常医疗质量管理与持续改进记录（季度表）
检查日期 2014第2季度 检查人员 主要检查内
主诉 简明扼要，小于20个字,能导出第一诊断 现病史 记录完整 既往史 传染病史、手术史、输血及药物药物过敏史等记录清楚 个人史 生活起居、嗜好、疫水接触、婚育史月经生育等记录清楚 家族史 遗传或类似本病病史 体查 全身及专科检查情况全面、正确
辅查 记录完整 诊断 填写规范及签名 首志 规定时间内完成、诊疗计划明确 上级医师首次查房 规定时间内完成、指导意见具体
日常上级医师查房 规定时间内完成、病历审签规范
日常病程 记录 会诊、抢救、转科、输血、抗生素、术后复查等规范
病历审签规范
围手术期管理 术前小结、讨论、谈话、手术记录、输血、麻醉记录 术后病程记录、病情观察等合理
出院(死亡)记录 记录规范、讨论及时、处理及时
知情同意书 手术、麻醉、输血及有创操作、自费项目、病危（重）、选择或放弃抢救、非患者签名的应签署授权委托等的告知 医嘱 时间及内容规范清楚
辅助检查 辅助检查报告单粘贴整齐规范，有标记 输血前9项检查有报告单或化验结果记录 三大常规完善 术前完成常规检查
书写基本原则
无涂改、伪造病历记录 修改处注明修改日期及修改人签名
书写医生有亲笔签名并字迹清楚，无代签 信息记录准确无误，医疗记录与护理记录内容相一致